Ecoendoscopia y cáncer de páncreas

Introducción

El cáncer de páncreas (CP) sigue siendo un desafío en nuestra práctica clínica habitual debido a las peculiaridades que esta enfermedad presenta. La primera es el comportamiento tan agresivo que demuestra aún siendo, en ocasiones tumores de pequeño tamaño, la segunda porque su frecuencia parece estar aumentando en los últimos tiempos y por último y no por ello menos importante porque, desafortunadamente, en la inmensa mayoría de los pacientes cuando se presentan síntomas, la enfermedad está avanzada.

A día de hoy, el tratamiento quirúrgico es la única opción válida para la curación del CP. Desgraciadamente sólo el 15-20% de los pacientes son subsidiarios de este tratamiento en el momento del diagnóstico y aún siendo intervenidos, la supervivencia a los 5 años , de aquellos con ganglios regionales supuestamente negativos es del 25-30%[1]. Es por ello que todos nuestros esfuerzos deben ir encaminados a ser capaces de hacer un diagnostico precoz e identificar a aquellos pacientes que puedan beneficiarse de la cirugía.

Epidemiología

El adenocarcinoma de páncreas representa el 3% de todos los nuevos casos de cáncer diagnosticados al año (44,000 casos) si bien constituye la cuarta causa de muerte por cáncer 37,600 muertes en 2011[2] en los Estados Unidos. El CP es la octava causa de muerte relacionada con cáncer a nivel mundial en hombres y la novena en mujeres, siendo más frecuente en países industrializados que en países en vías de desarrollo y por grupos étnicos más frecuente en afro-americanos[3]. En torno al 85 % son adenocarcinoma del epitelio ductal siendo una patología poco frecuente por debajo de los 45 años.

Cribado

El cribado en pacientes con riesgo medio a desarrollar un CP es de poca utilidad habida cuenta la baja incidencia de esta patología. Sin embargo, existen algunos grupos con riesgo elevado que pueden beneficiarse de un cribado para la detección de lesiones pancreáticas de pequeño tamaño que puedan ser tratadas.

Potenciales candidatos para el cribado son[4]:

1.-Pacientes afectos de síndrome de Peutz-Jeghers

2.-Pancreatitis hereditaria

3.-Tres o más parientes de primer, segundo o tercer grado con cáncer de páncreas.

4.-Más de 1 paciente de primer grado con cáncer de páncreas

5.-Poseedor de la mutación BRCA1; BRCA2; p16; MLH1; MSH2; MSH6; PMS2 y un familiar de primer o segundo grado afecto de cáncer de páncreas.

Síndromes de cáncer hereditario asociados a cáncer de páncreas[5]:

1.-Cáncer hereditario ovario/mama

2.-Síndrome melanoma múltiples atípico familiar

3.-Síndrome de Peutz-Jeghers (SPJ)

4.- Poliposis adenomatosa Familiar (PAF)

5.-Síndrome Lynch-II

6.-Pancreatitis hereditaria

7.-Ataxia-Telangiectasia

8.-Síndrome de Li-Fraumeni

Un estudio prospectivo[6] en 225 pacientes asintomáticos con alto riesgo para desarrollar CP le fueron realizadas una TAC, RM y USE. 92 pacientes (42%) tenían al menos una masa pancreática (84 quistes, 3 sólidos) y un conducto pancreático dilatado[5]: El TAC, la RM y la USE detectaron anomalías pancreáticas en 11, 33 y 43 % respectivamente. De los 85 pacientes de alto riesgo con neoplasia demostradas o sospechadas 82 fueron tumor mucinoco papilar intraductal (TMPI) y 3 tumores endocrinos pancreáticos. El cribado en grupos de alto riesgo ha demostrado que las lesiones pancreáticas preinvasoras pueden ser detectadas en un grupo substancial de pacientes. No obstante, ningún estudio ha demostrado que los la detección precoz mejore la supervivencia[7]. No existen guía de practica clínica en los que pacientes de alto riesgo se refiere. Ni la AGA ni la National Comprehensive Cancer Network (NCCN) lo contemplan. Ni en grupos de trabajo que proponen el cribado hay consenso en cuando empezarlo y con que técnicas de imagen y con que periodicidad.

Respecto a cuando empezar el cribado, las recomendaciones se basan en la edad media a la que se desarrolla el tumor y la edad del paciente más joven en el que se desarrolla la enfermedad. Así, se recomienda que en cáncer pancreático familiar se debe comenzar el cribado a los 40-45 años o bien 10-15 años más joven que el familiar afecto de menor edad[4]. Además en fumadores es recomendable iniciar el cribado una década antes ya que el tabaco acorta la edad de comienzo de la enfermedad[8]. En pacientes con SPJ el cribado debe comenzar a los 25 años.

Respecto a la frecuencia del cribado tampoco existe consenso, si bien parece que entre 1 y 3 años parece razonable pero teniendo en cuenta de forma individual a cada paciente[5].

USE en el diagnóstico del cáncer de páncreas

Como ya ha sido comentado previamente el diagnóstico precoz del CP es la piedra angular de todo el posterior manejo del paciente. Por ello, para su detección se emplean múltiples modalidades de técnicas de imagen como la ecografía abdominal, TAC helicoidal, TAC multicorte, Resonancia Magnética (RM), la colangio-RM y la Tomografía por Emisión de Positrones (PET).

El enorme desarrollo de las técnicas radiológicas en los últimos años ha desbancado a la USE en algunos escenarios clínicos donde hasta ahora no tenía competidor, sobretodo con el advenimiento de la TAC multicorte con realce de contraste dinámico (MDCT). Aún en estas circunstancias, la USE sigue siendo superior a las técnica de imagen para la detección de lesiones pancreáticas de pequeño tamaño, nódulos en la pared de lesiones quísticas y en la detección patología biliar asociada. El objetivo del estadiaje es por tanto identificar a aquellos pacientes que puedan beneficiarse de la cirugía evitando ésta en los que se demuestra enfermedad localmente avanzada o bien a distancia[9]. El estadiaje de pacientes con CP incluye el estudio T (local), N (regional) y M ( a distancia) así como la evaluación de la invasión vascular empleando para ello la clasificación TNM de la AJCC[10]. La presencia de invasión vascular es un factor determinante de la resecabilidad tumoral. Sin embargo esta invasión no descarta por completo el tratamiento quirúrgico dado que algunos vasos pueden ser resecados y reconstruidos. De ahí la importancia en determinar la exacta localización anatómica y el grado de invasión vascular.

La USE es más precisa que la TAC para el estadiaje local (T) de tumores pequeños, mientras que la TAC lo es para tumores de gran tamaño[11]. Así mismo, parece tan precisa como la TAC en el estadiaje regional (N)[12].

Existe una excepción y es en pacientes con alto riesgo de cáncer de páncreas donde el Consorcio Internacional de Cáncer de páncreas (CAPS) recomienda la USE como primera prueba a realizar[13].

Precisión de la USE en el diagnóstico de CP

Como ya henos referido previamente, la USE se emplea como método de imagen complementario en pacientes en los que otras técnicas de imagen sugieren que se trata de un paciente potencialmente quirúrgico. Hay factores como son la experiencia del ecoendoscopista y su conocimiento previo de la radiología del paciente que pueden influir en la precisión diagnóstica de la USE, por ello se considera que el ecoendoscopista ha de superar las 100 exploraciones para ser fiable[14]. El tipo de ecoendoscopio no influye en la en la precisión diagnóstica si bien hoy día se acepta que le ecoendoscopio linear ofrece unas opciones que el radial no puede ofrecer siendo este último, en opinión del autor, una herramienta subóptima para el estudio de pacientes con sospecha de CP. Respecto al estadiaje T, la precisión de la USE varia del 63-67%. Mientras que en el estadiaje N la precisión varia del 67-44%[15].

Factores asociados a falsos negativos son la presencia de una pancreatitis crónica, carcinoma infiltrante difuso, transición entre páncreas ventral y dorsal prominente y una pancreatitis aguda reciente (<4 semanas). Algunos autores sugieren que si la sospecha clínica es alta a pesar de una USE negativa repetirla nuevamente en 2-3 meses[16].

Invasión vascular

La sensibilidad de la USE para la detección de invasión vascular varia entre el 50-100%. Un meta-análisis de 29 estudios demostró que la USE tenia una alta especificidad (90%) pero solo una moderada sensibilidad (73%)[17]. La precisión varia en función de que vaso sea estudiado siendo esta precisión algo inferior cuando se estudia la invasión vascular en la arteria y vena mesentérica superior que en la porta o la vena esplénica[18].

Comparación con otras técnicas de imagen

Como ya ha sido comentado previamente, el desarrollo de nuevas técnicas de imagen ha limitado mucho las ventajas que la USE presentaba en términos de sensibilidad, especificidad y precisión en el estadiaje T y N así como en la evaluación de resecabilidad.

TAC Helicodal

Algunos estudios[19], [20] demostraron que la TAC helicoidal era más precisa que la USE en el estadiaje local (73% frente a un 63%) y equivalente en el estadiaje N (62% frente 63%). Asimismo eran equivalentes en la detección de invasión vascular.

TAC multicorte con realce de contraste dinámico (MDCT)

El MDCT ha revolucionado el campo de la imagen pancreática alcanzando una sensibilidad del 97% y una precisión de irresecabilidad cercana al 100%[21]. El MDCT mejora la detección de tumores de pequeño tamaño y obtiene un extraordinario rendimiento en el estudio del conducto pancreático principal. En un estudio de 80 pacientes[22] la USE fue superior al TAC multicorte para la detección del tumor (S98% frente 86%) y para el estadiaje T (P 67% frente 41%) pero similar en el estadiaje N (P 44% frente 47%). La USE y el TAC multicorte detectaron 88 y 92 respectivamente tumores resecables. De los 28 pacientes que fueron a cirugía con tumores irresecables desconocido, la USE y la TAC multicorte identificaron correctamente como tumores irresecables al 68 y 64% respectivamente. Es por ello que la USE y la MDCT deberían considerarse técnicas complementarias siendo ésta última la técnica de inicio en la mayor parte de los pacientes.

Angiografía

La USE parece ser mas precia que la angiografía en el estudio de invasión vascular salvo para la vena mesentérica superior (VMS). En un estudio en 45 pacientes con CP[23] se estudiaron los criterios de invasión vascular, siendo el mas preciso de ellos la presencia de una pared venosa irregular (P 87%). Sin embargo, la S de la pared venosa irregular para la detección de invasión vascular fue únicamente del 47% debido en parte a la gran dificultad que existe en evaluar la invasión vascular de la VMS (S 17%). En 28 pacientes que fueron a laparotomía se obtuvieron márgenes de resección libres en un 86% cuando se empleaban ambas técnicas (USE+angiografía) preoperatoriamente, un 78% cuando se utilizaba únicamente la USE y un 60% cuando solo se hacia angiografía. En otro estudio en 21 pacientes[24] la USE fue significativamente más sensible que la angiografía para la detección de invasión vascular (86% frente 21%) con una especificidad similar (71% ambos).

Resonancia magnética

La RM ha demostrado un gran desarrollo en estos últimos años, sobretodo con la incorporación de la colangioRM. En general la sensibilidad de la RM varia entre el 83-87% con una especificidad del 81-100%. Sin embargo dada la enorme sensibilidad del MDCT y el coste de la RM, esta última no debería ser considerada como técnica de primera elección. Aunque la RM puede ser de gran utilidad en la detección y caracterización de masas pancreáticas mal definidas y siendo mas sensible que el TAC multicorte en la detección y caracterización de pequeñas metástasis hepáticas y peritoneales[25].

En un estudio retrospectivo en 63 pacientes[26] en los que se emplearon ambas técnicas el tumor fue resecable en 36 pacientes( 57%). La S de la USE y de la RM para determinar resecabilidad fueron de 61% y 73% respectivamente.

En un estudio prospectivo[27] en 45 pacientes que se estudiaron mediante USE y RM, la correlación entre ambas técnicas fue correcta (índice kappa 0.42) con una concordancia en el diagnóstico del 74% de los pacientes. La USE infraestadió 13 pacientes (27%) y la RM 12 (25%). La RM presentó mejores datos en lo que se refiere a enfermedad metastásica y afectación arterial.

Tomografía por emisión de positrones (pet)

El PET presenta una alta sensibilidad (90%) en la detección de CP pero solo una moderada especificidad (70%) además provee una limitada información anatómica de la localización del tumor[28].

Ultrasonografía endoscópica-PAAF (USE-PAAF)

La USE-PAAF es la mejor modalidad para la obtención de material diagnóstico, los resultados son excelentes por lo que se puede decir que la USE-PAFF para el diagnósticos de masas sólidas pancreáticas es "un procedimiento de elección" siendo una herramienta fundamental en el diagnostico y estadiaje[29].

La USE-PAAF permite biopsiar lesiones pequeñas que no pueden ser caracterizadas por la TAC o la RM, lesiones encapsuladas y rodeadas de estructuras vasculares que no permiten una biopsia percutánea, demuestra invasión de ganglios localizados en los plexos celiaco, para-aórtico, retroduodenopancreáticos o mesentéricos superiores, permite estudiar lesiones sospechosas de malignidad en el LHI y mediastino posterior así como para diagnosticar carcinomatosis peritoneal.

Indicaciones

Ante un paciente con una sospecha de CP debemos hacernos siempre una pregunta que es, si es necesario la obtención de muestras mediante PAAF, siendo la respuesta siempre la misma, haremos una punción si consideramos que la información obtenida vaya a cambiar el manejo del paciente. Así, existe un consenso general en que la PAAF estaría indicada en pacientes con masas pancreáticas irresecables o pacientes no candidatos a cirugía antes del tratamiento quimioterápico9, en aquellos casos en los que existe duda de que la masa pancreáticas no resecable no sea un adenocarcinoma ductal (tumor neuroendocrino, linfoma, pancreatitis hereditaria…), en aquellas situaciones en las que el cirujano, o a veces el paciente desea tener una confirmación histológica antes de llevara acabo una cirugía mayor y por último en el siempre difícil y desafiante diagnostico diferencial entre carcinoma y pancreatitis focal. La diferenciación entre tumor inflamatorio o maligno es una de las limitaciones de la USE sobretodo en el contexto de una pancreatitis crónica (PC). El VPP de la USE en el diagnóstico de CP en pacientes con PC esta en torno al 60%, en estos casos la PAAF es de un enorme valor. Pero incluso la PAAF en pacientes con PC presenta alguna limitaciones y en particular una menor sensibilidad[30]. Por ello, algunos autores proponen una serie de trucos para mejorar el rendimiento de la PAAF en pacientes con masas pancreáticas en el contexto de una PC subyacente. Primero, realizar múltiples pases de PAAF; segundo, si la citología es negativa pero la sospecha clínica es alta, repetir procedimiento; tercero, intentar en la medida de lo posible la presencia de un citólogo en la sala; cuarto tomar muestras de lesiones no pancreáticas sospechosas como adenopatías o lesiones hepáticas y por último utilizar agujas de biopsia.

Existe más controversia en aquellos pacientes que sí son buenos candidatos quirúrgicos. En estos pacientes las indicaciones para USE-PAAF serian descartar otros tipos de enfermedad maligna que afectan al páncreas (linfoma, carcinoma de células pequeñas, metástasis, tumores neuroendocrinos) así como enfermedades no malignos como la pancreatitis autoinmune (PAH) o la PC.

En diferentes estudios desde 2003 la sensibilidad (S), especificidad (E), VPP, VPN y precisión (P) de la USE-PAAF para el diagnostico de lesiones sólidas pancreáticas has sido de 78-95%, 75-100%, 98-100%; 46-80% y 78-95% respectivamente[31]. La USE-PAAF es técnicamente posible en el 90-95% de los pacientes. En un reciente meta-análisis[32] en el que se incluyen 43 estudios con 4766 pacientes la sensibilidad global de la USE-PAAF fue del 89% con una especificidad del 96%. No obstante, esta precisión parece ser menor en el contexto de una PC y en particular en pacientes con ictericia obstructiva[33]. En un estudio[34] en 559 pacientes a los que se le realizo USE-PAAF cuando se empleo únicamente criterios citológicos la S fue del 77% con una E del 99%: Cuando los pacientes con citología atípicas o sospechosas eran reclasificados como positivos para malignidad la S se incrementaba al 93% sin cambios en el la E. La P puede mejorar con un mayor número de pases y con el citólogo en sala. La presencia de este ultimo en la sala se asocia a una mejor P. La ausencia de un patólogo requiere una media de 5 o 6 pases para asegurar una adecuada celularidad[35].

Un motivo de controversia es porqué debemos hacer USE-PAAF en vez de PAAF guiada por TAC/US. Las razones son claras y contundentes. Primero, por la capacidad para biopsiar lesiones pequeñas no detectadas por otros medios; segundo, por la escasa probabilidad de siembra de células malignas en el trayecto del punción. El uso de agujas mas cortas y pequeñas y la posibilidad de hacer la punción a través de la pared GI que va a ser parte de la pieza resecada minimiza el riesgo de siembra[36]; tercero, por la posibilidad de biopsiar con gran seguridad pequeñas lesiones adyacentes a vasos o zonas no accesibles por la vía percutánea; cuarto, por la información que se obtiene al realizar la USE y quinto, pero no menos importante por la existencia de trabajos que hablan de una mejor coste efectividad de la USE-PAAF comparado con el abordaje percutáneo[37].

Elastografía y realce con contraste

Tanto una como la otra se están incorporando progresivamente a la practica diaria. La USE con realce con contraste (CE) aumenta la sensibilidad (91%) y la especificidad (93%)de la USE sobretodo en la diferenciación entre PC focal y CP[38].

La elastografía permite estudiar la elasticidad de los tejidos y su distribución en un área determinada cual puede ser de ayuda para el diagnostico diferencial de masas pancreáticas. Permite guiar a la USE-PAAF en la toma de muestras en áreas menos fibrosas de la masa a estudiar. Utiliza una escala de colores (rojo-verde y azul) para etiquetar la dureza de los tejidos. Recientes estudios donde se ha empleando un software de elastografía de segunda generación que permite la obtención de valores cuantitativos ha demostrado su utilidad para el diagnóstico diferencial de masas pancreáticas permitiendo una valoración cuantitativa y objetiva de la dureza del tejido que se correlaciona con el origen maligno (más duro) o benigno (mas blando ) del mismo[39].

Genética Molecular

Añadir un análisis genético molecular al examen citológico puede mejorar la S de la punción sobretodo en tumores primarios de pequeño tamaño. En un estudio[40] en 394 pacientes con masas pancreáticas, la mutación K-ras estaba presente en 266 de los 307 (87%) pacientes con CP y en 3 de los 87 pacientes sin CP. Cuando los resultados de la mutación k-ras se combinaron con la citología la S fue del 93% y la S del 100%. Takahashi et al[41] demostraron que mutaciones puntuales del gen K-ras se encontraban en el 74% de los cánceres pancreáticos y en el 0% de las pancreatitis focales.

Situaciones clínicas

En la práctica diaria habitual se dan una serie de situaciones clínicas que el ecoendoscopista ha de tener presente, con idea de optimizar los recursos y mejorar el rendimiento de la técnica, cuando hacer o no una USE y si la hace se ha de tomar citología

Situación 1

Ante un paciente con una sospecha de cáncer de páncreas la primera prueba que debería ser realizada seria una TAC helicoidal o una MDCT. Si estas pruebas de imagen son concluyentes para cáncer de páncreas con metástasis hepáticas unicamente hay lugar para una USE-PAAF cuando se vaya a reaizar tratamiento oncológico de rescate y en segundo lugar para determona rcon certeza el prigen del tumor con vistas aun cribado familair futuro . Si la TAC es negativa pero existe una sospecha clínica elevada se ha de realizar la USE. Si la USE detecta una masa pancreática se puede tomar citología. Si la USE es negativa podemos , en principio, descartar la presencia de un cáncer de páncreas ya que el VPN de la USE se aproxima al 100%.

Situación 2

La TAC muestra cambios pancreáticos dudosos o no concluyentes como la presencia de una posible masa (está absolutamente indicada ya que nos va a permitir diferenciar entre malignidad e inflamación[42]).

Situación 3

La TAC es positiva para CP. Si fuera resecable, el paciente puede ir directamente a cirugía aunque a veces algunos autores proponen una USE como segundo paso diagnóstico previo a la cirugía[43]. Si ambos métodos confirman la resecabilidad el paciente debe ser enviado a cirugía no siendo necesaria la PAAF. No obstante y como ya hemos comentado, en algunos casos se puede argumentar que no todas las masas pancreáticas son adenocarcinomas. En este caso si existe duda clínica o de imagen la FNA puede ser valida. Si por otra parte la TAC determina que no es resecable es precisa la obtención de material histológico para incluir al paciente en protocolos de tratamiento oncológico[44].

Complicaciones

En diferentes estudios desde hace años se ha publicado una tasa de complicaciones derivadas de la USE-PAAF para lesiones pancreáticas sólidas del 0-2%[31]. En estudios prospectivos la tasa de complicaciones incluyendo la pancreatitis con necesidad de acudir a urgencias e ingreso hospitalario fue de entre 1.97%-2.53%, además todas las complicaciones ocurrieron en las primeras 72 horas[45]. En un meta-análisis con 4904 pacientes, la tasa de pancreatitis aguda fue del 0.29%[46]. En resumen, la tasa de complicaciones es de aproximadamente 2% sin olvidar que la mortalidad es del 0%.

Tamaño de aguja

En estudios retrospectivos, las agujas de 25G parecían tener un mayor rendimiento diagnóstico y causar menos trauma requiriendo un menor numero de pases y mostrando una menor contaminación de las muestras comparado con las agujas de 22G[47]. En un reciente metanálisis con 1292 pacientes la S de agujas de 25G fue superior a las de 22G (1 frente a 0.85) con similar especificidad (097 frente a 0.93)[48]. Otro meta-análisis[49] propone que para la evaluación de lesiones pancreáticas las agujas de 25G pueden conferir una mejor adecuación de las muestra respecto a las agujas de 22G pero no confiere ninguna ventaja en cuanto precisión, numero de pases o complicaciones. En este sentido un estudio multicéntrico prospectivo aleatorizado comparando agujas de 22g y de 25G confirma que no existe ningún impacto en términos de resultados globales dado que ambas agujas fueron igualmente exitosas en términos de alto rendimiento diagnostico y precisión pero encuentra una diferencia significativa en términos de una peor visualización de la aguja de 25G y una tasa de rendimiento técnico subóptimo[50].

Agujas-CORE

La introducción de las agujas core, que permiten la toma de una muestra histológica ha aumentado las perspectivas de la USE. La aguja core nos ofrece la posibilidad de obtener muestras histológicas y por lo tanto un diagnóstico tisular cuando la citología es incapaz de hacerlo como por ejemplo en linfomas o en pancreatitis autoinmunes. Actualmente existen en el mercado agujas core de 19G, 22G y 25 G[51].

Número de pases

La respuesta a esta cuestión depende de la presencia de un patólogo en la sala. Sin la presencia de éste, es el ecoendoscopista quien debe de comprobar si en las muestras hay tumor. En estudios prospectivos[52] se recomienda al menos siete pases con aguja fina dentro de la lesión para asegurar con alto grado de certeza que se va a hacer un diagnostico correcto. Por otra parte otros autores estiman que con dos pases es suficiente para obtener material[53] y otros que con dos pases de aguja de 25G se obtienen un rendimiento diagnóstico del 96% pero se necesitan al menos 5 pases de aguja de 22G para obtener resultados similares[54]. Por lo tanto la controversia esta servida, parece sensato pensar que entre 4 a 6 pases en la masa pancreática debe ser suficiente teniendo en cuenta que a mas pases mejor rendimiento siempre y cuando no existan complicaciones.

Patólogo en la sala

El impacto de un citólogo en el diagnóstico y el tratamiento de las lesiones pancreáticas esta bien demostrado por una serie de 106 USE-PAAF donde la sensibilidad se incremento de un 72% a un 89%[55]. La ausencia de patólogo n la sala aumenta no solo el número de pases sino también la duración del procedimiento por todo ello se considera que la presencia de una patólogo en sala es coste-efectiva.

Terapéutica USE

La terapéutica que ofrece la USE en el CP es obviamente paliativa. Desgraciadamente no existe a día de hoy una terapéutica curativa que pueda ser realizada mediante USE. A grandes rasgos las opciones que ofrece la USE son la colocación de un marcador de referencia en o cerca del tumor guiado por USE. Para facilitar la radioterapia. La neurolisis del plexo celíaco en el manejo del dolor en pacientes con cáncer de páncreas y por último, el drenaje biliar guiado por USE que es una alternativa perfectamente valida al drenaje percutáneo en pacientes en los que no es posible o bien ha fallado la CPRE.

Conclusiones

Como se ha expuesto a lo largo de este documento el papel de la USE en el diagnostico del CP es, hoy en día principal, a pesar de las innovaciones en las técnicas de imagen que han aparecido en los últimos años. A pesar de todo ello donde realmente radica el potencial de la USE es en la posibilidad de hacer en un mismo tiempo un diagnóstico, un estadiaje y un tratamiento paliativo completo. La USE puede detectar la lesión, realizar un estadiaje loco-regional y valorar la invasión vascular, tomar muestras y si el paciente esta sintomático (dolor o ictericia) realizar o una neurolisis plexo celiaco o un drenaje biliar guiado por USE. Ahí es donde radica su importancia y su valía que se verá probablemente incrementada con la llegada a nuestra práctica diaria de la inyección y administración local guiada por USE de tratamientos para el cáncer de páncreas.