Ileítis terminal como forma de presentación de una tuberculosis diseminada

Caso clínico

Presentamos el caso de una mujer de 52 años de raza caucásica que trabaja como celadora en un centro hospitalario. Como único antecedente personal presenta cefalea migrañosa que trata con ibuprofeno de manera ocasional, sin existir consumo habitual de antiinflamatorios no esteroideos. Ingresa para estudio de fiebre intermitente de hasta 40ºC de aproximadamente 1 mes de duración con pérdida de peso asociada sin otra sintomatología. Se inicia estudio mediante ecografía abdominal, marcadores tumorales, hemocultivos, coprocultivos, Mantoux, serología de VIH, Yersinia, Campilobacter y Salmonella además de serología de virus, resultando negativas todas las exploraciones. Se realiza tomografía axial computarizada (TAC) torácico y abdominal objetivando en la misma ileítis terminal y aneurisma de aorta torácica de 5 cm de diámetro previamente desconocido.

Figura 1

Engrosamiento simétrico de íleon terminal.

Se inicia estudio mediante angiorresonancia cerebral y ecocardiografía transtorácica para descartar vasculitis y actividad del aneurisma, además de autoanticuerpos, que pudieran justificar el cuadro que motivó el ingreso, siendo los resultados negativos.

Se procede a realización de colonoscopia, observando a nivel de válvula ileocecal úlceras ovaladas de gran tamaño, con bordes mamelonados y friables a la toma de muestras. Se envía la muestra para análisis preferente, con informe de anatomía patológica con microabscesos crípticos y necrosis ulcerativa amplia, siendo el diagnóstico de EC ileal.

Figura 2

Imagen de colonoscopia.

Figura 3

Imagen de colonoscopia.

Dado el diagnóstico según la anatomía patológica, se inicia tratamiento con metilprednisolona intravenosa a dosis de 60 mg diarios, produciéndose empeoramiento de la paciente en las siguientes 24 horas con desarrollo de cefalea hemicraneal intensa y diplopía, además de disartria, por lo que se solicita TAC cerebral urgente el cual resulta normal y punción lumbar, siendo el líquido cefalorraquídeo compatible con meningitis tuberculosa. Se notifica a Anatomía Patológica dicho resultado para que se complete estudio de Mycobacterium tuberculosis en la muestra, demostrándose el hallazgo de granulomas caseificantes y de bacilos ácido alcohol-resistentes. Se repitió TAC torácico en el que se observó afectación miliar a nivel pulmonar. La paciente inició tratamiento con cuádruple terapia antituberculosa con buena evolución en la primera semana y desaparición de la fiebre, además de mejoría de los síntomas. Actualmente se encuentra completando tratamiento antituberculostático.

Discusión

Aunque es causa poco frecuente de IT, la infección tuberculosa ocupa el sexto lugar en frecuencia en lo que a afectación extrapulmonar se refiere, debiendo incluirse en el diagnóstico diferencial de la misma, suponiendo en la mayoría de ocasiones un reto diagnóstico[1]. En la actualidad, parece existir un aumento de incidencia de esta enfermedad, debido los tratamientos inmunosupresores, el virus de la inmunodeficiencia y la inmigración[2]. En los casos en los que existe tuberculosis pulmonar activa, hasta en un 25% de los casos puede existir afectación intestinal. La afectación intestinal por Mycobacterium tuberculosis ocurre tras la ingesta repetida de esputo infectado, aunque también puede alcanzar esta región por vía hematógena o linfática. La región ileocecal, en primer lugar y la yeyunoileal en segundo, son los lugares con mayor frecuencia de afectación[3].

La infección por Mycobacterium bovis es causa menos frecuente de tuberculosis intestinal. En este caso, la infección se produciría por la ingesta directa de productos lácteos exentos de control sanitario, siendo esta causa poco frecuente en nuestro medio.

Las manifestaciones clínicas pueden ser totalmente inespecíficas, siendo las más frecuentes la pérdida de peso, fiebre y dolor abdominal crónico. En menor frecuencia aparecen hemorragia rectal, alteración del hábito intestinal o la perforación[4], [5].

La tuberculosis intestinal puede remedar diferentes cuadros, por lo que es importante la sospecha clínica para distinguirla de la EC, ya que los fármacos que pueden mejorar esta última, pueden producir empeoramiento de la tuberculosis. La colonoscopia es la prueba de elección para la valoración de lesiones sobre la mucosa y toma de muestras. Algunos autores, establecieron comparaciones entre los hallazgos endoscópicos de ambas entidades. Así, en la tuberculosis, parece que las úlceras presentan bordes irregulares y nodulares, pudiendo existir en el borde ulceroso formaciones polipoideas sésiles que se desprenden difícilmente con la toma de muestras. Además, en ambas entidades, existen granulomas, pero en el caso de la tuberculosis sólo aparecen en un 30% de los casos. Por otro lado, la identificación en la muestra de Mycobacterium tuberculosis mediante tinción de Ziehl-Neesen tiene baja sensibilidad y especificidad, por lo que si no existe sospecha clínica y en un primer momento no se identifican en la muestra estos hallazgos, el diagnóstico puede ser difícil[2]. El cultivo sigue siendo la técnica de elección en estos casos, pero el inconveniente es que puede retrasar el diagnóstico entre 1 y 2 meses. La PCR en las biopsias intestinales puede resultar más rápida y aunque se sensibilidad es baja[6], estudios recientes lo consideran como método diagnóstico altamente específico para el diagnóstico de esta entidad[7].

En la mayoría de casos, una vez se establece el diagnóstico, la respuesta al tratamiento es excelente y raros son los casos en los que se recurre a la laparotomía para el diagnóstico. La cirugía se reserva para complicaciones tales como la hemorragia, perforación u obstrucción, siendo estas complicaciones propias de enfermedad crónica[8].

Nuestro caso se trata de una tuberculosis diseminada, que se manifestó inicialmente en forma de IT, con diagnóstico preliminar de EC, sin embargo, desde el inicio existían datos que nos podrían hacer pensar que se trataba de una tuberculosis, como son la fiebre elevada y de larga evolución y la presencia de úlceras ovaladas sobre la válvula ileocecal con eje mayor perpendicular al eje longitudinal del colon. Se inició tratamiento con corticoides después de obtener el resultado de Anatomía Patológica, produciéndose el empeoramiento de la paciente en 24 horas, por lo que en este caso, pensamos que el tratamiento con dicho fármaco no fue el causante del mismo y se atribuyó al curso clínico de la enfermedad que comenzó semanas previas y que hasta el momento no había recibido tratamiento. Tras realizar punción lumbar, dado que el líquido era compatible con meningitis tuberculosa, se realizó tinción de Ziehl-Neesen sobre las biopsias colónicas y se obtuvo el diagnóstico.

Señalar que la paciente tiene una profesión de riesgo para la adquisición de enfermedad tuberculosa y como conclusión, destacar la importancia de incluir en el diagnóstico diferencial de fiebre de origen desconocido de ileítis la posibilidad de tuberculosis intestinal.