Suboclusión intestinal como presentación inusual de tumor del estroma gastrointestinal ileal

Introducción

El tumor del estroma gastrointestinal es un tumor maligno de origen mesenquimal. Su localización más frecuente es el estómago y suelen cursar en forma de dolor abdominal, hemorragia digestiva o ser asintomáticos. El diagnóstico definitivo se realiza mediante el análisis anatomopatológico de la pieza quirúrgica, siendo la punción-aspiración con aguja fina guiada por ecoendoscopia la técnica de elección de análisis histológico previa a la cirugía. El único tratamiento curativo es quirúrgico con mal pronóstico a corto plazo. En los últimos años, la asociación de Imatinib mesilato como terapia neo y coadyuvante ha aumentado notablemente el índice de supervivencia en estos pacientes.

Caso Clínico

Varón de 75 años con antecedentes personales de cardiopatía isquémica en tratamiento con Clopidogrel 75 mg ingresado por cuadros suboclusivos de repetición y hemorragia digestiva. En analítica: urea 57 mg/dL, creatinina 0,29 mg/dL, PCR 59, hemoglobina 7,3 g/dL, plaquetas 376.000/mcL, coagulación normal. En esofagogastroduodenoscopia y colonoscopia no se visualizan lesiones patológicas ni signos de sangrado activo. La cápsula endoscópica objetiva zona estenótica en íleon proximal debida a lesión vegetante de paredes ulceradas de 2cm de diámetro apreciándose sangrado activo (Figura 1). Continúa con sangrado digestivo activo con requerimientos transfusionales por lo que se somete a cirugía urgente encontrando dos tumoraciones de aspecto cerebroide, la mayor de 15x10cm con punto sangrante hacia peritoneo, adheridas al mesenterio y a un asa intestinal que se extirpan mediante dos resecciones de intestino delgado; así como múltiples implantes peritoneales. El resultado histológico de las piezas quirúrgicas es compatible con tumor del estroma gastrointestinal (GIST) CD117/DOG1+ con implantes en mesenterio y positividad para la mutación c.1669 T>G en el exón 11 del gen c-kit.

Figura 1

Cápsula endoscópica que muestra lesión vegetante de unos 2 cm de diámetro ulcerada en íleon proximal.

Se realiza tratamiento posterior con Imatinib 400 mg/día y seguimiento oncológico. Dos años más tarde se detecta en PET-TC una lesión hipermetabólica en parénquima hepático junto con otras lesiones en peritoneo. En tomografía axial computarizada (TC) con contraste intravenoso de abdomen se confirma la presencia de múltiples lesiones nodulares en peritoneo perihepático posterior y lateral de unos 6x6x12cm aproximadamente (Figura 2) así como múltiples implantes peritoneales en relación con recidiva tumoral. Finalmente, teniendo en cuenta la situación clínica del paciente y la extensión de la enfermedad, se decide intensificar tratamiento con Imatinib 800 mg/día, con progresión de la enfermedad y fallecimiento.

Figura 2

Corte axial de TC con contraste abdominal que muestra lesiones nodulares en peritoneo perihepático posterior y lateral de 6x6x12cm de diámetro aproximadamente.

Discusión

El tumor del estroma gastrointestinal (GIST) es el nombre genérico de un tumor mesenquimal con origen en la pared muscular de una víscera hueca que expresa la proteína proto-oncogénica c-kit también conocida como CD117, así como el receptor de tirosina quinasa PDGFRA en el 90% de los casos. La expresión de esta proteína permite distinguirlo de otros tumores mesenquimales del tracto gastrointestinal. La mayoría se localizan en estómago o en intestino delgado. Dentro de los tumores de intestino delgado la localización más frecuente es duodeno, siendo rara la localización ileal. Aproximadamente el 30% cursan de forma asintomática, siendo el dolor abdominal o la hemorragia digestiva los síntomas más frecuentes. Otros menos usuales son la disfagia, la invaginación intestinal y la obstrucción intestinal o biliar[1],[2].

No existe ningún procedimiento, incluidos la tomografía computarizada, resonancia magnética o angiografía; que asegure el diagnóstico. La punción-aspiración con aguja fina no está indicada por el riesgo de este tipo de tumor de ruptura y diseminación. Por tanto, el diagnóstico final anatomopatológico se realiza mediante la pieza quirúrgica, si bien, los últimos estudios muestran una aproximación diagnóstica de hasta el 89% mediante la punción-aspiración guiada por eco-endoscopia, siendo éste el método diagnóstico más preciso previo a la cirugía.

En cuanto a la cápsula endoscópica ha demostrado ser un procedimiento simple y bien tolerado en el diagnóstico de la hemorragia digestiva de origen oscuro. En algunos casos puede alcanzar un valor predictivo positivo de hasta el 97% en hemorragia activa[3]. Asimismo parece existir una relación directa entre la precisión diagnóstica de la cápsula endoscópica y la precocidad con que ésta se realiza. Actualmente la European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) considera 14 días como tiempo límite para indicar la realización de cápsula endoscópica desde el inicio de la hemorragia digestiva de origen oscuro[4].

Respecto al tratamiento, la cirugía asociada a linfadenectomía o a resección de la zona de mesenterio afectada continúa siendo el único tratamiento curativo para este tipo de tumores, con pobres resultados. Desde la introducción de Imatinib mesilato como terapia coadyuvante ha cambiado el pronóstico de un 30% de supervivencia únicamente con cirugía a cerca del 80% con la asociación de ambos[5]. Este fármaco actúa inhibiendo el crecimiento tumoral mediante el bloqueo de la actividad de los receptores de la tirosina quinasa c-Kit y PDGFRA. Según la evidencia clínica , en GIST con mutaciones en el exón 11 del c-Kit, como nuestro caso, existe buen ratio de respuesta a bajas dosis de Imatinib[6]. Las últimas investigaciones muestran los beneficios de su utilización como terapia neoadyuvante previa a la resección de tumores con márgenes resecables o localmente avanzados. Con ello se conseguiría alcanzar la citorredución y facilitar la resección, así como la disminución del riesgo de sangrado, las complicaciones postoperatorias y la ruptura del tumor, lo que disminuye también la posibilidad de siembra tumoral[7]. Cabe destacar la existencia de otros fármacos biológicos en el tratamiento del GIST irresecable o metastásico como el Sunitinib, un inhibidor de varios receptores de tirosina quinasa (KIT, del PDGFR, del VEGFR y del FLT-1/KDR) indicado ante resistencia o intolerancia a Imatinib; así como el Regorafenib, otro fármaco inhibidor de múltiples receptores indicado en caso de fracaso terapéutico de los anteriores[8].

El comportamiento de este tipo de tumores depende en gran parte de la localización: los tumores del estroma localizados en intestino delgado generalmente se asocian con pronóstico más desfavorable. Los factores de mal pronóstico radiológicos y quirúrgicos son: invasión de órganos adyacentes, aparición de siembra omental y peritoneal, recurrencia tumoral tras la cirugía y metástasis[1].