La importancia del cumplimiento del cribado del virus de la hepatitis B en pacientes que reciben terapia inmunosupresora permitiendo reducir significativamente el número de casos de reactivación

Cuerpo

La reactivación de la hepatitis B (rVHB) tras terapia inmunosupresora es una complicación grave. La hepatitis en estos pacientes se denomina hepatitis de novo con alto riesgo de progresar a hepatitis fulminante[2]. Caso clínico: varón de 68 años, diagnosticado de leucemia mielomonocítica crónica tipo 1 versus leucemia mieloide crónica atípica con infección por VHB resuelta: HBsAg negativo, HBsAc negativo, HBcAc positivo. Recibió trasplante haploidéntico de su hijo, iniciando posteriormente inmunosupresión con tacrolimus 0,5 mg/12 horas, sin profilaxis para el VHB. Un año después de la suspensión del tacrolimus, presentaba serología de VHB con HBsAg positivo, HBcAc IgM positivo, HBsAc <3 mU/mL, HBeAg positivo y carga viral de 91.838.960 Ul/mL. Fue diagnosticado de reactivación tardía de VHB, iniciándose tenofovir disoproxil 245 mg/día. En la última revisión, carga viral de 200 Ul/mL. Discusión La EASL y APASL consideran criterios diagnósticos de rVHB la seroversión de HBsAg y el aumento de los niveles de ADN.

En la reunión de la AASLD sobre rVHB (2013), se definió como aumento de la replicación (≥2 log de los niveles basales o nueva aparición del ADN ≥100 UI/mL) en paciente con niveles previamente estables o indetectables[1]. Son muchos los factores de riesgo, siendo el trasplante de células hematopoyéticas el de mayor riesgo asociado. El empleo profiláctico de análogos de nucleótidos ha mostrado eficacia en la prevención tanto de la reactivación como de hepatitis aguda asociada a ésta[2]. Debe administrarse una semana antes del tratamiento inmunosupresor y mantenerse 6-12 meses tras finalizarlo o indefinidamente. La lamivudina es eficaz, pero, en pacientes con elevada replicación o tratamientos largos, es preferible entecavir o tenofovir[3]. En la figura, exponemos las recomendaciones de cribado y tratamiento según las principales guías[2]. En encuestas telefónicas a especialistas que manejan terapias inmunosupresoras en nuestro país, un 35% admitió que nunca o sólo a veces solicitaba la serología[4]. Con este artículo, queremos destacar la importancia del cumplimiento del cribado en pacientes que reciben terapias inmunosupresoras, ya que encuestas realizadas a especialistas que manejan estas terapias en nuestro país, reflejan que nuestro caso no es el único que no se ajusta al cumplimiento del cribado. Insistir en la indicación de las guías clínicas de administrar tratamiento preventivo, incluso en pacientes con serología de infección resuelta, ante la exposición a terapias de alto riesgo como el trasplante de células hematopoyéticas, los corticoides o el Rituximab. Permitiendo de esta forma, reducir el número de casos de reactivación y de hepatitis asociada a ésta, que como ya hemos mencionado, presenta alto riesgo de evolucionar hacia la forma fulminante.

Figura 1

Resumen de las recomendaciones de AEEH, EASL y AASLD.