Distrofia quística de la pared duodenal. Complicación infrecuente de la pancreatitis crónica.

Caso clínico

Varón de 46 años sin antecedentes personales de interés, bebedor habitual de unos 80 g/alcohol/día. Acude a urgencias por cuadro de 3 meses de evolución de dolor abdominal intermitente, que le empeora con la ingesta, se inicia en epigastrio e irradia en cinturón a la espalda y a ambos hiponcondrios, asocia nauseas y vómitos alimentarios, así como pérdida ponderal de unos 8 kg de peso en ese periodo. A la exploración destacaba un abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación en epigastrio y mesogastrio sin signos de irritación peritoneal, sin masas ni megalias y ruidos intestinales disminuidos. Analíticamente: Leucocitos 15850 con PMN 80.2%, BT 2.5 mg/dL a expensas de BI, GGT 112 IU/L, amilasa 64 U/L, amilasa en orina 982, y marcadores tumorales normales. Se solicitó una ecografía abdominal y se ingresó al paciente a cargo del Servicio de digestivo.

Las exploraciones complementarias realizadas en planta por orden cronológico fueron las siguientes:

- Ecografía abdominal: Engrosamiento parietal del marco duodenal, sobre todo 2ª porción, existiendo alguna dilatación quística en la pared, visible con transductor de alta energía, existe aumento por probable edema de surco pancreato-duodenal así como imagen hipondensa en unión cabeza- proceso uncinado de 20 x 18 mm de diámetros máximos. Resto de la exploración sin hallazgos. No se aprecian nódulos adrenales, adenomegalias en retroperitoneo, ni líquido libre abdominal. Los hallazgos descritos eran sugerentes de pancreatitis del surco pancreato-duodenal con distrofia quística duodenal asociada, no obstante, la existencia de una imagen hipoecogénica obliga a descartar la existencia de un proceso neoformativo (Figura 3).

Figura 3

- Ante esto se solicitó un TAC abdominal con contraste intravenoso: Páncreas aumentado de tamaño en cuerpo y cola, con presencia de líquido periglandular y en espacio pararenal anterior izquierdo. Engrosamiento y edema de la grasa del surco duodeno-pancreático, que muestra un realce progresivo. Así mismo, asocia engrosamiento y alguna pequeña dilatación quística de la pared duodenal adyacente. Resto normal. Todo ello compatible con pancreatitis crónica del surco duodeno-pancreático y pancreatitis aguda en cuerpo – cola sin signos de complicación (Figuras 1 y 2).

Figura 1

Figura 2

Durante su estancia en planta el paciente evolucionó de forma favorable con desaparición progresiva del dolor abdominal y buen tolerancia a la reintroducción de dieta oral, por lo que fue dado de alta con suplementos nutricionales, parches de fentanilo y revisión en Consultas externas de digestivo.

Pero poco tiempo después reingresa por nuevo episodio de dolor abdominal e intolerancia oral, ampliándose el estudio con la realización de Ecoendoscopia (USE) con ecoendoscopio lineal: Pared duodenal engrosada a nivel de rodilla superior e inicio de la segunda porción duodenal, con una zona que llega a medir 3.4 x 2.8 cm de diámetro máximo, de bordes mal definidos, hipoecogénica, heterogénea, con pequeñas zonas anecoicas (2-4 mm) sugestivo de áreas quísticas. Cuerpo, cuello y cola de páncreas de ecoestructura ligeramente heterogénea, con Wirsung de paredes finas, hiperecogénicas, y calibre normal. La cabeza del páncreas se explora con mayor dificultad debido al engrosamiento de la pared duodenal. Proceso uncinado de páncreas de aspecto heterogéneo, sin otros signos de pancreatitis crónica. Así mismo, se realizó punción aspiración con aguja fina de la lesión, siendo la anatomía patológica negativa para células malignas. Desde la pared duodenal se realiza punción de la lesion descrita en la exploración previa. Un total de dos pases con aguja de 25 G, se aspira el líquido de uno de los quistes (el de mayor tamaño de 4 mm) y se remite el material para citología.

El paciente presentó una evolución tórpida, con escasa mejoría clínica y falta de respuesta al tratamiento médico a pesar del ajuste de medicación por parte de la Unidad del dolor, por lo que fue remitido al Servicio de Cirugía General y se encuentra en el momento actual pendiente de intervención quirúrgica para la realización de una duodeno-pancreatectomía cefálica.

Conclusiones

La distrofia quística duodenal es una entidad poco frecuente, infradiagnosticada, de patogenia incierta, y naturaleza benigna, por lo que su conocimiento posibilita un diagnóstico preoperatorio certero, y un tratamiento conservador de primera instancia[2], evitando un riesgo quirúrgico innecesario[3].

Los estudios de imagen (ECO, TAC, RMN) suelen mostrar engrosamiento de la pared duodenal con quistes intramurales[4]. En ocasiones, los quistes son tan pequeños que nos son visibles pos estas técnicas. Por ello, la USE se ha convertido en la técnica de elección[5] para confirmar el diagnóstico ya que tiene una mayor resolución, permitiéndonos demostrar la existencia de esos pequeños quistes.