XLVII Reunión Sociedad Andaluza de Patología Digestiva. GRANADA 2016. Sesión Plenaria I: Comunicaciones Orales

Introducción

El cáncer gástrico es uno de los tumores malignos más comunes en el tracto gastrointestinal, variando la actitud terapéutica según la estadificación preopeatoria (desde tratamiento endoscópico hasta la terapia neoadyuvante), siendo la precisión en este esencial. Nuestro objetivo consiste en analizar los resultados de USE y PET-TC para la estadificación y reestadificación tras la terapia neoadyuvante del cáncer gástrico.

Material y métodos

Estudio prospectivo con 256 pacientes derivados a nuestra unidad para estadificación y reestadificación y que finalmente recibieron resección quirúrgica y confirmación histológica. Se realizó estadificación TNM preoperatorio mediante USE (sin PAAF de las adenopatías sospechosas) y PET-TC antes del tratamiento quirúrgico.

Resultados

Los resultados en términos de sensibilidad, especificidad y precisión de la USE y PET en la estadificación y reestadificación se muestran en la Tabla 1. Destaca la precisión de la USE para la distinción T1-T2 / T3-T4 en la estadificación (78.1%) pero sobretodo en la restadificación (91.3%). La precisión de la USE en la estadificación para la distinción N+/N- fue del 76.2%, similar a la del PET-CT (72.5%), pero con diferencias estadísticamente significativas (p=0,02). En la reestadificación, observamos una precisión del 88,3% para la distinción N+/N- mientras que el PET-TC mostró una precisión del 69% en este campo.

Conclusiones

Nuestro estudio demuestra que la USE ofrece una distinción importante entre estadios precoces e intermedios (T1-T2) y avanzados (T3-T4), así como para N+/N–, con mayor rendimiento que el PET-TC y diferencias significativas, sin realizar PAAF de las adenopatías sospechosas. Estas dos distinciones son las más importantes en la estadificación del cáncer gástrico según la NCCN. Mostramos además, la precisión de la USE en la reestadificación (N+/N- 88.5% y T1-T2 / T3-T4 91,3%), más alta que en la estadificación y significativamente mejor que el PET-TAC, apoyando su uso en todos los pacientes restadificados antes de la cirugía.

Introducción

Conocer la eficacia y seguridad de Remsima en pacientes con enfermedad de Crohn (EC).

Material y métodos

Se trata de un estudio observacional y prospectivo de una única cohorte, constituida por pacientes con EC que están en tratamiento con el biosimilar de Infliximab (Remsima®) en el hospital Virgen Macarena. Se han incluido los pacientes "switch" de Remicade® (en los que se mantuvo la misma dosis de Infliximab así como el mismo período de administración) y los pacientes naive a biológico (a los que se administró según pauta habitual). Se analizó la respuesta clínica al tratamiento a los tres meses y seis meses (escala Harvey Bradshaw) así como también los efectos adversos relacionados con el fármaco.

Resultados

Se incluyeron en el estudio 80 pacientes, 52.4% eran hombres, con una edad media de 39±12 años. Las características fenotípicas de los pacientes se describen en la Tabla 1 (Clasificación de Montreal).

De los 80 pacientes, 67 eran switch de Remicade® y 13 eran naive a biológico. De losswitch el 81.2% estaba en remisión en el momento de la sustitución. Media de duración tratamiento con Remicade® fue 297 (158; 432) semanas.

A los 3 meses disponemos de resultados de seguimiento de 78/80 pacientes, 66 switch de Remicade® y 12 naive a biológico. El 87.5% de los pacientes switch en remisión la mantienen. De los naive a biológico el 66.7% alcanza remisión. A los 6 meses disponemos de resultados de 70 pacientes, 64 switch de Remicade® y 6 naive a biológico. El 83.9% de los pacientes switch se mantienen en remisión. El 50% naive alcanzan remisión (Figura 1).

Se observa un descenso del score Harvey-Bradshaw (1 (1; 2) vs 1 (1; 3) vs 1 (1; 3) a los 0, 3 y 6 meses respectivamente; p=0.006) en los switch y en los novo (5.5 (3;6.7) vs 3 (2;6) vs 3 (2;6) a los 0, 3 y 6 meses respectivamente; p=0.05). La PCR presento un descenso en los novo de forma significativa (p = 0.019).

En los 6 meses, se ha suspendido Remsima® en 5 pacientes: 2 por brote grave precisando cirugía, 2 por reacciones adversas (síndrome de sweet, poliartralgias intensas) y uno por mejoría clínica y endoscópica. Han precisado ingreso hospitalario 4 pacientes durante los 6 meses.

En cuanto a la seguridad, se han observado efectos adversos en 8/80 (10%), 2 casos dolor abdominal, 2 cefaleas, 2 parestesias en la lengua, 1 síndrome sweet, 1 poliartralgia.

Figura 1

Remisión EC

Conclusiones

Según estos resultados preliminares de seguimiento a 6 meses, Remsima® es eficaz y seguro en los pacientes con EC. Mantiene la respuesta sobre el 80% en los switch y consigue remisión clínica en un 50% de los casos naive. No obstante, es necesario continuar analizando la respuesta de estos pacientes en un período mayor de seguimiento.

Introducción

1) Evaluar riesgo de recidiva tras "desintensificación" del antiTNF en pacientes en remisión;

2) identificar factores asociados con recidiva;

3) calcular tasa de respuesta a la "re-intensificación";

4) evaluar seguridad tras nueva intensificación.

Material y métodos

Estudio retrospectivo, observacional, multicéntrico (40 centros españoles). Incluidos pacientes con enfermedad de Crohn (EC) y colitis ulcerosa (CU) que necesitaron intensificación del antiTNF y a los que se "desintensificó"" tras lograr remisión clínica. El tiempo de seguimiento tras la “desintensificación” fue de al menos 3 meses.

Resultados

287 pacientes (50,9% varones, edad media 43,1 años, 64,8% EC). La intensificación previa de antiTNF fue por pérdida de respuesta (58,9%) y respuesta parcial (35,6%). Los motivos para "desintensificación" fueron: 87,7% decisión médica por remisión prolongada, 6,7% decisión del paciente, 3,5% efectos adversos. La recidiva se produjo en el 31,4% de los pacientes con una mediana de tiempo desde la "desintensificación" de 8 meses (IC95%=6,14-9,85). La incidencia acumulada de recidiva fue: 11,5% a los 6 meses, 23,9% al año, 33,4% a los 2 años y 47,9% a los 5 años, y la tasa de incidencia de 18,9% pacientes-año. En el momento de la "desintensificación", la endoscopia fue realizada en el 32,2% de los pacientes, de los cuales 66,3% no tenían actividad y 31,5%, actividad leve. El 48,4% de pacientes continuaron tratamiento inmunomodulador tras la "desintensificación". En el análisis multivariante, las variables asociadas con mayor riesgo de recidiva fueron: presencia manifestaciones extraintestinales (HR=1,729; IC95%=1,049-2,850, p=0,032) y antecedente de cirugía previa por EII (HR= 2,306; IC95%=1,212-4,388, p=0,011). Se asociaron con menor riesgo de recidiva: tratamiento concomitante con inmunosupresores tras la "desintensificación" (HR=0.406; IC95%=0,232-0,708, p=0,001) y patrón inflamatorio de EC vs. estenosante-fistulizante (HR=0,385; IC95%=0,205-0,723, p=0,003). El 74,2% de los pacientes que recidivaron fueron tratados con nueva intensificación del mismo antiTNF, alcanzando la remisión en las primeras 8 semanas el 57,6% y el 71,2%, al final de seguimiento. Tras la nueva intensificación, sólo 6% presentaron efectos adversos, la mayoría leves.

Conclusiones

La tasa de incidencia de recidiva tras la "desintensificación" en pacientes con EII en remisión fue 18,9% pacientes-año. Las manifestaciones extraintestinales y cirugía previa por EII fueron factores predictores de recidiva; mientras que el mantenimiento del tratamiento concomitante con inmunosupresores y patrón inflamatorio en EC fueron factores protectores. La nueva intensificación tras la recidiva fue segura y efectiva en 2 de cada 3 pacientes.

Introducción

The immune system is believed to play an important role in the development of idiosyncratic drug-induced liver injury (iDILI). The nature of an immune response is regulated by a plethora of cytokines. In this study we aimed to measure cytokine levels and composition in search for differential patterns in iDILI.

Material y métodos

Serum samples were extracted from 13 iDILI and 6 non-drug-induced liver injury (NDILI, mainly viral hepatitis) patients at presentation (day 1), one week (day 7) and one month (day 30) after detection. Serum samples were also extracted from 20 age- and sex-matched controls with normal liver profiles, at one single time point. Serum concentrations of 18 cytokines (GM-CSF, IFNγ, IL-1β, IL-2, IL-4, IL-5, IL-6, IL-12p70, IL-13, IL-18, TNFα, IL-9, IL-10, IL-17A, IL-21, IL-22, IL-23, IL-27) were measured using a multiplex immunoassay and Luminex xMAP technology.

Resultados

Large interindividual variations in cytokine profiles and concentrations were detected in all three groups. Significant differences in IFNγ (p=0.0003), IL-1β (p=0.0016), IL-4 (p=0.0005), IL-12p70 (p=0.012), IL-13 (p=0.024), IL-18 (p=0.0009), TNFα (p<0.0001) and IL-10 (p=0.0006) serum concentrations were detected when comparing day 1 DILI, NDILI and controls. IL-18 (p=0.049), IFNγ (p=0.041), TNFα (p=0.0014), IL10 (p=0.0063), IL-1β (0.0054), IL-13 (p=0.013) and IL-12p70 (p=0.0048) concentrations were significantly higher in the DILI samples compared with controls, while IL-18 (p=0.039), IFNγ (p=0.0096), TNFα (p=0.025) and IL-4 (p=0.0058) were significantly lower in DILI compared with NDILI. IL-18, IFNγ, TNFα and IL-10 demonstrated a general trend of decreasing concentrations over the measured time period in DILI and particularly NDILI that paralleled the observed decrease in ALT values over the same time period. The remaining cytokines were undetectable in the majority of subjects.

Figure 1

Cytokine concentrations in patients with idiosyncratic drug-induced liver injury (DILI), acute non-drug-induced hepatitis (NDILI) and controls.

Conclusiones

The cytokines detected in iDILI reflects a lower level of systemic immune response compared with NDILI. This is consistent with less cell damage corroborated by lower ALT elevations in the iDILI group. In addition, less inflammasome activation was apparent in iDILI as shown by lower IL-18 and IL-1β values. The Th1/Th2 balance (INFγ vs IL-10) leans more towards Th1 in NDILI. Hence, the iDILI cytokine profile represents moderate inflammasome activation and a more balanced Th1/Th2 response. Furthermore, variations in underlying diseases and environmental conditions could affect individual cytokine profiles. Cytokine profiles subsequently seem to be less promising candidates for the development of diagnostic DILI biomarkers.

Funding: FEDER: PI12/00378, PI-0239/2012, CIBERehd-ISCIII

Introducción

En el presente estudio se describe la prevalencia de sustituciones asociadas a resistencia (RAS) del VHC de la cohorte HepCREsp; además, hemos valorado las posibles opciones de retratamiento para cada caso.

Material y métodos

HepCREsp es una cohorte nacional multicéntrica que incluye pacientes adultos que inician una primera línea de tratamiento con AADs libre de interferón. Para estudiar la prevalencia de RAS, se han secuenciado (Sanger) la regiones NS3, NS5A y NS5B del virus y analizado las RAS obtenidas mediante el consenso de Lontok et al. (Hepatology, 2015). La secuenciación de NS5B ha sido utilizada también para el regenotipado de las muestras.

Resultados

HepCREsp analiza los fracasos a AADs en 5439 pacientes de 40 hospitales. Hemos analizado 255 fracasos, 83,9% varones, edad (mediana 53, IQR 48-58), CV (mediana 5,94 logs, IQR 5,49-6,46). La distribución de genotipos en origen fue: VHC-1 (9), VHC-1a (76), VHC-1b (71), VHC-2 (1), VHC-3 (23), VHC-3a (27), VHC-4 (36), VHC-4b (1), VHC-4d (2), 2 casos con patrón mixto y genotipo desconocido en 7 casos. Cincuenta y un pacientes habían fallado a Sofosbuvir-Simeprevir, 45 a Sofosbuvir-Daclatasvir, 106 a Sofosbuvir-Ledipasvir, 40 a Paritaprevir-Ombitasvir±Dasabuvir y 14 a otros regímenes. Se detectó la variante S282T, confirmada mediante secuenciación masiva, en 3 de 197 pacientes en tratamiento con Sofosbuvir (1,5%). La frecuencia de las RAVs detectadas así como las posibles opciones de retratamiento se ha reflejado en la Tabla 1. Se detectaron discrepancias respecto al genotipo de origen en 35 casos (13,7%), confirmándose la reinfección con una muestra previa a tratamiento en 4 enfermos (11,4%) así como un error del genotipado inicial en 6 casos (17,1%).

Conclusiones

Hemos observado una elevada prevalencia de resistencias en pacientes que fallan a una primera línea de tratamiento con AADs, especialmente en pacientes que fallan a una combinación con algún inhibidor de NS5A. Los estudios de resistencias pueden aportar datos de utilidad para dirigir el rescate de estos pacientes.

Introducción

La poliposis adenomatosa Familiar (PAF) (MIM 175100) es una forma sindrómica hereditaria de CCR que supone la aparición de numerosos pólipos en el epitelio del colon a partir de la primera década de vida. Supone la segunda forma sindrómica hereditaria de CCR más frecuente tras el síndrome de Lynch (0.2-1% del total de CCR), Su base genética es la presencia de mutaciones germinales en uno de los alelos del gen APC. La formación del adenoma lo marcará una segunda mutación inactivante en el alelo salvaje del gen. El 80% de los pacientes con manifestación clínica de PAF clásica presentan mutaciones truncantes en APC.

Identificar y clasificar variantes utilizando un panel de 15 genes (APC, BMPR1A, ENG, EPCAM, FLCN, MLH1, MSH2, MSH3, MSH6, MUTYH, PMS1, PMS2, PTEN y SMAD4) por tecnología de NGS (Next Generation Sequencing) en pacientes seleccionados.

Material y métodos

35 sujetos consecutivos con PAF o familiares de primer grado de pacientes con PAF, sin estudio genético previo, estudiados en la Consulta de Alto Riesgo de nuestro Hospital. Extracción ADN de sangre periférica: kit QIAamp DNA Blood Mini (Qiagen). Análisis NGS, sistema SURESELECTXT CUSTOM 1KB-499KB (Agilent), plataforma MiSeq (Illumina). Captura y amplificación panel oncológico 70 genes (15 CCR relacionados). Las variantes para cada gen fueron clasificadas como patogénicas, probablemente patogénicas, polimorfismos o variantes de significado incierto según bases de datos mutacionales HGMD e InSight.

Resultados

Del total de variaciones encontradas detectamos tres mutaciones de tipo frameshift en sendos pacientes (dos con PAF y otro de 15 años, colonoscopia normal e hijo de paciente con PAF fallecido) no descritas: c.3764_3765delAC (p.Asn1255ThfsX20), c.1967_1970delAG (p.Asn659GlnsTer14) y c.3921_3925delAAAAG (p.Glu1309AspfsTer4), todas localizadas en el exón 15 gen APC. En los 3 casos las deleciones detectadas provocan cambio en la pauta de lectura en el ARN mensajero que origina una proteína truncada, con pérdida de parte de la secuencia aminoacídica, que afecta su estructura y función: Es altamente probable que dichas variaciones tengan un efecto patogénico.

Conclusiones

Hemos identificado 3 nuevas variantes genéticas en el gen APC hasta ahora no descritas en las bases de datos mutacionales. Estos hallazgos nos permiten realizar un adecuado manejo en el entorno familiar de los sujetos a riesgo, mediante búsqueda puntual de la mutación del caso guía de referencia. Las nuevas técnicas de secuenciación masiva son una herramienta de primer orden, de más fácil y asequible utilización en la práctica clinica, para el manejo de éste y otros síndromes hereditarios,

Introducción

Determinar la prevalencia de SIBO en pacientes gastrectomizados y una vez eliminado, determinar la prevalencia de IPE, así como la coexistencia de ambas entidades. Analizar el estado nutricional en este grupo de pacientes y su relación con la presencia de estos factores.

Material y métodos

Estudio prospectivo en pacientes sometidos a gastrectomía total o subtotal por patología neoplásica o benigna. Se evaluó parámetros nutricionales (índice de masa corporal IMC, albúmina, prealbúmina, linfocitos, magnesio, niveles de vitamina D) y clínicos que incluyen SIBO e IPE. Se demostró SIBO mediante test del aliento con hidrógeno y metano con sobrecarga de glucosa (TAMG) e IPE mediante test de TG mixtos marcados con C13 (TATGM). Se realizó análisis descriptivo con medidas de tendencia central y dispersión para variables cuantitativas y distribución de frecuencias para las cualitativas. Se realizó análisis bivariado tomando como variable de segmentación la presencia conjunta de SIBO e IPE en primera evaluación, utilizando el test de Ji-Cuadrado (o test de Fisher en caso de frecuencias esperadas inferiores a 5) para variables cualitativas, y el test de U de Mann-Whitney para las cuantitativas. Se estableció el nivel de significación en p<0,05.

Resultados

Se incluyen 54 pacientes (60% varones) con edad media de 64±años. El 83,63% presenta una gastrectomía por patología neoplásica, siendo el adenocarcinoma el 82,6% de las mismas. Se realizó gastrectomía total en el 47,27% y subtotal en el 52,7%. Un 68,25% (IC 95%: 55,9-80,5) presenta SIBO al inicio consiguiendo negativizarlo tras varios ciclos de antibióticos. Tras descartar el SIBO, el 33,33% (IC95%: 19,83-46,83) presenta IPE al ser evaluados mediante TATGM. Se observa coexistencia de SIBO e IPE en el 22,22% (IC95%: 10,20-34,23). La presencia de SIBO e IPE se correlaciona de forma estadísticamente significativa con el peso de los pacientes (p<0.05). No hemos observado relación con el resto de los parámetros de malnutrición estudiados.

Conclusiones

Nuestros datos reflejan una alta prevalencia de SIBO (68.25%) y de IPE (33,33%) en los pacientes sometidos a gastrectomía por cualquier causa. La coexistencia de ambos es del 22,22% de los pacientes. Observamos que el peso se relaciona de forma estadísticamente significativa, siendo menor en los pacientes que presentan ambas entidades.

Introducción

La cuádruple terapia concomitante sin bismuto durante 10-14 días es el tratamiento empírico de elección en la erradicación de la infección por H. Pylori, tras haber demostrado una efectividad superior o cercana al 90% (IV Conferencia Española de Consenso-2016). Es conveniente, en cualquier caso, monitorizar en cada área geográfica la efectividad de los tratamientos erradicadores utilizados.

Nuestro objetivo ha sido valorar, en nuestra área sanitaria, la efectividad de la terapia concomitante con IBP-CAM durante 10 días en la erradicación de la infección por H. Pylori.

Material y métodos

Diseño: estudio observacional, prospectivo, unicéntrico. Periodo de estudio: 2013-15. Se incluyen 344 pacientes consecutivos con infección por H. Pylori, edad media de 49.75 (18-82) años, 52.6% mujeres, con dispepsia no investigada (52.6%), dispepsia funcional (22.9%) y úlcera gastroduodenal (12.2%) y otros diagnósticos (12%), sin tratamiento erradicador previo, estando todos los pacientes incluidos en el Registro Europeo de H. Pylori. Se indicó en todos los casos tratamiento concomitante con IBP-CAM durante 10 días.

Esquema tratamiento: Los 4 fármacos se administraron en desayuno y cena, a dosis de claritromicina 500 mg, amoxicilina 1 g, metronidazol 500 mg y omeprazol (95%) 20 o 40 mg. Se comprobó el cumplimiento del tratamiento, más del 90% de las dosis, y los efectos adversos mediante cuestionario y su eficacia, a las 4-8 semanas de su finalización, mediante testa del aliento con urea C-13 (96%) o estudio de antígeno en heces con test monoclonal (4%).

Resultados

332 pacientes (96.5%) cumplieron de forma adecuada el tratamiento, que resultó efectivo en el 84.8% (intervalo de confianza al 95%, 81-88.6%) de los pacientes, según análisis por intención de tratamiento, y en el 88% (intervalo de confianza al 95%, 84.5-91.5%) de los pacientes que completaron el tratamiento, según análisis por protocolo. Se detectaron efectos adversos en 155 pacientes (45%), siendo los más frecuentes: disgeusia, nauseas, vómitos, diarrea y dolor abdominal. En 12 pacientes (3.5%) los efectos adversos motivaron el incumplimiento del tratamiento.

Conclusiones

La cuádruple terapia concomitante sin bismuto durante 10 días muestra en nuestra área sanitaria una efectividad aceptable, según objetivos clásicos, al ser superior al 80%, pero insuficiente según criterios de efectividad (90%) recomendados por reciente documento de consenso español. Debemos por tanto optimizar este tratamiento, prolongando la duración a 14 días, como ya ha sido demostrado, o bien valorar otras alternativas terapéuticas como por ejemplo la cuádruple terapia con bismuto recientemente comercializada en España.