Pileflebitis secundaria a diverticulitis aguda: importancia del diagnóstico precoz.

Caso clínico

Varón de 56 años con antecedentes personales de obesidad grado 2 e hipertensión arterial, consulta por cuadro de fiebre, escalofríos y dolor abdominal en flanco izquierdo de una semana de evolución. Sus constantes vitales son: presión arterial 110/80 mmHg, frecuencia cardiaca 102 latidos por minuto y temperatura 38,8 ºC. El abdomen es doloroso en flanco izquierdo con defensa a dicho nivel. En la analítica de sangre destaca: leucocitosis (17.875/microl) con desviación izquierda, proteína C reactiva 245 mg/dl, aspartato aminotransferasa 66 U/L, alanino aminotransferasa 74 U/L, fosfatasa alcalina 178 U/L (función renal, electrolitos y resto del perfil hepático normales). Se realiza una tomografía axial computarizada abdominal con contraste intravenoso que evidencia la presencia de gas en la vena mesentérica inferior y en todo el eje esplenoportal compatible con pileflebitis (Figura 1A), y un engrosamiento del sigma con cambios inflamatorios compatibles con diverticulitis aguda (Figura 1B). El paciente ingresa en el servicio de Cirugía General y, encontrándose estable, se opta por tratamiento conservador con soporte nutricional parenteral, antibioterapia de amplio espectro y heparina de bajo peso molecular. Los hemocultivos aíslan Escherichia coli. La evolución clínica y radiológica es favorable siendo dado de alta doce días después.

Figura 1

Figura 1A. Corte axial. Se identifica la presencia de gas en el sistema portal sugestivo de pileflebitis (flecha). Figura 1B. Corte sagital. Engrosamiento de la pared del colon a nivel de sigma con cambios inflamatorios compatible con diverticulitis aguda (flecha).

Discusión

La pileflebitis consiste en la trombosis séptica (sinónimo: supurativa o infecciosa) de la vena porta o sus ramas. Se trata de una complicación poco común observada en el 0,16% de los procesos infecciosos intraabdominales[1]. La diverticulitis aguda constituye su principal causa pero, aún así, la pileflebitis sigue siendo una complicación rara tan solo presente en el 3% de las diverticulitis[2],[3].Se ha sugerido que durante el proceso infeccioso intraabdominal la formación del trombo podría ser mediada por la liberación de factores trombogénicos en el seno de la inflamación y/o invasión bacteriana.

Los síntomas de la pileflebitis son inespecíficos, pudiendo manifestarse con fiebre, escalofríos, náuseas o dolor abdominal. En el laboratorio los hallazgos incluyen leucocitosis (80%), aumento de las enzimas hepáticas (40-69%) y de la bilirrubina total (55%). Los cultivos son positivos en el 77-88%, siendo los microorganismos más comúnmente implicados los anaerobios y bacterias gram negativas[2],[4].

En estadios avanzados de la infección el pronóstico empeora debido al desarrollo de complicaciones como abscesos hepáticos, trombosis crónica portal, hipertensión portal o un infarto mesentérico, y, aunque se ha producido un importante descenso de la mortalidad desde los años 90 (cuando se aproximaba al 75%), esta sigue siendo elevada, alcanzando el 25%. Por ello, el control precoz del foco infeccioso y la detección temprana de la trombosis mesentérica tienen importantes consecuencias pronósticas.

El diagnóstico de la pileflebitis requiere la demostración de la trombosis venosa portal o la existencia de gas en el sistema portal en un contexto clínico compatible de un paciente con bacteriemia o síndrome febril. La presencia de gas intraluminal en el sistema venoso portal es sugestivo, pero no específico, de pileflebitis, ya que mayoritariamente se relaciona con la existencia de un estado inflamatorio asociado a una causa isquémica[5]. Por este motivo, el contexto clínico apropiado es imprescindible para orientar bien el diagnóstico. En estos casos, a diferencia de la neumobilia, el gas en el sistema venoso portal se extiende hacia la periferia hepática.

La ecografía doppler es útil en la demostración del trombo y aporta la ventaja de evitar la radiación y el uso de contrastes; sin embargo, el método radiológico de elección en la pileflebitis es la TC abdominal, ya que también permite la valoración de otras posibles complicaciones asociadas y el estudio más amplio de la causa abdominal.

El tratamiento de la pileflebitis se basa en el control del proceso infeccioso subyacente mediante la administración de antibióticos de amplio espectro[6]. El tratamiento quirúrgico se reserva para los casos de no respuesta, para la resección del foco inflamatorio/infeccioso y drenaje de colecciones y abscesos o ante el desarrollo de complicaciones como la isquemia intestinal. Salvo que exista un síndrome de hipercoagulabilidad subyacente asociado el valor de la anticoagulación es controvertido, ya que no existe evidencia firme de que mejore los resultados[7].

En conclusión, la pileflebitis constituye una complicación infrecuente de infecciones intraabdominales como la diverticulitis. El contexto clínico es fundamental para interpretar adecuadamente los hallazgos radiológicos y permitir un abordaje terapéutico temprano que frene una situación amenazante para la vida del paciente.