Tuberculosis intestinal: importancia del diagnóstico de sospecha.

Caso clínico

Varón de 39 años, de nacionalidad rumana, sin antecedentes de interés, ingresa por diarrea de dos meses de evolución, dolor en fosa iliaca derecha y pérdida ponderal de 12 kg. Los análisis iniciales muestran: hemoglobina 9,8 g/dl, hierro 15 µg/dl, plaquetas 455.000/µL, leucocitos 13x109 / l, PCR 8 mg/l, albúmina 2,9 g/dl; coprocultivos (x3) y estudio de parásitos en heces negativos. Una colonoscopia mostró la presencia de aftas dispersas en colon transverso, y en colon derecho varias úlceras con estenosis ulcerada de la válvula ileocecal que impidió la ileoscopia (Figura 1), cuyas biopsias sugirieron enfermedad de Crohn (EC) como primera posibilidad. El paciente inició tratamiento con corticoides intravenosos. El estudio complementario fue positivo en la prueba cutánea de la tuberculina (Mantoux), siendo la radiografía de tórax normal. Se solicitó baciloscopia que confirmó la existencia de una TBC pulmonar activa, comenzando tratamiento con rifampicina, pirazinamida, isoniacida y etambutol. Ante el diagnóstico de TBC pulmonar, y tras tres días de corticoides i.v. sin mejoría clínica, se decidió descenso paulatino de los mismos y realización de una nueva colonoscopia. En esta ocasión se solicitó de forma dirigida en las biopsias de las lesiones la tinción de Ziehl-Nelsen que resultó negativa, sin embargo, la PCR para DNA de Mycobacterium tuberculosis positiva confirmó el diagnóstico de TBC intestinal. La evolución clínica del paciente con el tratamiento antituberculoso fue favorable, con mejoría de la diarrea y recuperación de los parámetros nutricionales progresivamente en un mes. A las cinco semanas una colonoscopia de revisión mostró la completa desaparición de las lesiones del colon.

Figura 1

Se observan de forma dispersas varias úlceras en colon derecho, de morfología irregular, algunas redondeadas y excavadas, otras más serpiginosas y superficiales, cuya morfología sugirió al endoscopista EC. El fondo de la cavidad cecal, entorno al orificio apendicular también se mostró afectado.

La TBC supone un problema de salud pública. La forma de presentación más común es la TBC pulmonar, sin embargo, de entre las manifestaciones extrapulmonares la TBC abdominal es menos frecuente que otras formas como la afectación del sistema linfático, genitourinario, sistema nervioso central o incluso que la forma diseminada[1].

Aproximadamente un 36-90% del total de casos de TBC abdominal afectan a la región ileocecal y/o yeyunoileal, más que al colon, probablemente asociado a la mayor afinidad de los bacilos por el abundante tejido linfoide y mayor éxtasis de esta región[2]. La TBC gastrointestinal se asocia a estados de inmunosupresión. Existen numerosos casos que describen el desarrollo de una TBC en pacientes inmunodeprimidos, sin embargo, nuestro paciente presentó desde el inicio una TBC intestinal mal diagnosticada como una EC en el seno de una TBC pulmonar no conocida. Hasta el 70% de las formas intestinales son resultado de la ingestión de un esputo infectado en sujetos con TBC pulmonar activa[3],[4].

Los síntomas de la TBC intestinal son muy inespecíficos, y pueden simular otras entidades como la EC. El aspecto endoscópico de las lesiones en ambas entidades también puede resultar muy similar, y aunque las úlceras en la TBC intestinal suelen ser más transversales o redondeadas y más longitudinales en la EC, estos rasgos no siempre resultan fácil de reconocer[3],[4].

La histología supone una de las principales herramientas para diferenciar una EC de una TBC intestinal, aunque no siempre es clarificadora. Los granulomas caseificados y confluentes (que solo aparecen en la TBC, y con frecuencia submucosos), úlceras delineadas por histiocitos epitelioides e inflamación submucosa desproporcionada son datos que orientarían a una TBC[5]. Las biopsias deberían ser tomadas de los márgenes de las úlceras. La presencia de bacilos ácido-alcohol resistentes, aunque muy específicos, pueden no ser visualizados, y la reacción en cadena de la polimerasa para el DNA de micobacteria resulta más sensible, aunque también existen falsos negativos. El cultivo para Mycobacterium tuberculosis, con una sensibilidad del 50%, es definitivo para el diagnóstico.

El diagnóstico etiológico correcto de una TBC intestinal, y su diferenciación de la EC es indispensable para evitar riesgos innecesarios asociados al tratamiento de la EII, ya que fármacos como los corticoides o anti-TNF puede acelerar la diseminación de la TBC y facilitar la perforación intestinal[5]. En nuestro paciente, el resultado positivo del Mantoux nos permitió el replanteamiento precoz del diagnóstico inicial de EC, y en consecuencia la retirada temprana de los corticoides. Este caso enfatiza la importancia de reconsiderar el diagnóstico de la TBC intestinal en pacientes con afectación ileocecal, y de llevar adecuadamente los protocolos de detección precoz de otras infecciones en el manejo global de los pacientes con EII.