Pólipos de la vesícula biliar

Introducción

Se considera pólipo de vesícula biliar a cualquier proyección de la mucosa hacia la luz de la misma, independiente de que su origen sea neoplásico o no. Según los datos proporcionados por estudios patológicos, o de técnicas de imagen, se estima una prevalencia entre 1-5%, y la mayoría de ellos (95%) no serían auténticas neoplasias sino depósitos de lípidos o de carácter inflamatorio[1]. Distintos tipos histopatológicos y caracteres principales se reflejan en la tabla 1.

Los pólipos de colesterol son expresión de la colesterolosis intravesicular y causados por infiltración de la lámina propia por macrófagos cargados de lípidos. Generalmente son pequeños, pediculados, de tallo fino, múltiples (solitarios en un 20%) y a veces se desprenden en la bilis.

Los adenomiomas producen una prominencia en el fondo vesicular, generalmente de un tamaño de unos 15 mm, y están confinados a la capa muscular.

Los pólipos inflamatorios son sésiles, constituidos por tejido de granulación y fibroso infiltrado por linfocitos y células plasmáticas. Suelen ser un hallazgo casual, un 50% solitarios y de unos 5-10 mm de tamaño.

Los adenomas son escasos. De estructura patológica papilar o no papilar, aparecen como masas pediculadas entre 5-20 mm, en cualquier zona de la vesícula biliar y son múltiples en un tercio de los casos, a veces innumerables como en la denominada papilomatosis multicéntrica. En un 50% se asocian a cálculos. Son menos frecuentes que los carcinomas y no se conoce bien su evolución a adenocarcinomas. En diferentes series, parece que la presencia de carcinoma ocurre habitualmente en adenomas de tamaño por encima de 10-12 mm.

Otros tipos histológicos de lesiones tumorales benignas en vesícula biliar son muy poco frecuentes, inferior al 1 por mil de colecistectomías.

Diagnóstico

Generalmente son hallazgos casuales en técnicas de imagen, aunque pueden pasar desapercibidos por su pequeño tamaño en estudios ecográficos que es la técnica habitual de detección[2]. Raramente producen clínica similar a cólico biliar, en forma algo atípica, si bien se han descrito complicaciones asociadas como colecistitis y hemobilia.

Habitualmente es una patología benigna y su mayor importancia radica en la posibilidad de que presente malignidad. Para una terapéutica adecuada se precisaría conocer el diagnóstico de su naturaleza, pero clínicamente no es posible diferenciar con certeza los diferentes tipos histológicos de pólipos de vesícula biliar por las técnicas de imagen (ECO abdomen ó Rx), por lo que la decisión de realizar colecistectomía debe estar basada en otros hallazgos clínicos. En series más recientes, otras técnicas como la tomografía computerizada[3], o la ecoendoscopia[4], [5] podrían aportar una mayor información sobre posible malignidad en el análisis del número, tamaño, ecogenicidad, existencia de focos hipoecoicos, bordes y otros, si bien se precisan más estudios.

La evolución natural de los pacientes no tratados seguidos durante años apunta a que un 90 % se comportan como benignos en su seguimiento, y tan solo se indicaría cirugía en un 10%[6]-[8]. Por ello se han intentando identificar unos determinados factores de riesgo que sugieran la presencia de posible malignidad bien el momento del diagnóstico o por su posibilidad de desarrollo futuro. No se ha asociado un mayor riesgo a género masculino o femenino, pero sí a algún origen étnico no caucasiano[9].

No se han encontrado estudios randomizados comparando la colecistectomía con la actitud expectante en presencia de pólipos vesícula biliar[10]. Por ello el manejo de estos pacientes está basado en estudios clínicos de seguimiento retrospectivo y prospectivo de series en general no muy amplias, analizando variables como el crecimiento mediante controles ecográficos, número, la aparición de síntomas clínicos y la edad, que nos permitirían extraer algunas consideraciones generales en su historia natural.

La evolución durante años fue benigna en general, sin crecimiento, especialmente (95 %) en aquellos considerados inicialmente como benignos

La edad superior a los 50 años y el tamaño mayor de 1 cm, sobre todo si es único, son los dos mayores factores predictivos de malignidad en lesiones polipoides de vesícula biliar[11]-[13].

La resección estaría indicada en presencia de crecimiento del pólipo en controles ecográficos sucesivos, si se demostrase con técnicas de imagen invasión o vascularización, la asociación a litiasis biliar y si son sintomáticos[14]-[20].

El tamaño del pólipo superior a los 15 mm, especialmente en nódulos únicos e hipoecogénicos, está asociado en un 50 % a riesgo de malignidad[21].

Actitud terapéutica y seguimiento

Aunque el manejo de estos pacientes es controvertido, y según lo comentado previamente, podríamos dar algunas pautas generales, tanto en la actitud terapéutica tras el estudio clínico así como en el seguimiento.

¿Cuándo realizar colecistectomía o adoptar actitud expectante?

A) Pacientes sintomáticos con pólipos y cálculos asociados, realizar colecistectomía.

B) Pacientes sintomáticos con pólipos y sin cálculos, para la colecistectomía valorar gravedad y relación de los síntomas con la patología biliar y tamaño del pólipo.

C) Pólipos menores de 10 mm, no suponen riesgo inmediato y realizar seguimiento.

D) Pólipos entre 10-15 mm, aumenta el riesgo de malignidad por lo que se aconseja colecistectomía laparoscópica si no existe un riesgo quirúrgico alto, especialmente si existieran otros factores de riesgo de malignidad; y seguimiento para valorar crecimiento cada 6-12 meses en caso contrario de riesgo alto.

E) Pólipos por encima de 15 mm existe un riesgo significativo de ser malignos y se debe indicar colecistectomía, valorando posible infiltración vesicular.

¿Qué intervalo de seguimiento, en caso de “esperar y ver”?

De los diferentes estudios se deduce que no existe una pauta de seguimiento único, si bien todos los controles tienden a ser progresivamente distanciados. Basados en ellos y como propuesta de este estudio se podrían realizar a los 6 meses, en un año y ser ya revisados en varios años, valorando la posibilidad de alta si no existe crecimiento alguno y según clínica.