Profilaxis de la infección por virus de la Hepatitis B en el trasplante hepático

Resumen

El trasplante hepático supone un riesgo de reactivación del virus de la hepatitis, por lo que los pacientes trasplantados han de ser valorados como individuos potenciales en riesgo de sufrir una reactivación y deben recibir tratamiento profiláctico. La introducción del tratamiento con inmunoglobulinas (HBIG) en los años 90 y posteriormente de los fármacos antivirales ha modificado el pronóstico de estos pacientes.

En el paciente HBsAg (+) que va a recibir un trasplante hepático los niveles de VHB en el momento del TOH influyen en el riesgo de recidiva, esto tiene gran relación con el fármaco antiviral elegido.

La combinación de HBIG a dosis bajas y antivirales se considera el estándar de la profilaxis de la hepatitis B recurrente frente al que se deben comparar las nuevas estrategias profilácticas. Entecavir (excepto si resistencias a lamivudina) o tenofovir se consideran los antivirales de elección en las pautas de profilaxis en combinación. Es posible que la retirada de HBIG en pacientes con bajo riesgo de recidiva mejore la adherencia terapéutica. Las pautas de profilaxis libres de gammaglobulina parecen seguras y eficaces si se utilizan fármacos con barrera genética alta a la resistencia y en pacientes con bajo riesgo sin opciones limitadas de tratamiento si la profilaxis fracasa.

Los injertos antiHBc positivos mantienen la capacidad de transmitir la infección por VHB, de hecho es el principal factor de riesgo para la hepatits B de novo en pacientes trasplantados y depende fundamentalmente del estado serológico del receptor en el momento del trasplante y de la presencia de carga viral en el injerto.

Los receptores con antiHBc y antiHBs positivos tienen un bajo riesgo con y sin profilaxis, por lo que este grupo de pacientes no la precisaría. En ellos sería suficiente planear controles periódicos post-trasplante y tratamiento inmediato con análogos de alta barrera genética en caso de aparición de hepatitis B. En el resto de los grupos de receptores (naives, antiHBc o antiHBs aislados) la profilaxis con análogos nuecleó(t)sidos en monoterapia o en combinación con HBIG disminuye la incidencia y deben recibir profilaxis desde el post-trasplante inmediato. Lo más utilizado es lamivudina en monoterapia. Si el ADN del VHB en el donante es positivo en suero o en biopsia hepática, la profilaxis sería desde el inicio con un análogo de alta barrera a la resistencia. Por tanto, podemos concluir que con la profilaxis adecuada los injertos de donantes antiHBc positivos no se considerarán injertos de riesgo y se utilizarán en función de la gravedad del receptor sin tener en cuenta el perfil serológico de éste.

Palabras clave: VHB, trasplante hepático, profilaxis, receptores AgHBs positivos, donantes antiHBc positivos, fármacos alta barrera genética, recidiva.