Enterocolitis neutropénica o tiflitis: causa de abdomen agudo en paciente neutropénico.

Descripción del caso

Paciente de 74 años con antecedentes personales de mieloma múltiple IgA kappa estadio IIIA-DS en tratamiento con lenalidominda, filgastrim, dexametasona, eritropoyetina y hierro oral, que se encuentra en respuesta completa y sin otros antecedentes de interés. Consultó por presentar cuadro progresivo de malestar general, sensación febril no termometrada, náuseas y dolor abdominal intermitente en hipogastrio, acompañado de algún episodio diarreico sin productos patológicos, con rectalgia y tenesmo.

A la exploración se encontró eupneica, con moderada palidez muco-cutánea y signos de candidiasis mucosa oral, abdomen doloroso en hipogastrio, donde presentó signos de peritonismo. Analíticamente destacó una pancitopenia con disminución de la hemoglobina en sucesivos controles analíticos (6,5 g/dL en el último control) y elevación de PCR (256 nmol/L).

Se realizó una TC de abdomen y pelvis con contraste intravenoso (iv) (Figuras 1A y 1B), donde se observó engrosamiento de la pared de ciego y colon ascendente proximal, con realce tras la administración de contraste iv, hipodensidad de la capa submucosa e hiperdensidad de la grasa adyacente, hallazgos compatibles con enterocolitis neutropénica o tiflitis en el contexto clínico y analítico de la paciente; por lo que se instauró tratamiento con antibiótico de amplio espectro y se realizó transfusión de dos concentrados de hematíes y dos concentrados de plaquetas.

A los trece días se realizó un control analítico donde se observó un aumento de la hemoglobina hasta 9,2 g/dL y se solicitó una nueva prueba de imagen debido a que a pesar del tratamiento antibiótico, la paciente persistió con picos febriles. En esta TC sin contraste iv de control (Figuras 1C y 1D), se apreció una reducción marcada del engrosamiento de la pared cecal y una disminución de los cambios inflamatorios de la grasa adyacente, en relación con mejoría radiológica, sin evidencia de complicaciones.

Figura 1

1A: TC de abdomen y pelvis con contraste intravenoso (iv), en plano axial, donde se identifica un engrosamiento de la pared de ciego, con realce de la misma, hipodensidad de la submucosa (edema), e hiperdensidad de la grasa adyacente (flecha). Fig. 1B: TC de abdomen y pelvis con contraste iv, en plano coronal, donde se ve la extensión del engrosamiento parietal a colon ascendente proximal (flecha). Fig. 1C y 1 D: TC de abdomen y pelvis sin contraste iv de control a los 13 días tras tratamiento, en plano axial (C) y coronal (D), donde se observa la marcada reducción del engrosamiento de la pared de ciego y colon ascendente y de los cambios inflamatorios del la grasa adyacente con respecto a estudio previo (1A y 1B).

Discusión

La EN o tiflitis es un proceso inflamatorio que afecta al colon derecho, especialmente al ciego y al íleon terminal en pacientes neutropénicos. Es el resultado de una lesión en la mucosa en un huésped con deterioro del sistema inmune[1].

Inicialmente se describió en niños tras quimioterapia de inducción para el tratamiento de leucemia, pero posteriormente se ha documentado en adultos asociada a múltiples patologías: leucemia y linfoma, tumores sólidos (mama, pulmón, colon, ovario), tratamiento de artritis reumatoide con sulfasalazina, SIDA y tras trasplante de órganos sólidos y médula ósea[1].

Los fármacos quimioterápicos implicados en la EN son: paclitaxel, docetaxel, gemcitabina, citosina, arabinosido, vincristina, doxorrubicina, ciclofosfamida, 5-fluorouracilo, leucovorina y daunorrubicina[2].

Las manifestaciones clínicas más frecuentes de la EN son la aparición de dolor en el cuadrante inferior derecho del abdomen, fiebre, distensión abdominal, diarrea y evidencia de inflamación peritoneal[2], [3].

Se ha postulado que la predilección del proceso por el íleon terminal y el ciego está relacionada con la distensibilidad del ciego y la limitación de aporte del flujo sanguíneo debido a la anatomía vascular[2], [4].

Los hallazgos histológicos consisten en la presencia de edema de la mucosa o de la totalidad de la pared intestinal, ulceración mucosa, hemorragia focal y necrosis mucosa o transmural.

Se han identificado varios microorganismos aislados o en combinación: bacilos gram negativos, cocos gram positivos, enterococos, Clostridum septicum, candida y citomegalovirus[1]. Estos sucesos patológicos se traducen en tomografía computarizada (TC) como engrosamiento de un segmento de la pared intestinal, colecciones líquidas pericólicas, estratificación e hiperdensidad de la grasa del meso adyacente, Pneumatosis coli y regiones hipodensas intramurales debido a edema o necrosis[5].

Normalmente, la longitud del ciego y del colon derecho afecta por la tiflitis es mucho mayor que en caso de apendicitis. Además, el engrosamiento intestinal en esta última es más asimétrico, mientras que en la tiflitis suele ser circunferencial[3].

Estos hallazgos, en el contexto clínico adecuado (paciente inmunodeprimido) soy muy útiles para realizar el diagnóstico diferencial con otras patologías inflamatorias colónicas en fosa ilíaca derecha.

Algunas consideraciones básicas desde el punto de vista radiológico son[3]:

Un patrón de realce estratificado en un segmento intestinal con aumento del grosor parietal se utiliza para excluir patologías malignas y es un criterio muy importante para establecer el diagnóstico.

Aunque las condiciones neoplásicas o inflamatorias pueden solaparse en términos de la afectación de la longitud del intestino afecto, esto ayuda a estrechar el diagnóstico diferencial. Con pocas excepciones (linfoma), los segmentos largos patológicos indican una condición benigna.

La estratificación de la grasa desproporcionadamente más severa que el grado de engrosamiento parietal es uno de los hallazgos a favor de enfermedades inflamatorias.

Una gran proporción de casos se han manejado exitosamente con tratamiento médico utilizando soporte hemodinámico, descanso intestinal y antibioterapia de amplio espectro, quedando la cirugía reservada para casos más severos o aparición de complicaciones[2], [6].

Conclusiones

La EN es una patología inflamatoria característica de pacientes inmunodeprimidos que afecta de forma característica al colon descendente pero también envuelve al íleon terminal y al apéndice.

El diagnóstico es fundamentalmente clínico pero los hallazgos en técnicas de imagen (TC) son muy sugestivos de esta patología y ayudan a realizar un diagnóstico preciso en el contexto clínico adecuado, por lo que es importante reconocerlos.