Causa infrecuente de dolor abdominal y vómitos de repetición

Introducción

El adenocarcinoma de duodeno es una entidad poco frecuente, aunque supone la neoplasia más común a nivel duodenal. Su incidencia se ha incrementado en los últimos años, en parte debido al desarrollo de las pruebas de imagen y de las técnicas endoscópicas. Presenta signos y síntomas inespecíficos, lo que a menudo conlleva un diagnóstico en fases avanzadas de la enfermedad, presentando peores resultados terapéuticos.

Caso clínico

Mujer de 53 años con antecedentes de hipercolesterolemia y síndrome depresivo. Acude a urgencias por presentar desde hace 2 meses dolor epigástrico postprandial, vómitos alimenticios y biliosos a diario, acompañado de anorexia y pérdida de unos 10 kg de peso en este período de tiempo. A la exploración presentaba auscultación cardiopulmonar sin hallazgos patológicos; abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación epigástrica sin signos de peritonismo y sin palparse masas ni visceromegalias. En el hemograma se observó Hb de 10.1 g/dl, VCM de 74.9 fl, leucocitos 12800/mm 3 (89% segmentados, 5.9% linfocitos, 4.9% monocitos), plaquetas 543000/mm 3. En el resto de las pruebas de laboratorio no se observaron alteraciones, salvo discreta elevación de los reactantes de fase aguda (PCR 2.4 mg/dl y VSG 59 mm/h). La radiografía simple de abdomen no mostró signos de patología. En la TAC abdominal se apreció a nivel de cuarta porción duodenal, cercano a ángulo de Treitz, un engrosamiento irregular de la pared duodenal con aumento de densidad de la grasa, así como múltiples pequeñas adenopatías locales menores de 1cm (Figura 1). En la endoscopia oral se observó a nivel de 3ª- 4ª porción duodenal una lesión ulcerada, de consistencia dura y de bordes sobreelevados que ocluía parcialmente la luz intestinal (Figura 2).

Figura 1

Engrosamiento irregular a nivel de 4ª porción duodenal.

Figura 2

Lesión ulcerada de bordes sobreelevados en 4ª porción duodenal.

Se toman biopsias de dicha lesión, siendo el diagnóstico histológico de adenocarcinoma de duodeno. Se realizó intervención quirúrgica, en la que se halló una tumoración en cuarta porción duodenal que infiltraba mesoyeyuno y mesocolon, respetando eje mesentérico, realizándose resección duodenal y reconstrucción con anastomosis látero-lateral. El informe anatomopatológico de la pieza quirúrgica fue de adenocarcinoma duodenal bien diferenciado (Figura 3) que infiltra serosa. Posteriormente la paciente recibió tratamiento con quimioterapia y actualmente está en seguimiento por el servicio de oncología médica.

Figura 3

Núcleos de gran tamaño con desproporción núcleo-citoplasma y pleomorfismo.

Discusión

Las neoplasias malignas del intestino delgado son poco frecuentes. Representan sólo el 2% de todas las neoplasias gastrointestinales y menos del 0,4% de todos los cánceres. A nivel duodenal, el adenocarcinoma es la neoplasia más frecuente, suponiendo el 64% de los tumores malignos a este nivel[1]. La edad de aparición está en torno a los 50-70 años, con mayor predominio en sexo masculino y mayor frecuencia en pacientes de raza negra. La edad de inicio tiende a ser menor en pacientes con factores predisponentes como enfermedad de Crohn, antecedentes de cáncer colorrectal y poliposis adenomatosa familiar. La presentación clínica del adenocarcinoma duodenal es inespecífica, siendo los síntomas más frecuentes dolor abdominal, náuseas, vómitos, anemia, hemorragia digestiva, ictericia y pérdida de peso. En ocasiones puede provocar oclusión u obstrucción de la luz intestinal. Más del 50% de los pacientes presentan enfermedad avanzada al momento del diagnóstico[2]. La principal técnica diagnóstica es la endoscopia digestiva alta con toma de biopsias. La ecoendoscopia es útil para valorar la profundidad del tumor en la pared duodenal. La TAC es la principal técnica de imagen para identificar el tumor primario y valorar su extensión. El tránsito intestinal y la enteroclisis son otras técnicas útiles. La enteroresonancia magnética o la enterotomografía computerizada son técnicas con mayor resolución, que presentan resultados muy prometedores[3]. La resecabilidad del tumor es la cualidad que define la actitud terapéutica; en adenocarcinomas resecables se indica realizar pancreatoduodenectomía si se localiza en la primera o segunda porción duodenal y resección segmentaria si se presenta en la tercera o cuarta porción duodenal, con lifadenectomía regional. Si hay afectación de los ganglios linfáticos se indica administrar quimioterapia postoperatoria. La utilización de quimioterapia neoadyuvante se ha estudiado en pocos pacientes y aún no está bien definido cuándo utilizarla. En adenocarcinomas irresecables se indica quimioterapia y resección paliativa si provoca amplia oclusión de la luz duodenal[4].