Transección lenta de un lipoma de colon mediante ligadura con endoloops

Introducción

Los lipomas de colon son tumores subepiteliales benignos que se presentan como estructuras sésiles o polipoides[1]. Aunque benignos y generalmente asintomáticos los lipomas grandes pueden ser sintomáticos y presentarse con dolor abdominal o estreñimiento secundario a obstrucción intermitente o invaginación intestinal[2], [3]. Varios tratamientos endoscópicos se han descrito para los lipomas del colon incluyendo la resección con asa[4] y la ligadura con endoloops sin resección[5]-[7]. Este último ha demostrado buenos resultados sin complicaciones aunque en algunos casos el endoloop puede aflojarse evitando que el tratamiento sea eficaz[7]. Presentamos un caso de un lipoma de colon tratado mediante una doble ligadura con endoloops sin resección, una variante de la técnica "loop and let go".

Caso clínico

Un varón de 28 años fue remitido a nuestra consulta externa por estreñimiento y dolor abdominal intermitente localizado en el cuadrante inferior izquierdo. Inicialmente se recomendó observación, pero debido a la persistencia de los síntomas se indicó una colonoscopia en la que se detectó una lesión polipoide pediculada de 3 cm con mucosa normal sugestiva de un lipoma (Figura 1) situada a 25 cm del margen anal. No se encontraron otras lesiones en el colon. Se realizó una ecoendoscopia radial en la que se evidenció una lesión homogénea hiperecogénica limitada a la capa submucosa (Figura 2). Debido a su tamaño y la presencia de síntomas atribuibles a la lesión se le ofreció tratamiento endoscópico. En una sesión diferente se insertó un colonoscopio pediátrico de alta definición (PCF-H180, Olympus, Japón) con un capuchón distal corto (D-201-12704) hasta el área del lipoma. El capuchón impide que la mucosa se adhiera a la lente del endoscopio mejorando asi la visualización sobre todo durante la colocación de los endoloops. Se maniobró un endoloop (MAJ 340, Olympus) sobre la base del lipoma (Figura 3) utilizando una técnica de dos pasos. En primer lugar se apretó el endoloop utilizando la vaina y posteriormente se avanzo el cierre para mantener el endoloop fijo en la posición de maxima presión antes de la liberación. A continuación se tomaron biopsias revelando el "signo de la grasa desnuda" ("naked fat sign") (Figura 4). Finalmente se maniobro un segundo endoloop que se libero adyacente al primero aprovechándose de la cintura que éste había formado para estrangular con más fuerza el pseudopediculo del lipoma. No se observaron complicaciones durante o después del procedimiento. El paciente confirmó la expulsión del lipoma y los endoloops unos 8 días después del procedimiento. Una colonoscopia de seguimiento realizada dos meses más tarde reveló en la zona una cicatriz de 5 mm sin signos de lesión residual (Figura 5).

Figura 1

Imagen endoscópica del lipoma.

Figura 2

Ecoendoscopia: lesion hiperecoica bien delimitada confinada a la capa submucosa.

Figura 3

Colocación del primer endoloop.

Figura 4

Signo de la grasa desnuda ("naked fat sign").

Figura 5

Cicatriz en el punto de transección del lipoma.

Discusión

Los lipomas de colon son tumores benignos raros que se pueden presentar como lesiones sésiles o pediculadas[1]. Aunque en su mayoría asintomáticos algunos pacientes, especialmente aquellos con grandes lipomas, pueden presentar estreñimiento y dolor abdominal secundarios a obstrucción intermitente o invaginación intestinal[2], [3]. Varias técnicas endoscópicas se han descrito para el tratamiento de los lipomas de colon incluyendo distintas técnicas de resección con asa[8]-[10]. En general, la resección con asa se ha considerado segura para resecar lipomas pequeños (<2 cm) pediculados o sésiles con una base de implantación estrecha de forma que las lesiones que no cumplen estos criterios presentan un mayor riesgo de perforación[4].Otros articulos han puesto de relieve el riesgo de sangrado después de la resección endoscópica de lipomas de colon[11].

Los endoloops se han utilizado para el tratamiento de los lipomas de colon como un complemento de la resección endosopica[10]. La técnica "loop and let go" que utiliza endoloops para el tratamiento de los lipomas del colon fue descrita inicialmente por Raju y cols[5]. Kaltenbach y cols pusieron de relieve la idoneidad de esta estrategia como tratamiento de los lipomas de colon en 8 pacientes[6]. La base racional radica en el desprendimiento de la lesión mediante transección mecánica lenta[5]. El uso de endoloops antes de la resección endoscópica implica un aumento potencial del riesgo de perforación inducida por cauterización en el punto de colocación del endoloop lo cual no hace sino destacar la seguridad de la técnica de "loop and let go" técnica[7]. Una desventaja de esta técnica podría ser la necesidad de seguimiento ya que en algunos casos podrían requerirse varias sesiones y endoloops adicionales ya que podría aflojarse el endoloop segun la lesion se va adelgazando. En nuestro caso se utilizaron dos endoloops doble para asegurar un cierre mas fuerte y evitar que se aflojasen. Otra desventaja podría ser el riesgo de malignidad, pero la incidencia de liposarcoma en el colon es despreciable[12], [13]. Esto haría la obtención de una muestra innecesaria a menos que hubiese una alta sospecha de malignidad. En este aspecto la ecoendoscopia es un complemento valioso de diagnóstico. Los lipomas se presentan caracteristicamente como lesiones hiperecoicas homogéneas, mientras que los liposarcomas presentan áreas tabicadas o hipoecoicas secundarias a la necrosis[14]. En nuestro caso visualizamos una lesión hiperecoica y homogénea. No se han comunicado complicaciones con la técnica de "loop and let go" hasta la fecha[5]-[7]. En conclusión, usando la técnica de doble ligadura con endoloops podría ser considerada como un método seguro y eficaz para el tratamiento de lipomas de colon sintomático o de gran tamaño.