Ascitis de etiología infrecuente: mesotelioma peritoneal

Cuerpo

Sr. Director:

El diagnóstico etiológico de la ascitis es un reto. La causa más frecuente es la hipertensión portal, pero también puede ser debida a tumores, como el mesotelioma peritoneal, que tiene un curso inespecífico, lo que dificulta el diagnóstico.

Se presenta el caso de una mujer de 62 años sin antecedentes que consulta por dolor en hemiabdomen inferior, fundamentalmente fosa ilíaca derecha, con fiebre de hasta 39º, vómitos alimenticios y deposiciones diarreicas sin productos patológicos. Analíticamente destaca PCR 295,72 mg/l y leucocitosis (19300/μL con 83,8% de polimorfonucleares). Se realiza tomografía computarizada (TC) abdominal que informa de leve ascitis. Analítica de líquido ascítico: albúmina 1,6 g/dl, proteínas totales 4,2 g/dl, LDH 323 U/l, glucosa 108 mg/dl, 920 leucocitos/μL (Polimorfonucleares 15%). Sin datos de hepatopatía. Estudio ginecológico y colonoscopias sin hallazgos. PET-TC sin captaciones patológicas. Ante la sospecha de origen tumoral, se realiza laparotomía exploradora, encontrando abundante líquido libre de aspecto seroso claro y engrosamiento del epiplón sin evidenciar tumoración ni implantes. Se realiza omentectomía y toma de biopsias, que objetivan hiperplasia mesotelial reactiva y peritonitis crónica linfoplasmocitaria e histiocitaria Se descarta inicialmente origen neoplásico, cirrótico, infeccioso, autoinmune, angioedema y fiebre recurrente. Persiste la sospecha de origen neoplásico o enfermedad inflamatoria crónica como tuberculosis o brucelosis, por lo que un segundo patólogo revisa las biopsias previas con hallazgo de mesotelioma papilar bien diferenciado.

El mesotelioma peritoneal es un tumor infrecuente y agresivo[1]-[3]. En Europa se estima una incidencia de 1,2–1,3 casos/millón personas/año[3]. En un 50% hay antecedente de exposición a asbesto y es más frecuente en pleura que en peritoneo [2],[3]. El mesotelioma peritoneal papilar bien diferenciado es un subtipo aun más raro de mesotelioma. Suele aparecer en mujeres de 30-40 años, sin exposición a asbesto, con un curso indolente y mejor pronóstico[4].

Produce síntomas inespecíficos, lo que retrasa el diagnóstico [2],[3]. Habitualmente se manifiesta como dolor y distensión abdominal y ascitis[1]-[3]. En ocasiones incluso se requiere una laparoscopia diagnóstica para toma de muestras[1]. La ausencia de mitosis atípicas o invasión de órganos y la dificultad para diferenciarlo de hiperplasia reactiva entorpece aún más el diagnóstico[1].

El pronóstico de la enfermedad es malo[2]. El tratamiento no está bien protocolizado, e incluye cirugía citorreductora, quimioterapia intraperitoneal / intravenosa, radioterapia e inmunoterapia[1],[2].

Es importante considerar el mesotelioma peritoneal en el diagnóstico diferencial de la ascitis, pero en el caso presentado, incluso a pesar de laparotomía exploradora el diagnóstico fue complejo y se retrasó. Por ello, en casos complicados, como el presentado, la revisión de muestras histológicas por un segundo patólogo experto puede ser fundamental para obtener el diagnóstico definitivo con menos demora.