Evaluación y tratamiento de pólipo plano rectal

Introducción

Las neoplasias digestivas, fundamentalmente el cáncer colorrectal, se encuentran entre las principales causas de mortalidad por cáncer en nuestro medio.

La endoscopia representa actualmente la técnica más adecuada para su estudio, ya que permite un examen detallado así como la toma de biopsias e incluso el tratamiento de determinadas lesiones. El objetivo de la exploración endoscópica es, por tanto, la detección de lesiones neoplásicas en estadios precoces y la distinción entre el tejido neoplásico y no neoplásico.

La dificultad radica en la detección de las lesiones precoces que en muchas ocasiones muestras mínimos cambios morfológicos y son difíciles de visualizar con la endoscopia convencional. Existen diferentes métodos para visualización de lesiones y su caracterización como son la cromoendoscopia convencional, mediante el empleo de tinciones, como por ejemplo el índigo carmín, o la cromoendoscopia virtual entre las que destacan el sistema NBI (narrow band imaging, Olympus ®) con/sin magnificación y los métodos digitales de alta definición como el FICE (Fuji Intelligent Color Enhancement, Fujifilm®) o iScan (Pentax®).

Presentamos un caso clínico de pólipo plano en recto, evaluado utilizando cromoendoscopia convencional con índigo carmín y virtual (FICE), y extirpado por mucosectomía.

Caso Clínico

Varón de 70 años sin alergias medicamentosas conocidas, fumador de medio paquete/día. Neumoconiosis grado 3. EPOC. Síndrome prostático.

Se realizó colonoscopia por alteración del hábito intestinal y rectorragia. Se observó pólipo semipediculado en ciego de 1cm que se extirpó con asa de diatermia, y otros de similares características, de 5 mm en colon transverso y descendente. Asimismo presentaba dos pólipos rectales milimétricos.

En retroflexión en canal anal, se observó lesión plana de 1.5cm, de extensión lateral granular de tipo mixto, con nódulo menor de 1 cm (Figura 1). Se utilizó el FICE para delimitar la lesión con mayor claridad, permitiendo definir el margen de forma nítida (Figura 2), aplicándose posteriormente índigo carmín al 0,4% para valoración de la superficie así como el margen de la lesión, coincidiendo este con el visualizado mediante FICE (Figura 3).

Figura 1

Lesión plana de 1.5 cm tipo extensión lateral granular de tipo mixto.

Figura 2

Lesión plana visualizada mediante FICE-4.

Figura 3

Lesión plana rectal tras aplicación de índigo carmín al 0,4%.

Se realizó magnificación que mostró un patrón neoplásico no invasivo (Figura 4). Se observó asimismo una cripta con formación aberrante.

Figura 4

Magnificación de la lesión con índigo carmín al 0,4% y FICE- 6. Se aprecia la morfología irregular de los capilares.

Se elevó con suero salino y ácido hialurónico y se extirpó mediante mucosectomía con asa Captivator II (Boston Scientific, Madrid), quedando una zona de 2-3 mm que se extirpó en otro fragmento (Figura 5). Se colocaron 5 clips (Resolution, Boston Scientific, Madrid) por sangrado leve autolimitado en la úlcera post resección (Figuras 6A, 6B). El resultado de la anatomía patológica fue de pólipo adenomatoso. Se realizaron controles posteriores a los 4 meses y a los dos años, sin datos de recidiva.

Figura 5

Mucosectomia de la lesión.

Figura 6A

Sangrado leve post mucosectomía.

Figura 6B

Clips para el control del sangrado leve y para la profilaxis de la hemorragia difrida.

Discusión

La principal indicación de la cromoendoscopia es la de detectar y caracterizar las neoplasias precoces del tubo digestivo. La clasificación de París divide las lesiones precoces neoplásicas en protruidas (sésiles, semipediculadas y pediculadas) planas (elevadas, completamente planas y deprimidas) y ulceradas[1]. Posteriormente se ha añadido un subgrupo de lesiones planas, denominadas de extensión lateral granular/no granular[2]. Al sospechar una lesión plana colónica en la endoscopia convencional, el empleo de métodos de contraste, como el índigo carmín, es de gran utilidad en la identificación y delimitación del margen de la lesión, sobre todo si se combina con endoscopios de magnificación y/o alta definición[3]. Se aplica al 0.1-0.5% mediante catéter difusor o directamente con una jeringa en el canal del endoscopio, examinando detenidamente las características de la lesión, sus irregularidades y márgenes. Para lograr una mayor eficiencia de la técnica es fundamental una correcta limpieza previa del colon, la dedicación de tiempo suficiente y la detección de alteraciones mucosas sutiles[4]. Otras indicaciones en las que la cromoendoscopia se ha demostrado útil es en la detección de displasia en los pacientes con colitis ulcerosa de larga evolución y en aquellos con riesgo familiar de cáncer colorectal hereditario no polipósico[5].

El sistema NBI con magnificación permite correlacionar el patrón microvascular y estructural con la naturaleza de la lesión y el grado de diferenciación tumoral, pudiendo determinar la existencia de invasión en profundidad del tumor[6]. Es más cómodo que la cromoendoscopia convencional, únicamente pulsando un botón en el mando del endoscopio, pero requiere procesadores específicos y preferiblemente endoscopios que permitan magnificación óptica.

El sistema de cromoendoscopia virtual computada (FICE) realiza una estimación espectral a partir del procesamiento aritmético de la imagen convencional y estrecha el ancho de banda del espectro lumínico permitiendo visualizar, sin necesidad de colorantes, los detalles de la mucosa y los vasos con mayor nitidez, sin necesidad de interponer un filtro óptico[7]. En un estudio reciente que comparaba el uso de cromoendoscopia con índigo carmín con el FICE para detección de lesiones colónicas, no se observaron diferencias entre ambas técnicas, aunque concluye que el FICE es una técnica rápida y sencilla de aplicar que permite diferenciar las lesiones neoplásicas de aquellas no neoplásicas[7]. Sin embargo, el sistema FICE no ha mostrado superioridad frente a la endoscopia convencional para la detección de lesiones neoplásicas[8].

La cromoendoscopia (convencional o virtual) es un método auxiliar en la colonoscopia, que facilita la detección precoz y especialmente la valoración precisa de lesiones planas en el colon, y los expertos recomiendan su aplicación sistemática en este tipo de lesiones. Si se emplea junto a colonoscopios de magnificación, permite predecir la naturaleza neoplásica o no de las lesiones, así como la existencia de invasión, por lo que es una herramienta muy útil para decidir la estrategia terapeútica de los pólipos colónicos[9].