Anisakis como causa de ileitis y obstrucción intestinal

Introducción

La anisakidosis es una enfermedad producida por la ingestión de pescado crudo o poco cocinado, parasitado con las larvas de nematodos de la familia Anisakidae[1]. La mayoría de los casos se producen en Japón, aunque la incidencia está aumentando en nuestro medio[2].

La anisakidosis intestinal se trata de una causa potencial de abdomen agudo que es necesario sospechar para poder realizar un buen diagnóstico diferencial. Puede producir complicaciones como obstrucción intestinal[3]-[5], estenosis ileal, perforación intestinal, o neumoperitoneo[6]. Desafortunadamente, la mayoría de casos se diagnosticaban hasta ahora tras el análisis de la anatomía patológica proveniente de un fragmento de resección quirúrgica[7].

Dada la ausencia de consenso en cuanto a criterios diagnósticos y tratamiento de la anisakidosis intestinal, realizamos una revisión del tema con sus aspectos más importantes.

Descripción del caso clínico

Presentamos el caso de un varón de 60 años sin antecedentes médicos de interés, que acude por dolor y distensión abdominal de unas 7-8 horas de evolución. No presentaba náuseas, vómitos ni otra sintomatología. Las constantes eran normales salvo leve taquipnea. La exploración anodina salvo abdomen distendido, timpánico, y doloroso a la palpación profunda de ambas fosas ilíacas. La analítica de sangre fue normal (incluyendo creatinina, iones, enzimas hepáticas y pancreáticas), salvo ligera leucocitosis por neutrofilia (leucocitos: 12.8010e³/μL, neutrófilos: 11.1210e³/μL, eosinófilos normales). En la radiografía simple de abdomen (Figura 1) se observó dilatación del intestino delgado por lo que se realizó un TAC de urgencias (Figura 2) observándose dilatación del yeyuno y del íleon proximal, con escasa aireación del íleon distal y del colon, compatible con obstrucción incompleta del intestino delgado a nivel del íleon probablemente secundario a ileitis. El sedimento de orina y el coprocultivo fueron negativos.

Figura 1

Radiografía simple de abdomen: obstrucción de intestino delgado.

Figura 2

TAC abdominal: dilatación de asas y obstrucción intestinal.

El paciente ingresa en un hospital comarcal en Cirugía General, siendo diagnosticado de obstrucción intestinal por ileitis de causa no aclarada y donde se decide tratamiento conservador. Durante el segundo día del ingreso el paciente presenta una taquicardia con QRS ancho que requiere traslado a un hospital terciario, llegando el paciente a nuestro hospital e ingresando en la unidad de cuidados médicos intensivos (CMI) realizándose una ablación de la vía lenta. Posteriormente es dado de alta de CMI e ingresa en la planta de Medicina Interna.

Se vuelve a realizar entonces una anamnesis detallada al paciente, y éste refiere antecedente de ingesta de tortilla de anchoas 48 horas antes de su ingreso y anchoas en aceite (no cocinadas) 24 horas antes del ingreso. Dados los antecedentes de ingesta de anchoas y la clínica presentada, se realiza una determinación de IgE de anisakis que fue de 76 KUA/L (un resultado igual o superior a 0,10 KUA/L indica que el paciente está sensibilizado frente a ese alérgeno); y la calprotectina en heces fue de 488 mg/Kg. El test de quantiferon en sangre fue negativo. Durante su estancia en la planta de hospitalización el paciente realiza un episodio de tiritona con fiebre de 38º, motivo por el cual se extraen hemocultivos siendo positivos para Enterobacter cloacae sensible a ciprofloxacino (mientras persiste mejoría subjetiva y objetiva abdominal y en contexto de flebitis leve en mano izquierda por vía periférica). Se trató al paciente con ciprofloxacino durante 14 días y analgésicos, realizándose analítica de control con todos los parámetros normales, y TAC de control a los 14 días que fue normal. Ante la normalización analítica y radiológica y la gran mejoría subjetiva es dado de alta con seguimiento ambulatorio.

Discusión

La anisakidosis es una enfermedad producida por la ingestión de pescado crudo o poco cocinado, parasitado con las larvas de nematodos de la familia Anisakidae[1]. Cuando la infección se produce por larvas del género Anisakis, se le denomina anisakiasis[6]. En los pacientes en los que se llega a establecer diagnóstico microbiológico, la mayoría de las infecciones se producen por Anisakis simplex[6]. En 1960 Van Thiel et al. publicaron por primera vez el caso de la infección por dicho parásito en un paciente holandés[8]. Desde entonces, se ha identificado Anisakis como causa de síndromes gástricos, intestinales, ectópicos (o extra-gastrointestinales) y alérgicos en pacientes tras ingesta accidental del parásito o por exposición ocupacional[6]. Más del 90% de los casos reportados han tenido lugar en las costas de Japón, sin embargo, está aumentando la incidencia en las costas de Europa (Holanda, Alemania, Francia y España)[7].

Las manifestaciones clínicas incluyen múltiples síndromes digestivos, pero también síntomas alérgicos incluyendo angioedema, urticaria y anafilaxia[1]. En cuanto a la anisakidosis gastrointestinal, la gástrica es la localización más frecuente, siendo sólo en un 4-5% de los casos intestinal[1], [7]. La anisakidosis gástrica se caracteriza por dolor epigástrico agudo que aparece antes de las 12 horas posteriores a la ingesta. También puede producir náuseas, vómitos, febrícula, o incluso hematemesis por ulceración gástrica[9]. La anisakidosis intestinal, sin embargo, produce sus síntomas 5-7 días tras la ingesta, y se trata de una sintomatología más inespecífica, con dolor abdominal continuo o intermitente, ascitis, o signos de irritación peritoneal[1]. La afectación más frecuente se produce en íleon terminal[6]. Frecuentemente los pacientes son diagnosticados de forma errónea como apendicitis aguda, diverticulitis, enfermedad inflamatoria intestinal, colecistitis o úlcera péptica[1]; y complicaciones raras que pueden producirse son obstrucción intestinal[3]-[5], estenosis ileal, perforación intestinal, o neumoperitoneo[6].

En cuanto al diagnóstico, es fundamental la realización de una buena anamnesis que recoja los antecedentes de consumo de pescado crudo o poco cocinado para poder sospechar esta entidad. En el caso de anisakidosis gástrica el diagnóstico se hace mediante endoscopia, visualizando la larva en el estómago. El signo endoscópico más frecuentemente observado es el edema de la mucosa rodeando el área de penetración de la larva[1].

El diagnóstico de la anisakidosis intestinal es más difícil, ya que la observación directa del parásito muchas veces no es posible[1].

En cuanto a los parámetros analíticos, los pacientes con anisakidosis intestinal parecen mostrar leucocitosis, eosinofilia y aumento de la proteína C reactiva (PCR) con mayor frecuencia que los pacientes con anisakidosis gástrica[10].

Un título de anticuerpos anti anisakis elevado en sangre es un marcador sensible (100%) pero no específico (50%), ya que se ha descrito reacción cruzada con proteínas de otros parásitos (Askaris, Toxocara y Equinococcus), microorganismos, insectos y plantas[1], [5], [11]. Además, también ha sido descrito un título elevado de estos anticuerpos en personas asintomáticas que ingieren habitualmente pescado crudo o poco cocinado[1], [11].

Las técnicas radiológicas pueden ayudar al diagnóstico, además de descartar otras complicaciones. La radiografía simple de abdomen puede mostrar signos de obstrucción intestinal[10]. Los hallazgos más típicos de la TC son edema submucoso del área intestinal afectada, ascitis o colecciones líquidas distales al área afectada, y ausencia de obstrucción en el área afectada[12].

No existen criterios diagnósticos definitivos, por lo que Shimamura et al.[1] proponen estos cuatro puntos diagnósticos para la anisakidosis intestinal:

1. Clínica compatible con anisakidosis intestinal.

2. Antecedentes de consumo de pescado crudo o poco cocinado las 2 semanas previas.

3. Títulos elevados de IgE específica de Anisakis, o IgG/IgA.

4. Edema segmentario en intestino, o dilatación intestinal proximal en TC.

En cuanto al tratamiento de la anisakidosis gástrica, la técnica de elección es la extracción precoz de la larva mediante técnicas endoscópicas[1], [6]. Sin embargo, en la anisakidosis intestinal se propone vigilancia activa y tratamiento conservadors[1], [6], limitando la cirugía para los pocos casos de complicaciones agudas que no se resuelvan con tratamiento conservador[5], [13]. Las larvas de Anisakis sobreviven tan solo unos días en el tracto gastrointestinal en humanos y los síntomas ceden espontáneamente en 2-3 semanas[14].

En conclusión, nuestro paciente presentaba clínica y antecedentes compatibles con anisakidosis intestinal. El informe de la TC nos reveló obstrucción intestinal incompleta, sin obstrucción en la luz intestinal, además de ileitis. Por estos motivos sospechamos la anisakidosis y como confirmación obtuvimos una IgE elevada en sangre. Como ya hemos visto, no existen criterios diagnósticos establecidos para la anisakidosis intestinal, pero nuestro paciente cumplía todos los signos descritos, por lo que atribuimos la ileitis y la obstrucción intestinal a esta causa y el paciente fue tratado de forma conservadora incluyendo ciprofloxacino por la bacteriemia con muy buena evolución.