Divertículo duodenal como causa infrecuente de hemorragia digestiva alta

Cuerpo

El duodeno es la localización más frecuente de los divertículos sin contar la diverticulosis colónica, representa el 79% de los divertículos extracolónicos[1],[2]. En el 62% de los casos los divertículos se encuentran en la segunda porción duodenal, a 1,5 cm de la papila, seguidos en frecuencia por la tercera porción duodenal (30%)[2]. Los divertículos se pueden complicar y producir obstrucción gastroduodenal, biliar y/o pancreática, hemorragia o perforación[2].

Se presenta el caso de una paciente de 56 años sin antecedentes de interés que consulta por hematemesis y rectorragia. Antecedente de consumo de de AINES por lumbalgia. A su llegada al servicio de Urgencias tuvo tendencia a la hipotensión. Analíticamente destaca hemoglobina 8,1 g/dl. Tras estabilización hemodinámica se realiza endoscopia digestiva alta con hallazgo de restos hemáticos frescos en duodeno procedentes de tramos más distales. En la tercera porción duodenal, no accesible endoscópicamente, se observa lo que parece un divertículo duodenal con sangrado activo (Figura 1) . Dados los hallazgos, con poca posibilidad de manejo endoscópico, se realiza angiotomografía computarizada abdominal, en la que se observa imagen de unos 15 mm compatible con formación diverticular que depende del borde superior de la tercera porción duodenal (Figura 2). A dicho nivel se objetiva hiperdensidad endoluminal que sugiere contenido hemático. Tras la administración de contraste se identifica pequeña rama posterior de la arteria mesentérica superior en proximidad al divertículo, que se emboliza. A pesar del tratamiento por Radiología Intervencionista persisten melenas y anemización, por lo que se decide realización de laparotomía exploradora que confirma la existencia de un divertículo duodenal de unos 3 cm de cuello como causa del sangrado. Se realiza resección del divertículo. La paciente evoluciona adecuadamente tras la cirugía, sin datos de nuevo resangrado.

Figura 1

Imagen de endoscopia digestiva alta en la que se observa hemorragia digestiva activa con sospecha de origen en divertículo de tercera porción duodenal.

Figura 2

Imagen de angiotomografía computarizada abdominal con contraste en la que se confirma la existencia de divertículo duodenal con contenido hemático.

La prevalencia de divertículos duodenales se encuentra entre el 0,6 - 22% según el método diagnóstico empleado, siendo del 1-5% en técnicas radiológicas y del 11-22% en series de autopsias[1]-[3]. Habitualmente se diagnostican en individuos de más de 40 años, aunque el 60% mayor de 70 años[2]. No hay diferencias entre sexos[2].

La etiología de los divertículos adquiridos no es bien conocida [1],[3],[4]. La hipótesis más aceptada es que la mucosa se hernia en zonas de debilidad de la pared, probablemente en las zonas en que los vasos entran en la submucosa[1],[3],[4]. En la mayoría de los casos son incidentalomas diagnosticados accidentalmente, y sólo en el 1-5% se producen síntomas[1]-[3]. La clínica que producen incluye dolor abdominal, náuseas y vómitos[1].

La incidencia de complicaciones de divertículos duodenales es desconocida, pero la hemorragia es rara[1]-[3]. Los divertículos duodenales son más frecuentes en la segunda porción duodenal, aunque la hemorragia por divertículos duodenales suele ocasionarse en la tercera y cuarta porción duodenal[1]-[4]. El sangrado diverticular puede deberse a mucosa gástrica ectópica similar al divertículo de Meckel, inflamación del divertículo, erosión de un vaso en el divertículo por bezóar o cuerpo extraño, formación de una fístula aortoentérica o malformaciones arterio-venosas o angiodisplasias[1]-[4]. Causas menos frecuentes incluyen lesiones de Dieulafoy o pólipos intradiverticulares[1].

El diagnóstico de la hemorragia por divertículos es difícil, y a menudo tardío[2]. La clínica suele ser melenas, más raramente ocasiona hematemesis o hematoquecia[2],[3]. También puede manifestarse como sangrado crónico, lento y oculto[2]. Se debe considerar el sangrado de divertículos duodenales en hemorragias del tracto digestivo alto de origen no identificado[3]. En estos casos se recomienda la exploración de las porciones más distales del duodeno[3].

El tratamiento de hemorragias originadas en divertículos duodenales puede ser endoscópico, quirúrgico o embolización transarterial por radiología intervencionista[2],[3]. No hay consenso sobre la estrategia óptima porque la experiencia es limitada[3]. Con respecto a la endoscopia digestiva alta, se recomienda como prueba diagnóstica inicial en el sangrado digestivo alto[2]. Puede fallar en identificar el sitio de sangrado, fundamentalmente si este es masivo o distal[2]. En ocasiones es difícil explorar completamente la segunda porción duodenal y zonas más distales[3]. Se podría emplear el capuchón para aumentar el alcance[3]. En caso de que la endoscopia no identifique la zona de sangrado se recomienda tomografía computarizada abdominal con contraste[2]. El endoscopio de visión lateral se recomienda para terapéutica endoscópica[2]. El tratamiento endoscópico debe ser cuidadoso, ya que los divertículos duodenales son pseudodivertículos sin capa muscular[3]. Para disminuir las complicaciones se considera que la técnica hemostática con menos riesgos es el uso de hemoclips[3]. La diverticulectomía quirúrgica es una alternativa a la endoscopia, aunque implica gran morbimortalidad[2].