Enteropatía secundaria a Olmesartan

Introducción

El olmesartán medoximilo es un fármaco que bloquea los receptores de la angiotensina II (ARB por sus siglas en inglés) y está aprobado para el tratamiento de la presión alta, junto con otros agentes antihipertensivos, y es uno de ocho medicamentos ARB actualmente en comercialización. Recientemente la FDA alertó de que éste fármaco puede causar una enteropatía similar a esprue, y que puede llegar a requerir ingreso hospitalrio por la gravedad de la misma. Este efecto secundario potencial sólo ha sido detectada con olmesartán y no con los otros medicamentos ARB y es completamente reversible[1].

Caso clínico

Se presenta el caso de una paciente de 45 años de edad, cuyo único antecedente de interés es HTA esencial, en tratamiento oral con Olmesartán desde los 40 años, con buen control.

Refiere una historia de varios meses de evolución con dispepsia inespecífica, con elevada flatulencia, que fue empeorando, añadiéndose un cuadro diarreico con 3-4 deposiciones al día sin productos patológicos. El cuadro clínico se acompañaba de una pérdida de 7kg de peso, con una astenia intensa.

Analíticamente destacaba un patrón de colestasis disociada, con cifras de GOT 197 U/L, GPT 139U/L, GGT 1200 U/L y FA 808 U/L. El proteinograma mostraba una hipoalbuminemia discreta (albúmina 2g/dl). El resto de la bioquímica hepática, hemograma, inmunoglobulinas, serología viral, ANOEs, Ac celiaquía, reactantes de fase aguda, estudio de heces (coprocultivos y parásitos), hormonas tiroideas, CPK, marcadores tumorales, metabolismo del hierro, estudio de coagulación normales. El HLA DQ2 era positivo.

Se realizó una endoscopia oral que fue informada como normal, aunque el estudio de anatomía patología de las biopsias duodenales (Figuras 1 y 2) mostraron una atrofia vellositaria parcial (MARSH IIIb) y con biopsias gástricas normales. Además se realizó una ecografía, radiografía, TAC , entero-RM de abdomen y colonoscopia mas ileoscopia con biopsias que fueron normales.

Figura 1

Tinción H-E de biopsia duodenal. Cortes de H-E donde se observa una atrofia vellositaria con hiperplasia de criptas y linfocitosis intraepitelial.

Figura 2

Inmunohistoquímica de biopsia duodenal. Técnica de Inmunohistoquimica (IHQ) para confirmar la presencia de linfocitos intraepiteliales, CD8 (células amarillentas que aparecen en el epitelio de las vellosidades).

A pesar de la negatividad de los anticuerpos para celiaquía, dada la clínica compatible, la atrofia vellositaria presente, y la positividad para HLA-DQ2, se diagnosticó de enfermedad celíaca, instaurándose dieta sin gluten. A pesar de dieta sin gluten estricta, en la revisión posterior, persistía la misma sintomatología, con pérdida total de 15kg de peso, e incremento de la diarrea (10-12 veces/día, sin respetar sueño), por lo que se barajaron otras opciones diagnósticas de causa de atrofia vellositaria duodenal, entre ellas la fármacológica, por lo que se suspendió el Olmesartán, con lo que la paciente mejoró clínicamente, recuperando peso, cesando la diarrea, normalizando todos los parámetros analíticos, y con una biopsia duodenal normal en la endoscopia oral de control a los 3 meses de la suspensión del tratamiento.

Discusión

La atrofia vellositaria de la mucosa duodenal es un hallazgo típico aunque no patognomónico de la enfermedad celíaca sin tratar, y puede verse en una amplia variedad de trastornos entéricos, como en infecciones (giardiasis), duodenitis péptica, enfermedad de Crohn, sobrecrecimiento bacteriano, radiación o quimioterapia tóxica, malnutrición grave, enteropatía autoinmune, gastroenteritis eosinofílica, inmunodeficiencia común variable, déficit de IgA, vasculitis, amiloidosis, mastocitosis, abetalipoproteinemia, esprúe tropical, intolerancia a proteínas alimentarias, isquemia crónica de intestino delgado, linfomas, enfermedad injerto contra huésped y fármacos. Por tanto, la atrofia vellositaria en las biopsias de intestino delgado no es suficiente para diagnosticar el esprúe celíaco, siendo necesario comprobar que el paciente presenta una respuesta clínica, serológica y/o inequívoca a la dieta sin gluten, por lo que cuando no se pueda estalecer el diagnótico de certeza, deben tenerse en cuenta otras etiologías, cobrando cada vez mayor importancia causa farmacológica (olmesartán, mofetil micofenolato)[1], [2].

En un reciente estudio de la Clínica Mayo, 22 pacientes con diarrea crónica inexplicada, atrofia vellositaria, enteropatía con pérdida de peso y sin respuesta a los tratamientos para la enfermedad celíaca experimentaron mejoría clínica después de la suspensión de olmesartán. Todos los pacientes tenían atrofia de las vellosidades duodenales, ya sea parcial o total, objetivando en 6 una banda colágeno engrosado. Además, 7 pacientes tenían gastritis colágena o linfocítica y 5 pacientes tenían colitis microscópica. Muchos de estos pacientes estaban en tratamiento con olmesartán durante meses o incluso años antes de que aparecieran los síntomas. Durante el seguimiento endoscópico con biopsias se confirmó la mejoría histológica del duodeno en 18 pacientes, lo que demuestra que la enteropatía pudiera ser inducida por una respuesta autoinmune a las drogas y que el patrón morfológico de la lesión no es necesariamente indicativa de subyacente de etiología específica como la enfermedad celíaca. Al igual que en nuestro caso, el 68% de estos pacientes tenían HLA- DQ2, que es significativamente mayor que la notificada en la población general (25% -30%).

Varios artículos posteriores lo reafirmaban[3], saliendo un comunicado el 03/06/13 de la FDA que alertaba de este efecto secundario potencial, pudiendo pasar meses o años para su aparición desde la introducción del fármaco.

En conclusión, se presenta un caso claro enteropatía severa secundaria al tratamiento con olmesartán, con manifestaciones clínicas, analíticas y anatomopatológicas muy similares a los de la enfermedad celíaca, por lo que los clínicos debemos tener un alto índice de sospecha en esta entidad dado caracter reversible tras la suspensión del fármaco[1], [3].