Causa infrecuente de abdomen agudo: angioedema hereditario.

Introducción

El angioedema hereditario es una enfermedad de herencia autosómica dominante, que, aunque sea rara y con una prevalencia variable entre 1 de cada 10000 hasta cada 150000 habitantes1 según las distintas publicaciones, se debe de tener en cuenta a la hora de plantearnos el diagnóstico diferencial del dolor abdominal de etiología no filiada, pues su diagnóstico es sencillo y no invasivo.

Caso clínico

Varón de 24 años de edad que ingresa por cuadro de epigastralgia intensa de características punzantes irradiado a mesogastrio acompañado de vómitos alimenticios, sin fiebre termometrada, sin alteración del tránsito intestinal ni productos patológicos en heces. Destaca como antecedente personal el haber sido ingresado por dolor epigástrico intenso y vómitos en dos ocasiones hace 4 años, presentando en el primer ingreso un cuadro de abdomen agudo que requirió laparotomía exploradora donde se observó como único hallazgo edema yeyunal. Comentaba que desde la infancia sufría episodios autolimitados de edemas en ambas manos y ambos pies de 24-48 horas de evolución tras pequeños traumatismos y que su padre padecía del mismo cuadro de edemas esporádicos.

A la exploración destacan TA 120/60, FC 51 lpm, Tª 36.5ºC, auscultación cardiaca y respiratoria normal; abdomen blando, depresible, sin masas ni megalias y doloroso a la palpación profunda en epigastrio y mesogastrio. En la analítica urgente inicial destacan dentro del perfil hematológico Hb de 14.7 g/dl, hematocrito de 42.6%, VCM de 91 fl, leucocitos 8100/mm3 (53% segmentados, 36% linfocitos, 8.7% monocitos, 1.7% eosinófilos y 0.4% basófilos), plaquetas 202000/mm3. Tiempos de protrombina 1..1 segundos.

La bioquímica general mostraba glucosa 69 mg/d, creatinina 0.91 mg/d, urea 43 mg/d e iones normales. Proteína C reactiva 0.2 mg/dl y VSG 8 mm/hora.

En la tomografía computerizada de abdomen con contraste intravenoso se observa la existencia de líquido libre en gotiera parietocólica derecha y espacio de Morrison, con aumento de la densidad de forma reticular de la grasa del espacio pararrenal anterior en contacto con el colon ascendente, cuya pared se encuentra ligeramente engrosada en un pequeño segmento. En la endoscopia digestiva no se encontraron hallazgos patológicos incluyendo hasta la tercera porción duodenal explorados. Simultáneamente se practica rectosigmoidoscopia, compatible con la normalidad, aún así se toma biopsia, con informe histológico compatible con la normalidad.

El perfil hepático, lipídico y tiroideo son fueron normales; el proteinograma no mostraba anomalías y las inmunoglobulinas IgA, IgG, IgM estaban en rangos de normalidad. Los anticuerpos anti nucleares, anti transglutaminasa IgA y Hellicobacter pylori fueron negativos, el factor reumatoide 88 U/l, los componentes del complemento C3 86.4 mg/dl, C4 3.2 mg/dl, la concentración C1 inhibidor <11.9 mg/dl (rango normal del C1 inhibidor: 15-35 mg/dL) y actividad C1 inhibidor 30.40%.

Desde instauración de sueroterapia y analgesia el paciente permaneció asintomático, no necesitando medicación desde las 48 horas tras su ingreso. Sólo mencionar la reaparición del cuadro de intenso dolor abdominal difuso de 2 horas de evolución (similar al que motivó el ingreso del paciente) tras colonoscopia, sin ser consecuencia de complicaciones de la misma, sino más bien relacionadas con su patología de base.

Con estos datos clínicos y los resultados obtenidos en las pruebas complementarias se confirma el diagnóstico de angioedema hereditario.

Una vez retirada analgesia y sueroterapia, y tras comprobar ausencia de nuevos cuadros de dolor abdominal el paciente es dado de alta, con tratamiento ambulatorio con acido tranexámico sin nuevos episodios de dolor en los últimos tres meses desde alta.

Discusión

El angioedema hereditario es una enfermedad de herencia autosómica dominante caracterizada por episodios espontáneos y recurrentes de edema en manos, pies, área facial y genital, lengua y laringe y con menor frecuencia dolor abdominal. Dichos episodios duran hasta 72 horas. Se debe a las mutaciones que afectan el gen SERPING1[1] del inhibidor de C1, que provocan la pérdida total de la proteína AEH variante I o de su función (angioedema hereditario variante II). Recientemente se reportó una nueva alteración dependiente de estrógenos sin deficiencia del inhibidor C1 que constituye el angioedema variante III[2]. Las bajas concentraciones, cuantitativas o cualitativas, del inhibidor de C1 producen la activación descontrolada del complemento y del sistema de calicreína con generación de péptidos vasoactivos desencadenando un aumento de la permeabilidad vascular debido a la pérdida súbita de la función de barrera del endotelio en la vénula poscapilar.

Como apreciamos en el presente caso, debe de investigarse en todo paciente con angioedema, pues su escrutinio es sencillo, de inicio mediante medición de C3 y C4, y posteriormente con determinación del déficit de C1 inhibidor, ya sea cuantitativo (tipo I) o cualitativo (tipo II) y realizando igualmente un diagnóstico diferencial con otras enfermedades como el lupus eritematoso sistémico (fotosensibilidad, lesiones malares, aumento de VSG, ANA +), destacando ausencia de signos o síntomas de componente alérgico (prurito, urticaria, dermografismo).

El angioedema hereditario es una enfermedad que una vez diagnosticada, simplifica muchísimo la actuación ante un ataque agudo pues se hace de acuerdo a su localización y es diferente al utilizado convencionalmente en los edemas de tipo alérgico, (corticoesteroides, antihistamínicos y epinefrina) por su ineficacia[3].

En el caso de edemas de extremidades no se requiere tratamiento a menos que sean tan frecuentes y severos que afecten la actividad diaria del paciente, casos en los cuales se debe instaurar tratamiento profiláctico a largo plazo. El edema laríngeo tiene riesgo de producir asfixia por lo que debe ser manejado como una urgencia, incluso con intubación si es necesario. Los ataques agudos abdominales se tratan con analgesia (muchas veces mórficos) y reposición hidroelectrolítica de líquidos. Sin embargo, lo ideal durante las crisis es la administración de concentrado del C1-inhibidor purificado a partir de múltiples muestras de plasma humano, el cual logra reducir el angioedema en unos 30 minutos (hasta 2 horas) y la remisión total de los síntomas en 24 horas. Su duración de acción es entre 4 y 5 días. No obstante en situaciones de emergencia puede utilizarse el plasma fresco congelado, el cual contiene C1-inhibidor, sin embargo su uso es discutido ya que aporta también C2 y C4 (los sustratos del C1q), lo que en teoría puede empeorar el angioedema.

En el manejo a largo plazo son usados los antifibrinolíticos como el ácido tranexámico y los andrógenos atenuados como el estanazolol o danazol en dosis de 50 a 300 mg/día, con los que se pretende la mejoría clínica, pero no la normalización de las cifras del complemento. El ácido tranexámico es menos efectivo que los andrógenos.

Si se presentan efectos secundarios indeseables (virilización, hepatotoxicidad e incluso neoplasia hepática[4]) es conveniente reducir la dosis o usarlo de forma intermitente, especialmente en mujeres y niños. El estanazolol se prefiere sobre el danazol para el tratamiento de angioedema hereditario por sus menores efectos colaterales y su menor costo. Los medicamentos utilizados para el tratamiento a largo plazo se deben administrar como profilaxis antes de cualquier procedimiento médico o quirúrgico que conlleve anestesia, siendo especialmente importantes las manipulaciones odontológicas.

Se han descrito nuevos tratamientos como el C1-inhibidor recombinante extraído de leche de animales transgénicos, sin embargo éste posee una vida media menor al obtenido de plasma humano; el inhibidor de la calicreína plasmática ha demostrado ser seguro y eficaz en el tratamiento de los episodios; el antagonista del receptor de bradiquinina que antagoniza la unión de ésta a su receptor.

Este caso pone de manifiesto la necesidad de difusión de esta enfermedad y de tenerla en el diagnóstico diferencial del dolor abdominal asociado a edemas para que su tratamiento sea el adecuado, evitando intervenciones agresivas como la ocurrida en este paciente, con solo determinaciones tan sencillas como el complemento, y en su caso, el C1 inhibidor.