Sondas de nutrición con apoyo endoscópico

Cuerpo

La necesidad de colocación de sondas de nutrición es cada vez más frecuente. El acceso nutricional, cuando el paciente tiene alguna patología que le impide o dificulta la ingesta, podemos realizarlo con diferentes tipos de sondas, nasogástricas, naso-enterales, de una o dos luces, mediante gastrostomía por el sistema push o pull, gastrostomía con extensión yeyunal. Para su colocación podemos utilizar diferentes tipos de endoscopios, convencionales o ultrafinos para uso transnasal, con o sin apoyo radiológico.

La nutrición por sonda está indicada en aquellos pacientes que tienen una incapacidad para la deglución, ya sea de causa neurológica o por alteración anatómica tras una cirugía ORL o maxilofacial; presencia de estenosis del tramo alto del tubo digestivo, orgánica o funcional; fístulas posquirúrgicas o por enfermedad inflamatoria intestinal; en pancreatitis graves; trastornos de la evacuación gástrica; necesidad de suplementar a la nutrición oral como en estados de desnutrición grave de causa psiquiátrica, oncológica o malabsortiva; o estados hipercatabólicos. Las contraindicaciones son la necesidad de una cirugía urgente o la presencia de una hemorragia digestiva alta aguda.

La elección del tipo de sonda la haremos según la localización de estenosis que queramos superar o el punto al que queramos llevar la alimentación según el estado de la función gástrica y el riesgo de broncoaspiración. Disponemos de sondas de diferentes longitudes, calibres, así como sondas de luz simple o luz doble. Las sondas de doble luz son de utilidad cuando existe una alteración de la evacuación gástrica y la alimentación debe ser realizada a nivel distal y además es necesaria una aspiración del contenido gástrico. No todas las sondas están preparadas para su utilización con guía, por lo que deberemos comprobar este aspecto, aunque en muchas será suficiente con cortar el extremo distal para que la guía pueda pasar. También deberemos asegurar que dispone de orificios laterales y si no los tuviera, realizar unos ojales laterales con la tijera.

Antes de comenzar el procedimiento deberemos hacer una planificación según las necesidades del paciente, elegir y tener a disposición todo el material necesario (tabla 1). Es importante confirmar que la guía que hemos elegido desliza adecuadamente por el interior de la sonda. Como ayuda utilizaremos agua, lubricante hidrosoluble o aceite de oliva. Algunas guías con cubierta teflonada no deslizan correctamente por lo que deberemos probar diferentes modelos hasta encontrar la más adecuada.

La disponibilidad de un endoscopio ultrafino nos facilitará la inserción de la sonda ya que al utilizar un acceso transnasal no será necesaria la reconversión de la guía de oral a nasal. En el caso de no disponer de este modelo de endoscopio, la reconversión de la guía de oral a nasal la haremos con la ayuda de una sonda de aspiración que introduciremos por nariz y la pasaremos a boca con la ayuda de nuestros dedos. En estos casos, la guía no deberá ser demasiado rígida para que pueda ser manipulada sin producir daño al paciente.

En algunas ocasiones tendremos que avanzar la sonda en paralelo con el endoscopio. Algunas sondas están diseñadas con un saliente o con un hilo en forma de anillo, que puede ser atrapado con una pinza. Si no lo tuviera podremos realizarlo con un hilo de sutura anudado a través de pequeños orificios en el extremo distal de la sonda y con forma de anillo. La experiencia indica que es más cómodo atrapar este extremo con un clip, ya que en ocasiones la pinza no consigue soltarse de la sonda y sin embargo el clip podemos liberarlo con facilidad, quedando suelto de su introductor.

El control radiológico no siempre es necesario, sobre todo en sondas cuyo extremo va a quedar en estómago o no es necesaria una posición duodenal distal. Sin embargo, cuando se indica una sonda en estenosis antrales, pilóricas o duodenales, cuando el extremo distal debe quedar en duodeno distal o yeyuno proximal o en las sondas de doble luz, el control radiológico durante su colocación es de gran ayuda ya que nos permite confirmar la adecuada progresión de la sonda y realizar las correcciones que sean necesarias, evitando recolocaciones.

La fijación de la sonda a la nariz se suele hacer con un espadrapo que podemos cortar o bien es suministrado con la sonda. Este sistema es frágil, por lo que la sonda puede salirse de forma inadvertida o con un pequeño tirón. En los pacientes en los que deseemos una forma de fijación más segura podemos utilizar un sistema denominado Corgrip ®, que consiste en pasar un hilo por detrás del tabique nasal, quedando sus extremos saliendo por ambas fosas nasales y que mediante un clip de cierre quedarán fijados a la sonda.

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