Hemorragia digestiva secundaria a fístula aortoesofágica

Introducción

La fístula aortoesofágica es una causa rara de hemorragia digestiva. Las principales pruebas para confirmar el diagnóstico son la endoscopia oral y la TAC torácica. La colocación urgente de una prótesis endosvascular es el principal tratamiento en los pacientes con hemorragia activa severa.

Caso Clínico

Varón de 58 años de edad, fumador de 20 cigarrillos/día, exbebedor de más de 60 gr de etanol al día desde hace 20 años e intervenido por apendicitis aguda en la infancia. Acude al hospital tras despertarse por dolor epigástrico intenso y presentar hematemesis abundante con posterior episodio presincopal. Refería dolor epigástrico en los últimos 5 días con algún episodio de vómito alimenticio sin contenido hemático. Al llegar a urgencias presentaba tensión arterial 65/47 mmHg y frecuencia cardiaca 93 lpm. Se inició sueroterapia, administración de cristaloides y 80 mg intravenoso de pantoprazol. Se colocó sonda nasogástrica, observándose escaso contenido hemático. A la exploración destacaba palidez cutáneo-mucosa, dolor epigástrico a la palpación sin signos de peritonismo y pulsos periféricos débiles. La auscultación cardiopulmonar no presentaba alteraciones.

Hemograma: Hb 6.7 g/dl, Htco 19.7%, VCM 90 fl, 6700 leucocitos/µl (83% segmentados, 11% linfocitos y 6% monocitos), 147000 plaquetas/µl. Tiempos de coagulación: Tiempo de trombina 1.22 y tiempo de tromboplastina 1.62. Presentaba una bioquímica con glucosa, función renal, iones, función hepática y pancreática, reactantes de fase aguda, CK y LDH dentro de la normalidad. En endoscopia oral urgente se apreció una lesión en tercio medio esofágico consistente en una impronta extrínseca longitudinal con fisura en superficie y coágulo adherido (Figura 1). El diagnóstico de sospecha fue de aneurisma de aorta perforante a esófago, ante lo cual se realizó TAC de tórax urgente con contraste iv en el que se evidenció un aneurisma sacular de 63 mm en aorta descendente parcialmente trombosado, sin calcificaciones, con luz irregular permeable en su interior y fístula aortoesofágica (Figura 2).

Figura 1

Imagen endoscópica de protrusión extrínseca ulcerada con coágulo en superficie a nivel de tercio medio esofágico.

Figura 2

Imagen de TAC en la que se observa aneurisma de aorta descendente con fístula aortoesofágica.

Se inició transfusión de hemoderivados y se procedió a la colocación de endoprótesis aórtica modelo Valiant Thoracic de 38x38x179 mm a nivel de aorta descendente a través de femoral derecha, realizándose control por vía radial derecha sin evidenciarse fuga. Varias horas tras el procedimiento presentó nuevo episodio de hematemesis abundante, shock hipovolémico y parada cardiorrespiratoria produciéndose el fallecimiento del paciente.

Discusión

Las fístulas aortoesofágicas son una causa poco frecuente de hemorragia gastrointestinal masiva y presentan una alta tasa de mortalidad. Los procesos que con mayor frecuencia producen su aparición son: cáncer de esófago, presencia de cuerpo extraño en luz esofágica, aneurismas vasculares o como complicación de la cirugía de la aorta torácica[1].

La ruptura de una úlcera penetrante de la aórta torácica descendente es una causa poco frecuente de fístula aortoesofágica; es diagnosticada por técnicas de imagen como TAC con contraste intravenoso, angiografía o resonancia magnética. En la endoscopia oral se observa la presencia de una úlcera de esófago con signos de compresión extrínseca, siendo esta técnica de gran utilidad porque nos permitirá descartar otras causas de hemorragia digestiva alta[2].

El objetivo principal del tratamiento consiste en la resección adecuada de la parte de aorta afectada y el restablecimiento de la integridad y la continuidad de la misma. La cirugía abierta en estos casos no ha presentado buenos resultados (20-30% mortalidad) ya que estos pacientes presentan mal estado general agravado por grandes pérdidas de sangre[3]. El tratamiento de elección en aquellos pacientes que presenten una fístula aortoesofágica con sangrado persistente es la reparación urgente, colocándose prótesis endovascular[6]. Existen pocos casos descritos en la literatura de fístula aortoesofágica secundaria a úlcera penetrante de la aorta descendente y en todos ellos se trató al paciente con colocación de endoprótesis aórtica[5], [6]. Se debe realizar tratamiento antibiótico por el alto riesgo de presentar mediastinitis. Es frecuente la aparición de fístulas aortoentéricas tras la colocación de prótesis aórtica endovascular como tratamiento de aneurisma de aorta[7]. La tasa de mortalidad en los pacientes que presenta una fístula aortoesofágica es muy elevada a pesar del tratamiento endovascular[8] como sucedió en nuestro caso.