Infarto esplénico masivo secundario a una pancreatitis aguda grave

Introducción

La estrecha relación anatómica del páncreas con el hileo esplénico y el bazo justifica que las complicaciones esplénicas como el infarto esplénico (IE), se detecten con frecuencia en el curso de una pancreatitis aguda (PA). Su diagnóstico precoz y seguimiento radiológico estrecho son claves para evitar un aumento en la mortalidad.

Palabras clave: Pancreatitis grave, trombosis esplénica, infarto esplénico

Observación clínica

Paciente de 48 años, exbebedor de 40-80 mg de alcohol/día desde hace 3 meses. Ingresa por episodio de epigastralgia y vómitos biliosos. Exploración física: estable hemodinámicamente, abdomen doloroso en epigastrio con defensa voluntaria, sin signos de peritonismo. Analítica: Leucocitos 29000/mm3, PMN 95%, amilasa 1265 U/L, PCR 5 mg/dl. Tomografía axial computarizada (TAC) abdominal con contraste: "pseudoquiste pancreático de unos 12x10x8 cm localizado entre curvatura mayor gástrica, cola de páncreas y bazo; páncreas con buena captación; bazo desvascularizado en su mayor parte; arteria esplénica permeable y vena esplénica de calibre muy disminuido (Figuras 1 y 2). Se inicia tratamiento con ertapenem y se realiza drenaje endoscópico del pseudoquiste. En la TAC de control se aprecia una reducción parcial del tamaño del pseudoquiste con persistencia de la desvascularización del bazo. Ante la persistencia de dolor abdominal continuo y el comienzo de fiebre diaria de 39,5ºC se interviene quirúrgicamente, confirmándose la existencia de un infarto esplénico completo secundario a trombosis de la vena esplénica, con necrosis grasa del epiplón. Se realiza esplenectomía con resección del pseudoquiste pancreático y del epiplon. Cuatro meses tras la cirugía el paciente se encuentra asintomático.

Figura 1

TAC abdominal: Gran pseudoquiste pancreático de 12 x 10 x 8 cm.

Figura 2

TAC abdominal: Bazo desvacularizado en las proximidades del pseudoquiste, con zonas residuales de captación.

Discusión

El infarto esplénico es una complicación que se describe cada vez con más frecuencia asociado a los procesos inflamatorios del páncreas, justificado por la íntima relación entre éste y el hilio esplénico[1], [2]. Aunque se creía que su asociación con la PA era infrecuente, el número de casos publicados recientemente demuestra una incidencia mayor de la que se pensaba entre los pacientes con PA. Estudios radiológicos retrospectivos han recogido tasas de prevalencia entorno al 7%, demostrando además una correlación estadísticamente significativa entre la presencia del IE y la severidad de la pancreatitis[1]. La etiología alcohólica, la afectación de la cola pancreática y el pseudoquiste pancreático, presentes en nuestro paciente, son factores predisponentes. Se han propuesto tres mecanismos patogénicos, a veces simultáneos, que podrían ser el origen de las complicaciones esplénicas en las pancreatopatías: a) una lesión vascular, más frecuente la trombosis venosa, o el espasmos vascular; b) la compresión directa de los vasos esplénicos o parénquima esplénico por un pseudoquiste pancreático y c) una autodigestión tisular por la liberación local de enzimas proteolíticas[3]. El síntoma más frecuente es el dolor en hipocondrio izquierdo, que puede acompañarse de fiebre, escalofríos, náuseas y vómitos, dolor pleurítico y dolor en hombro izquierdo (signo de Kher). La TAC abdominal es de elección en la detección y seguimiento de las complicaciones esplénicas graves como la hemorragia subcapsular masiva[4]. El tratamiento es inicialmente conservador (analgésicos y antiinflamatorios), siendo fundamental una monitorización estrecha del paciente y estando indicada la cirugía en caso de aparición de complicaciones como la sepsis, la formación de abscesos o pseudoquistes o la hemorragia[5].