Hernia de Spiegel en la infancia. Una revisión de 40 hernias de la literatura.

Introducción

La hernia de Spiegel (HS) es un defecto en la aponeurosis de Spiegel, por fuera del borde lateral de la vaina del recto anterior del abdomen. En menores de 16 años suponen el 3% de todas las hernias ventrales laterales espontáneas publicadas. El interés clínico de estas hernias proviene de su dificultad diagnóstica, ya que son intersticiales, situándose bajo la aponeurosis del oblicuo mayor. Las manifestaciones clínicas son inespecíficas y variables. Hay que destacar la frecuente asociación con criptorquidia ipsolateral. No son raras las complicaciones y el diagnóstico incorrecto. Se recomienda la ecografía en los casos de duda diagnóstica. El objetivo de este trabajo es analizar los aspectos clínicos y diagnósticos de los pacientes menores de 16 años operados de hernia de Spiegel, descritos en la literatura.

Pacientes y métodos

Se examinó, de forma retrospectiva en la base de datos Medline (1943-2006), a los pacientes pediátricos con reparación quirúrgica de hernia de Spiegel. Las hernias postraumáticas se excluyeron. El diagnóstico de HS fue confirmado mediante intervención quirúrgica. Este estudio incluye 21 artículos de la literatura [1]-[21], con 33 pacientes y 40 HS.

Se recogieron las variables demográficas (edad, sexo), la localización herniaria, el contenido del saco herniario, las anomalías asociadas, forma de diagnóstico (clínico, por técnicas diagnósticas complementarias o intraoperatoriamente) y la forma de tratamiento quirúrgico (urgente o programado). Se aplicó estadística descriptiva con cálculo de porcentajes y medias. Los factores predisponentes y los aspectos etiopatogénicos se analizaron en un trabajo previo [22].

Resultados

De los 33 pacientes intervenidos eran varones 26 (79%) y mujeres 7 (21%). La media de edad era de 3 años (intervalo, 26 días-15 años). En cuanto al lado afectado ver Tabla 1. Eran infraumbilicales 28 hernias. En un caso la localización fue subcutánea. El orificio herniario tenía un tamaño medio de 2 cm. El contenido del saco herniario: vacío o no informado 10, testículo 9, intestino delgado y testículo 6, epiplón 4, intestino delgado 3, sigmoides y testículo 1, intestino delgado y epiplón 1, ovario 1, intestino delgado, colon derecho, mesenterio y epiplón 1.

Anomalías asociadas: hernia inguinal 5, hernia umbilical 2, criptorquidia 22 (10 ipsolaterales y 6 bilaterales) y anomalías osteomusculares 2. Un paciente presentó HS derecha, hernia inguinal izquierda y hernia umbilical. Otro paciente presentó HS bilateral, hernia inguinal bilateral y hernia umbilical.

Los síntomas estaban ausentes o no informados en 12 pacientes, referían una masa abdominal 11, dolor y masa abdominal 5, vómitos 6, irritabilidad 3, náuseas 1, apetito disminuido 1 y crisis de llanto 1. Los hallazgos en la exploración fueron: ausentes o no informados 5, masa abdominal 28, defecto musculofacial 2, área sensible 1, signo del rebote 1, coloración azulada de la piel 1, agitación 1, palidez 1 y afectación del estado general 1. Se presentó incarceración en 3 pacientes, estrangulación en 3 y obstrucción intestinal en 1.

Se realizaron radiografías simples de abdomen en cinco pacientes con los siguientes resultados: 1 normal, dos estudios con niveles hidroaéreos de intestino delgado, 1 con obstrucción parcial de intestino delgado y 1 con "aire extraluminal". La ecografía se utilizó en 6 pacientes, estableciendo un diagnóstico correcto en 4. Los hallazgos ecográficos fueron los siguientes: 1/ Masa intestinal bajo la piel. 2/ Asas intestinales en el plano intermuscular. 3/ Defecto facial, hernia de Spiegel conteniendo intestino delgado y testículo derecho. 4/ Hernia de Spiegel conteniendo asas intestinales y testículo izquierdo. Reducción del intestino con la guía de ultrasonidos. 5/ Ecografía negativa. 6/ Obstrucción intestinal con imagen sugestiva de hernia inguinal incarcerada.

El diagnóstico fue preoperatorio en 28 pacientes (85%), exclusivamente clínico en 24 y confirmado con ecografía en 4. El diagnóstico de presunción fue de hernia inguinal en 4 pacientes y de apendicitis aguda en uno. Se realizó intervención programada en 26 casos y urgente en 7 (21%).

Discusión

Las hernias de Spiegel (HS) en menores de 16 años representan el 3% de las HS publicadas. Al ser hernias intersticiales plantean una dificultad diagnóstica. La media de edad es de 3 años, lo cual sugiere una causa congénita. Las HS de la infancia son más frecuentes en varones y presentan pocos factores predisponentes. Las HS se sitúan en la línea semilunar, que señala la transición de músculo a aponeurosis en el músculo transverso del abdomen. Infraumbilicalmente las fibras de los músculos oblicuo menor y transverso son casi paralelas, lo que acrecienta el riesgo de herniación. Cuando se encuentran caudalmente a los vasos epigástricos inferiores se denominan HS bajas. La mayoría de las HS se localizan por debajo del músculo oblicuo mayor. La asociación entre hernia de Spiegel y criptorquidia ipsolateral ocurre en el 48% de todos los pacientes, pudiendo significar un nuevo síndrome [2], [22]. Algunos autores defienden que la HS congénita predispone a la aparición de criptorquidia ipsolateral [8-10] al disminuir la presión intraabdominal el testículo no descendería al escroto y pasaría al saco de la HS, siguiendo la vía de menor resistencia. Otra hipótesis propone que en ciertos casos la HS en la infancia es secundaria a criptorquidia ipsolateral. El testículo no descendido se acompañaría de un processus vaginalis que formaría un saco potencial. Al aumentar la presión intraabdominal se abriría el saco potencial originando una HS [2].

Las HS en la infancia pueden ser asintomáticas, descubriéndose al explorar el abdomen o durante una intervención quirúrgica. La clínica es inespecífica, dependiendo del contenido sacular. Los síntomas más frecuentes son el dolor abdominal (21%) y la sensación de masa (48%). El dolor se localiza en el hemiabdomen inferior, aumentando con los esfuerzos y la tos, mientras el decúbito lo alivia [13]. La masa suele ser intermitente y localizada en el borde externo del músculo recto, aumentando al toser y llorar. El retraso diagnóstico es frecuente, produciendo complicaciones (21%). Hemos encontrado incarceración en el 9% de los pacientes, estrangulación en el 9% y obstrucción intestinal en el 3%. En la mayoría de los casos se palpa una masa (85%) en la pared abdominal anterior, reducible en ocasiones (en 6 de los pacientes revisados) y apreciándose el borde del orificio herniario pocas veces. Al explorar al paciente debemos buscar criptorquidia (48%).

Cuando los signos son imprecisos se recomiendan exploraciones reiteradas [8], ya que la tumoración herniaria suele ser intermitente. La radiografía simple es útil si se aprecian imágenes gaseosas de asas intestinales en situación extraabdominal (1 caso), siendo aconsejables las proyecciones tangenciales; o al existir obstrucción intestinal (3 casos). Sin embargo este examen convencional no es capaz de evidenciar el contenido epiploico en el saco herniario. Cuando el diagnóstico es dudoso en niños se recomienda la realización de ecografía, que es inocua, barata, fácil de realizar y efectiva, aunque es operador dependiente. Se trata de un estudio complementario que no sustituye a una historia y exploración física completos. En pacientes con criptorquidia la ecografía puede identificar el testículo no descendido dentro del saco herniario (2 casos en los artículos revisados) [5]. La ecografía en manos expertas puede demostrar un defecto en la aponeurosis del músculo transverso abdominal, o la presencia de una masa móvil debajo del oblicuo mayor, un asa intestinal llena de aire en la pared abdominal o epiplón intrasacular. La maniobra de Valsalva sirve para apreciar el movimiento deslizante de los contenidos del saco por el orificio herniario. Cuando un asa intestinal atraviesa el defecto aponeurótico puede observarse la imagen típica en "reloj de arena". La ecografía facilita la localización exacta del defecto, su tamaño, el contenido del saco y las relaciones de vecindad, permitiendo un correcto abordaje quirúrgico. La ecografía también es útil para realizar el diagnóstico diferencial con otros procesos de la pared abdominal. En los casos estudiados en este trabajo se realizaron 6 ecografías (en el período 2000-2006), siendo diagnósticas en 4 [2], [5], [7], [8]. Levy describió una reducción herniaria durante la exploración ecográfica [5].

Otros métodos diagnósticos como la TC helicoidal o la laparoscopia diagnóstica no se han descrito en los pacientes pediátricos, pudiendo utilizarse en casos de diagnóstico difícil [2]. Hemos encontrado cinco diagnósticos incorrectos (15%), al confundirse la HS con una hernia inguinal (4 casos) o con una apendicitis aguda (un caso). El diagnóstico preoperatorio correcto se realizó en 28 pacientes (85%). El diagnóstico diferencial hay que realizarlo con procesos en la pared abdominal (hernia inguinal, abscesos, serosas y tumores) o con lesiones intraabdominales (apendicitis, colecistitis, obstrucción intestinal, quiste de ovario y tumores intestinales) [13]. Los pacientes que precisaron cirugía urgente fueron 7 (21%) (3 por incarceración, 3 por estrangulación y 1 por obstrucción intestinal). Las intervenciones programadas fueron 26.

En conclusión, en relación con la clínica y diagnóstico de las HS pediátricas y con las limitaciones propias de los estudios retrospectivos, presentamos las siguientes conclusiones: