Fecha de publicación: 17 Diciembre 2010
A.J. Hervás-Molina
Unidad Gestión Clínica Aparato Digestivo. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba.
Los avances tecnológicos ponen a nuestra disposición una creciente variedad de equipamientos e instrumentos diseñados para propósitos concretos. El ingenio junto con la necesidad de solucionar los problemas de nuestros pacientes hace que surjan nuevas aplicaciones. Entre estos están la coagulación con gas argón, los endoclips y la ligadura con bandas.
La coagulación con gas argón se utiliza en el tratamiento de la hemorragia digestiva, ya sea por úlcera péptica, lesiones vasculares, varices esofágicas, tras una polipectomía o una esfinterotomía endoscópica; en el esófago de Barrett, como terapia adyuvante post-resección de pólipos de colon, en la proctitis inducida por radiación, para el corte de prótesis metálicas, de forma paliativa para reducción del tamaño tumoral, en la fulguración de restos de tejido tras la ampulectomía endoscópica y en el cierre de fístulas traqueo-esofágicas en el niño.
Los endoclips tienen su utilidad en el tratamiento de la hemorragia digestiva, ya que cualquier lesión es susceptible de ser tratada con este dispositivo, también el cierre de orificios y fístulas, marcado prequirúrgico de lesiones, fijación de dispositivos y sondas, y como ayuda a la canulación de una papila intradiverticular. Asimismo, ha demostrado su utilidad en la prevención del sangrado postpolipectomía.
La ligadura con bandas se utiliza para el tratamiento de la hemorragia digestiva, no sólo por varices esofágicas, sino también de lesiones vasculares, síndrome de Mallory-Weiss, divertículos y sangrado post-polipectomía. También en el tratamiento de las hemorroides y como ayuda a la mucosectomía.
Technological advances offer us an increasing variety of equipment and instruments designed for specific purposes. Inventiveness and the need to solve the problems of our patients offer the possibility for new applications to appear in the market. These include argon-gas coagulation, endoclips and band ligation.
Coagulation with argon gas is used in the treatment of gastrointestinal bleeding, caused either by peptic ulcer, vascular lesions, esophageal varices, following a polypectomy or a endoscopic sphincterotomy; in Barrett's esophagus, as an adjuvant therapy following the resection of colon polyps, in the radiation-induced proctitis, for cutting metal stents in tumour size reduction, in the fulguration of residual tissue after endoscopic ampullectomy and in tracheoesophageal fistula closure in children.
Endoclips are useful in the treatment of gastrointestinal bleeding, as any injury is likely to be treated with this device, also in closing orifices and fistulas, in preoperative marking of lesions, to set devices and probes, and as an aid to cannulation of an intradiverticular papilla. It has also proved useful in the prevention of post-polypectomy bleeding.
Band ligation is used to treat gastrointestinal bleeding, not only caused by esophageal varices, but also by that caused by vascular lesions, by the Mallory-Weiss syndrome, by diverticula and by post-polypectomy bleeding. It is also useful in the treatment of hemorrhoids and as an aid to the mucosectomy.
Antonio José Hervás Molina
Avenida Menéndez Pidal S/N.
14004 Córdoba
957 010 427
ahervasm@meditex.es
Los avances tecnológicos ponen a nuestra disposición una creciente variedad de equipamientos e instrumentos diseñados para propósitos concretos. El ingenio junto con la necesidad de solucionar los problemas de nuestros pacientes hace que surjan nuevas aplicaciones que son compartidas con la comunidad científica, la mayoría de las ocasiones, en forma de comunicaciones de casos o pequeñas series de casos. La presente revisión tiene la intención de acercar al lector las diferentes aplicaciones de instrumentales y tecnologías habitualmente disponibles en las unidades de endoscopia
El coagulador de gas argón (argon plasma coagulator, APC) es un dispositivo de electrocoagulación que no precisa el contacto de la sonda con la superficie del tejido a tratar. Utiliza corriente alterna monopolar de alta frecuencia que es conducida al tejido diana a través de un chorro de gas argón ionizado o plasma argón. Los electrones circulan a través de un flujo de gas argón, ionizado o eléctricamente activado, desde el electrodo situado en el extremo distal de la sonda hasta el tejido, provocando desecación tisular en el punto en el que el chorro entra en contacto con el tejido. Cuando se pierde la conductividad eléctrica, como consecuencia de la desecación, el flujo de gas argón salta al tejido adyacente, que no está desecado y por tanto tiene conductividad, lo que limita la profundidad de la lesión. Si el catéter no está cerca del tejido, la resistencia que encuentra la corriente eléctrica es demasiado elevada y, no se produce la ignición del gas, por lo que tan sólo hay un flujo de gas argón inerte.
La profundidad de la coagulación depende de tres factores: energía, según la potencia en vatios y el flujo seleccionado, duración de la aplicación y distancia del tejido a la punta de la sonda.
Los equipos de segunda generación disponen de tres modos: forzado, pulsado y preciso. En el modo forzado la salida es continua mientras se pisa el pedal, es decir como en los equipos de primera generación; el pulsado tiene a su vez dos modos o efectos, el 1 es un pulso por segundo con alta energía y el efecto 2 son 16 pulsos por segundo con baja energía. Este último está indicado para el tratamiento superficial de grandes áreas. El modo preciso integra un sistema de regulación con el que se logra una aplicación más superficial comparado con otros ajustes. Con respecto a la distancia, la óptima está entre los 2 y 8 mm., precisando un control fino del endoscopio por parte del endoscopista mientras se realiza el tratamiento (tabla 1)[1]-[2].
[i] Modificado de la ASGE [1]
Son múltiples los usos que podemos dar al APC:
Tratamiento de la hemorragia digestiva
1. Hemorragia por Úlcera Péptica con estigmas mayores de sangrado.
El APC ha sido evaluado en la hemorragia digestiva con resultados comparables a otras técnicas, bien como terapia aislada o en combinación. Sin embargo el número de estudios publicados es muy reducido.
En un estudio prospectivo observacional se utilizó APC en 254 pacientes con hemorragia digestiva alta no varicosa (166 úlceras gástricas, 38 úlceras duodenales, 8 cáncer gástrico, 7 síndrome Mallory-Weiss, 6 úlceras anastomóticas, 18 lesiones vasculares, 11 otras lesiones), consiguiendo una hemostasia inicial en el 75,9% y con la utilización conjunta de otros métodos en el 99,6 % de los casos, sin objetivarse complicaciones. Entre los pacientes tratados exclusivamente con APC se apreció una tasa de resangrado del 5,7%[3].
En un estudio prospectivo aleatorizado con 41 pacientes se compara APC y sonda de calor, obteniendo resultados similares en hemostasia inicial (95% vs. 95.2%), recurrencia del sangrado (21% vs. 15%), mortalidad a los 30 días (5% vs. 4.7%), y cirugía urgente (15% vs. 9.5%). El tiempo en conseguir hemostasia fue menor en el grupo APC con respecto al grupo tratado con sonda de calor (60 ± 19 vs. 115 ± 28 segundos, p < 0.05)[4].
En terapia combinada tenemos el trabajo de Chau y cols.[5], prospectivo y aleatorizado, que incluye 185 pacientes con hemorragia por úlcera péptica que trata con adrenalina seguido de APC o sonda de calor, sin encontrar diferencias en hemostasia primaria (95,9% vs. 97,7%), duración del procedimiento (13,8 vs. 14,9 min.), resangrado (21,6% vs. 17,0%), cirugía urgente (9,3% vs. 4,5%) o mortalidad a los 30 días (6,2% vs. 5,7%).
2. Lesiones Vasculares
En series de casos se ha demostrado la eficacia del APC en el tratamiento del estómago en Watermelon o ectasia vascular antral gástrica (GAVE). También ha sido utilizado en las malformaciones arteriovenosas del estómago, intestino delgado y colon[6], así como en lesiones de Dieulafoy[7]. El APC suele ser el tratamiento más habitual asociado a fármacos inhibidores de la secreción ácida. Se utilizan potencias de entre 40 y 100 W y flujos de 2.0 L/min., necesitándose dos o más sesiones pero logrando que más del 70 % de los pacientes no precisen transfusiones[8].
En la serie de Kwan y cols.[9] en la que se tratan 100 pacientes, 74 con malformaciones arteriovenosas y 26 con GAVE, con una potencia de 20–40 W y un flujo de 1.0 L/min., las necesidades de transfusión cayeron de 2 unidades / mes (0.1–6) a 0 unidades / mes (0–4), p < 0,001, no precisando nuevas transfusiones el 77% de los pacientes. Ninguno de los pacientes sufrió complicaciones.
En la serie de Nakamura y cols.[10] se tratan 22 pacientes con GAVE con una media de 4 sesiones (2-9), y seguimiento medio de 23,5 meses. La tasa acumulativa libre de recurrencia fue de 49,7% después de 1 año, 35,5% después de 2 años y 35,5% después de 3 años. Las tasas de supervivencia después de tratamiento fueron de 94,4%, 75,8% y 64,9% a 1, 2, y 3 años, respectivamente. No se objetivaron complicaciones relacionadas con el APC.
Finalmente en la serie de Herrera y cols.[11] se incluyen 29 pacientes divididos en tres grupos: ectasia vascular focal (FVE) (n = 10), gastropatía por hipertensión portal (GHP) (n = 11) y GAVE (n = 8) con un seguimiento medio de 23,1 meses (18-37 meses). El número de sesiones fue de 1.9 ± 1.3. La tasa global de éxito de tratamiento fue del 86% (90% FVE, 81% GHP y 87,5% GAVE, sin diferencias significativas).
3. Tratamiento de Varices Esofágicas
Se ha utilizado APC en la prevención de la recurrencia del sangrado por varices esofágicas con potencias de 60W flujos de 1,5-2,0 L/min. En un ensayo clínico prospectivo aleatorizado con 100 pacientes que, tras el control del primer episodio de sangrado agudo por varices esofágicas, son sometidos a esclerosis de varices y posterior terapia con gas argón (GI) o sólo a esclerosis de varices (GII) cada 2-4 semanas hasta la erradicación de las varices. En el GI la recurrencia de varices sucedió en 7 pacientes (14%, 29,57 ± 6,29 semanas) vs 19 (38%, 20,68 ± 48 semanas) en el GII (p = 0,006). El resangrado ocurrió en un paciente del GI (2%) vs 7 del GII (14%) p = 0,027. Las complicaciones relacionadas con APC fueron moderadas y limitadas en el tiempo: dolor torácico (42 %), distensión abdominal (16%), fiebre < 38ºC (46 %), disfagia (32%) y úlceras esofágicas (4%)[12].
Otro ensayo clínico aleatoriza 30 pacientes, tras la erradicación de las varices esofágicas con ligadura, a tratamiento con APC de los últimos 4-5 cm. de mucosa esofágica de forma circunferencial. El seguimiento medio fue de 16 meses (9-28). En el grupo tratado con APC (16 pacientes) no hubo recurrencia de varices ni resangrado, mientras que el grupo no tratado el 42,8% tuvo recurrencia de varices (p < 0,04) y el 7,2% tuvo resangrado. Las complicaciones fueron menores: 81% fiebre y 50% disfagia o dolor torácico[13].
En un tercer ensayo clínico aleatoriza 60 pacientes a recibir ligadura de varices seguido de tratamiento con APC o sólo ligadura de varices. El periodo de seguimiento fue de 18,5 ± 6,8 meses en el grupo de tratamiento combinado vs 15,8 ± 7,7 meses de grupo en monoterapia. La tasa acumulativa libre de recurrencia en el grupo de tratamiento combinado fue de 74,2% vs 49,6% en el grupo de sólo ligadura (p <0,005). Se objetivó recurrencia del sangrado tras 6 meses en un paciente (3,3%) del grupo combinado vs 2 pacientes (6,7%) a los 7 y 23 meses el grupo de monoterapia. Se apreciaron complicaciones como fiebre (63,3%), disfagia (30%) dolor retroesternal (6,7%) y estenosis esofágica (3,3 %)[14].
Los resultados de estos tres RCT sugieren que la terapia con APC de la mucosa del esófago inferior, tras la esclerosis o ligadura de varices, reduce la recurrencia del sangrado por varices esofágicas.
Tratamiento del esófago de Barrett
Diversos estudios prospectivos han evaluado la eficacia y seguridad del APC para la ablación del esófago de Barrett. La mayoría de estos estudios se han realizado en pacientes sin displasia y muy pocos con displasia de bajo o de alto grado. La energía utilizada es muy variable con potencias entre 30W y 90W con flujos de entre 0,1 y 2.0 L/min. Tampoco existe homogeneidad en la utilización de cromoendoscopia para identificar áreas de metaplasia persistente o recurrente, duración del seguimiento o definición del punto de finalización del estudio.
En el esófago de Barrett sin displasia la utilización de APC logró la completa erradicación de la metaplasia intestinal en el 58% - 100% de los casos, con una recurrencia entre el 3% y 66%[15]. En las series de casos se describe que en la mitad de las desapariciones macroscópicas se halló persistencia de lesiones subepiteliales.
Un único estudio evalúa sólo pacientes con displasia de alto grado apreciando una regresión del 86% pero una recurrencia del 16% con un seguimiento de entre 7 y 78 meses[16]. Las complicaciones descritas son: perforación (0%-3,6%), estenosis (0%-15,4%), hemorragia grave (0%-3,9%), dolor torácico (1,8%-54,4%), disfagia y odinofagia (0%-50 %).
La mayoría de los expertos no recomiendan la ablación sistemática del esófago de Barrett sin displasia con APC (o cualquier otra modalidad) por la tasa de complicaciones, baja probabilidad de progresión a cáncer y la escasez de datos a largo plazo. La ablación en los casos con displasia de alto grado continúa en estudio pero la falta de datos hace difícil recomendar esta técnica como rutinaria. Sin embargo, puede ser de utilidad en la ablación de pequeñas áreas de metaplasia intestinal residual tras el tratamiento con otras técnicas.
Terapia adyuvante post-resección de pólipos de colon
Existen series de casos en los que tras una resección en fragmentos de pólipos sesiles de colon se aplica APC en los bordes y en las base con la intención de eliminar tejido adenomatoso residual con aparentes buenos resultados. En un estudio de casos controles se revisan 77 pacientes con pólipos mayores de 2 cm a los que se les realiza polipectomía en fragmentos. 30 pacientes con tejido adenomatoso residual son tratados con APC (40W y 0,8 L/min.), comparándose con una serie de 32 pacientes sin tejido adenomatoso residual aparente y 10 con tejido residual. La tasa de recurrencia a los 6 meses fue similar en el grupo tratado que en el grupo con resección completa (46% vs 50%), pero con un menor número de sangrado y perforaciones en el grupo con APC. En el grupo con resección incompleta la recurrencia fue del 100%[17].
Un ensayo clínico controlado aleatorizado incluyó 21 pacientes con pólipos colónicos mayores de 1,5 cm y comparó la polipectomía macroscópicamente completa con pacientes a los que además aplicaron APC en el lecho de la resección, observando una menor tasa de recurrencia en el grupo de APC (10% vs 64%, p = 0,02) a un año[18].
Proctitis inducida por radiación, colitis por radiación o proctitis actínica
Las series de casos publicadas muestran que el uso de APC podría ser beneficioso en el tratamiento de la proctitis inducida por radiación. Los ajustes de potencia varían de 40W a 60W con flujos de 1 a 1,5 L/min. y los pacientes suelen percibir una mejoría clínica a partir de la segunda sesión, aunque el número de sesiones depende de la extensión de la lesiones. Con este tratamiento se ha logrado reducir el porcentaje de requerimientos transfusionales hasta en el 97% de los casos[19]-[21].
En un estudio prospectivo con 38 pacientes y un seguimiento medio de 28,5 ± 3,9 meses, la media de sesiones por paciente fue de 3,6 ± 2,7. Se apreció una disminución significativa de síntomas, rectorragia, según la clasificación de Chutkan (2,29 ± 1,08 vs. 0,59 ± 1,12, p <0,05). Asimismo, los valores medios de la hemoglobina, antes y después del tratamiento, aumentaron (11,33 ± 3,05 mg/dl vs. 14,014 ± 1,29 mg/dl, p < 0,001), y los valores medios de ferritina (31,15 ± 66, 45 μg/dl vs. 80,60 ± 55,60 μg/dl, p < 0,05). En el índice endoscópico también se objetivó una mejoría evidente de la afectación endoscópica tras el tratamiento con respecto a la friabilidad (p < 0,0001) y porcentaje de mucosa afecta (p < 0,0001)[22].
Corte de prótesis metálicas
Es posible cortar una prótesis metálica no cubierta con APC a potencias elevadas (60W a 99W y flujo de 1,0-2,0 L/min.), retirando posteriormente los trozos de prótesis con pinzas de extracción de cuerpos extraños. Se han descrito casos en los que una prótesis biliar migrada distalmente ha sido cortada para facilitar de nuevo el acceso a la vía biliar, por producir obstrucción a nivel de la segunda rodilla duodenal o por condicionar una úlcera en la pared contra-lateral con hemorragia grave. También se ha descrito la apertura de un ojal en una prótesis metálica duodenal para facilitar el acceso a la papila y posteriormente colocar una prótesis biliar metálica o plástica sin complicaciones relacionadas con el procedimiento, en especial hemorragia o perforación. En este sentido los autores hacen mención especial a la necesidad de aspiración frecuente para evitar la excesiva distensión abdominal[23]-[25].
Reducción del tamaño tumoral
El APC ha sido utilizado solo o junto con otras terapias paliativas en neoplasias esofágicas, gástricas, rectales y ampulares con potencias de entre 40W a 100W y flujos de 0,8 – 2,5 L/min. con la intención de repermeabilizar la luz. También ha sido utilizado para repermeabilizar prótesis metálicas obstruidas por crecimiento de tejido tumoral o hiperplásico en los extremos de prótesis cubiertas o en el interior de prótesis no cubiertas.
La introducción del modo pulsado en los APC de segunda generación parece lograr una mejor tasa de recanalización tumoral. En el estudio de Eichkoff y cols.[26] se tratan de forma no aleatorizada 100 pacientes con neoplasias esofágicas, gástricas o rectales, 46 con el modo pulsado (APC segunda generación) y 54 con el modo forzado (APC primera generación). La tasa de respuesta, medida en restablecimiento de la luz, fue similar en ambos grupos 83% en pulsado vs 87% en forzado pero con un menor tiempo por sesión (13,6 vs 18,2 min.) pero con similar número de sesiones (2,7 vs 2,24) y complicaciones (24 % vs 19,5 % referidas a sangrado y enfisema). No se produjo ninguna perforación ni mortalidad relacionada.
En trabajos previos realizados con APC de primera generación se obtuvieron un 84% de recanalizaciones tumorales con dos sesiones con un 8% de perforaciones[27].
En otra serie de 18 pacientes con neoplasias obstructivas de esófago y estómago se consiguió el control de síntomas en el 78% con una patente restauración de la luz en el 33% de los casos con una media de 1 sesión (1±7)[28]. Aunque existen otras publicaciones[29] en las que la media de sesiones se eleva hasta 5.
Otras situaciones
El uso del APC también ha descrito en algunas series de casos en el tratamiento de la hemorragia digestiva post-esfinterotomía endoscópica[30], en la fulguración de restos de tejido tras la ampulectomía endoscópica[31] y como cierre de fístulas traqueo-esofágicas en el niño[32]. No debe utilizarse en la hemorragia digestiva baja por enfermedad diverticular del colon por el riesgo de perforación[33].
Los dispositivos endoscópicos para la colocación de clips se componen de tres partes: un clip metálico pre-cargado con dos o tres patillas, un catéter a modo de vaina de protección, en cuyo interior se aloja un cable metálico, que en uno de sus extremos sujeta el clip mediante un sistema de gancho y el otro, que va unido a un mango, el cual permite el manejo y la liberación del dispositivo. El mango tiene dos movimientos: el primero permite el avance del cable metálico y la salida del clip de la vaina de protección, y el segundo, o émbolo, que abre, cierra y libera el clip. Existen distintos modelos que se diferencian en la capacidad de apertura o “longitud de mandíbula” (8 a 12 mm), disponibilidad de mecanismo de rotación para cambiar la orientación y en la posibilidad de cierre, reapertura y reposicionamiento (tabla 2)[34].
[i] Modificado de la ASGE [34]
Los endoclips se utilizan en multitud de situaciones:
Cualquier lesión sangrante en el tubo digestivo es susceptible de tratarse con clips.
Los clips se han comparado con los métodos de inyección y térmicos como terapia única así como en terapia combinada con inyección. Se han publicado dos meta-análisis. En el de Sung y cols.[35] se incluyen 15 estudios con 1.156 pacientes con hemorragia digestiva por úlcera con signos directos de sangrado y concluye que los endoclips son superiores, en el logro de la hemostasia definitiva, a la inyección como técnica aislada, pero comparable a la termocoagulación. En este estudio se recogen 390 pacientes asignados de forma aleatoria que fueron tratados con clips (242 clips en combinación con inyección, 359 inyección aislada, 165 termocoagulación asociada o no a inyección). En el análisis de datos se obtuvo una hemostasia definitiva superior con clips que con inyección como métodos aislados (86,5 % vs 75,4 % RR 1,14 IC 1,00 – 1,30), así como clips junto con inyección comparado con sólo clips (88,5% vs 78,1% RR 1,13 IC 1,03-1,23), con una menor necesidad de cirugía pero sin diferencias en la mortalidad. Comparado con termocoagulación no se apreció diferencia en la hemostasia definitiva (81,5% vs 81,2% RR 1,00 IC 0,77-1,31) y tampoco en la tasa de resangrado, necesidad de cirugía o mortalidad. Los fallos en la colocación de clips se observaron en la pared posterior del bulbo duodenal, pared posterior del cuerpo gástrico y curvadura menor gástrica.
Otras revisiones llegan a similares conclusiones[36] e incluso se demuestra la similitud de los resultados del tratamiento aislado con clips frente al tratamiento combinado[37].
2. Síndrome de Mallory-Weiss
En dos estudios se analiza la eficacia de los clips[38]-[39]. En el primero se describen 26 casos tratados con éxito con clips sin resangrado ni complicaciones. En el segundo se comparan clips (18 pacientes) con la inyección de adrenalina (17 pacientes) sin apreciar complicaciones, resangrado o necesidad de cirugía en ninguno de los dos grupos. Se utilizaron una media de 2,8 y 2,5 clips respectivamente (rango 1-8). Actualmente no existen estudios que comparen, en este síndrome, clips con los métodos térmicos ni con los tratamientos combinados.
3. Lesiones vasculares
En las lesiones vasculares se considera que el tratamiento de elección son las técnicas de coagulación con calor pero en la lesión de Dieulafoy se puede conseguir la hemostasia inicial hasta en el 95 % de los casos con sólo 1-2 clips y con una tasa de recurrencia del 9%[40]-[41]. No hay datos que permitan comparar la eficacia entre ambos métodos ni con los tratamientos combinados. Sin embargo, los clips han demostrados ser superiores a la inyección en diversos trabajos[42]-[44]. En el trabajo descriptivo de Chung y cols. se analizan 9 pacientes tratados con clips y 12 con inyección de adrenalina apreciando un control inicial del sangrado en el 91,7% y 75% respectivamente, con una tasa de resangrado del 8,3% vs 33,3%. En el estudio de Park y cols. con 32 pacientes asignados de forma aleatoria a tratamiento con clips o con inyección de adrenalina los resultados son superponibles, consiguiendo una hemostasia inicial similar en ambos grupos (93,8% vs 87,5% p = 1) pero con una tasa de resangrado menor con los clips (0% vs 35,7% p<0,05). En ambos trabajos se tratan también lesiones de Dieulafoy con bandas obteniendo similares resultados con ambos métodos terapéuticos.
4. Hemorragia diverticular
En la literatura se pueden encontrar casos aislados o pequeñas series de casos de hemorragia de origen diverticular tratados con éxito mediante clips, sirviendo además como marcador en el caso de indicarse cirugía[45]-[47]. En la serie de Yen y cols.[48] se describe la evolución de 11 pacientes con hemorragia digestiva baja diverticular aguda (7 con hemorragia activa y 4 con vaso visible) tratados con clips, aunque en el 64% se acompañó de la inyección previa de adrenalina, en los que se consiguió la hemostasia en todos los pacientes siendo dados de alta en los 3 días siguientes sin resangrado ni complicaciones.
5. Tratamiento y prevención del sangrado tras polipectomía
Los clips son una excelente elección en el tratamiento de la hemorragia aguda tras la realización de una polipectomía o una biopsia mediante endoscopia y, aunque no se han realizado estudios comparativos con otros métodos terapéuticos, se consideran el tratamiento de elección[49].
En una serie de 9.550 colonoscopias consecutivas[50] se describen 72 casos de hemorragia: 63 postpolipectomía (45 inmediatos, 18 diferidos) y 9 post-biopsia, que son tratados con éxito, consiguiendo el control de la hemorragia y sin resangrados posteriores, mediante clips como técnica única. En la hemorragia tras extirpar un pólipo pediculado el clip se suele colocar sobre la base del pedículo y en los sesiles y puntos de biopsia se aplica sobre el punto que sangra.
En la profilaxis tenemos el trabajo de Sobrino y cols.[51] en el que de forma retrospectiva describe 223 polipectomías, de las que 34 las considera de riesgo por ser pólipos mayores de 15 mm. En estos casos coloca clips antes del procedimiento en 30 casos, e inmediatamente después en los 4 restantes, con sólo un episodio de sangrado moderado (3%) que cedió tras la colocación de un segundo clip. También se ha descrito la utilización de clips profilácticos en los pacientes anticoagulados, con suspensión de la misma 36 horas antes del procedimiento, a los que se les realiza una polipectomía de lesiones menores de 5 mm. En la serie de Friedland y cols.[52] se describen 21 pacientes con estas características a los que se les realiza polipectomía e inmediatamente después se les aplica 1-2 clips sin sangrado posterior, inmediato ni diferido.
6. Hemorragia por varices esofágicas.
El tratamiento con clips del sangrado por varices esofágicas sólo se contempla en situaciones excepcionales en las que ha fracasado en tratamiento convencional. En un trabajo en pacientes pediátricos[53] se describen 4 casos en los que fracasó el tratamiento con bandas y fueron tratados satisfactoriamente con clips.
Sin embargo, se ha comparado la efectividad de los clips con la ligadura con bandas en la hemostasia del sangrado por varices esofágicas con resultados muy prometedores[54]. En este estudio prospectivo, 19 pacientes fueron asignados al tratamiento con clips y 21 al convencional con bandas. El tratamiento elegido se realizó tanto para el control inicial del sangrado como para la erradicación posterior de las varices. En todos los pacientes se consiguió la hemostasia inicial, pero dos pacientes del grupo de bandas precisaron además tratamiento con clips para lograrlo. En total se necesitaron 53 sesiones con clips y 82 sesiones de ligadura, con un total de 224 clips y 296 bandas. La tasa de erradicación de varices no alcanzó diferencias significativas entre grupos (89% vs 76% p > 0,05) pero si se necesitaron menos sesiones de clips que de ligadura para la erradicación (3 vs 4 p = 0,013). Tres pacientes del grupo de clips y 7 del de ligadura presentaron resangrado durante el seguimiento (15% vs 33% p>0,05).
7. Hemorragia post-esfinterotomía endoscópica.
En la literatura se pueden encontrar casos aislados de hemorragia post-esfinterotomía endoscópica ya sea inmediata o diferida, tratados con éxito mediante clips, aunque en la mayoría de las ocasiones en tratamiento combinado con inyección de adrenalina y coagulación con gas argón[55]-[56].
Cierre de orificios y fístulas
Los clips de uso habitual no son útiles para el cierre de los orificios de acceso en la cirugía mínimamente invasiva a través de orificios naturales o NOTES (natural orifice translumenal endoscopic surgery) ya que no son una verdadera sutura quirúrgica al no alcanzar todas las capas de la pared y quedarse sólo en la mucosa o submucosa.
Por el contrario si han demostrado su utilidad en el cierre de pequeñas perforaciones iatrogénicas tras un procedimiento diagnóstico o terapéutico como extirpación de pólipos, mucosectomías o resecciones endoscópicas submucosas así como esfinterotomía endoscópica. Para que el cierre sea posible mediante clips se deben cumplir unos requisitos mínimos, o requisitos de Kaneko[57]: diámetro de la perforación menor al diámetro del clip, posibilidad técnica de aproximar bordes sanos, disponer de un buen campo visual y utilización de un número suficiente de clips (habitualmente más de 5). Además de estos criterios no deben de existir signos de infección diseminada.
En una revisión de publicaciones de perforaciones esofágicas tratadas con clips[58] se recogen 17 casos: 7 agudos (< 2 días) 4 intermedios (2 a 10 días) y 6 crónicas (> 10 días). En un 65% la causa fue una yatrogenia y el tamaño de la perforación estaba entre 3 y 25 mm. En algún caso de fístula se trataron los bordes con gas argón previo a la colocación del clip. El tiempo medio de cicatrización después del tratamiento fue de 18 días con un rango entre 6 y 26 días y en el análisis sólo la mayor duración de la perforación se asoció con un mayor tiempo hasta la cicatrización.
En las perforaciones tras resección endoscópica submucosa los clips también han demostrado su utilidad. En una serie de 2.460 resecciones endoscópicas submucosas gástricas[59] se describen 121 perforaciones (4,9%). Las 4 primeras son tratadas quirúrgicamente pero las siguientes 117 lo son con clips. De este grupo se consigue el cierre con éxito en 115 pacientes (98,3%), precisando cirugía urgente sólo 2 pacientes. No se describe mortalidad asociada y los síntomas tras el cierre del defecto de pared fueron molestias abdominales en el 44% y fiebre < 38ºC en el 27% de los pacientes. Los pacientes iniciaron la ingesta oral a los 2 días y fueron dados de alta a los 6,7 días (rango 4-7 días).
En las perforaciones situadas en el colon el cierre con clips parece ser menos fiable por la facilidad de contaminación de la cavidad peritoneal. A pesar de esto podemos encontrar publicaciones de perforaciones, tras colonoscopia diagnóstica, realización de polipectomía y resección endoscópica submucosa, tratada con éxito con clips[60]-[63]. También se han descrito cierres con clips de perforaciones provocadas por prótesis biliares plásticas[64].
Otras indicaciones de los clips
Los clips se han utilizado para el marcado de lesiones, ya sea para su localización radiológica o quirúrgica, para la fijación de dispositivos y sondas como de nutrición, manometría o prótesis[65]-[67]. Asimismo, se han utilizado como ayuda a la canulación de la papila en la CPRE, permitiendo fijar fuera de un divertículo un orificio papilar previamente intradiverticular[68].
Todos estos dispositivos consisten en una banda, de goma o látex, de pequeño diámetro, que es liberada en la base de la lesión o tejido a tratar, donde realiza una compresión que provoca un compromiso vascular con la consiguiente trombosis, necrosis y formación de escara.
El sistema está formado por un capuchón cilíndrico, transparente, en el que van montadas las bandas (de 1 a 10 según el modelo), y que se monta en el extremo distal del endoscopio. Un hilo que, a través del canal de trabajo del endoscopio, une las bandas del capuchón con un mecanismo de control. Este mecanismo se fija sobre el tapón del canal de trabajo y, mediante un cilindro rotario, tensa el hilo permitiendo la liberación de la banda. Previo a la liberación de la banda se debe succionar la lesión o tejido a tratar e introducirlo en el capuchón (tabla 3)[69].
[i] Modificado de la ASGE [69]
Las bandas se utilizan en diversas situaciones:
1. Varices esofágicas
En la prevención primaria del sangrado por varices esofágicas la ligadura con bandas ha demostrado ser segura y quizás más efectiva que el tratamiento con betabloqueantes[70]-[72]. En el meta-análisis de Khuroo y cols.[73] se seleccionan 8 ensayos controlados aleatorizados incluyendo un total de 596 pacientes y se concluye que la ligadura reduce la tasa del primer episodio de sangrado por varices en un 43% (RR, 0,57; 95% CI: 0,38-0,85; P = 0,0067) comparado con betabloqueantes, aunque sin efecto en la mortalidad (RR 1,03; 95% CI: 0,79-1,36; P = 0,81 y RR 0,84; 95% CI: 0,44-1,61; P = 0,60 respectivamente), pero con menos efectos adversos en el grupo de ligadura con bandas (RR 0,34; 95% CI: 0,17-0,69; P = 0,0024).
En la prevención secundaria del sangrado por varices esofágicas la ligadura con bandas ha demostrado una más rápida reducción del tamaño y obliteración de las varices, en menos sesiones y con una menor tasa de complicaciones y resangrado antes de la erradicación que la escleroterapia[74].
Por último, también en la hemorragia aguda por varices esofágicas, múltiples ensayos clínicos han demostrado que la ligadura con bandas es superior a la escleroterapia[75]-[80]. La combinación de ligadura con bandas y escleroterapia, según se concluye en el meta-análisis de Singh[81], no ofrece ventajas sobre sólo la ligadura en el control de la hemorragia activa (OR = 1,01, 95% CI = 0.,43-2,36), la prevención del resangrado (OR = 1,12, CI = 0,69-1,81), o reducción de mortalidad (OR = 1,1, CI = 0.,70-1,74), y por el contrario se asocia de forma significativa con una mayor frecuencia de estenosis esofágica.
Las bandas también se pueden utilizar en las varices gástricas lineales de la porción más proximal de la curvadura menor pero sólo tienen utilidad en el control del episodio agudo y no en la profilaxis secundaria debido a una elevada tasa de resangrado[82].
2. Lesiones vasculares
En las series de casos descritas tanto en malformaciones arteriovenosas como en el las lesiones de Dieulafoy la ligadura con bandas es una opción terapéutica válida[83]-[84]. El control de la hemorragia se logra siempre que se coloca el dispositivo sobre el punto sangrante. Como complicaciones se ha descrito la recurrencia del sangrado por la escara formada al desprenderse la banda[85]-[87]. Se ha comparado la eficacia de las bandas con los clips en un estudio prospectivo aleatorizado que incluye 34 pacientes (16 tratados con bandas y 18 con clips) sin apreciar diferencias en la tasa de hemostasia primaria, resangrado, cirugía o complicaciones[88].
3. Síndrome Mallory-Weiss
En la literatura podemos encontrar descripciones de casos y estudios comparativos no aleatorizados. La ligadura con bandas es una opción de tratamiento en esta situación y pudiera ser más eficaz que la inyección de adrenalina junto con la colocación de clips[89]-[90]. En el estudio de Lecleire y cols.[91] se comparan dos grupos prospectivos no aleatorizados tratados con ligadura con bandas (29 pacientes) o con inyección de adrenalina más clips (27 pacientes) sin encontrar diferencias en cuanto al control de la hemorragia aguda que se logra en el 100%, pero sí en la tasa de resangrado, que es 0% en el grupo de bandas y 18% en el de adrenalina más clips (p =0,02).
Existe algún caso de hemorragia diverticular tratado con éxito con ligadura con bandas pero la experiencia es muy escasa[92]. Se debe tener mucha precaución en la cantidad de tejido succionado por la posibilidad de necrosis y perforación[93].
5. Sangrado post-polipectomía endoscópica
Se han descritos casos aislados de tratamiento de la hemorragia post-polipectomía endoscópica de pólipos de colon en los que habían fracasado otros tratamientos[94-96].
Tratamiento de las hemorroides
La ligadura endoscópica con bandas de las hemorroides internas es una técnica segura, simple y efectiva tanto en visión frontal como en retroflexión[97]-[99], con una tasa de éxito entre el 86% y el 95%. Comparada con la técnica tradicional, que utiliza un proctoscopio rígido, los resultados son comparables en cuanto a dolor, sangrado post-ligadura y recurrencia de las hemorroides, pero el número de sesiones necesarias para la erradicación de las hemorroides es menor con el endoscopio flexible (1,8 vs. 2,4 p < 0,01) que con el rígido, según se concluye en el ensayo clínico aleatorizado de Wehrmann y cols.[100].
Mucosectomía
En la mucosectomía asistida por ligadura se utiliza un dispositivo convencional de ligadura de varices con bandas. La banda tiene suficiente fuerza retráctil como para levantar la mucosa y la submucosa, pero no para capturar y levantar la capa muscular. Una vez colocada la banda se procede a la resección con un asa de polipectomía por encima o por debajo de la misma. Existen dispositivos específicamente diseñados con un canal de trabajo en el cabezal de mayor tamaño que permite el paso del asa por lo que no hay necesidad de retirar previamente el dispositivo de ligadura.
Se utiliza en la resección del esófago de Barrett con displasia de alto grado y pequeñas neoplasias superficiales del esófago así como del estómago, duodeno, recto y colon[101]. En un estudio prospectivo con pacientes con lesiones esofágicas de bajo riesgo (< 20 mm., limitadas a mucosa según la ecoendoscopia, bien o moderadamente diferenciadas, sin invasión venosa ni afectación ganglionar) la recurrencia después de un seguimiento de 36 meses fue del 11% y sólo con un sangrado menor como complicación[102].
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