Diverticulitis yeyunal perforada por enterolito

Introducción

La diverticulosis yeyunal es una rara entidad, que suele permanecer asintomática hasta en el 80% pero puede debutar como abdomen agudo[1]. El divertículo de intestino delgado más frecuente es el duodenal, seguido del de Meckel. Los divertículos yeyunales se consideran muy raros, y no suponen más del 5 % de las autopsias y del 2,5% de los estudios radiológicos[2]-[4]. Habitualmente se detectan de forma casual en varones mayores de 60 años[3], [5] y generalmente se presentan con divertículos en otras localizaciones como esófago (2,3%), duodeno (30%) o colon (hasta 61%)[3], [5]. Son divertículos por pulsión, localizados en la zona más débil de la pared intestinal, como resultado de una herniación de la mucosa y submucosa a través del defecto muscular, coincidiendo con el orificio de penetración de los vasos[2], [5]. Ello explica la localización habitual en el lado mesentérico.

Casi el 60-70% el paciente permanece asintomático o con síntomas inespecíficos como náuseas, vómitos, dolor o distensión abdominal, pérdida de peso, malabsorción, etc., por lo que en general tardan en ser diagnosticados y consecuentemente son tratados de forma inadecuada[2], [6]. El desarrollo de complicaciones agudas es infrecuente (10-20%), aunque suele ser el motivo diagnóstico[2], [7]. En ese caso, la causa más frecuente es la presencia de diverticulitis con o sin perforación libre, y sangrado, aunque también puede aparecer clínica obstructiva[1], [2], [4], [7].

Tan solo se han descrito 40 casos en la literatura como perforación debida a enterolito[1], [8]. Esta situación es muy rara y puede deberse a la impactación de aquél en la pared intestinal, resultando en un área de isquemia que acaba perforándose.

Descripción

Presentamos un varón de 82 años con dolor abdominal súbito, difuso, que acude tras 48 horas de evolución. Los días previos refiere estreñimiento, náuseas y vómitos. No fiebre ni otros síntomas. El paciente no tiene antecedentes de especial interés. La exploración muestra paciente estable, bien coloreado, y auscultación cardiopulmonar normal. Abdomen defendido, con dolor difuso y ausencia de ruidos. Aparte de leucocitosis con neutrofilia y elevación de Proteína C Reactiva (PCR), no se aprecian otras alteraciones analíticas. La radiografía simple muestra niveles hidroaéreos y neumoperitoneo.

Bajo el diagnóstico de abdomen agudo perforativo se realiza laparotomía media, que revela vertido intestinal abundante, así como múltiples divertículos yeyunales desde 5 a 25 cm del ángulo de Treitz, (Figura 1) con uno de ellos perforado a causa de un enterolito impactado, (Figuras 2 y 3) y un absceso incluyendo el divertículo. No se apreció ningún divertículo en otras localizaciones. Realizamos una resección del segmento, con anastomosis término-terminal manual, lavado y drenaje. El curso postoperatorio fue satisfactorio y se dio al paciente de alta a los 7 días.

Figura 1

Divertículos yeyunales.

Figura 2

Divertículo perforado.

Figura 3

Enterolito causante de la perforación.

Discusión

La perforación de divertículos yeyunales ocurre en 2,3%-6,5% de los pacientes, siendo su incidencia mayor mientras más divertículos aparecen[2], [3]. Generalmente aparece en el lado mesentérico[7], donde asientan los divertículos, y pueden asociarse a la formación de abscesos intramesentéricos[9]. El desarrollo de la perforación se debe habitualmente a diverticulitis aguda (82%), traumatismos cerrados (12%) o cuerpos extraños (6%)[3]. Normalmente cursan con una peritonitis localizada, debido a la disposición mesentérica, y ocasionalmente desarrollan fístulas entéricas, abscesos hepáticos o de pared abdominal[3], [7], [10]. Ello supone que a menudo presenten síntomas larvados al principio, que causan retrasos diagnósticos, con el consiguiente aumento de la morbimortalidad, máxime en casos de pacientes añosos y pluripatológicos como suelen ser[7]. El diagnóstico es habitualmente radiológico. Las radiografías simples no son definitivas (salvo por el neumoperitoneo), la ecografía puede orientar, y la tomografía computerizada es la prueba que más información aporta (neumoperitoneo, engrosamiento mesentérico e intestinal…)[5], [7], [9].

El tratamiento de elección es la resección del segmento afecto, evitando así subsecuentes complicaciones[2,3], [6], [9].

En cualquier caso, en los últimos años, el manejo conservador en casos seleccionados, permite controlar el episodio agudo y diferir el tratamiento, evitando así morbimortalidad en pacientes de alto riesgo[7], [10].