CAPÍTULO 7: Nutrición infantil hospitalaria.

Justificación

El manejo nutricional en la edad infanto-juvenil presenta unas diferencias con el preconizado para la edad adulta, en base a las características peculiaridades de la infancia:

1. Niño diferente al adulto (Niño ≠ Adulto en miniatura).

• Por aspectos físicos diferentes (Fenómeno de crecimiento y desarrollo).

• Por aspectos funcionales (Inmadurez Inmunológica, función digestiva, metabólica,…).

• Por aspectos psicológicos (Continua maduración).

• Por aspectos sociales (Adaptación progresiva a su propia autonomía).

Hay que diferenciar además las distintas edades y períodos de la infancia (desde el gran pretérmino al adolescente) que requerirán medidas individualizadas.

2. La Nutrición Infantil es esencial en el Plan de Asistencia Integral del Niño. Buena Alimentación + Buena Nutrición = SALUD excelente

3. La Nutrición Infantil como núcleo central terapéutico:

La edad infantil representa un grupo poblacional vulnerable, caracterizado desde el punto de vista nutricional por precisar requerimientos elevados de nutrientes con limitaciones en las funciones digestivas y metabólicas, contar con escasas reservas y presentar labilidad metabólica. Lo anterior condiciona una doble vertiente asistencial:

• Preventiva de situaciones de riesgo de malnutrición.

• Terapéutica de situaciones de malnutrición ya establecidas.

4. Se requiere conocimiento y adecuación de las bases metabólicas del niño a los medios tecnológicos nutricionales.

5. Es preciso evitar que el hospital pueda condicionar situaciones de malnutrición por diversas vías:

• Anorexia (Secundaria a enfermedad o tratamiento, psicológicas).

• Aporte nutricional insuficiente.

• Alteración de la absorción intestinal.

• Mala utilización de los nutrientes.

• Estados hipermetabólicos.

• Aumento de pérdidas orgánicas.

• Otros factores (impedimento mecánico de la ingesta o trastornos graves de la deglución).

De todo lo anterior se desprende la necesidad de establecer unas Bases de Soporte Nutricional o de Prescripción sobre las Necesidades Nutricionales del Niño Hospitalizado, en base a los siguientes apartados:

• Valoración del Estado Nutricional.

• Cálculo de necesidades (por edad, situación nutricional, situación de enfermedad-agresión).

• Establecimiento de vía de soporte más adecuada.

• Establecimiento de la fórmula nutritiva más correcta y adecuada.

• Valoración de la eficacia del soporte nutricional.

Valoración del estado nutricional

Necesaria para reconocer cuando está indicado el soporte nutricional, para evaluar el efecto de la enfermedad aguda (estrés, sepsis, agresión) sobre la reserva energético-proteica y para valorar la eficacia de la terapia nutricional en los pacientes, así como la repercusión de la desnutrición sobre las diferentes funciones orgánicas (fuerza muscular, capacidad respiratoria, parámetros inmunológicos,etc).

Varios parámetros a considerar:

• Historia Clínica y Exploración Física.

• Encuesta Dietética.

• Parámetros antropométricos.

• Parámetros bioquímicos.

• Otros.

Historia clínica y exploración física Historia Clínica

• Investigación de los factores favorecedores de riesgo de desnutrición: procesos que aumentan demandas metabólicas (sepsis, traumatismos, cáncer, quemaduras, intervención quirúrgica reciente,…); procesos que aumentan las pérdidas de nutrientes (diarrea, vómitos, fístulas,…); presencia de enfermedades crónicas; patología gastrointestinal; fármacos que alteran la biodisponibilidad de nutrientes; ayuno prolongado; alergias y/o intolerancias alimentarias; ansiedad o depresión,…..

• Valoración de las características socioeconómicas del paciente y su entorno. Exploración Física

• Detección de signos de insuficiencia nutricional (generalmente solo aparentes en estados de carencia extrema).

• Merecen especial atención la piel, el pelo, los dientes, la lengua, los labios y los ojos, al ser zonas con elevada capacidad de regeneración.

Encuesta dietética

Su objetivo es evaluar durante un período de uno o varios días la ingesta calórica, el equilibrio entre los macronutrientes (proteínas, grasas y carbohidratos) y las ingestas de micronutrientes (vitaminas y minerales).

Varios métodos: Recuerdo de 24 horas, Cuestionarios de frecuencia y Encuesta dietética de 3 días.

Parámetros antropométricos

Mediciones sencillas y fácilmente reproducibles en manos expertas que reflejan fundamentalmente el compartimiento graso y la masa muscular esquelética. Los más usados en la clínica son: Peso corporal

• Debe ser registrado al ingreso y periódicamente de forma rutinaria.

• Puede ser valorado como: - Relación con percentiles de peso/edad (Gráficas de Hernández). - Porcentaje con respecto al peso ideal (correspondiente al percentil 50 para su edad). - Porcentaje de pérdida de peso: Peso habitual – (Peso actual/Peso ideal) por 100. Talla (en mayores de 2 años) / Longitud (en menores de 2 años) Relación con percentiles de talla (o longitud)/edad. Índices de valoración conjunta de peso y talla

• Tablas percentiladas de Peso/Talla (o Longitud).

• Índice Nutricional. Peso actual (kg) por P50 Talla/edad (cm) / P50 peso/edad (kg) por Talla actual (cm) x 100

Índice de masa corporal (de Quetelet)

Relacionar con Tablas Percentiladas. Cálculo:

Score Z

Cálculo:

Desviación Standard: se obtiene a partir de fórmulas originales, o a partir de los percentiles (para valores superiores a P50 se calcula dividiendo el valor de la distancia P97-P50 por 1,88; y para los valores inferiores a P50, dividiendo la distancia P50-P3 por 1,88). Equivalencias:

Percentil P97: + 1,88.

Percentil P50: 0.

Percentil P3: - 1,88. Medida de pliegues cutáneos

• De elección medida del pliegue cutáneo del tríceps izquierdo (PCT) por su accesibilidad y buena correlación con la masa grasa.

• Se considera en la práctica clínica:

Circunferencia muscular del brazo (cmb)

• Se correlaciona con la proteína muscular del organismo.

• CMB = CB – ( PCT x 0,314) CB: Perímetro braquial izquierdo.

Los valores se comparan con las tablas de valores Standard por edades y se consideran los distintos grados de depleción.

Parámetros bioquímicos

La medida de ciertas proteínas circulantes en el suero se considera reflejo del compartimiento de proteína visceral del organismo. Estas proteínas transportadoras son sintetizadas en el hígado, tienen vida media y reserva corporal diferentes. Los más usados son:

• Albúmina (vida media 20 días): nos informa del estado nutricional presente, pero no de cambios agudos de éste. Interferido en las hepatopatías y alteraciones del estado de hidratación.

• Prealbúmina (vida media 2 días): sus niveles están condicionados por traumatismos y sepsis.

• Proteína ligada al retinol (RBP) (vida media 10 horas): Refleja junto con la prealbúmina los cambios rápidos en el estado nutricional.

• Otros:

- Transferrina.

- Determinación del status vitamínico y mineral: los más utilizados son Fe, Zn, Cu, Cr, Se, Na, K, Ca, Mg, Cl, P y vitaminas A, E, C, B12, Fólico, D, tiempo de protrombina (K).

- Colesterol, triglicéridos, colinesterasa, Hb, CPK,..........

- Determinaciones en orina: electrolitos, pH, glucosa, osmolaridad.

- Indice de excreción de creatinina.

Creatinina ideal : 23 x peso ideal en ♂

Creatinina ideal : 18 x peso ideal en ♀

Otras determinaciones:

Valoración funcional

- Pruebas de función muscular (Dinamometría).

- Pruebas respiratorias (Espirometría).

- Pruebas de función inmune (test cutáneos, linfocitos).

- Bioimpedancia.

Cálculo de necesidades

Requerimientos energéticos

En la práctica, en ausencia del uso rutinario de calorimetría indirecta, se preconizan las ecuaciones de Harris y Benedict, para el cálculo del Gasto Energético Basal (GMB):

♂: 66,4 + (13,75 x peso en kg) + (5 x talla en cm) – (4,68 x edad en años).

♀ : 655,1 + (9,56 x peso en kg) + (1,85 x talla en cm) – (4,68 x edad en años).

Existe uma fórmula rápida de cálculo aproximado:

♂ : 1 Kcal/hora/kg peso

♀: 0,9 Kcal/hora/kg peso.

En la edad infantil también se usan las ecuaciones de Shoefield:

De 0-3 años

♂: (0,007x peso en kg) + (6,349 x talla en cm) – (2,584) x 239 = Kcal/día.

♀: (0,068x peso en kg) + (4,281 x talla en cm) – (1,730) x 239 = Kcal/día.

De 3-10 años

♂: (0,082x peso en kg) + (0,545 x talla en cm) + (1,736) x 239 = Kcal/día.

♀: (0,071x peso en kg) + (0,677 x talla en cm) + (1,553) x 239 = Kcal/día.

De 10-18 años

♂: (0,068x peso en kg) + (0,574 x talla en cm) + (2,157) x 239 = Kcal/día.

♀: (0,035x peso en kg) + (1,948 x talla en cm) + (0,837) x 239 = Kcal/día.

Las fórmulas anteriores sólo son aplicables a personas sanas y en reposo.

Long propuso correcciones a la fórmula de Harris Benedict para el cálculo del Gasto Energético Global (GEG) de sujetos sometidos a diversas situaciones clínicas:

En la edad infantil se utilizan otros cálculos simplificados para el cálculo de los requerimientos energéticos totales:

Otro método: - Monitor Corporal Multisensor portátil.

Requerimientos proteicos

Requerimientos líquidos

Fórmula de Holliday-Segar

Las necesidades aumentan un 13% por cada º C.

Establecimiento de vía de soporte más adecuada

Soporte Nutricional: aquel que provee nutrientes por vía oral, enteral o parenteral con fines terapéuticos. Incluye la provisión de soporte nutricional enteral o parenteral, y la administración de nutrientes terapéuticos para mantener y/o restaurar un óptimo estado nutricional y la salud.

El mantenimiento de un balance nitrogenado positivo y la adecuada retención nitrogenada son esenciales para asegurar el ritmo de crecimiento y desarrollo propios de cada etapa de la infancia.

Cuando se producen circunstancias patológicas de forma aguda o mantenida que condicionan aumento del gasto energético y/o dificultades para el ingreso adecuado de nutrientes, el organismo responde con mecanismos adaptativos, movilizando sus reservas y alterando la composición corporal como primer paso a la malnutrición.

Representan estos casos, aquellos en los que la alimentación oral es insuficiente para responder a las especiales demandas del organismo enfermo, requiriéndose métodos alternativos de nutrición. Ésta es la base de la alimentación artificial como soporte nutricional.

Consideraremos aquí los tipos y sus indicaciones. Cada tipo requeriría un capítulo aparte que no se adapta a la brevedad de este manual básico de referencia.

Tipos de soporte nutricional: nutrición enteral y nutrición parenteral.

Nutrición Enteral

“El intestino como la mejor vena del organismo”.

Indicaciones:

• Siempre que la vía digestiva pueda ser utilizada total o parcialmente.

• RN pretérmino (alteraciones de coordinación entre la succión y la deglución).

• Alteraciones maxilofaciales, parálisis nerviosas, síndrome de Pierre-Robin, …

• Ingesta insuficiente por problemas psicológicos, u otras circunstancias.

• Enfermedades digestivas:

- Diarreas graves y/o prolongadas.

- Enfermedad Inflamatoria Intestinal.

- Síndrome de Intestino Corto.

• Otras alteraciones: cardiopatías, hepatopatías, metabolopatías, nefropatías crónicas, fibrosis quística.

• Estados hipermetabólicos: enfermo crítico, cáncer.

Nutrición Parenteral

Indicaciones:

• Casos en los que la vía digestiva sea imposible o insuficiente.

• Enfermedades o intervenciones quirúrgicas que contraindiquen la vía enteral al menos durante más de 5-6 días (en función del estado nutricional del paciente).

• Por aumento de los requerimientos por la enfermedad o pérdidas excesivas que no pueden ser cubiertas por alimentación enteral exclusiva (Nutrición Mixta).

Criterios antropométricos de indicación de nutrición artificial

- Riesgo moderado de malnutrición

• Insuficiente aumento ponderal y/o pérdida significativa del percentil habitual.

• Disminución relación peso/talla

(P<10; Z score = 1,28).

• Disminución del porcentaje de peso Standard

(<90%).

• IMC < P10 (a partir de la pubertad).

- En estos casos la intervención nutricional se basará en:

• Medidas dietéticas.

• Nutrición Enteral oral.

- Riesgo elevado de malnutrición

• Pérdida de peso = 10% aguda.

• Pérdida de peso > 5% durante 3-6 meses.

• Relación peso/talla muy disminuida

(P<3; Z score = 1,88).

• Disminución porcentaje de peso Standard < 85%.

• Detención de la velocidad de crecimiento de causa nutricional.

- En estos casos la intervención nutricional se basará en:

• Nutrición Enteral oral /sonda (NG, gastrostomía).

• Nutrición Parenteral Total.

• Nutrición Mixta.

Establecimiento de la fórmula nutritiva más correcta y adecuada

Consideraremos en este apartado solo las fórmulas de nutrición enteral artificiales, dejando para otro momento los alimentos naturales que son la base de la nutrición del niño sano. Tampoco se considerará (por motivo de espacio) las bases de la Nutrición Parenteral.

Principios Básicos:

Fórmula Completa:

Aquella que contiene la cantidad suficiente de todos y cada uno de los nutrientes, esenciales y coesenciales, requeridos para cubrir la totalidad de las necesidades nutricionales del paciente y mantener un adecuado estado nutricional.

Suplementos:

En ellos está presente uno o más nutrientes, son incompletos.

Diseñados para completar la dieta oral en aquellos pacientes en los que el consumo ordinario de alimentos resulta insuficiente para mantener un adecuado estado nutricional.

Módulos:

Preparados enterales formados normalmente por solo uno o dos nutrientes.

La combinación de varios módulos puede usarse para formar una nutrición enteral “modular” completa.

Fórmulas Completas:

En los 6 primeros meses de vida la leche materna o las Fórmulas Adaptadas representan la exclusividad de la alimentación del lactante al contener todos los nutrientes necesarios para el correcto crecimiento y desarrollo de éste. Las características en principios inmediatos de estas fórmulas se refieren en la siguiente tabla:

Estos datos se aplican según la concentración de las fórmulas adaptadas (en general al 13-14%).

Por diversas patologías de índole preferentemente digestivas las fórmulas mencionadas para el lactante con funcionalidad digestiva normal, son sustituidas por otras fórmulas (Fórmulas Medicamentosas) que tratan de paliar el defecto funcional aludido. Estas Fórmulas se dividen en varios grupos:

• Fórmulas con proteínas de leche de vaca, sin lactosa.

• Fórmulas de proteínas de soja.

• Fórmulas de Hidrolizados Proteicos (Semielementales). No consideraremos en este apartado las Fórmulas HA, al no tener interés terapéutico.

• Fórmulas a expensas de aminoácidos (Fórmulas Elementales). Tabla 1.

Leches bajas en lactosa: Nidina 1 Confort (Nestlé); Almiron Modificado (Nutricia); O-lac 50 (Mead-Jonhson); Similar L (Abbott); Novalac AC anticólico (Novalac). DXM: Dextrinomaltosa. Fórmulas de proteínas de soja. Tabla 2. Fórmulas de Hidrolizados Proteicos (Semielementales). Tabla 3. Formulas a expensas de aminoácidos (Fórmulas Elementales).Tabla 4.

A partir del año de edad, aparte de poder seguir utilizando las fórmulas ya referidas, se encuentran otras fórmulas para uso en la edad infantil (Fórmulas Poliméricas Pediátricas). Estas Fórmulas pueden ser isocalóricas (100-130 kcal/100 ml) o concentradas (aporte energético > 130 kcal/100 ml.). Las actualmente comercializadas se exponen en la tabla 5.

Igualmente existen en el mercado Fórmulas para tratamiento de determinados Errores Innatos del Metabolismo (subsidiarios de manejo nutricional), así como determinadas patologías orgánicas. Tabla 6.

Fórmulas y/o Suplementos indicados por Patologías Orgánicas. Tabla 7.

Módulos nutricionales. Tabla 8.

Indicaciones para el uso de módulos o fórmulas modulares.Tabla 9.

Módulos de Hidratos de Carbono (composición por 100 gr de producto). Tabla 10.

Módulos Lipídicos (composición por 100 gr de producto). Tabla 11. Valoración de la eficacia del soporte nutricional

Se realizará con arreglo a:

• Criterios clínicos, antropométricos y bioquímicos (en relación a los previos a la instauración del soporte nutricional).

• Por cumplimiento del objetivo marcado por el soporte nutricional.

Valoración de la eficacia del soporte nutricional

Se realizará con arreglo a:

• Criterios clínicos, antropométricos y bioquímicos (en relación a los previos a la instauración del soporte nutricional).

• Por cumplimiento del objetivo marcado por el soporte nutricional.