Hidrotórax hepático sin ascitis como primera manifestación de cirrosis

Introducción

El hidrotórax hepático se define como la acumulación de una cantidad significativa de liquido pleural (superior a 500 mL) en pacientes con cirrosis, sin enfermedad primaria pleural o cardiaca. Es una complicación de aparición infrecuente, con una prevalencia cercana al 5% de los sujetos con cirrosis, proporción que se eleva al 10%, cuando esta enfermedad se descompensa[1]. En el 75% de los casos aparece en el hemitórax derecho, generalmente en presencia de ascitis. El hidrotórax en pacientes cirróticos puede ser difícil de tratar por lo que, en determinados casos, debe considerarse incluso la opción del trasplante hepático, único tratamiento capaz de resolver dicha complicación[2], [6]. Presentamos el caso de un hidrotórax hepático sin ascitis como primera manifestación clínica de la cirrosis, con buena respuesta al tratamiento farmacológico convencional.

Caso clínico

Se trata de una mujer de 65 años que es hospitalizada por presentar un derrame pleural masivo derecho. A su ingreso la saturación arterial de oxígeno es del 93%, la frecuencia cardíaca de 90 lpm y la tensión arterial de 140/66 mmHg. A la auscultación se aprecia una abolición del murmullo vesicular en hemitorax derecho, siendo normal el resto del examen físico. En la analítica se observa plaquetopenia y coagulopatía con una bioquímica hepática y renal normales. El estudio del líquido pleural presenta características de trasudado, sin signos de infección y con valores de ADA, cultivo y citología normales. En la radiografía de tórax se observa un derrame pleural masivo derecho (Figura 1). En la valoración de la paciente también se realiza un ecocardiograma, apreciando una función sistólica y diastólica ventricular normal, y una ecografía abdominal que demuestra la existencia de una cirrosis hepática, con datos de hipertensión portal, esplenomegalia y ausencia de ascitis. Tras el resultado de las pruebas complementarias la paciente se traslada el Servicio de Aparato Digestivo para completar estudio y tratamiento, estableciéndose el diagnostico de una hepatopatía crónica en estadio de cirrosis, secundaria a infección por VHC, con presencia de varices esofágicas medianas y gastropatía de la hipertensión portal. La paciente inicia tratamiento médico con dieta hiposódica y diuréticos, a dosis de 200 mg de espironolactona y 60 mg de furosemida, con excelente respuesta clínica. En los dos años transcurridos desde este ingreso hospitalario la evolución ha sido favorable, manteniendo el tratamiento médico, con buena diuresis y sin deterioro de la función renal.

Figura 1

Hidrotorax hepático derecho. Hidrotórax hepático con buena respuesta a tratamiento diurético y restricción de sal en la dieta.

Discusión

Aunque en la mayoría de los enfermos el diagnostico de hidrotórax hepático se asocia a la presencia de ascitis, se han publicado casos en ausencia de la misma[3], [4]. Esta complicación es debida al paso de liquido ascítico hacia la cavidad pleural, favorecida por la presión inspiratoria negativa del tórax y la presencia de micro-perforaciones de los haces de fibra de colágeno de la porción tendinosa del diafragma. Se debe contemplar el diagnostico de enfermedad hepática crónica como causa del derrame pleural en pacientes con o sin ascitis.

La presencia de volúmenes modestos de líquido pleural puede causar importantes síntomas clínicos. El manejo de esta complicación con frecuencia plantea dificultades, siendo limitadas las opciones terapéuticas. Se debe valorar el tratamiento médico con diuréticos como primera opción, junto a la restricción hidrosalina, aunque a menudo resulta insuficiente[5], con reaparición del derrame pleural. En los trabajos de Barreales y cols[6], Pfammatter y cols[7], Dumortier y cols[8] y Garrido y cols[9], se incide en la dificultad del manejo del hidrotórax hepático y la pobre respuesta al tratamiento diurético en la mitad de los casos. Se deberá recurrir a la toracocentesis evacuadora y a la inserción de un tubo de drenaje pleural sólo para aliviar la sintomatología, debido al elevado riesgo de complicaciones[10]. En ocasiones puede ser preciso la colocación de un DPPI como puente al trasplante hepático. Los fármacos vasoconstrictores esplácnicos, como el octreotido y la terlipresina, pueden jugar un importante papel en el tratamiento, incluso con efecto sinérgico a otras modalidades terapéuticas.

En el caso que presentamos existe una inusual respuesta, completa y mantenida, al tratamiento diurético y la dieta baja en sal. Esta circunstancia no nos debe hacer olvidar que en el manejo del paciente cirrótico con hidrotórax debe tenerse presenta la posible indicación de trasplante hepático, único tratamiento definitivo, aun siendo esta complicación la primera manifestación de la enfermedad hepática.