Abdomen agudo por apendagitis epiplóica: indicaciones para el tratamiento quirúrgico.

Introducción

La AE se produce por el infarto isquémico causado por la torsión o trombosis de la vena de drenaje de un apéndice epiplóico[1], y forma parte del diagnóstico diferencial del dolor abdominal agudo en hemiabdomen inferior, sobre todo con la diverticulitis y con la apendicitis aguda[2]. Comúnmente se acepta que el manejo inicial ha de ser conservador una vez que el diagnóstico se ha confirmado mediante pruebas de imagen, reservando el tratamiento quirúrgico para cuando no se logran controlar los síntomas o aparecen complicaciones[1],3].

Caso clínico

Paciente de 36 años sin antecedentes de interés. Es traído a urgencias por segunda vez en 48 horas por presentar dolor agudo y de intensidad moderada en fosa iliaca izquierda (FII), que iba en aumento y se acompañaba de nauseas. No fiebre. No mejoró con el tratamiento prescrito (Metamizol 575 mg y Metoclopramida 10 mg cada 8 horas VO). A la exploración presentaba un abdomen poco depresible con dolor selectivo en FII sin signos de irritación peritoneal. La analítica y la radiografía simple de abdomen no mostraban alteraciones. Dado que era la segunda vez que el paciente consultaba por el mismo motivo y ante el dolor tan selectivo que presentaba se solicitó TAC de abdomen en el que se visualizó a nivel de la unión del colon descendente y el sigma, entre el propio colon y la pared abdominal una lesión ovalada de densidad grasa de unos 3,5 cm de eje mayor rodeada por un anillo hiperdenso (con aumento de la densidad de la grasa adyacente) sugestivo de apendicitis epiplóica (Figuras 1 y 2).

Figura 1

TAC de abdomen (cortes axiales).

Figura 2

TAC de abdomen (cortes coronales).

El paciente ingresó para observación y tratamiento analgésico IV (Metamizol 2 g y Paracetamol 1 g cada 8 horas alternando), precisando a las 2 horas de su ingreso rescates analgésicos primero con Dexketoprofeno 50 mg IV y posteriormente con Petidina 25 mg IV sin lograr controlar el dolor. En la reexploración presentaba un abdomen duro, con peritonismo localizado en FII con importante defensa involuntaria. Se indicó intervención quirúrgica urgente ante el empeoramiento clínico.

Bajo anestesia general se realizó una incisión de McBurney en el lado izquierdo, encontrando al abrir el peritoneo un apéndice epiplóico gangrenoso que se resecó con bisturí eléctrico (Figura 3) sin otros hallazgos. El postoperatorio cursó sin incidencias siendo dado de alta a las 24 horas de la intervención. El informe anatomopatológico confirmó el diagnóstico de AE.

Figura 3

Pieza quirúrgica: apéndice epiplóico gangrenoso.

Discusión

En la última actualización de la AE en UptoDate®, Gelrud et al.[1] recogen de forma pormenorizada los aspectos epidemiológicos, anatómicos, clínicos, diagnósticos y terapéuticos. Pozzo-Salvatierra et al.[4] describen en su trabajo los hallazgos principales para diagnosticar una AE mediante el TAC: 1) Lesión ovoide con densidad de tejido graso en borde antimesentérico del colon; 2) "Signo del anillo hiperdenso" que representa al peritoneo visceral inflamado rodeando al apéndice epiplóico; y 3) "Signo del punto central" que se manifiesta como una imagen puntiforme o lineal hiperdensa en el centro de la lesión, que representa los casos centrales engrosados o trombosados.

El hecho de que se realice un manejo conservador se basa en que se trata de una enfermedad autolimitada. Sin embargo en la evolución tardía podemos encontrar calcificaciones ovaladas adyacentes al colon o libres en cavidad abdominal por inflamación crónica de los apéndices epiplóicos[5] que aunque pueden cursar de forma asintomática, pueden producir adherencias intestinales. Es importante recordar que las tasas de recurrencia rondan el 40%[6],[7]. Y tampoco podemos olvidar la importante exposición a radiaciones ionizantes a la que sometemos a pacientes, habitualmente jóvenes y sanos, en los TACs que se realizan durante el seguimiento[7]. Es por eso que consideramos que la opción de realizar tratamiento quirúrgico de entrada debe tenerse en cuenta no sólo cuando, como en nuestro caso, se produce un empeoramiento clínico, sino también para resolver el proceso de forma definitiva con una pronta reincorporación del paciente a su vida cotidiana, y más aún si se emplea abordaje laparoscópico[6]-[8].