Mesotelioma peritoneal maligno en paciente sin exposiciones de riesgo

Introducción

El mesotelioma es una neoplasia altamente letal que surge de la membrana serosa de pleura, peritoneo, pericardio y túnica vaginalis. El 80 % de los casos son de origen pleural, mientras que los peritoneales representan de un 10% al 15%, con una incidencia de 0.5 a 3 casos por millón de habitantes[1], [2]. Se asocia a la exposición de contaminantes industriales como el asbesto, con una latencia entre la exposición y la aparición de la enfermedad de aproximadamente 30 años[1], [2].

Caso clínico

Se trata de un varón de 60 años sin antecedentes patológicos de importancia, salvo el consumo de alcohol de más de 60 g al día por un periodo mayor a 10 años.

El paciente presenta un aumento del perímetro abdominal de 2 meses de evolución asociado a cambio en el hábito intestinal y una pérdida de peso progresiva de 5 kg en los últimos seis meses. A la exploración física se evidenció ascitis grado II y abdomen doloroso a la palpación de manera generalizada, sin signos de irritación peritoneal y sin otros hallazgos de importancia.

En la analítica encontramos hemograma, coagulación y bioquímica que incluían función renal, hepática, así como marcadores tumorales: alfa-fetoproteína, CA 125, CA15.3, CA 19.9 y CEA normales.

Se realizó también un estudio etiológico de hepatopatía que fue normal.

Análisis de líquido ascítico: recuento leucocitario de 2190/mm3, PMN 10%, mononucleares 90%, albúmina 2.56, proteínas 3.9, gradiente albúmina suero/líquido ascítico: >1.1. La citología indicaba hiperplasia papilar mesotelial de carácter reactivo, negativo para células neoplásicas. El cultivo era estéril. Ante los datos se repitió la paracentesis a las 48 horas, confirmándose los resultados previos. Se realiza también una ecografía abdominal que da como resultado un hígado de características normales, múltiples lesiones excrecentes en peritoneo parietal, espacio subfrénico derecho, perihepático y ascitis abundante, sugiriendo implantes peritoneales metastásicos (Figura 2). Se completa el estudio con una Tomografía toraco-abdomino-pélvica en la que se identifica paquipleuritis calcificada basal derecha y engrosamiento del peritoneo parietal en espacio perihepático, epiplón mayor y flanco izquierdo (Figura 1).

Figura 1

TAC: engrosamiento del peritoneo parietal, ascitis.

Figura 2

Ecografía abdominal: multiples implantes peritoneales y en superficie hepática.

Ante los hallazgos descritos, se decide descartar tumor primario gastrointestinal mediante gastroscopia y colonoscopia, con resultados normales y se decide la realización de una laparoscopia exploradora, en la que se encuentra abundante líquido mucinoso y se observa toda la superficie peritoneal así como superficie hepática e intestino delgado con múltiples implantes peritoneales que se biopsian. Los resultados de la biopsia muestran abundantes grupos de células epiteliales con atipia y binucleación, compatible con mesotelioma maligno (Figura 3), que se confirma a través de técnicas de inmunohistoquímica: positividad para calretinina, D240, E-Cadherina, queratina 7, AE1-AE3 y Ki67 y negatividad de CEA, CD15, queratina 20 HMB45, vimentina, sinaptofisina, progesterona, estrógenos y P53, compatible todo ello con mesotelioma maligno peritoneal difuso.

Figura 3

Mesoteloma peritoneal maligno bien diferenciado.

Discusión

El mesotelioma peritoneal maligno representa del 10 al 15 % de todos los mesoteliomas, diagnosticándose 400 nuevos casos al año en EEUU, datos que son similares a los obtenidos en España.

A diferencia del tipo pleural, el número de mujeres afectadas es mayor, lo que podría estar en relación con otros factores de riesgo diferentes a la exposición al asbesto[1], [2].

Se han reportado casos asociados a radiación, a exposición a fibras minerales, infecciones virales (papovavirus, simian virus 40), aunque la magnitud del riesgo no ha sido claramente definida[2], [5], [7].

Debido a la naturaleza inespecífica de los síntomas, la enfermedad se encuentra avanzada en el momento del diagnóstico. Las manifestaciones clínicas se relacionan con la ascitis y la progresión tumoral en la cavidad abdominal, que incluye un aumento del perímetro abdominal (síntoma inicial más frecuente, 56% a 82%, acompañado de saciedad temprana, disnea, disfagia, dolor abdominal difuso, 27% a 58%), náuseas, anorexia y pérdida de peso. La enfermedad localizada es una forma menos común y se presenta como una masa palpable[1,2]. Los fenómenos paraneoplásicos que se han descrito incluyen: fiebre, trombocitosis, trombosis, hipoglucemia y, en raras ocasiones, anemia hemolítica.

En las pruebas de imagen se encuentran comúnmente infiltración tumoral irregular y engrosamiento nodular del peritoneo en la forma difusa o masa intraperitoneal focal con o sin infiltración a órganos vecinos, en la forma localizada.

Adicionalmente, podemos encontrar ascitis moderada, engrosamiento epiploico o invasión de órganos intraabdominales como hígado y diafragma[1], [2]. Podemos encontrar también calcificaciones pleurales hasta en el 50% de los pacientes[1], [2].

El diagnóstico diferencial se debe realizar con carcinomatosis peritoneal, carcinoma papilar seroso, carcinoma de ovario, linfomatosis y tuberculosis peritoneal[1]-[4]. El diagnóstico de confirmación se realiza a través de citología, usualmente de utilidad limitada, histología e inmunohistoquímica.

La biopsia guiada por TAC o laparoscópica permite la obtención del material suficiente para realizar el diagnóstico. Macroscópicamente se caracteriza por cientos a miles de nódulos tumorales de diferente tamaño y consistencia, diseminados en la cavidad peritoneal[1], [2].

Microscópicamente, existen 4 tipos histológicos. El tipo epitelial representa el 50-70% de los mesoteliomas pleurales y la mayoría de los peritoneales. El sarcomatoso es menos común en el peritoneo y conlleva a un peor pronóstico. El tipo bifásico tiene componentes de los dos tipos histológicos descritos previamente. Por último, el túbulo-papilar o bien diferenciado es considerado como una entidad clínico-patológica diferente, que proviene de las superficies peritoneales de la pelvis y no se asocia a la exposición de asbesto y es considerada como una malignidad de bajo grado con buena respuesta al tratamiento quirúrgico, aunque con necesidad de seguimiento por la posibilidad de progresar hacia un verdadero mesotelioma peritoneal[1], [2].

No existe ningún marcador específico para el mesotelioma, por lo que el diagnóstico inmunohistoquímico se realiza a través de un amplio panel de marcadores: Es usualmente negativo para marcadores de adenocarcinoma: CEA, LeuM1, Ber- Ep4, B72.3, Bg8, y MOC-31, mientras que es positivo para calretinina, citoqueratina 5/6, WT-1, trombomodulina y mesotelina[1], [2].

En lo que respecta al tratamiento, no existe un consenso, sin embargo en la última década se han realizado importantes avances, sobre todo en la terapia regional agresiva: cirugía citoreductora, seguida de quimioterapia intraperitoneal hipertérmica, que se reserva para aquellos pacientes que no presentan enfermedad extraperitoneal, con una media de supervivencia de 5 años, en comparación con la media de supervivencia de 13 meses para los pacientes con enfermedad avanzada, cuyo tratamiento comprende quimioterapia sistémica combinada con pemetrexed y cisplatino[3], [4].

Presentamos un caso de una patología poco frecuente en un paciente sin exposiciones de riesgo asociadas, con una presentación insidiosa.