XLIX Reunión Anual de la SAPD. Comunicaciones orales. Sesión I.

Introducción

El tratamiento de la cole-coledocolitiasis en dos tiempos (CPRE y posterior colecistectomía) es el más extendido en la mayoría de los centros hospitalarios. El abordaje laparoendoscópico de la vía biliar en el mismo acto médico (rendez-vous) resulta una alternativa con menores tasas de pancreatitis aguda que la CPRE convencional y elevadas tasas de éxito. El objetivo del estudio fue evaluar la eficacia de la técnica laparoendoscópica para el tratamiento de colelitiasis y coledocolitiasis simultánea en nuestra área hospitalaria y describir los principales tipos de complicaciones analizando los factores asociados a estas.

Material y métodos

Se realizó un estudio observacional descriptivo y analítico de una cohorte de pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica y drenaje endoscópico de la vía biliar en el mismo acto médico en el Hospital de Poniente desde diciembre de 2010 hasta agosto de 2018.

Resultados

En una cohorte de 50 pacientes (Tabla 1), el 80% fueron diagnosticados por ecografía + colangio-RM objetivándose dilatación de vía biliar en el 58%. El 52% presentaban una única litiasis. En el 16% de los casos se realizó una CPRE previa al rendez-vous, siendo las principales causas de fracaso la imposibilidad de canular la papila (2) y la existencia de papila yuxtadiverticular (3). Sólo el 8% tenían una esfinterotomía realizada previamente. Ninguno tenía prótesis biliar.

El porcentaje de éxito técnico fue del 88%. Las principales causas de fracaso técnico fueron: estenosis duodenal neoplásica e imposibilidad de canular el cístico. En 5 pacientes hubo que convertir a CPRE convencional. El aclaramiento de cálculos de la vía biliar fue total en el 84%, parcial en el 8% y no se consiguió en el 2% (Figura 1). La estancia media hospitalaria fue de 5,9 días (DE 5,12). El 24% presentaron complicaciones, siendo la más frecuente la hemorragia (Figura 2). Sólo un paciente requirió tratamiento quirúrgico y uno falleció como consecuencia de una complicación.

El fracaso técnico y la conversión a otra técnica se asociaron a mayor riesgo de complicaciones (80% vs. 18,18%; p=0,01). Los pacientes con complicaciones presentaron mayor estancia hospitalaria frente a los que no se complicaron (4,43 vs. 9,66 días; p=0,0005) (Tabla 2). No se encontraron diferencias respecto a la mortalidad entre ambos grupos.

Tabla 1

Características basales de los pacientes sometidos a rendez-vous

Figura 1

Eficacia en aclaramiento de litiasis

Figura 2

Complicaciones de pacientes sometidos a rendez-vous

Tabla 2

Análisis bivariante en pacientes con y sin complicaciones.

Conclusiones

El abordaje laparoendoscópico en un único acto se considera un método seguro y efectivo para el manejo de los cálculos de la vesícula concomitante con coledocolitiasis.

El fracaso técnico y la conversión a CPRE convencional se asocian a mayor riesgo de complicaciones.

Introducción

Evaluar la incidencia de enfermedad inflamatoria intestinal (EII) en Andalucía; describir las características de la enfermedad al diagnóstico, y evaluar la necesidad de tratamiento médico (inmunosupresor y biológico).

Material y métodos

Estudio prospectivo y de base poblacional en España. Pacientes ≥18 años diagnosticados de EII (enfermedad de Crohn (EC), colitis ulcerosa (CU) o colitis indeterminada (CI) durante 2017 en cinco provincias andaluzas y seguidos durante un año tras el diagnóstico. Los datos fueron recogidos en la plataforma electrónica AEG-REDCap.

Resultados

Se analizaron 288 casos incidentes de 9 centros andaluces. La incidencia global de EII fue 11,8 por 100.000 personas-año: 6 casos EC, 5,3 CU y 0,5 CI por 100.000 personas-año. La mediana de seguimiento fue de 3,5 meses (0-11). La media de edad (años) al diagnóstico fue similar en EC (39,4) y CU (42,1) (p=NS). La media de tiempo desde el inicio de los síntomas al diagnóstico de la EII fue mayor en EC (17 vs 5,3 meses, p<0,001); 9% de EC no presentaron síntomas al diagnóstico vs 5% en CU (p=NS). La proporción de antecedentes familiares fue similar en EC (17,6%) y CU (13,3%) (p=NS). No hubo diferencias en cuanto a la presencia de manifestaciones extraintestinales (EC: 4,8% y CU 3,1%, p=NS). Al diagnóstico de EC, 49% tenían una localización ileal, 22% colónica, 30% ileocólica, 0,7% del tracto digestivo superior y 12% enfermedad perianal. 6,2% tenían un patrón estenosante al diagnóstico y 6,8% fistulizante. EnCU, 35% proctitis, 31% colitis izquierda y 34% colitis extensa. Para el diagnóstico de EII, el 97% fueron sometidos a colonoscopia. En EC 31% se les realizó enteroRM, 27% TAC abdomen, 16% gastroscopia, 2,7% cápsula endoscopia, 7,5% tránsito intestinal, 2,7% RM pélvica y 0,7% exploración anal bajo anestesia. La necesidad de corticoides y fármacos inmunosupresores fue mayor en EC que en CU (Tabla 1). La mediana de tiempo para recibir mesalazina oral fue significativamente menor en CU que en EC, pero no hubo diferencias en cuanto a la mediana de tiempo para el inicio de corticoides, tiopurinas y antiTNF.

Tabla 1

Necesidades de tratamiento médico en EII durante el seguimiento (mediana 3,5 meses, rango 0-11 meses).

Conclusiones

La incidencia de EII en Andalucía es alta y ha aumentado respecto a lo descrito previamente. Los pacientes con EC tenían mayor retraso del diagnóstico y casi el 15% de los pacientes presentaban fenotipos agresivos al diagnóstico (estenosante o fistulizante). El consumo de procedimientos diagnósticos y terapéuticos es elevado en EII, siendo aún mayor en EC.

Introducción

Los avances en el estudio del transcriptoma han permitido identificar numerosos ARN no codificantes (ARNnc) implicados en el proceso de carcinogénesis. Los objetivos de este estudio son:

(i) Analizar el perfil epigenético de ARNnc (long non-coding RNA (lncRNA)) en tejido hepático de pacientes cirróticos versus hepatocarcinoma (CHC).

(ii) Determinar los niveles de expresión del lncRNA H19 a nivel circulante en una cohorte de cirróticos vs hepatocarcinoma, con o sin tratamiento curativo.

(iii) Aislar y caracterizar células madres tumorales (CMT) hepáticas in vitro.

Material y métodos

(i) Se incluyeron 14 pacientes cirróticos, 7/14 (50%) tenían CHC. El 85,7% (12/14) eran hombres con una edad media de 54,9±4,9 años. El ARN total del tejido hepático fue aislado con el kit mirVana™. La expresión de los lncRNA se determinó con el array RT2 IncRNA-PCR Array Cancer (Qiagen) (cirróticos vs CHC). Los hallazgos se validaron individualmente por qRT-PCR.

(ii) Para el estudio a nivel circulante, se incluyeron 24 pacientes, el 79,2% (20/24) hombres; edad media 60,6±7,3 años. El 45,8% (11/24) eran cirróticos, 37,5% (9/24) presentaban CHC y el 16,7% (4/24) habían sido sometidos a tratamiento curativo para CHC. El ARN total de plasma se aisló con el kit miRNeasy (Qiagen) y los niveles de del lncRNA H19 fueron analizados por qRT-PCR.

(iii) A nivel in vitro, se aislaron las células positivas para los marcadores EpCAM y CD133 (Facs Aria Fusion BD) de la línea celular Huh 7,5. La formación de esferoides celulares y los niveles de expresión de genes específicos de células madre así como H19 se midieron mediante qRT-PCR.

Resultados

A nivel hepático, el lncRNA-H19 se halló aumentado de manera significativa en los pacientes CHC versus cirróticos (fold -4,0±2,55; p=0,020) mostrando una correlación positiva con los niveles serológicos de AFP (r=0,61; n=14, p=0,02).

A nivel plasmático, H19 estaba aumentado en los pacientes con CHC en comparación con los cirróticos (fold -1,73±0,74; p=0,05), observándose un descenso significativo en el grupo sometido a tratamiento curativo (fold -0,13±0,18; p=0,01).

La línea celular EpCAM+CD133+ presentó una mayor capacidad de formación de esferas en número y tamaño (fold: 2,15±0,96; p=0,004 y fold-um2: 3,04±1,93; p<0,001 vs. Huh 7,5). Los niveles de expresión de los factores de transcripción específicos de CMT estaban aumentados en esta línea celular (fold -2,66±0,38; p<0,0001), SOX2 (fold -3,52±0,62; p=0,063), OCT4 (fold -1,94±0,17; p<0,01) y H19 (fold -2,18±0,32; p=0,003).

Conclusiones

Los niveles de expresión de H19 se encuentran incrementados a nivel hepático y circulante en los pacientes con CHC, así como en células iniciadoras de tumores o CMT.

El tratamiento curativo del CHC normalizó los niveles de expresión de este lncRNA, por lo que H19 es un interesante biomarcador que abordar en el contexto del CHC.

Introducción

Idiosyncratic drug-induced liver injury (DILI) can be serious and evolve to death or liver transplant (D/TX). Factors involved in causing a severe outcome in DILI are unknown, but we have previously identified a potential protective effect of dyslipidemia in acute liver failure (Robles-Díaz, Gastroenterology 2014). In this study we aimed to determine potential modulators in severe DILI by analyzing drug properties and host factors using a large Spanish DILI cohort.

Material y métodos

A total of 902 DILI cases, including 89 with coagulopathy (INR ≥1.5 or PT ≤45%) as a surrogate marker for serious outcome, were analysed. The latter group was further subclassified according to outcome, D/TX or no D/TX) Drug properties and host factors were compared between the two coagulopathy groups and the non-coagulopathy group.

Resultados

Of the 89 coagulopathy DILI cases 29 (33%) had a D/TX outcome 1-154 days after DILI detection. The D/TX cases were predominantly females (65% vs 47%) with hepatocellular type of injury (96% vs 76%) compared to the no D/TX cases (Table 1). With regards to concomitant medications, antiinfectives were more frequent in the coagulopathy group (15% vs 7.7%, p=0.027), while the opposite was detected for statins (1.1% vs 6.8%, p=0.046). However, no significant differences were detected between D/TX and no D/TX cases (antiinfectives: 10% vs 17%; statins: 0% vs 1.7%). Considering preexisting conditions, dyslipidemia did not differ between cases with and without coagulopathy (2.2% vs 5.5%). However none of the D/TX patients suffered from dyslipidemia, while 3.3% of the no D/TX patients were diagnosed with this condition. In addition, the D/TX cases included a higher prevalence of patients with previous history of allergies than the no D/TX group (43% vs 13%, p=0.003, OR=5.8). In terms of drug properties, no differences were detected when comparing causative drugs, but the D/TX cases had a lower proportion of patients with potential BSEP inhibiting concomitant drugs (10% vs 38%. p=0.0039, OR=0.2) than the no D/TX cases (Figure 1 and 2).

Table 1

Demographics and clinical characteristics of DILI cases with coagulopathy classified by outcome (non-fatal or fatal).

Figure 1

Time from DILI detection to final outcome (death) in 29 patients with coagulopathy classified by prior drug allergy status.

Figure 2

Time from DILI detection to final outcome (death) in 29 patients with coagulopathy classified by concomitant use of drugs with BSEP inhibition potential.

Conclusiones

This study strengthens the idea that concomitant statin treatments may have a beneficial effect on DILI outcome, while antiinfective co-medications appear to increase risk of severe DILI. In addition, patients with allergies seem to have increased risk of a severe outcome, whereas concomitant use of drugs with BSEP inhibitory potential seems to protect against a worse outcome.

Funding: AEMPS, FIS PI15/01440, CIBERehd-ISCIII

Introducción

La enfermedad celiaca es una enteropatía autoinmune desencadenada por la ingesta de gluten en individuos genéticamente predispuestos. Produce una lesión del epitelio intestinal que es responsable de su sintomatología y complicaciones a largo plazo. El único tratamiento de la EC es una dieta estricta sin gluten (DSG) con la que se consigue la recuperación histológica, evitando la aparición de complicaciones. La DSG es muy difícil de cumplir, dada la ubiquidad del gluten en los alimentos.

La adherencia a la DSG se monitoriza actualmente con anticuerpos anti-transglutaminasa (anti-tTG) y cuestionarios dietéticos. La determinación de GIP (péptidos inmunógenos del gluten) en orina es un método introducido recientemente que permite una demostración directa de la ingesta de gluten, y se ha evaluado en estudios previos para la monitorización de la DSG.

Nuestro objetivo fue determinar la eficacia comparada de la serología, el cuestionario dietético validado “Celiac Dietary Adherence Test” (CDAT) y la determinación de GIP para el control de la adherencia a la DSG.

Material y métodos

Se incluyeron 51 pacientes celíacos de la consulta de Gastroenterología del Hospital Universitario Virgen del Rocío (Sevilla), que llevaban 24 meses realizando DSG. En su primera visita de estudio se determinaron GIP, serología y se les realizó el cuestionario CDAT.

La determinación de GIP se realizó con tiras inmunocromatográficas Glutentox sticks (Biomedal®, Sevilla, España). El cuestionario CDAT (Figura 1) evalúa la adherencia a la dieta sin gluten con 7 preguntas sobre enfermedad celíaca: Puntuación=7 - 35 puntos. Resultados: < 13= buena adherencia; >17= mala adherencia.

Figura 1

Cuestionario de adherencia a la dieta sin gluten (CDAT)

Resultados

Se evaluaron los resultados de la visita de inicio de los 51 pacientes que participaron en el estudio. 42 (82,3%) eran adherentes a la DSG por CDAT y 10 (19%) no se adherían a la dieta. De los 42 pacientes CDAT adherentes, 22 (52,4%) eran GIP+ y 3 (7,1%) eran anti-tTG+. De los 22 pacientes GIP+, solo 3 (14%) eran anti-tTG+. De los 30 pacientes GIP+, 22 (73,3%) se consideraron adherentes y 8 (26,3%) no adherentes ambos por CDAT (Tabla 1).

Tabla 1

Resultados de la comparación de eficacia de la serología, el cuestionario CDAT y los GIPs

Conclusiones

Más de la mitad de los pacientes que el cuestionario consideraba adherentes estaban cometiendo transgresiones dietéticas. La serología detecta menos del 10% de dichas transgresiones. Del total de pacientes en los que los GIP detectaron transgresión, el CDAT consideró adherentes a más del 70% de ellos. Por tanto, ni el cuestionario ni la serología demuestran ser adecuados para el control de la DSG. En contraste, la determinación de los GIP es un método sencillo y sensible para detectar transgresiones en estos pacientes.

Introducción

La pancreatitis aguda biliar (PAB) es una enfermedad con tendencia a la recurrencia. En la pancreatitis biliar leve-moderada la colecistectomía temprana es la mejor estrategia para evitar la recurrencia. El objetivo es valorar la influencia de la demora en la práctica de colecistectomía como riesgo de recurrencia en la PAB.

Material y métodos

Se realiza un estudio observacional que incluye pacientes ingresados en nuestro Hospital desde enero 2014 hasta diciembre 2015 por primer episodio de PAB leve-moderada, estando al alta pendiente de colecistectomía. Se cuantificará el intervalo de tiempo para colecistectomía desde el alta, así como los casos que recurren con un segundo episodio de pancreatitis o por otra complicación biliar que requiera ingreso.

Resultados

Se incluyen 116 pacientes, edad media de 58,9 años (16,86), 63% mujeres. 8 pacientes (6,8%) diagnosticados de colédocolitiasis durante el mismo ingreso: 4 con indicación de CPRE (tiempo promedio para la realización 8,5 días) y 4 con indicación de cirugía. 94/116 pacientes (81%) no recurrieron, con un tiempo medio para la colecistectomía de 141,4 días (6-691 días). 78/94 pacientes se incluyeron directamente en lista de espera sin incidencias con tiempo promedio para la intervención de 113,9 días (6-272 días) y en 15/94 pacientes se retrasó su inclusión por distintos motivos: pérdida de seguimiento (2/15), decisión del cirujano por alta comorbilidad (1/15), por dudas de origen biliar (3/15) o de colédocolitiasis (5/15), estudio de accidentaloma en TC (3/15) y un caso en espera de finalizar la gestación. La recurrencia de un segundo episodio de PAB ocurrió en 22/116 pacientes (18,9%): 9/22 (41%) durante el primer mes y 16/22 (72%) durante los dos primeros meses. Dos pacientes pendiente de intervención reingresan por colecistitis aguda y un paciente por colédocolitiasis, por lo que la tasa acumulativa de reingresos en pacientes en lista de espera fue del 21,5% (25/116).

Figura 1

Resultados. Recurrencia de la pancreatitis aguda biliar.

Conclusiones

Se deduce que la colecistectomía precoz es efectiva para evitar nuevos episodios de pancreatitis aguda, así como otras complicaciones biliares. El tiempo de espera para la intervención debe ser reducido.

Introducción

La hemorragia digestiva alta (HDA) se asocia a morbilidad y mortalidad significativas. Múltiples predictors de mortalidad intrahospitalaria han sido descritos, siendo uno de ellos el presentarse el episodio en pacientes hospitalizados por otra condición, con tasas de mortalidad hasta del 26%. Sin embargo, las razones del aumento de la mortalidad en este subgrupo no han sido del todo aclaradas y se incluyen tan sólo pacientes con HDA no varicosa.

El objetivo de nuestro estudio es comparar pacientes con HDA ambulatoria(HDA-A) vs.hospitalaria(HDA-H);así como identificar predictores de mortalidad hospitalaria.

Material y métodos

Estudio de cohortes prospectivo que recoge a pacientes con HDA tratados en el Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Se tabularon datos clínicos, bioquímicos, intervenciones y curso clínico. El análisis estadístico fue mediante SPPS: análisis univariante con test x2 o T Student y análisis multivariante para determinar predictores de mortalidad.

Resultados

540 pacientes, 481 HDA-A y 59 HDA-H. Éstos últimos presentaron mayor mortalidad intrahospitalaria (42,1% vs. 7,8%; p<0,001), resangrado (29,3% vs.15,3%; p=0,014), puntuación AIMS65 (AIMS65 ≥2 25,6% vs.13,7%; p=0,043), ASA (ASA 3-4 86,4% vs. 65,5; p=0,001), comorbilidad (86,4% vs. 73,6%; p=0,037), antiagregantes (39% vs. 21,4%; p= 0,005), sangrado activo en la endoscopia (55,9% vs. 26,4%; p<0,001), necesidad terapéutica endoscópica (71,2% vs. 35,8%, p<0,001), concentrados de hematíes (5,42 vs. 2.48; p<0,001), estancia hospitalaria (23,69 días vs. 6.91; p<0,001), menor TAS (104,44 mmHg vs.112,64; p=0,010), mayor cifra de creatinina (1,44 vs.1,19; p=0,034) y menor de albúmina al ingreso (2,76 vs. 3,22; p<0,001). Un ASA ≥3 (OR: 7,8; IC95%: 2,089-29,143; p=0,002) y la necesidad de terapéutica endoscópica (OR: 2,00; IC95%: 1,063-3,746, p=0,032) fueron factores de riesgo independientes de mortalidad en HDA-H.

Conclusiones

Los pacientes con HDA-H presentan mayor comorbilidad y mortalidad intra-hospitalaria. La clasificación ASA se mostró como factor de riesgo independiente de HDA-H (varicosa y no varicosa). Estos resultados están en concordancia con resultados previos en HDA no varicosa, demostrando nuestro estudio su validez para el global de pacientes con HDA.

Las pautas de tratamiento en HDA-H derivan de estudios en HDA-A, con pocos datos disponibles que se centren en HDA-H y su tratamiento.La HDA-H presenta peor pronóstico y una mejor comprensión de los motivos es esencial para desarrollar un tratamiento específico. Se necesitan más estudios en este sentido.

Introducción

En un sistema de priorización MELD es frecuente que los pacientes accedan al trasplante con disfunción renal. El objetivo fue determinar si tras el trasplante se produce una mejoría de la función renal basal.

Material y métodos

Se incluyeron pacientes con trasplante hepático en dos centros europeos (2008-2013). Los pacientes con exitus precoz (<90 días post-trasplante) fueron excluidos. La estimación del filtrado glomerular (eGFR) se realizó mediante la fórmula MDRD-4 (estandarizada IDMS), con mediciones protocolizadas hasta los 60 meses post-trasplante. El grado de disfunción renal se definió según las guías KDIGO 2017.

Resultados

El análisis incluyó 455 pacientes (edad media 52,2±10,4; 28,4% mujeres). La etiología mayoritaria de enfermedad hepática fue cirrosis etílica (n=151; 33,2%) y por hepatitis C (n=164; 33,2%). La puntuación MELD pre-trasplante fue de 17,9±7,2. Se objetivó disfunción renal pre-trasplante en 207 pacientes (46,8%): leve-moderada (grado KDIGO 2-3a) en 43,4% y moderada-grave (grado KDIGO 3b-4) en 3,4%. El eGFR descendió un promedio de 17,4 ml/min en los 3 primeros meses post-trasplante (p<0,001), siendo esta caída más pronunciada en los pacientes con función renal inicialmente conservada (descenso medio eGFR 35,1 ml/min; p<0,001). La función renal empeoró 1 estadío en 146 pacientes (35,1%), 2 estadíos en 44 pacientes (10,6%), 3-4 estadíos en 8 pacientes (1,9%). El eGFR continuó descendiendo, aunque más lentamente, entre los 3 y 6 meses postrasplante (descenso medio eGFR 3,2 ml/min; p=0,01). Desde los 6 meses en adelante el eGFR no mostró cambios estadísticamente significativos (6-12 meses p=0,05; 12-24 meses p=0,93; 24-36 meses p=0,48; 36-48 meses p=0,68; 48-60 meses p=0,76). Se precisó soporte renal/trasplante en 39 pacientes (8,6%).

Conclusiones

Tras el trasplante hepático se produce un deterioro pronunciado de la función renal en los 3 primeros meses que no se recupera a largo plazo. Dicho deterioro es mayor en pacientes con función renal inicialmente preservada.