Utilidad de la cápsula endoscópica en estudio del intestino delgado

Introducción

La cápsula endoscópica (CE) constituye una herramienta no invasiva diseñada en primera instancia para la visualización del intestino delgado, consiguiéndose imágenes de excelente resolución, y constituyendo el método no invasivo de elección para el estudio de la mucosa intestinal en términos de detección de sangrado de intestino delgado, antes llamado hemorragia digestiva de origen oscuro[1]. Actualmente disponemos en el mercado de 3 cápsulas para el estudio del intestino delgado (PillCam SB, EndoCapsule y MiRo capsule). EndoCapsule constituye la segunda cápsula endoscópica tras PillCam SB, ambas con características y eficacia similares, con la principal diferencia de que la primera presenta un dispositivo de carga acoplada y la segunda un óxido metálico semiconductor complementario. MiroCam es más reciente y utiliza comunicación a través del cuerpo humano (basada en el uso de corriente eléctrica de baja frecuencia para transmitir los datos a una unidad de telemetría) en lugar de radiofrecuencia para la transmisión de imágenes. Los resultados de eficacia sobre MiroCam también son similares a PillCamSB, con mayor detección de casos positivos en la primera probablemente por el mayor tiempo de tránsito y de número de imágenes, pero a costa de un mayor tiempo de lectura[2].

Las indicaciones para la realización de la cápsula endoscópica se encuentran en evolución[3], si bien Zhuan Liao et al. en su revisión sistemática destacan tres indicaciones principales: sangrado digestivo de intestino delgado, antes conocido como hemorragia digestiva de origen oscuro (HDOO), pero redefinida en 2015 por la guía de práctica clínica de la AGC sobre el manejo y diagnóstico del sangrado de intestino delgado[4], [5]; estudio de enfermedad de Crohn y tumores de intestino delgado. Otras indicaciones menos comunes que indican la realización de una cápsula endoscópica son el dolor abdominal de etiología incierta, casos de síndromes polipósicos familiares y enfermedad celiaca[5].

El objetivo del presente estudio consiste en evaluar la capacidad diagnóstica de la cápsula endoscópica en la práctica clínica habitual en un hospital de tercer nivel, así como la influencia de dicha técnica en la historia natural del paciente. Como objetivo secundario, pretendemos evaluar si la presencia de sangrado intestinal y el tratamiento endoscópico o quirúrgico es más frecuente en aquellos pacientes que presentan posible sangrado intestinal manifiesto (en forma de melenas o hematoquecia) con respecto a aquellos con posible sangrado oculto.

Material y métodos

Realizamos un análisis retrospectivo de los datos recogidos de forma prospectiva de todas las cápsulas endoscópicas indicadas en el Hospital Universitario Virgen de las Nieves entre los años 2014 y 2016. Se recogieron edad, sexo y comorbilidades de todos los pacientes incluidos, así como la realización de endoscopia digestiva alta (EDA), endoscopia digestiva baja (EDB), angiografía, tránsito intestinal, TAC, ecografía o RM previa a la CE. Valoramos cuál fue la indicación de la técnica, los hallazgos de la misma, con especial atención a la presencia o ausencia de sangrado activo y si la realización de la misma contribuyó a una modificación en la actitud terapéutica del paciente. Pacientes con antecedentes recientes de obstrucción intestinal, incapacidad para la deglución o embarazadas constituyeron los criterios de exclusión. Para la valoración de intestino delgado hemos usado el modelo Endocapsule. Definimos potencial sangrado de intestino delgado como aquellos pacientes en los se sospecha fuente de sangrado en intestino delgado tras realización de EDA y EDB sin hallazgos[4], subdividiendo estos pacientes según se presentaron como potencial sangrado intestinal manifiesto (melenas o hematoquecia) o potencial sangrado intestinal oculto (anemia ferropénica).

Resultados

Se incluyeron un total de 107, la edad media fue de 58,7 años, y un 47% de los pacientes fueron hombres. En 28 pacientes (26,2%) no se encontraron hallazgos o la CE fue insatisfactoria, no se produjeron complicaciones de la técnica en ningún caso y en el 22,4% de los casos se evidenció sangrado de intestino delgado. Entre las indicaciones de realización de CE, el potencial sangrado digestivo de intestino delgado fue la principal (71%), principalmente por sospecha de sangrado intestinal oculto (53,3%). La diarrea crónica fue la segunda indicación en frecuencia (15); entre los hallazgos, la angiodisplasia fue el más frecuente (50,5%). De los tratamientos específicos, el endoscópico fue el principal (20,6%) y el tratamiento quirúrgico se indicó en 2 casos (1,9%). El resto de indicaciones y hallazgos se resumen en la tabla 1. Los pacientes en los que se indicó la cápsula endoscópica por presentar melenas o hematoquecia (potencial sangrado intestinal manifiesto) presentaron sangrado intestinal en el 57,89% de los casos en comparación con los pacientes en los que se indicó por anemia ferropénica (potencial sangrado intestinal oculto) que únicamente presentaron sangrado intestinal en el 21,05% de los casos (Tabla 2), siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p=0,002). En el primer grupo se indicó tratamiento endoscópico o quirúrgico en el 47,4% de los pacientes, mientras que en el segundo, dicho tratamiento se indicó en el 24,5% de los pacientes (Tabla 3), diferencias que casi alcanzan la significación estadística (p=0,06).

Discusión

Nuestro estudio evalúa la capacidad diagnóstica de la cápsula Endocapsule en la práctica clínica habitual de un centro hospitalario de tercer nivel, con especial atención en la detección del sangrado intestinal, según las nuevas definiciones del mismo estipuladas en la guía de práctica clínica de la AGC sobre el manejo y diagnóstico del sangrado de intestino delgado. Encontramos que el potencial sangrado intestinal, bien la forma oculta (anemia ferropénica) o bien manifiesta (melenas o hematoquecia) fue la indicación principal de realización de CE constituyendo casi el 75% de las indicaciones de CE en nuestro centro, seguida a distancia de la diarrea crónica (15%). Dentro de la sospecha de sangrado intestinal, observamos que la anemia ferropénica fue la principal indicación, pero únicamente se evidenció sangrado intestinal en 21,05% de estos pacientes, mientras que en aquellos pacientes que exteriorizaron sangrado intestinal en forma de melena o hematoquecia, la tasa de detección de hemorragia intestinal llegó a ser de más del 50%, siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p=0,002) lo cual indica que los potenciales sangrados de intestino delgado suelen corroborarse en mayor proporción en aquellos pacientes que manifiestan el sangrado con respecto a los que no lo hacen y siendo por tanto más rentable la realización de la CE en los primeros. A su vez, teniendo en cuenta el modo de presentación, el tratamiento endoscópico o quirúrgico se pautó en casi el 50% de los pacientes con exteriorización de sangrado frente al 24,5% de los pacientes con anemia crónica, diferencias que se encuentran muy próximas a la significación estadística (p=0,06) y que probablemente se corroboraran ampliando el tamaño muestral. Globalmente, la realización de CE motivó al tratamiento específico (endoscópico, quirúrgico, antibióticos, mesalazina y dieta sin gluten) en 31 casos (29%), modificando por tanto su realización la conducta en el caso.

La CE presenta varias ventajas con respecto a otros métodos de exploración del intestino delgado, puesto que supone un método no invasivo de visualización de la mayoría de la mucosa de este mismo, lo cual no es posible con la enteroscopia de pulsión[6], [7]. Sus principales desventajas radican en la imposibilidad de toma de muestra o intervención terapéutica, así como la presencia de un importante número de exploraciones insatisfactorias[8]. El riesgo principal de la técnica radica en la posibilidad de retención de la cápsula[9] siendo factores predisponentes la presencia de enfermedad de Crohn, el consumo prolongado de antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) y la radioterapia abdomino-pélvica[5], [10], si bien raramente produce obstrucción[9].

Dentro de sus indicaciones, la más importante consiste en la evaluación de un potencial sangrado a nivel intestinal. El intestino delgado debe ser considerado como fuente de sangrado en pacientes con sangrado digestivo tras la realización de EDA y EDB, clasificándose como sangrado de intestino delgado en caso de detectar la fuente del mismo a este nivel (distal a la papila de Vater y/o proximal a la válvula ileocecal) y reservando el término HDOO para aquellos casos en los que no se detecta fuente de sangrado mediante cápsula endoscópica, enteroscopia o técnicas de imagen. Los términos hemorragia oculta y manifiesta hacen referencia a aquellos sangrados de intestino delgado confirmados que se presentaron como anemia ferropénica o sangre oculta en heces en el primer caso, o como melena o hematoquecia en el segundo[4]. La prevalencia de lesiones sangrantes a nivel del intestino delgado se estima en un 5-10%[11] dependiendo el tipo de lesión responsable de la edad, de tal modo que la enfermedad inflamatoria intestinal y el divertículo de Meckel constituyen hallazgos típicos de individuos menores de 40 años y las angiodisplasias y otras lesiones vasculares o las ulceraciones por AINEs son más frecuentes en pacientes mayores de 40 años. Las lesiones neoplásicas y las lesiones de Dieulafoy pueden aparecer en ambos rangos de edad[4], [12], [13].

Nuestro estudio revela una mayor rentabilidad diagnóstica de la cápsula endoscópica en aquellos casos de potencial sangrado intestinal manifiesto comparado con aquellos con potencial sangrado intestinal oculto, como demuestran otros estudios previamente[14], [15] en los que se pone de manifiesto a su vez que dicha rentabilidad diagnóstica aumenta conforme más próximo al episodio de sangrado se realiza la exploración. Por otro lado, se ha puesto de manifiesto que el uso de la cápsula endoscópica conduce a una intervención endoscópica o quirúrgica hasta en el 37-87% de los pacientes según algunas series[14], [16] y más del 50% de los pacientes se mantienen libres de transfusión sanguínea tras una intervención indicada tras la CE, resultando por todo, una técnica esencial en el manejo del sangrado intestinal[17], [18].

Si bien el potencial sangrado intestinal es la principal indicación de realización de CE, esta se ha visto útil para el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad de Crohn, el seguimiento de la enfermedad celíaca y en síndromes polipósicos[19] llegando a encontrar hallazgos relevantes hasta en el 67% de los casos según algunas series[20].

En conclusión, nuestro estudio pone de manifiesto la capacidad de la CE en la detección de lesiones de intestino delgado, consiguiendo detectar lesiones en casi el 75% de los casos y aportando un tratamiento específico en el 30%, siendo por tanto una herramienta de utilidad en el diagnóstico de lesiones de intestino delgado destacando aquellos pacientes que presentan potencial sangrado intestinal manifiesto.