Manifestaciones hepatobiliares en la enfermedad inflamatoria intestinal

Resumen

Hasta un 30% de los pacientes con Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII) pueden presentar alteración del perfil hepático, lo que supone un reto diagnóstico para el gastroenterólogo, requiriéndose habitualmente la participación del hepatólogo en su diagnóstico. La alteración de la bioquímica hepática puede deberse, entre otras, a una manifestación extraintestinal de la enfermedad, a una reactivación viral durante el tratamiento inmunosupresor o a hepatotoxicidad.

Las manifestaciones extraintestinales son frecuentes en la EII, apareciendo en un 15-40% de los pacientes. Entre ellas, las articulares son las más prevalentes, seguidas por las cutáneas, oculares y hepatobiliares. Las manifestaciones hepatobiliares aparecen tanto en pacientes con enfermedad de Crohn (EC) como con colitis ulcerosa (CU) y típicamente no se correlacionan con la actividad de la enfermedad. La manifestación con relevancia clínica, más frecuente en la EII, es la colangitis esclerosante primaria (CEP), más prevalente en la CU. Aproximadamente, un 5% de los pacientes con CU desarrollan CEP, estando en ellos aumentado el riesgo de cáncer de colon y de colangiocarcinoma. Otras manifestaciones descritas en la EII son la hepatitis autoinmune (HAI), la colangiopatía asociada a IgG4, la colangitis biliar primaria, la amiloidosis hepática, la hepatitis granulomatosa, la colelitiasis, la trombosis venosa portal, el absceso hepático y la enfermedad grasa hepática no alcohólica.

La reactivación de la hepatitis B durante el tratamiento inmunosupresor de la EII, constituye una preocupación, recomendándose el cribado de la misma y la vacunación a todos los pacientes con EII y serología negativa. La profilaxis de la reactivación con entecavir o tenofovir durante 6-12 meses tras la supresión de los inmunosupresores es obligatoria en aquéllos con HBsAg positivo, independientemente de la carga viral. Aquéllos con HBsAg negativo y antiHBc positivo, con o sin antiHBs, deberían ser monitorizados estrechamente, con determinación del perfil hepático y carga viral hasta 12 meses después de la supresión de la inmunosupresión, y deberían ser tratados si la carga viral aumenta. Por otro lado, la terapia inmunosupresora no promueve reactivación de la hepatitis C.

La mayoría de los fármacos empleados en la EII puede inducir hepatotoxicidad, aunque la incidencia de efectos adversos serios es baja. La hepatotoxicidad inducida por salicilatos es infrecuente y generalmente con escasa relevancia clínica. Hasta en el 14% de los pacientes con EII se describe hepatotoxicidad inducida por metotrexate, dosis dependiente. Se han descrito casos de hepatotoxicidad en relación con los biológicos, más frecuentemente con infliximab. Las tiopurinas se han asociado a enfermedad venoclusiva hepática, hiperplasia nodular regenerativa y peliosis hepática. La determinación del perfil hepático rutinario se recomienda durante al menos el primer mes de tratamiento con estos fármacos.

Palabras clave: Enfermedad inflamatoria intestinal, manifestaciones hepatobiliares, manifestaciones extraintestinales, colangitis esclerosante primaria, hepatotoxicidad, hepatitis B, hepatitis C.

Abstract

Abnormal liver biochemical tests are present in up to 30 percent of patients with inflammatory bowel disease (IBD), a diagnostic challenge for gastroenterologists, usually requiring the participation of hepatologists to make a diagnosis. The alteration of the liver biochemical testing can be due, among other reasons, to an extraintestinal manifestation of the disease, to a viral reactivation during the immunosuppressive therapy or to hepatotoxicity.

Extraintestinal manifestations are frequent in IBD, being present in 15-40% of patients. The most prevalent manifestations are the articular ones followed by cutaneous, ocular and hepatobiliary manifestations. Hepatobiliary manifestations occur in both Crohn's disease (CD) and ulcerative colitis (UC) patients and they do not typically correlate with disease activity. Primary sclerosing cholangitis (PSC) is the most common hepatobiliary manifestation of IBD, and is more prevalent in UC. It is estimated that approximately 5% of patients with UC develop PSC and that the prevalence of UC in PSC is up to 90%. Cholangiocarcinoma and colon cancer risk increases in these patients. Less common disorders include autoimmune hepatitis (AIH), IgG4-associated cholangiopathy, primary biliary cirrhosis, hepatic amyloidosis, granulomatous hepatitis, cholelitiasis, portal vein thrombosis, liver abscess, and non-alcoholic fatty liver disease.

Hepatitis B reactivation during immunosuppressive therapy of IBD is a major concern, being screening and vaccination recommended in all patients with IBD and negative serology. Prevention of reactivation with entecavir or tenofovir is mandatory for 6-12 months after suppression of immunosuppressants in cases with HBsAg positive, regardless of viral load. HBsAg negative and antiHBc positive patients, with or without antiHBs, should be closely monitored, measuring ALT and HBVDNA up to 12 months after the end of immunosuppression, and treated if viral load increase. On the other hand, immunosuppressive therapy does not seem to favor the reactivation of hepatitis C.

Most drugs used in IBD treatment may induce hepatotoxicity, although the incidence of serious adverse events is low. Abnormalities in liver biochemical tests associated to aminosalycilates are uncommon and usually have no clinical significance. Methotrexate hepatotoxicity has been described in 14% of patients with IBD and it is dose-dependent. Biologics-related hepatotoxicity is rare, being most frequently present in patients treated with infliximab. Thiopurines have been associated with hepatic veno-occlusive disease, nodular regenerative hyperplasia and hepatic peliosis. Routinely liver biochemical tests are recommended, especially during the first months of treatment.

Keywords: inflammatory bowel disease, hepatobiliary manifestations, extraintestinal manifestations, primary sclerosing cholangitism hepatotoxicity, hepatitis B, hepatitis.