52 Congreso Anual de la SAPD. Comunicaciones Pósteres. Área Enfermedad Inflamatoria Intestinal.

Introducción

La principal causa de síndrome diarreico en pacientes con infección por VIH es la oportunista, cuya etiología está relacionada con el recuento de CD4. La Terapia antiretroviral (TAR) disminuyó la incidencia de diarrea de causa infecciosa de un 53% a un 13%. En pacientes diagnosticados de Colitis ulcerosa e infección por VIH, la evidencia indica una asociación entre niveles de CD4 y los brotes de CU de modo que aquellos que presentan recuentos bajos tienen menos probabilidades de experimentar brotes de gravedad.

Caso clínico

Varón de 34 años, diagnosticado de proctosigmoiditis ulcerosa hace siete años en tratamiento con Mesalazina oral e infección por VIH hace tres años sin tratamiento desde el último año, ingresa por diarrea de 10 deposiciones diarias con sangre de 10 días de evolución. En la Analítica presentó elevación de PCR (51mg/dl) y en la radiografía de tórax donde se apreciaron opacidades en vídreo delustrado en campos pulmonares medios. Se descartó Infección por Sars-cov-2 y ante la sospecha de brote grave de actividad se iniciaron corticoides IV. El abordaje inicial incluyó biopsias de recto por rectoscopia que descartaron actividad mucosa ni afectación por CMV, Calprotectina fecal de 800 pg/g y estudio de heces con cultivo y toxina de Clostridium Difficile negativos. Ante la escasa respuesta clínica y la baja sospecha de brote de CU se llevaron a cabo otras pruebas complementarias: Carga viral de VIH que fue indetectable, Recuento de CD4 de 74 cel/mm3, y cultivo de Hongos en heces. Se realizó Tomografía toraco-adbominal con visualización de proceso bronconeumónico en segmentos apicales de lóbulos inferiores, y adenopatías en raíz de mesenterio homogéneamente hipodensas. En la colonoscopia se objetivaron ulceraciones en la válvula ileocecal e íleon terminal (Figura 1) cuyas biopsia constataron ileítis granulomatosa por B.A.A.R. Junto con el resultado positivo de baciloscopia se dedujo ell diagnóstico de Tuberculosis diseminada con afectación pulmonar e ileocólica. Se inició tratamiento antituberculoso y TAR con mejoría clínica y analítica posterior.

Figura 1

Ulceraciones a nivel de íleon terminal (Izquierda) y válvula ileocecal (Derecha).

Discusión

El abordaje del síndrome diarreico en el paciente con enfermedad inflamatoria intestinal e infección por VIH precisa un diagnóstico diferencial amplio que incluya la consideración de brote de actividad, el despistaje de patógenos oportunistas y valoración de afectación extraintestinal con pruebas de imagen que pueda orientar la etiología y completar el diagnóstico. Es necesaria inicialmente la evaluación del estado de inmunocompetencia del paciente con recuento de CD4, siendo la afectación por TBC más prevalente en pacientes con cifras menores de 200 cel/mm3.

Introducción

La quimioembolización transarterial (TACE) es una técnica de radiología intervencionista que combina la administración local de quimioterapia con una embolización arterial selectiva y que tiene como objetivo el tratamiento de neoplasias hepáticas, mayoritariamente el hepatocarcinoma. Generalmente se trata de una técnica segura y con un bajo porcentaje de complicaciones

Caso clínico

Varón de 78 años. Hipertensión arterial y Diabetes Mellitus tipo II. Seguimiento en consultas de Digestivo por diagnóstico reciente de cirrosis hepática con hipertensión portal secundaria a infección por VHC naive. En la primera visita de seguimiento se detecta hepatocarcinoma multifocal. Estudio de extensión negativo por lo que se decide tratamiento con TACE. Se realiza procedimiento según técnica habitual, sin incidencias por parte de radiología vascular y se realiza profilaxis antibiótica adecuada durante su estancia en planta. Dos semanas después el paciente acude a urgencias por malestar general, fiebre de hasta 39 º y un intenso dolor a nivel suboccipital. Analiticamente leucocitosis con neutrofilia y PCR 150. No clínica a otro nivel. Valorado por Neurologia de guardia que descarta focalidad neurológica y necesidad de otras pruebas, por lo que el paciente ingresa a cargo de Digestivo. En hemocultivo se aíslan cocos gram positivos en racimos (S Aureus metil sensible) y se realiza Rx cervical sin alteraciones. Se inicia antibioterapia según recomendaciones de compañeros de enfermedades infecciosas. Ante persistencia de marcada clínica a nivel cervical que no cede con analgesia habitual se decide completar estudio con RM cervical: probable artritis séptica de la articulación atlantoaxoidea con absceso que impronta sobre el cordón medular. Neurocirugía descarta actitud quirúrgica y se escala antibioterapia. A los pocos días el paciente presenta un deterioro brusco del estado general, con desconexión del medio, Glasgow 3 y pupilas mioticas e hiporeactivas. Se inician medidas de confort y el paciente fallece en las horas siguientes.

Imagen 1

RM cervical con contraste

Discusión

La TACE se ha convertido en una herramienta terapéutica cada vez más utilizada en la práctica clínica diaria en el tratamiento del hepatocarcinoma en sus diferentes estadios. Sus complicaciones no son frecuentes y cuando aparecen no suelen asociarse con mortalidad, pero no debemos olvidar que se trata de un procedimiento invasivo que aplicamos en pacientes con inmunidad frecuentemente comprometida por su situación de cirrosis. Por tanto, ante la aparición de fiebre en un paciente con intervención percutánea reciente debemos tener alta sospecha de complicación o colonización infecciosa.

Introducción

Tradicionalmente, la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) ha sido asociada con diferentes complicaciones hepáticas, entre las que destacan la colangitis esclerosante, el síndrome de overlap o la colangiopatía asociada a IgG4. La asociación entre EII y abscesos hepáticos es poco frecuente, aunque estos pueden constituir la manifestación inicial de la misma.

Caso clínico

Mujer,36 años, sin antecedentes, en seguimiento en consultas por diarrea de dos meses de evolución en torno a 8 deposiciones diarias con sangre, pendiente de estudio endoscópico, que acude a Urgencias por dolor abdominal en hipocondrio derecho y fiebre de 38ºC de una semana, asociado a náuseas, vómitos e importante pérdida ponderal acentuada en las últimas dos semanas.

Analíticamente destacaba elevación de reactantes de fase aguda y aumento de transaminasas y enzimas de colestasis, especialmente GGT (703U/L), además de anemia (Hb 8,2g/dl) y desnutrición proteicocalórica (prealbúmina 12). Se realiza TAC urgente que informa de presencia de LOE de 10 cm hipodensa, heterogénea, de bordes mal definidos sin captación en fase arterial y venosa. Se inicia antibioterapia empírica, dada la clínica de la paciente y se realiza durante su ingreso endoscopia digestiva baja, con hallazgo de pancolitis ulcerosa activa Mayo 3 y RM hepática, que informa de LOE multitabicada con zonas quísticas sugestivo en primer lugar de absceso. Se realiza drenaje de la colección guiado por ecografía y se inicia así mismo tratamiento con corticoterapia a dosis plenas y mesalazina, con gran mejoría clínica. Se descartó endocarditis mediante ecocardiografía y otros posibles orígenes del absceso. Se aisló S.intermedius en el cultivo de la muestra.

Finalmente, tras 25 días con antioterapia intravenosa y 12 días con drenaje, pudo retirarse el mismo tras 72 horas sin débito y la paciente fue dada de alta con antibioterapia oral, corticoides en pauta descendente y mesalazina, encontrándose asintomática y con normalización de parámetros nutricionales y hematimétricos

EDB

Imagen de EDB donde se aprecia mucosa eritematosa con pérdida de patrón vascular y úlceras continuas, sugestiva de brote de colitis ulcerosa

Resonancia Magnética

Corte transversal donde se objetiva gran LOE hepática multiquística sugestiva de absceso.

TAC abdominal

Corte transversal de TAC abdominal tras 10 días de drenaje, donde se aprecia práctica resolución de la colección.

Discusión

Los abscesos hepáticos constituyen una complicación infrecuente de la EII, siendo más frecuentes en la enfermedad de Crohn. En colitis ulcerosa, el microorganismo más frecuentemente aislado es el estreptococo, seguido de E.Coli. Se cree que el mecanismo fisiopatológico está relacionado con la disrupción de la mucosa intestinal que predispone a una invasión bacteriana del sistema venoso portal, con la consecuente formación de abscesos. Suele estar así mismo relacionado con la fase activa de la enfermedad. Otros factores que predisponen a su formación son la corticoterapia a largo plazo, la diabetes, la cirugía abdominal, la enfermedad fistulizante y la malnutrición.

Introducción

Se trata de un varón de 29 años con enfermedad de Crohn, afectación ileo-cólica y en tratamiento con adalimumab, que durante su seguimiento desarrolló clínica de suboclusión intestinal. Se objetivó estenosis de íleon terminal, así como de la válvula ileocecal, de tipo mixto (inflamatorio y fibrótico) y fibrótico, respectivamente. Presentamos el caso en reunión multidisciplinar, procediéndose a la resección del íleon terminal, preservación de la válvula ileocecal y realizándose una anastomosis ileo-cecal latero-lateral manual.

Caso clínico

Se realizó colonoscopia al año tras la intervención quirúrgica previamente descrita, con llegada hasta ciego. En primer lugar, se visualizó la válvula ileocecal y en sentido proximal, la anastomosis ileo-cecal, ambas con estenosis infranqueables al endoscopio, sin signos de actividad endoscópica. No obstante, se objetivó a través de la primera un fondo de saco ciego y de la segunda, una mucosa ileal con patrón vellositario normal. Las biopsias no demostraron actividad histológica y el resto de la colonoscopia era normal Dado que el paciente se encontraba asintomático y la estenosis no presentaba actividad endoscópica e histológica, se continuó con tratamiento médico.

Figura 1

Válvula ileocecal a la izquierda y anastomosis ileo-cecal detrás de la misma, al fondo.

Figura 2

Anastomosis ileo-cecal no franqueable mediante el endoscopio.

Figura 3

Toma de biopsias endoscópicas de la anastomosis quirúrgica ileo-cecal.

Discusión

La preservación de la válvula ileocecal y la realización de una anastomosis quirúrgica ileo-cecal no son prácticas quirúrgicas habituales en los pacientes con enfermedad de Crohn. Dado que la cirugía en la enfermedad inflamatoria intestinal está en constante avance es probable que dispongamos de forma progresiva de más casos de pacientes en los que observemos los resultados de esta técnica quirúrgica en la endoscopia digestiva.

Introducción

La Enfermedad Inflamatoria Intestinal, engloba a la Colitis Ulcerosa (CU), Enfermedad de Crohn, y Colitis Indeterminada. Puede afectar a otros órganos. El compromiso extraintestinal tiene una prevalencia del 6-47%. Las vasculitis asociadas a la EII son infrecuentes, aunque es importante su identificación dado el impacto negativo en el pronóstico y la calidad de vida.

Caso clínico

Mujer de 34 años diagnosticada de CU izquierda a los 14 años. Evolución tórpida, tratada con azatioprina y tacrólimus, por refractariedad escalada a anti-TNF (Infliximab y Adalimumab); múltiples brotes con necesidad de corticoides. Se realiza panprotocolectomía con reservorio ileal e ileostomía por adenoma tubulovelloso con displasia moderada (biopsia previa). La histología del pólipo es de adenocarcinoma bien diferenciado; estadio T3N0M0. A los nueve días, es reintervenida por peritonitis fecaloidea, con resección de la ileostomía por isquemia del estoma.

Al año, en TC toraco-abdomino-pélvico: engrosamiento circunferencial de la pared de aorta torácica, abdominal, porción proximal de los troncos supraaórticos, de tronco celiaco y arteria mesentérica superior (Fig- 1-2). Destaca asimetría tensional (>10mmHg) entre miembros superiores, pulsos radiales no palpables y soplo carotídeo izquierdo y subclavio derecho. Analítica: VSG 76mm/h, C3 y C4 normales, crioglobulinas, ANA y ANCAs negativos. Doppler TSA: engrosamiento uniforme de pared de ambas carótidas comunes y bulbos carotídeos con flujo con alta velocidad y resistencia. Es diagnosticada de Arteritis de Takayasu, iniciándose tratamiento corticoideo en pauta descendente y Metotrexate 10mg/semanal de mantenimiento.

Figura 1

Panel A: TC torácico, corte axial, se evidencia engrosamiento de las paredes de la región próximal de los troncos supraaórticos. Panel B: TC torácico, corte coronal, engrosamiento de las paredes del tronco braquicefálico y sus ramas (subclavia y carótida común).

Figura 2

Panel C: TC torácico, corte coronal, engrosamiento de las paredes de aorta torácica. Panel D: TC abdominal, corte axial, engrosamiento de las paredes de aorta abdominal y salida del tronco celíaco.

Discusión

La Arteritis de Takayasu es una vasculitis crónica granulomatosa caracterizada por estenosis, oclusiones y aneurismas de la aorta y sus ramas principales. Tiene una incidencia de 1-2/1.000.000. Afecta principalmente a mujeres jóvenes asiáticas.

La prevalencia de AT en pacientes con CU es del 0.21%. Su concurrencia implica mecanismo inmunitarios, como la reacción cruzada entre autoanticuerpos del tejido aórtico y la mucosa colónica, además de la presencia del HLA-B52:01 en ambas, sugiriendo la eficacia de un tratamiento común.

En la literatura, los casos de AT asociados a CU se han producido con colon in situ, sólo hay un caso descrito en una mujer japonesa de 42 años con CU corticorrefractaria que desarrolló la enfermedad a los cuatro meses de la proctocolectomía total. Por lo tanto, podríamos plantear el desarrollo de la AT como una manifestación extraintestinal de la colitis ulcerosa incluso tras la extirpación del colon y recto o bien como el desarrollo florido de la misma ante la suspensión de la medicación inmunosupresora que podría estar enmascarando la AT.

Introducción

El tratamiento del brote grave de colitis ulcerosa (CU) se realiza con corticoides intravenosos (iv), debiendo reevaluar la respuesta al 3-5º día, y si no hay remisión, comenzar tratamiento con ciclosporina o fármacos anti-TNF como infliximab. Ante un brote severo de CU corticorrefractario se deben descartar sobreinfecciones que expliquen dicha resistencia, sobre todo Clostridium difficile o citomegalovirus (CMV).

Caso clínico

Mujer de 17 años sin antecedentes de interés con diarrea de 15 días de evolución con más de 10 deposiciones diarias con sangre, asociado a tenesmo rectal, dolor abdominal, fiebre y pérdida de 8kg de peso. Consulta inicialmente en centro privado donde se realiza TC urgente que muestra hallazgos de pancolitis, e ingresa para estudio. Se solicita coprocultivo y toxina de C. difficile en heces que resultan negativos, así como una colonoscopia, que muestra hallazgos compatibles con CU severa. Se inicia tratamiento con mesalazina oral y tópica y corticoides iv.

A pesar de ello muestra una evolución desfavorable, con rectorragia, hipotensión (88/57 mmHg), taquicardia (121 latidos), palidez, desnutrición e hiporexia, fiebre y elevación de reactantes de reactantes (leucocitos 18330/μL, PCR 243mg/L), iniciándose antibioterapia empírica, así como coagulopatía y anemización progresiva con requerimiento transfusional. Dos semanas más tarde se inicia tratamiento biológico con infliximab iv.

Dada la ausencia de mejoría la paciente es trasladada a nuestro centro. Se realiza radiografía de abdomen que descarta megacolon tóxico y se inicia metilprednisonola 60mg iv/día y meropenem iv. Se realiza rectosigmoidoscopia urgente que muestra úlceras profundas (Figura 1) con biopsias y reacción en cadena de la polimerasa (PCR) positivas para CMV. Dada la gravedad es finalmente intervenida de forma urgente mediante colectomía subtotal e ileostomía terminal, con evolución favorable.

Figura 1

Rectosigmoidoscopia: mucosa rectal con desaparición del patrón vascular, friabilidad y sangrado espontáneo y úlceras geográficas, profundas y de gran tamaño, con disminución del calibre de la luz. Las características de dichas úlceras pueden orientar a CMV. Biopsias con CU grave y CMV positivo.

Discusión

La colitis por CMV tiene una prevalencia del 6-33% en los brotes graves de CU, resultando difícil distinguir ambas entidades. El diagnóstico se realiza mediante PCR y/o análisis histológico (siendo característicos los cuerpos de inclusión en hematoxilina-eosina e inmunohistoquímica positiva), ambas sobre muestras colónicas tomadas por endoscopia. El tratamiento se basa en ganciclovir 5 mg/kg/12h iv durante al menos 3-5 días, seguido de valganciclovir oral 900mg/12h durante 2-3 semanas. La sobreinfección por CMV en CU aumenta el riesgo de colectomía. En el caso presentado, la demora en el inicio de la terapia biológica y la no detección y tratamiento precoz de CMV al inicio del brote derivó en una situación de gravedad extrema que condujo a la cirugía como única solución posible.

Introducción

La dermatosis ampollar IgA lineal es un trastorno dermatológico autoinmune infrecuente caracterizado por la aparición de ampollas subepidérmicas de contenido seroso o hemorrágico que aparecen sobre piel normal. Se produce por la presencia de anticuerpos IgA de forma lineal en la membrana basal dirigidos contra diversas proteínas en la unión dermoepidérmica.

En los adultos aparece tras la pubertad, con un pico de incidencia sobre los 60 años, siendo ligeramente más frecuente en mujeres que en hombres.

Caso clínico

Mujer de 36 años, con antecedente de enfermedad de Crohn ileocolónica de diez años de evolución, con buen control de sintomatología digestiva, que acude a consulta adelantando su revisión habitual por aparición de lesiones ampollosas en brazos, manos, pecho y espalda, pruriginosas, que había tratado con clobetasol tópico.

En esos momentos, la paciente se encontraba en tratamiento con sulfasalazina 1g/24h, tras haber suspendido once meses antes azatioprina tras remisión clínico-endoscópica prolongada.

A la exploración, la paciente presenta lesiones residuales hiperpigmentadas junto con placas eritematosas inflamatorias con escoriaciones y costras, además de evidenciarse ampollas aisladas (Figura 1).

La paciente es derivada a consultas de Dermatología, donde ante la sospecha de dermatitis herpetiforme se inicia dieta sin gluten (con biopsias duodenales posteriormente negativas para celiaquía), dapsona y prednisona oral, se solicita analítica con perfil autoinmunidad y se realiza biopsia de las lesiones, donde se objetivan áreas de vesiculacion subepidérmica y depósitos lineales intensos de igA a lo largo de la membrana basal dermoepidérmica, todo ello sugestivo de dermatosis ampollosa IgA lineal (Figura 2).

A pesar del tratamiento, tras múltiples brotes con afectación también de mucosa oral, se inicia tratamiento con Azatioprina 100mg/24h, consiguiendo control de la patología dermatológica, además de mantenerse asintomática desde el punto de vista digestivo

Lesiones cutáneas

Foto de la espalda donde se objetivan lesiones residuales hiperpigmentadas y ampollas aisladas

Anatomía Patológica

Edema en dermis papilar con despegamiento epidérmico y depósito fibrinoleucocitario, así como abcesos de PMN en unión epidérmica. En inmunofluorescencia se confirmó diagnostico.

Discusión

La dermatosis por IgA lineal ha sido asociada clásicamente con fármacos (nunca con mesalazina o sulfasalacina), neoplasias malignas, infecciones, enfermedades del tejido conectivo y colitis ulcerosa, pero en muy pocas ocasiones ha sido descrita en asociación con la enfermedad de Crohn.

La razón de esta asociación sigue sin estar clara. Algunas hipótesis sugieren un aumento de la estimulación antigénica por la anormal permeabilidad de la mucosa o incluso una anomalía en la producción de IgA1 en la mucosa.

El tratamiento de elección son las sulfonas, con buena respuesta generalmente. En casos sin respuesta, pueden asociarse los corticoides orales, pudiendo ser necesario el uso de fármacos inmunosupresores como azatioprina, ciclosporina o micofenolato en los casos más refractarios.

Introducción

El objetivo primario de nuestro estudio fue evaluar la efectividad, seguridad y durabilidad de vedolizumab (VDZ) en enfermedad de Crohn (EC) activa moderada-grave en práctica clínica real.

Material y métodos

Estudio observacional retrospectivo unicéntrico. Se incluyeron todos los pacientes tratados en nuestro centro con VDZ con EC activa moderada-grave. La efectividad se valoró a las 16 semanas del inicio del tratamiento y en la última visita con datos disponibles. Se consideró remisión (RmLE) y respuesta libre de esteroides (RsLE) a la consecución de un índice de Harvey-Bradsahaw (IHB) ≤4 o un descenso de al menos 3 puntos con respecto al IHB previo. Para evaluar la durabilidad de VDZ se realizó una curva de supervivencia de Kaplan-Meier. Además se registraron los efectos adversos atribuibles a VDZ durante el seguimiento.

Tabla 1

Características clínico-demográficas de los pacientes incluidos.

Figura 1

Efectividad de vedolizumab en la semana 16ª y última visita con datos disponibles (mediana de seguimiento de 52 semanas).

Figura 2

Durabilidad de VDZ en pacientes con EC moderada-grave (mediana de seguimiento de 52 semanas).

Figura 3

Durabilidad de VDZ pacientes con EC moderada-grave en función de la exposición previa a biológicos (log rank=ns).

Resultados

Se incluyeron 26 pacientes cuyas características clínico-demográficas se recogen en la Tabla 1. La mediana de seguimiento de los pacientes fue de 52 semanas (RIQ= 24-78). A las 16 semanas del inicio de tratamiento con VDZ se alcanzó RmLE y RsLE en el 19,2% y 69,2% de los pacientes respectivamente. En la última visita de seguimiento, un 27% de los pacientes alcanzó la RmLE con un 61,5% presentando RsLE (Figura 1). La probabilidad de retención del tratamiento con VDZ en la mediana de seguimiento fue del 57%, no difiriendo significativamente entre los pacientes bionaive con respecto a aquellos con fallo previo a otros biológicos (Figuras 2 y 3). No se registraron efectos adversos graves o que obligaran a suspender VDZ. Se documentaron 3 efectos adversos leves en el 11,5% de los pacientes (artralgias, disnea y una infección viral leve).

Conclusiones

En nuestra serie de pacientes, VDZ mostró una efectividad y seguridad acorde con lo descrito en otras series de práctica clínica real. La durabilidad de VDZ al año en esta serie de EC refractaria fue también considerable y no varió según la exposición previa a agentes biológicos.

Introducción

La enfermedad inflamatoria intestinal (EEI) con frecuencia se acompaña de manifestaciones extraintestinales (MEIs) las cuales tiene un espectro de afectación prácticamente multiorgánico. La enfermedad de Crohn metastásica (ECM) es la menos frecuente de las manifestaciones cutáneas, lo que le confiere a nuestro caso un carácter excepcional.

Se presenta el caso de una paciente con EC ileal bien controlada que es diagnosticada de ECM con afectación esplénica durante el estudio diagnóstico por síndrome constitucional.

Caso clínico

Paciente de 29 años con EC ileal de 6 años de evolución, en tratamiento de mantenimiento con 5-ASA y azatioprina. Tras dos años sin seguimiento vuelve a la consulta refiriendo pérdida de 10 kg de peso en tres meses, asociado a un aumento del número de deposiciones, sin productos patológicos ni fiebre. Analíticamente destaca anemia (Hb 10.4 g/dL) y elevación de calprotectina fecal (3036 µg/g). Se realiza una ecografía abdominal en consulta evidenciándose esplenomegalia de hasta 17 cm de eje mayor, con múltiples LOEs hipoecoicas de diferentes tamaños. Ante estos hallazgos se solicita TC de abdomen donde se observa esplenomegalia con lesiones múltiples sugerentes de proceso linfoproliferativo como primera posibilidad.

Se suspende la azatioprina y tras evaluarse en un comité multidisciplinar, se realiza una esplenectomía, cuyo estudio anatomopatológico descarta infiltración linfomatosa e identifica múltiples granulomas no caseificantes. Se realizan tinciones especiales, estudio de autoinmunidad y PET-TC que descartan enfermedades sistémicas como vasculitis, proceso infeccioso o patología tumoral. Finalmente se evidencia mejoría clínica tras esplenectomía e inicio de corticoterapia, por lo que junto con los hallazgos histológicos concordantes, es diagnosticada de ECM en bazo. Tras la esplenectomía la paciente continuó con descenso progresivo de corticoterapia (actualmente con 5mg/24h), asintomática y con recuperación del síndrome constitucional.

Figura 1

Granulomas no caseificantes de tamaño y contorno variables.

Figura 2

Células gigantes tipo Langhans.

Discusión

Dentro de las MEIs de la EII se encuentra la ECM como una manifestación infrecuente y clásicamente cutánea. Habitualmente suele presentarse como lesiones en la piel, inespecíficas, sin contigüidad con el tracto gastrointestinal y cuya característica más específica es la presencia de granulomas no caseificantes en la anatomía patológica, junto con la presencia de un infiltrado rico en eosinófilos y células de Langhans, entre otras.

La ECM es una entidad poco prevalente dentro de las MEIs en la EII, pero su presencia esplénica lo convierte en un reto diagnóstico y un caso insólito dentro de los casos descritos hasta la fecha en la literatura científica, recordándonos la importancia y trascendencia del enfoque global de estos pacientes, así como su manejo multidisciplinar.

Introducción

La esplenosis abdominal es una entidad infrecuente que se produce debido a la diseminación de tejido esplénico a distintos compartimentos corporales. Aunque suele ser asintomática puede causar dolor abdominal, obstrucción intestinal, hemorragia digestiva o simular neoplasias, por lo que debe sospecharse en pacientes con dicha sintomatología que presenten antecedentes traumáticos sobre el bazo, incluida la esplenectomía.

Se presenta un caso de esplenosis que simulaba una carcinomatosis peritoneal, destacando la importancia de la anamnesis y de las pruebas de imagen en el diagnóstico diferencial de esta entidad.

Caso clínico

Varón de 55 años con antecedente de esplenectomía tras traumatismo abdominal en la infancia que acude a consulta por epigastralgia de 1 mes de evolución, no relacionada con la ingesta, sin otra sintomatología asociada. Se realiza analítica completa con perfil abdominal y marcadores tumorales que resulta normal. En tomografía computarizada (TC) de abdomen se identifican múltiples nódulos sólidos intraabdominales de hasta 2,4 cm, hipervascularizados en fase arterial e isodensos con el parénquima hepático en fase venosa, descritos a distintos niveles del epiplón mayor estando más agrupados en flanco izquierdo, a descartar carcinomatosis peritoneal. Se amplía el estudio con TAC de tórax y RMN de abdomen confirmándose los hallazgos. Debido al antecedente del paciente, los hallazgos pueden sugerir esplenosis, por lo que se completa el estudio con gammagrafía con hematíes desnaturalizados marcados con Tecnecio-99 que confirma este diagnóstico.

Figura 1

Corte coronal de TC en fase arterial donde se evidencian varios implantes de tejido esplénico hiperdensos.

Figura 2

Corte axial de TC en fase arterial donde se evidencian varios implantes de tejido esplénico hiperdensos.

Figura 3

Estudio de gammagrafía con hematíes desnaturalizados marcados con Tc99 en el que se evidencian focos de captación de tejido esplénico

Discusión

La esplenosis se define como la localización heterotópica de implantes de tejido esplénico dentro la cavidad abdominal o en otra localización atípica, a consecuencia de una rotura esplénica traumática o durante una esplenectomía terapéutica.

Los focos de esplenosis muestran una clínica inespecífica, encontrándose en la mayoría de los casos como un hallazgo incidental en las pruebas de imagen, pudiendo ser confundidos con otras entidades como la carcinomatosis peritoneal, la endometriosis o la enfermedad metastásica. Aunque los antecedentes médicos y el comportamiento dinámico en pruebas de imagen pueden orientar la sospecha, el diagnóstico definitivo se realiza con gammagrafía con hematíes desnaturalizados marcados con Tc-99, siendo una prueba no invasiva que evita laparotomías exploradoras.

En general, la actitud recomendada ante la confirmación diagnóstica de esplenosis, es la abstención terapeútica.

Introducción

Calcular la incidencia de Clostridium difficile (Cd) en pacientes hospitalizados por Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII) y evaluar su repercusión en cuanto a estancia hospitalaria, tasa de cirugía y éxitus.

Material y métodos

Se trata de un estudio de cohortes, unicéntrico, prospectivo, que incluye pacientes con diagnóstico de EII basado en criterios clínicos, radiológicos, endoscópicos o histológicos; que han sido hospitalizados en el servicio de Aparato Digestivo del Hospital Universitario Virgen de la Victoria (Málaga) desde el 1 de Abril de 2020 hasta el 30 de Septiembre de 2020.

Se excluyeron aquellos pacientes menores de 18 años y/o aquellos pacientes que no cumplían estrictamente criterios diagnósticos de EII. Se incluyeron pacientes cuya clínica predominante que motivó el ingreso fue el aumento del ritmo deposicional (diarrea), pacientes que la clínica predominante era obstructiva [estenosis intestinal, presencia de plastrón inflamatorio o absceso abdominopélvico) y aquellos cuyo motivo de ingreso fue una enfermedad perianal no controlada.

De un total de 22 pacientes iniciales se excluyeron 2 por no cumplir los criterios diagnósticos de EII, quedando una cohorte total de 20 pacientes. A todos los pacientes incluidos se les realizó un estudio de toxina de Cd en las heces al ingreso.

Resultados

En la Tabla 1, 2 y 3 se muestran los resultados descriptivos referidos a las variables estudiadas.

Se llevó a cabo la comparación de dos grupos (total de pacientes Cd positivos y total de pacientes Cd negativos) (Tabla 4). En este estudio inferencial se alcanzaron resultados estadísticamente significativos en las variables HTA, DM, índice de Charlson y desescalada del tratamiento inmunosupresor basal (p=0.01).

Por otro lado, centrándonos en los pacientes que ingresan por clínica predominante de diarrea, se compararon dos grupos (pacientes con Cd positivo y paciente con Cd negativo) (Tabla 5, Figura 1-2). En este caso, no se alcanzó la significación estadística en ninguna variable.

TABLA 1

Variables demográficas, comorbilidades-hábitos y enfermedad de base

TABLA 2

Variables relacionadas con Clostridium difficile y factores de riesgo

TABLA 3

Variables relacionadas con el ingreso hospitalario

TABLA 4

Estudio comparativo entre cohorte con Clostridium difficile positivo vs Clostridium difficile negativo

TABLA 5

Estudio comparativo entre cohorte con Clostridium difficile positivo vs Clostridium difficile negativo en ingresados por clínica predominante de diarrea

Figura 1

Comportamiento de número de deposiciones media en pacientes Clostridium difficile positivo vs pacientes Clostridium difficile negativos: subgrupo “clínica predominante de diarrea”

Figura 2

Comportamiento de PCR media en pacientes Clostridium difficile positivo vs pacientes Clostridium difficile negativos: subgrupo “clínica predominante de diarrea

Conclusiones

Hemos objetivado una incidencia de Cd elevada en los pacientes hospitalizados por EII (15%) y hemos identificado que los pacientes con mayor comorbilidad tienen más riesgo de desarrollar infección por Cd. Aunque en los pacientes con clínica predominante de diarrea, la PCR y el número de deposiciones al ingreso han sido sustancialmente superiores en la cohorte con sobreinfección, no se han alcanzado resultados estadísticamente significativos. En nuestro estudio piloto, la cohorte de pacientes sobreinfectados no ha experimentado una peor evolución. La extensión del estudio con un aumento del tamaño muestral puede confirmar los resultados obtenidos en el análisis preliminar o arrojar nueva evidencia sobre el impacto clínico de la infección por Cd en pacientes con EII.

Introducción

La malnutrición es una complicación frecuente en los pacientes con EII y su presencia condiciona mayor morbilidad y mortalidad. Es sabido que su tratamiento, basado en intervenciones dietéticas y suplementos nutricionales aporta un beneficio muy significativo a los pacientes con EII; sin embargo, con frecuencia constituye un aspecto olvidado y relegado en la práctica clínica. El objetivo de este estudio es conocer el impacto de la intervención nutricional en los pacientes con EII de nuestra unidad.

Material y métodos

Estudio retrospectivo observacional que incluye pacientes con EII del HUVM valorados en la Unidad de Nutrición Clínica entre octubre del 2019 y octubre de 2020. Se recogieron datos demográficos, bioquímicos y antropométricos al momento de la derivación y 6-9 meses posteriores. Se utilizaron las puntuaciones de IMC de la OMS y los puntos de corte del laboratorio bioquímico del HUVM.

Tabla 1

Evolución de estado nutricional en control y a los 6-9 meses (variables cualitativas).

Tabla 2

Evolución de estado nutricional en control y a los 6-9 meses (variables cuantitativas).

Resultados

Se incluyeron 102 pacientes, 68.7 % con Enfermedad de Crohn (EC), 53.9% varones y edad media de 38.5 años. El principal motivo de derivación fue la pérdida de peso (74,5%), seguido por intervenciones quirúrgicas (16,7%). El 59.8% de pacientes presentó algún tipo de malnutrición, la más frecuente malnutrición energética (47,54%), seguida de energético-proteica (42,62%) y proteica (9,83%). El 52.,5% de casos de malnutrición fueron de grado severo y 23% moderado. El 26,5% de pacientes presentaba bajo peso (IMC <18,5), la mediana de IMC fue 21. El 28% presentaba hipoalbuminemia (mediana 4,0g/dl) y el 49,3% hipolipemia (mediana 151mg/dl). Los déficits de micronutrientes más frecuentes fueron de Vitamina D (16/22; 80,8%), seguido de anemia (53,9%) y déficit de ácido fólico (33,3%).

Además del consejo dietético, el 93% de pacientes recibió algún suplemento de nutrición enteral (NE). A los 6-9 meses se evidenciaron diferencias significativas en el IMC, en especial disminución del porcentaje de bajo peso (26,5%-17,7%; p=0,010) y aumento de la mediana del IMC (21-22, p<0,001). Se observó un aumento significativo en las medianas de peso (p<0,001), albúmina (p=0,002), colesterol total (p=0.003), hemoglobina (p=0,004) y hierro sérico (p=0,009), así como reducción de la frecuencia de anemia (53,9%-35,5%, p=0,01).

Conclusiones

Más de la mitad de pacientes derivados a la Unidad de Nutrición Clínica presentaron malnutrición, aproximadamente el 75% de estos fueron de grado moderado-severo.

Los pacientes derivados y tratados con suplementos de NE presentaron una mejoría significativa del estado nutricional.

Introducción

Entre un 35-50% de los pacientes con enfermedad de Crohn (EC) pueden presentar patología fistulosa, existiendo mayor riesgo de ésta ante mayor duración de la enfermedad. En la mayoría de las ocasiones afecta a la región perianal, siendo poco frecuente la aparición de fístulas gastrocólicas (FGC).

Caso clínico

Mujer de 47 años diagnosticada en 2014 de EC con afectación colónica y perianal (A2L2B1p), en tratamiento con Azatioprina y Adalimumab (previamente fallo secundario a Infliximab). Durante su seguimiento en consulta, comienza con dolor epigástrico irradiado a hombro izquierdo postprandial, halitosis, ocasionales eructos con mal olor, diarrea sin productos patológicos y pérdida de peso de 10 kg.

Se realiza enteroRMN identificándose una pseudomasa inflamatoria de 6 x 4.6 cm que engloba ángulo esplénico del colon, pilar diafragmático anterior y cámara gástrica (Figuras 1 y 2); con un trayecto fistuloso gastrocólico en su interior (Figura 3 y 4). Además, se objetiva actividad inflamatoria a nivel de colónico con estenosis y dilatación preestenótica (Figura 5). Se amplía el estudio mediante endoscopia digestiva alta (sin identificar clara imagen fistulosa, solo retracción de mucosa a nivel de curvatura mayor) y baja (confirmando estenosis infranqueable). Se propone para tratamiento quirúrgico, realizándose colectomía subtotal, ileostomía y resección parcial gástrica. Posteriormente se confirma mejoría clínica y ponderal.

Figura 1

Corte axial de enteroRMN que muestra pseudomasa inflamatoria de 6 x 4.6 cm.

Figura 2

Corte coronal de enteroRMN que muestra plastrón inflamatorio (circulo verde)

Figura 3

Corte axial de enteroRMN que muestra fístula gastrocólica (flecha verde)

Figura 4

Corte axial de enteroRMN que muestra fístula gastrocólica.

Figura 5

Corte coronal de enteroRMN que muestra segmento colónico de 11.6 cm con cambios estenóticos fibroinflamatorios (trayecto verde)

Discusión

La inflamación crónica transmural característica de la EC afecta hasta la serosa, llevando a la formación de fístulas que pueden afectar a órganos adyacentes.

No solo la EC está relacionada con la aparición de FGC, pudiendo causarlas otras entidades como cirugías previas, tumores gástricos, tumor pancreático, traumatismo intraabdominal, absceso intraabdominal y diverticulitis.

En cuanto a la clínica, la triada típica en la FGC es diarrea, pérdida de peso y halitosis/vómitos fecaloideos, estando presente este último en tan solo el 30% de los pacientes y considerándose patognomónico. Sin éste, el resto de síntomas hacen difícil el diagnóstico diferencial con el brote de EC u otras complicaciones.

El diagnóstico de elección se realiza mediante una técnica de imagen radiológica, siendo preferible la enteroRMN frente al TC por su mayor sensibilidad. Una vez diagnosticada, se podría plantear la intensificación del tratamiento médico o, como en nuestro caso, la resección quirúrgica.

Este caso subraya la importancia del diagnóstico diferencial basado en los datos clínico-radiológicos entre las complicaciones de EC, concretamente de la infrecuente formación de una FGC.

Introducción

La Hidradenitis Supurativa (HAS) es una enfermedad cutánea inmunomediada caracterizada por placas inflamadas con nódulos, pústulas o abscesos, preferentemente en axilas, ingles, periné o nuca. Las infecciones bacterianas agravan la enfermedad. En casos moderados graves, sin respuesta a antibióticos, retinoides o corticoides, está indicado tratamiento biológico anti-TNF, preferentemente Adalimumab (ADA) aprobado por la FDA y EMA para esta enfermedad. Presentamos un caso de HAS en un paciente con enfermedad de Crohn (EC) que se presenta durante el tratamiento con ADA.

Caso clínico

Paciente de 42 años diagnosticado con 24 años de edad de EC y espondiloartropatía. Inicia por corticodependencia tratamiento con ADA 40 mg/2 semanas hacía 6 años, como primer biológico, asociado en los dos primeros años a azatioprina, alcanzando la remisión clínica. Tras presentar brote de actividad con elevación de calprotectina y niveles de ADA subóptimos, se incrementa la dosis a 80 mg/2 semanas. Recupera la remisión clínica, pero a los 4 meses comienza a presentar nódulos y pústulas en axilas, ingles, pubis y nuca, siendo diagnosticado de HAS. Se decide como primera medida desescalar ADA a 40 mg/2 semanas considerándose también el cambio a otro biológico. Tras esta intervención se observa mejoría progresiva de las lesiones cutáneas hasta su total resolución en 2-3 meses. A los 8 meses de seguimiento se mantiene en remisión clínica con ADA 40 mg/2 semanas y sin recidiva de la HAS.

Discusión

Las manifestaciones paradójicas son enfermedades que surgen o se agravan durante el tratamiento con un fármaco biológico indicado para su tratamiento. Se comunicaron incialmente por anti-TNF aunque son factibles con otros biológicos. La psoriasis es la manifestación paradójica más comunicada, en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (EII). La HAS es más infrecuente presentándose la mayoría de los casos durante tratamiento con ADA. El tiempo de exposición es variable con una media de 12 meses (1-72).

La decisión terapéutica estará condicionada por la gravedad de la HAS, actividad de la EII y respuesta a otros biológicos. Mantener el biológico, en nuestro caso ADA, y tratar la HAS es una opción en casos leves. La decisión terapéutica más apoyada, en otros casos, sería suspender el tratamiento e introducir un nuevo biológico no-Anti-TNF por la posibilidad de ser la HAS un “efecto de clase” inherente a estos fármacos. En el caso presentado mantuvimos, aunque desescalando, el tratamiento con ADA con excelente resultado, sugiriendo que la HAS sea un efecto adverso dosis dependiente.

Introducción

Evolución de los parámetros inflamatorios en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (EEI) y nutrición enteral (NA).

Material y métodos

Estudio retrospectivo observacional. Se incluyeron pacientes de la Unidad de EII del Hospital Universitario Virgen Macarena derivados a la unidad de Nutrición. Se recogieron datos demográficos, clínicos y bioquímicos al momento de la derivación y 6-9 meses tras la intervención nutricional. Se utilizó el Índice de Mayo clínico (IM) para Colitis Ulcerosa (CU) y el Índice de Harvey Bradshaw (IHB) para Enfermedad de Crohn (EC). Se consideraron elevados PCR superiores a 5 mg/dl y CPF de 200ug/g.

Tabla 1

Evolución de los parámetros de actividad inflamatoria en control a los 6-9 meses.

Resultados

Se incluyeron 102 pacientes, 70% con EC, 54% varones, edad media 38,9 años y mediana de cuatro años de evolución de la enfermedad. El 40% de los pacientes con EC se encontraba en actividad moderada y 4.3% con actividad severa. Los pacientes con CU, el 22,6% presentaba actividad moderada y 22,6% actividad severa. La PCR estuvo elevada en 55% de las determinaciones, con mediana de 8,2mg/dg y la CPF en 11/12 pacientes, con mediana 665ug/g. El 93% de pacientes recibió suplementación con NE, 37.3% requirieron pauta de corticoides durante el seguimiento y 35.6%, cambio de estrategia terapéutica. Se observaron diferencias significativas en las medianas de puntuación de los índices de actividad a los 6-9 meses (IHB p = 0,019; IM p = 0,011). En CU, el 26.7% de pacientes entró en remisión, el 30% pasó a actividad leve y el 43.3% a actividad moderada, sin quedar ningún paciente con actividad severa (p = 0,001). En EC, el 45,1% de pacientes pasó a remisión y el 32,4% a actividad leve, sin embargo las diferencias no alcanzaron la significación estadística (p = 0,082). Los marcadores bioquímicos de actividad también mostraron descensos significativos en el seguimiento, la mediana de PCR fue de 4.4mg/dl (p = 0,001) y la mediana de CPF de 229,6ug/g (p = 0.043).

Conclusiones

Se observó una evolución favorable de los parámetros inflamatorios en los pacientes tratados con suplementos de NE. Se necesitan más estudios prospectivos, que evalúen la eficacia de la NE como tratamiento primario en la EII.

Introducción

La enfermedad perianal (EPA) se asocia con frecuencia a la Enfermedad de Crohn (EC), no obstante, también puede darse en la Colitis Ulcerosa (CU).

Caso clínico

Mujer de 74 años con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus, cardiopatía hipertensiva y en seguimiento en consultas externas de Aparato Digestivo por alteración del hábito intestinal. Se realiza una primera colonoscopia (Figura 1) con hallazgo de proctitis ulcerosa con actividad leve y hallazgos anatomopatológicos sugestivas de colitis crónica activa indeterminada, a descartar enfermedad inflamatoria intestinal.

Posteriormente la paciente consulta por drenaje espontáneo de heces y pus a través de orificio perianal, artralgias y aparición de lesiones nodulares cutáneas eritematovioláceas en las extremidades, sugestivas de eritema nodoso (Figura 2). Al ingreso se realiza tomografía computerizada (TC) urgente identificándose una colección interglútea de 10mm con trayecto fistuloso, así como una nueva colonoscopia (Figura 3) con hallazgo de colitis izquierda con afectación sugestiva de colitis ulcerosa. También se realiza una Resonancia Magnética (RM) de intestino delgado que no muestra afectación a dicho nivel y una RM pélvica (Figura 4), con hallazgos de fístula transesfinteriana con orificio fistuloso y con formación de absceso recto vaginal del que parten tres trayectos fistulosos. Ante estos hallazgos, se consulta con el servicio de Cirugía General, decidiéndose tratamiento quirúrgico.

Figura 1

Imagen de la colonoscopia realizada al inicio del estudio, con mucosa rectal discretamente edematosa y algunas aftas milimétricas fibrinadas.

Figura 1

Imagen de la colonoscopia realizada al inicio del estudio, con mucosa rectal discretamente edematosa y algunas aftas milimétricas fibrinadas.

Figura 2

Lesiones nodulares cutáneas eritematovioláceas dolorosas a la presión aparecidas en ambos miembros inferiores.

Figura 2

Lesiones nodulares cutáneas eritematovioláceas dolorosas a la presión aparecidas en ambos miembros inferiores.

Figura 2

Lesiones nodulares cutáneas eritematovioláceas dolorosas a la presión aparecidas en ambos miembros inferiores.

Figura 3

Hallazgos endoscópicos en forma de Mucosa edematosa con pérdida del patrón vascular y algunas úlceras superficiales fibrinadas, objetivada en colon izquierdo y recto.

Figura 3

Hallazgos endoscópicos en forma de Mucosa edematosa con pérdida del patrón vascular y algunas úlceras superficiales fibrinadas, objetivada en colon izquierdo y recto.

Figura 3

Hallazgos endoscópicos en forma de Mucosa edematosa con pérdida del patrón vascular y algunas úlceras superficiales fibrinadas, objetivada en colon izquierdo y recto.

Figura 4

RM pélvica se aprecia fístula transesfinteriana con orificio fistuloso a las 11 horas en decúbito supino, con formación de absceso recto vaginal de unos 17 mm de eje axial, del que parten 3 trayectos.

Figura 4

RM pélvica se aprecia fístula transesfinteriana con orificio fistuloso a las 11 horas en decúbito supino, con formación de absceso recto vaginal de unos 17 mm de eje axial, del que parten 3 trayectos.

Discusión

La enfermedad perianal se asocia generalmente a la enfermedad de Crohn en un 20-30% de los casos. No obstante, puede vincularse también con la colitis ulcerosa hasta en un 3-5%, según las series, y pudiendo preceder a la afectación digestiva hasta en un 25% de las veces.

La EPA se manifiesta en la CU de igual modo que en la EC en forma de fisuras, absceso perianal, fístula o estenosis anal. La exploración física es de una importancia capital y debe ser sistemática, efectuada por un Proctólogo. El tratamiento no difiere del recomendado para la CU, aunque se ha descrito una mayor necesidad de corticoides.

Por otro lado, el eritema nodoso es la manifestación cutánea más frecuente en la enfermedad inflamatoria intestinal (EII), siguiendo un curso paralelo a la afectación intestinal, y con una incidencia mayor en la EC (4-15%) pero no despreciable en la CU (3-10%).

Aunque la EPA es poco frecuente y a menudo tiene un curso no grave en la CU, interfiere notablemente en la calidad de vida de los pacientes y debe sospecharse de forma temprana en caso de hallazgos compatibles, siendo imprescindible un examen cuidadoso y un tratamiento adecuado.

Introducción

El mucocele es una colección cística de moco que resulta de la secreción producida por el epitelio mucoso en un espacio cerrado. Se trata de una complicación rara a nivel del tracto gastrointestinal, más frecuente a nivel apendicular, tratándose de algo excepcional a nivel rectal.

Caso clínico

Mujer de 50 años con antecedentes de pancolitis ulcerosa en tratamiento con mesalazina. Intervenida de forma urgente en 2018 por perforación intestinal a nivel de colon transverso realizándose pancolectomía total con resección de 10 cm de íleon terminal afectos. Ileostomía terminal de Brooke. Histología de pieza quirúrgica: afectación transmural de intestino delgado y grueso.

En 2020 presenta molestias perianales, sin secreción anal asociada. Enterografía por RMN describe muñón rectal distendido, 4 cm, con contenido líquido en su interior, compatible con mucocele rectal (Figura 1). Rectosigmoidoscopa: tope a punta de dedo; recto menor a 2 cm sin identificarse luz.

Drenaje guiado por ecoendoscopia rectal. Colección líquida de 60 mm de diámetro (Figura 1). Imposibilidad de posicionar prótesis por escasa longitud de remanente rectal. Punción con aguja de 19G colapsando colección. Resolución hasta momento actual.

Figura 1.

A. Enterografía por resonancia magnética (RMN) en la que se identifica muñón rectal distendido de 3,7 cm con contenido líquido en su interior. Pared rectal de grosor normal con realce homogéneo tras el contraste. Ileostomía en FID. B. Imagen ecográfica realizada con ecoendoscopio lineal introduciendo

Discusión

El mucocele rectal es una patología extremadamente infrecuente, desconociéndose la prevalencia exacta, con menos de diez casos descritos en la literatura.

Se trata de una colección cística mucosa secundaria a la secreción del epitelio mucoso en un espacio cerrado. Tras determinadas cirugías a nivel de colon o recto la mucosa rectal remanente continúa secretando pequeñas cantidades de moco, cuyo drenaje puede verse dificultado en caso de obstrucción o estenosis severa de canal anal.

Se ha identificado en atresia anal, tras hemorroidectomía, tras cirugía de Hartman y tras cirugía por Enfermedad de Crohn (EC) y Colitis Ulcerosa (CU); siendo la estenosis anal una complicación conocida secundaria a la inflamación crónica y fibrosis en la EC.

En todos los casos descritos se resolvió mediante cirugía o drenaje. Sin embargo, el drenaje parece ofrecer una solución temporal dada la secreción mucosa constante del epitelio remanente, causando recurrencia o precisando múltiples drenajes en la totalidad de casos abordados mediante drenaje exclusivo. La proctectomía transanal es el tratamiento de elección si las características del paciente lo permiten, siendo una intervención quirúrgica con baja morbilidad que pudiera ofrecer una resolución definitiva del cuadro.

Introducción

Los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (EII) presentan mayor riesgo de desarrollar neoplasias debido a la inflamación crónica, a manifestaciones extraintestinales asociadas y a las diferentes terapias inmunosupresoras que reciben a lo largo de la enfermedad. El objetivo de nuestro estudio es conocer la incidencia de tumores en nuestra consulta de EII y la asociación a las diferentes terapias recibidas.

Material y métodos

Estudio retrospectivo observacional y analítico, en el que se han recogido las neoplasias de los pacientes en seguimiento en la consulta en los últimos 5 años. Se han analizado el tipo de tumores, los tratamientos recibido previamente diferenciados en fármacos inmunosupresores, biológicos y mesalazina, así como el cambio terapéutico que se realizó tras el diagnóstico, los posibles factores de riesgos asociados, y el seguimiento hasta Septiembre de 2021 del paciente.

Tabla 1

Características demográficas, clínicas y tipo de neoplasia desarrollada en los pacientes

Tabla 2

Fármacos empleados a lo largo de la enfermedad, en el momento del diagnóstico de la neoplasia y tras el mismo

Resultados

De los 700 pacientes con EII revisados se han encontrado un total de 30 casos con desarrollo de neoplasias con edades comprendidas entre 21 y 81 años. De ellos, tres tenían antecedentes personales de neoplasias previas al diagnóstico y, de esos, uno desarrolló una segunda neoplasia no relacionada con EII. En dos de éstos, al valorar la necesidad de un fármaco inmunomodulador, se optó por un biológico no antiTNF de inicio.

La incidencia global de tumores en nuestra cohorte es del 4,28%, siendo los más frecuentes los gastrointestinales y los uroteliales. El 66,7% de los pacientes habían estado en tratamiento con tiopurinas, tanto en monoterapia, como de forma combinada con otros fármacos. De éstos, el 40% lo hicieron durante un periodo mayor a 5 años. Salvo 2 casos, el resto desarrollaron tumores relacionados con este fármaco inmunomodulador. Casi el 50% de los casos habían recibido algún biológico, principalmente antiTNF. Tras el diagnóstico, en la mayoría de los casos se modificó el tratamiento, evitando las tiopurinas y los biológicos antiTNF, siendo el fármaco más empleado el vedolizumab.

Conclusiones

Como principal conclusión, destacamos que la incidencia de cáncer colorrectal es menor que en la población general, a pesar de su relación con la EII. Esto puede ser debido a que la edad media es menor, la vigilancia es muy estrecha y al mejor control de la enfermedad con los fármacos actuales.

A pesar de las asociaciones descritas entre inmunosupresores y biológicos con determinadas neoplasias, en nuestro trabajo podemos apreciar que son terapias con buen perfil de seguridad, sin que ello conlleve un riesgo relevante de desarrollo de neoplasias en nuestra población de estudio.

Introducción

La neumonía por Pneumocystis jirovecii (PCP) suele presentarse como una infección oportunista en inmunodeprimidos, con una elevada mortalidad, siendo peor en ausencia de VIH. La terapia inmunosupresora es un factor de riesgo importante para desarrollar PCP.

La enfermedad de Crohn (EC) fistulizante enterocutánea hospitalizada puede requerir manejo con antibioterapia, inmunosupresores, drenajes e incluso cirugía. Los accesos vasculares, la enfermedad extensa y la inmunosupresión aumentan la susceptibilidad de infecciones intrahospitalarias por microorganismos nosocomiales u oportunistas.

En el contexto de una IRA es importante la sospecha de PCP, especialmente en pacientes que reciben corticoterapia.

Caso clínico

Varón de 42 años con EC A3B3L3p (Montreal) de 22 años de evolución con mal control, fallo a anti-TNF, portador de ileostomía, fístulas enterocutáneas de gran calibre (Figura 1A y 1B) y perianales (Figura 2), que ingresa por brote de la enfermedad recibiendo tratamiento con metilprednisolona a 60mg/c24h, antibioterapia, NPT y se inició ustekinumab.

Durante el ingreso desarrolló infecciones asociadas a accesos vasculares (Staphylococcus spp.) y a antibioterapia prolongada (E. cloacae BLEE), precisando vancomicina y meropenem, que limitaron el tratamiento biológico.

Tras 2 meses presentó deterioro general e IRA global, trasladándose a UCI con fallo multiorgánico y SDRA, precisando IOT. Se detectaron infiltrados intersticiales en radiografía de tórax (Figura 4A y 4B) y derrame pleural en TC (Figura 4), con PCR positiva para P. jiroveci en aspirado traqueal. Se inició hidrocortisona, caspofungina y cotrimoxazol (18 días).

A los 12 días se extubó, con control radiológico sin infiltrados (Figura 6). Al día 18 ventilación espontánea eupneica con cánula nasal y a los 21 días retorna a planta de digestivo, manteniendo hemocultivos positivos que obligan a continuar con ATB de amplio espectro.

Figura 1A

TAC de abdomen con contraste oral. Se aprecia trayecto fistuloso de 7 - 8 cm, con apertura hacia pared abdominal

Figura 1B

TAC de abdomen con contraste oral. Se aprecia trayecto fistuloso de 7 - 8 cm, con apertura hacia pared abdominal.

Figura 2

RM de pelvis, se aprecia un fino trayecto fistuloso de dirección anterior, de unos 7mm de longitud y que contacta con la zona periférica izquierda de la próstata a nivel del ápex.

Figura 3A

Rx Portátil de Tórax al 1er y 3er día en UCI respectivamente. Se aprecia infiltrado intersticial bilateral en el contexto clínico de IRA global

Figura 3B

Rx Portátil de Tórax al 1er y 3er día en UCI respectivamente. Se aprecia infiltrado intersticial bilateral en el contexto clínico de IRA global

Figura 4

TAC DE TORAX. Al 3er día en UCI se observa presencia de derrame pleural derecho

Figura 5

Rx AP de tórax portátil. Se aprecia mejoría de los infiltrados intersticiales bilaterales

Discusión

El P. jirovecii se transmite por vía aérea de persona a persona. En pacientes con EII, la PCP está relacionada, en un 91% de los casos, con el uso de glucocorticoides prolongado (>1 mes). Se manifiesta con disnea, hipoxemia y alteración del gradiente alveolo-arterial. El diagnóstico se realiza con radiología (infiltrado intersticial, patrón vidrio esmerilado), analítica (LDH y Beta D-glucano elevados), tinción 50-90% (AT, LBA) y pruebas moleculares (PCR o RT-PCR).

La PCP grave requiere tratamiento con cotrimoxazol asociado a corticoesteroides durante 21 días y presenta una mortalidad en UCI de hasta el 60%. Para prevenirla es fundamental realizar profilaxis primaria en aquellas EII con triple tratamiento inmunosupresor, e indicar profilaxis secundaria a aquellos pacientes con antecedente de PCP que precisen corticoterapia prolongada.

Introducción

Conocer la situación clínica y nutricional de los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (EII) derivados a la Unidad de Nutrición, así como la evolución de complicaciones de seis a nueve meses tras la intervención nutricional.

Material y métodos

Estudio de cohorte retrospectivo. Incluye pacientes con EII derivados a la Unidad de Nutrición Clínica del HUVM, con seguimiento mínimo durante seis meses en dicha unidad. Se recogieron datos demográficos, clínicos y nutricionales desde la derivación hasta 6-9 meses posteriores. Se utilizaron los índices de actividad de Hervey-Bradshaw para enfermedad de Crohn (EC) y Mayo clínico para colitis ulcerosa (CU).

Tabla 1

Relación de parámetros clínicos basales con la presencia de malnutrición.

Tabla 2

Relación de IMC con complicaciones.

Tabla 3

Relación grado de malnutrición con complicaciones.

Tabla 4

Relación del I. Harvey-Bradshaw (derivación) con el desarrollo de complicaciones

Resultados

Se incluyó un total de 102 pacientes, 70% con EC, 54% varones, edad media 38,9 años. Mediana de evolución de 4 años, 41% con alguna intervención quirúrgica de EII previa y 60,78% con tratamiento inmunosupresor (42% azatioprina, 38% biológico, 56% corticoides, 24.5% al menos un biológico previo). El 44.3% de pacientes con EC y el 45.2% de pacientes con CU presentaban actividad moderada-severa en IHB e IM clínico respectivamente. El 38.23% realizaba algún tipo de restricción dietética. El 59.8% de los pacientes presentó algún tipo de malnutrición, 52% de grado severo y 47,54% de tipo energética.

Se observó una relación significativa entre la mediana de tiempo de evolución de la EII y la presencia de malnutrición (p=0.021), así como con el antecedente de intervención quirúrgica previa (p=0.029). Las restricciones dietéticas se relacionaron con el tipo de malnutrición, principalmente con malnutrición energética (p=0.021). El IMC (p=0.026) y la malnutrición la severa (p=0,009) se asociaron con mayor necesidad de corticoides en el seguimiento.

Las complicaciones registradas en el seguimiento fueron: 15.7% ingresos hospitalarios, 5.9% requerimiento de cirugía urgente (4/6 -66%- complicaciones postquirúrgicas), 16% infecciones (50% moderadas, 6.3% graves; no se relacionaron con tratamiento inmunosupresor) y 12% otras complicaciones tipo abscesos, fístulas, estenosis o trombosis. El IHB se asoció de manera significativa con la necesidad de ingreso hospitalario (p=0.046) y con otras complicaciones (p=0.033). No se encontraron otras asociaciones entre el resto de parámetros y el desarrollo de complicaciones.

Conclusiones

•La presencia de malnutrición se asoció significativamente con el tiempo de evolución de la EII y las intervenciones quirúrgicas previas.

•El IMC y la malnutrición severa se asociaron con mayor necesidad de corticoides.

•El IHB se asoció con mayor necesidad de ingresos y otras complicaciones.

•La falta de asociación de otros parámetros con el desarrollo de complicaciones puede deberse al pequeño tamaño muestral y al corto periodo de seguimiento.

Introducción

La mesalazina es un antiinflamatorio fundamental en el tratamiento de los pacientes con colitis ulcerosa, tanto para la inducción de la remisión como para el mantenimiento de la misma. Existe presentación oral y rectal (supositorios en proctitis, espuma en rectosigmoiditis y enemas en colitis izquierda).

Tiene un excelente perfil de seguridad. Sus efectos secundarios son raros, pudiendo producir cuadros leves y dosis-dependientes como molestias abdominales o cefaleas, que remiten tras disminuir la dosis, o cuadros idiosincráticos por hipersensibilidad (neumonitis, pericarditis, miocarditis, nefritis intersticial), ante los cuales es necesario suspender el tratamiento.

Caso clínico

Paciente de 26 años con diagnóstico reciente de Colitis Ulcerosa en tratamiento con Mesalazina (comienzo hace un mes). Consulta por dolor torácico opresivo de aparición súbita irradiado a hombro izquierdo, que empeora con la inspiración profunda y el decúbito supino y mejora con la sedestación. Niega antecedentes de traumatismo. Niega fiebre o sensación distérmica, sensación subjetiva de disnea, aumento de tos o expectoración, clínica miccional irritativa o infección reciente.

A la exploración el paciente mantiene estabilidad hemodinámica, pero presenta regular estado general, rictus de dolor y actitud antiálgica, con tronco inclinado hacia delante. El resto de la exploración, incluida la auscultación cardiorrespiratoria es normal.

En cuanto a las pruebas complementarias, tanto la radiografía de tórax como la analítica sanguínea son anodinas (troponinas normales). En el ECG se observa ascenso del ST difuso y cóncavo hacia arriba y descenso del segmento PQ en V2-V4.

Se suspende la Mesalazina y se pauta tratamiento específico, quedando asintomático en menos de 24h. Ante el buen control del dolor y la estabilidad hemodinámica del paciente, se procede al alta hospitalaria con tratamiento ambulatorio y cita en Consultas Externas de Cardiología, en la que se constata ausencia de reaparición de la clínica y ECG y Ecocardiografía de control rigurosamente normales.

ELECTROCARDIOGRAMA

Ascenso del ST difuso y cóncavo hacia arriba y descenso del segmento PQ en V2-V4.

Discusión

A pesar de que la Mesalazina es un fármaco con excelente perfil de seguridad, ante un episodio de dolor torácico de características pleuríticas como el que se nos presenta, es fundamental considerar esta patología, dado que el cuadro puede ser grave en ausencia de medidas adeacuadas. El tiempo desde el inicio del tratamiento con Mesalazina (meses o incluso años) varía en los distintos pacientes. Es más frecuente encontrar este efecto secundario asociado a la administración oral de Mesalazina, habiendo, no obstante, casos descritos en pacientes con administración únicamente tópica.

Introducción

La pielonefritis xantogranulomatosa es una patología poco común del parénquima renal secundaria a la obstrucción crónica del tracto urinario. Cursa de manera asintomática, no obstante los síntomas más comunes son el dolor en flanco abdominal, masa palpable en fosa renal, hematuria o fiebre. Histológicamente presenta una infiltración inflamatoria granulomatosa.

Presentamos un caso de cólicos nefríticos de repetición y desestructuración del parénquima renal en una paciente diagnosticada de enfermedad de Crohn (EC), sin evidencia de otra causa mayor que lo justifique.

Caso clínico

Se trata de una mujer de 45 años con enfermedad de Crohn de predominio ileal que precisó de resección ileocecal. Corticodependiente. Actualmente en tratamiento con Ustekinumab tras el fracaso de varias líneas de tratamiento.

Ingresa en el servicio de Aparato Digestivo por dolor abdominal y cuadro suboclusivo. Aporta ecografía de abdomen, apreciando dilatación pielocalicial así como dilatación de asas intestinales. Anteriormente había consultado en numerosas ocasiones por cálculos urinarios de repetición.

En la analítica destaca una PCR 194.7, Hb 12.2 gr/dl y 15.200 leucocitos con 86% N. Orina con leucocituria. Creatinina normal.

Durante el ingreso se solicita un TAC de abdomen con el hallazgo de una Uropatía obstructiva litiásica izquierda con desestructuración del parénquima renal secundaria a un proceso infeccioso/inflamatorio crónico. Se comenta el caso con Urología y se decide derivación urinaria. Finalmente se programó una Ureterorrenoscopia izquierda.

Figura 1

moderada dilatación de sistema excretor izquierdo con pelvis renal de unos 21.5 mm con uréter dilatado hasta su tercio proximal/medio donde se visualiza imagen hiperdensa de 9.5 mm y 1500 UH en relación con litiasis. Desestructuración del parénquima renal.

Discusión

Las manifestaciones urológicas son una causa poco frecuente de consulta en pacientes diagnosticados de enfermedad inflamatoria intestinal (EII). La incidencia de cálculos urinarios es mayor en pacientes con EII que en la población general.

Existen múltiples mecanismos fisiopatológicos de producción de cálculos urinarios relacionados a patología inflamatoria intestinal. El aumento del número de deposiciones conlleva a una orina más concentrada propensa a la solidificación. La malabsorción intestinal y las resecciones del tramo intestinal favorecen la hiperoxaluria y la formación de cristales de oxalato cálcico. Por todo ello, la presencia de nefrolitiasis es una complicación más frecuente en la EC.

Los corticoides, algunos inmunosupresores (en especial la Sulfasalazina) y la Vitamina D son favorecedores de litiasis renal.

En un estudio realizado por la Asociación Japonesa de Urología en 2021 se demostró una mayor incidencia de urolitiasis en varones con historia de EEII con tratamiento previo con glucocorticoide y con síndrome de intestino corto.

La recurrencia de episodios de cólicos nefríticos, secundarios a una actividad inflamatoria crónica puede conllevar a una afectación renal xantogranulomatosa. El tratamiento definitivo es la nefrectomía.

Introducción

Las manifestaciones extraintestinales (MEI) son entidades inflamatorias que ocurren en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (EII) y que están mediadas por el mismo mecanismo inmunológico que la afectación intestinal, o bien por otros mecanismos promovidos por dicha inflamación. Hasta el 50% de los pacientes con EII sufren alguna MEI, teniendo gran impacto en su calidad de vida y suponiendo un reto diagnóstico y terapéutico.

Caso clínico

Varón de 47 años con antecedentes de colitis ulcerosa A2E3 según Montreal, apendicectomizado y sin tratamiento activo por mala adherencia. Acude por empeoramiento progresivo del estado general de 2 meses de evolución, aumento del ritmo de deposiciones con hasta 5 deposiciones sanguinolentas, febrícula y pérdida ponderal de 6kg. El paciente ya acudió la semana anterior con sintomatología similar, siéndole optimizado el tratamiento con 5ASA tópicos/orales junto a prednisona en pauta descendente, con cierta mejoría digestiva pero franco empeoramiento del estado general. Aquejaba dolor en zona inguinal derecha, tórax y tobillo izquierdo, evidenciándose en ingle lesión ulcerada excavada de 5 cm(Figura 1) con bordes elevados violáceos sugestiva de pioderma gangrenoso, identificándose lesiones similares menores en tórax(Figura 2), cuello y ambos brazos. En tobillo izquierdo se identificó tumefacción y eritema sugestiva de artritis severa(Figura 3). En analítica sanguínea destacaba 15190 leucocitos/uL, 308000 plaquetas/uL y PCR 237 mg/dL, con resto de analítica y rx tórax y abdomen normales. Se decidió ingreso del paciente para corticoterapia IV, solicitud de estudio prebiológico, coprocultivos y cultivos de la lesión. Tras 96h de tratamiento se constató empeoramiento de la clínica con hasta 10 deposiciones sanguinolentas, dolor, aparición de nuevos piodermas en cuello cabelludo y agravándose los existentes, decidiéndose iniciar infliximab(IFX) 5mg/Kg en pauta 0-2-6 semanas previo despistaje de sobreinfección por citomegalovirus. Tras la primera dosis de inducción se inició la mejoría digestiva, mientras que las MEI comenzaron a mejorar tras la segunda dosis. Tras completar la inducción se procedió al alta del paciente con tiopurinas e IFX dada la buena evolución.

Figura 1

Pioderma gangrenoso inguinal

Figura 2

Piodermas gangrenosos en tórax

Figura 3

Artritis severa en tobillo izquierdo

Discusión

Las MEI abarcan un amplio abanico de entidades, algunas de ellas dependientes de la actividad de la EII subyacente, mientras otras presentan un curso independiente. Tener un alto índice de sospecha clínica, conocer sus principales formas de presentación y su manejo en contexto de brote, nos permitirá poner en marcha un plan terapéutico dirigido a controlarlas y evitar complicaciones a largo plazo que condicionarían la calidad de vida del paciente.

Introducción

El arsenal terapéutico utilizado en la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) incluye fármacos inmunomoduladores que juegan un papel fundamental en el control de la cascada inflamatoria. No obstante, estos tratamientos no están exentos de riesgo y pueden favorecer la aparición de infecciones oportunistas.

Caso clínico

Varón de 32 años con colitis ulcerosa (CU) izquierda de 6 años de evolución, en tratamiento de mantenimiento con mesalazina oral y tópica y tofacitinib 5mg cada 12 horas, iniciado por corticodependencia y pérdida de respuesta a anti-TNF. Acude a consulta de digestivo por clínica compatible con brote moderado de su enfermedad, por lo que se indica ciclo de prednisona oral 60mg en pauta descendente.

Tres semanas tras el inicio del tratamiento corticoideo consulta en urgencias por dolor y tumefacción en región supraclavicular derecha junto a fiebre de hasta 40ºC. Analítica urgente con leucocitosis con neutrofilia y proteína C reactiva elevada, por lo que ante la sospecha de complicación infecciosa se solicita prueba de imagen. La TC describe la presencia de colección a nivel de músculo esternocleidomastoideo derecho con extensión hacia músculo pectoral mayor y mediastino de 35.4x32mm (imagen 1). Se realiza PAAF sobre colección (imágenes 2-3), obteniéndose muestra para cultivo donde se aísla Staphylococcus aureus sensible a meticilina. Tras antibioterapia empírica inicialmente con amoxicilina/clavulánico y posteriormente dirigida con levofloxacino, el paciente presenta clara mejoría clínica, analítica y radiológica (imagen 4), por lo que se continua con manejo conservador.

Un mes después, el paciente ingresa nuevamente por brote de CU corticorrefractario a dosis plenas de prednisona oral. Tras descartar sobreinfección por citomegalovirus, coprocultivos negativos y después de confirmar resolución radiológica del absceso, teniendo en cuenta antecedentes del paciente y su buen perfil de seguridad, se indica inducción con ustekinumab junto a corticoterapia intravenosa, con buena evolución clínica posterior.

Imagen 1

TC de tórax con contraste intravenoso. Corte transversal donde se aprecia colección mediastínica retroesternal, que a este nivel mide 31.83mm.

Imagen 2

Imagen ecográfica de colección intramuscular localizada a nivel de esternocleidomastoideo distal derecho (flecha verde).

Imagen 3

PAAF con aguja de 21G guiada por ecografía del absceso, obteniéndose material de aspecto purulento.

Imagen 4

TC de tórax con contraste intravenoso. Corte sagital que muestra evolución radiológica favorable de colección mediastínica tras antibioterapia.

Discusión

La combinación de fármacos inmunosupresores es una práctica habitual para el control de brotes moderados-graves de EII, teniendo que asumir el riesgo de aumentar el grado de inmunosupresión del paciente para intentar controlar la actividad inflamatoria. En este caso, la administración simultánea de tofacitinib y corticoides resultó en la formación de un absceso primario por Staphylococcus aureus.

La reciente aprobación de ustekinumab como tratamiento de inducción y mantenimiento tras brote grave corticorrefractario de colitis ulcerosa abre nuevas opciones terapéuticas para este tipo de pacientes.

Introducción

Hasta el 25% de los pacientes con enfermedad de Crohn (EC) van a precisar una intervención antes de los 5 años del diagnóstico de la enfermedad. Teniendo en cuenta la incidencia de la recurrencia postquirúrgica (RPQ) en estos pacientes, nuestro objetivo es conocer los factores de riesgo relacionados y los tratamientos indicados para prevenirla, de manera que nos permita optimizar su prevención y manejo terapéutico.

Material y métodos

Estudio descriptivo retrospectivo en el que se incluyen 35 pacientes con diagnóstico de EC intervenidos en los últimos 4 años (periodo comprendido entre 2016-2020) en el hospital Torrecárdenas de Almería. Se registraron las variables: epidemiológicas (edad de debut al diagnóstico, tabaquismo), clínicas (tiempo de enfermedad, extensión y patrón de la enfermedad), farmacológicas (tratamiento previo a la cirugía, profilaxis y tratamiento de la recurrencia) y dependientes de la cirugía (abordaje quirúrgico).

Resultados

El 54% (19) de los pacientes intervenidos debutó con EC a una edad comprendida entre los 25 y los 40 años. El 51% era fumador. El 48% presentaba afectación ileocólica (L3), el 37% afectación ileal (L1), el 8.5% afectación exclusivamente cólica (L2) y, tan sólo el 5.7% afectación extensa (L4). En cuanto al patrón de comportamiento, la mayoría tenía un patrón complicado: 54% patrón fistulizante (B3), 40% patrón estenosante (B2) y tan sólo 6% patrón inflamatorio (B1). El 34% tenía enfermedad perianal asociada (p).

De todos los pacientes intervenidos, el 65.7% presentó RPQ de la enfermedad. El patrón predominante en los pacientes recurrentes fue el fistulizante (65%) frente al estenosante en los no recurrentes (58%). El porcentaje de recurrencia fue del 100% entre los pacientes sin tratamiento y los tratados con mesalazina, del 45% entre los tratados con inmunosupresores y del 55% entre los tratados con biológicos en monoterapia. La RPQ fue más frecuente cuando la vía de abordaje quirúrgico fue la laparotomía (70%) que cuando se empleó la laparoscopia (50%).

Conclusiones

Aunque el tamaño muestral es pequeño y no hay significación estadística, parece que la historia natural de la enfermedad en cada paciente y sus características, como puede ser el patrón fistulizante y la localización ileal o ileocólica, van a ser los principales factores implicados en el desarrollo de RPQ.

Respecto al tratamiento farmacológico de la profilaxis, el hecho de que todos los pacientes con mesalazina o sin tratamiento presenten RPQ, nos reafirma en nuestra opinión sobre el uso de tratamiento profiláctico en todos los pacientes independientemente de si presenta factores de riesgo o no.

Introducción

Entre el 20 y el 30 % de los pacientes con colitis ulcerosa son sometidos a cirugía, bien por fracaso del tratamiento médico, por aparición de displasia o cáncer de colon, o por curso fulminante de la enfermedad. La cirugía de elección es la proctocolectomía total con construcción de reservorio ileoanal. Sin embargo, hasta un 50% de los pacientes intervenidos pueden presentar inflamación del reservorio ileoanal, conocida como reservoritis. Reportamos el caso de un paciente con reservoritis crónica refractaria a tratamiento que responde favorablemente con el uso de tofacitinib.

Caso clínico

Paciente de 42 años de edad con antecedente de pancolitis ulcerosa de 25 años de evolución, intervenido con colectomía total y formación de reservorio 18 años antes por megacolon tóxico. En seguimiento en consultas de Digestivo por reservoritis crónica con clínica de diarrea líquida con restos hemáticos sin moco (hasta 10-12 deposiciones diarias), dolor abdominal, proctalgia intensa y urgencia defecatoria severa, a pesar de tratamiento con antibióticos (metronidazol y ciprofloxacino) y corticoides (budesonida y betametasona). Además, analíticamente destaca anemia microcítica con requerimientos transfusionales en múltiples ocasiones (Hb 7.5g/dl, VCM 65) y elevación de calprotectina y reactantes de fase aguda.

Ante la refractariedad de los síntomas al tratamiento antibiótico e inmunosupresor, se decide iniciar terapia con diferentes fármacos biológicos sucesivamente (infliximab, adalimumab, ustekinumab y vedolizumab), con ausencia de respuesta primaria a los mismos. Ante la ausencia de armas terapeúticas, se ofrece la posibilidad de intervención quirúrgica con ileostomía y escisión del reservorio, que el paciente rechaza. Por ello, se decide comenzar tratamiento con tofacitinib 10mg cada 12 horas vía oral durante ocho semanas, con lo que presenta evidente mejoría de los síntomas, disminuyendo el número de deposiciones diarias, la hematoquecia y el dolor abdominal. Así mismo, en reservorioscopia se evidencia curación mucosa y regresión de las lesiones a nivel histológico en la semana 16 de tratamiento.

Discusión

Tofacitinib es un inhibidor de las JAK1 y JAK3 empleado en el tratamiento de enfermedades autoinmunes como la colitis ulcerosa. Su eficacia en la inducción y mantenimiento de la remisión en la colitis ulcerosa ha sido demostrada en diversos estudios y está aprobado su uso en dicha enfermedad. Dado que las alteraciones inmunes que subyacen a la etiología de la colitis ulcerosa y a la reservoritis son muy similares, se considera que tofacitinib puede también ser efectivo en el tratamiento de la reservoritis crónica refractaria, proporcionándonos por tanto una esperanzadora herramienta terapéutica.

Introducción

Ustekinumab (UST) es un anticuerpo monoclonal contra IL 12/23, que ha mostrado eficacia en los ensayos pivotales UNITI. Sin embargo, aún existe escasa evidencia en escenarios de práctica habitual. El objetivo del estudio fue evaluar sobre práctica real la efectividad, durabilidad y seguridad de UST en pacientes con enfermedad de Crohn (EC) refractaria a tratamiento con anti-TNF.

Material y métodos

Presentamos un estudio observacional y retrospectivo unicéntrico. Se incluyen pacientes adultos con EC que recibieron inducción estándar con UST y alcanzaron al menos 12 meses de seguimiento. Se evalúa respuesta clínica (I. de Harvey-Bradshaw) y bioquímica (PCR, calprotectina) a los 3, 6, 12, 18 y 24 meses. También se recogen eventos adversos, respuesta clínica de enfermedad perianal y uso de corticoides (CS).

Características basales

Tabla de características basales

HBI

Resultados por Harvey-Bradshaw Index

CPF (Sobre basal)

Cambios en CPF sobre valor basal

Eficacia clínica

Respuesta clínica, remisión clínica, y remisión libre de corticoides.

Drug survival

Drug survival durante el periodo de seguimiento

Resultados

Se observó un descenso estadísticamente significativo en la media del HBI en todas las visitas. Se documentó respuesta clínica en un 72,7% de pacientes a 12 meses y 66,7% a 24 meses.

Se alcanzó remisión clínica libre de CS un 45,5% y 54,2% de pacientes a los 12 y 24 meses respectivamente. El intervalo de dosis más frecuente fue 8 semanas, con solo 6/35 pacientes (17,14%) requiriendo intensificación de dosis por falta de eficacia. La supervivencia de UST a 2 años fue del 93,9%. 16 de 17 pacientes notificaron mejoría clínica de su enfermedad perianal. La calprotectina fecal descendió significativamente respecto al valor basal, con una mediana de -66 ug/g a 12 meses y -253 ug/g a 24 meses. UST fue en general bien tolerado; se recogieron dos eventos adversos durante el seguimiento, un herpes zoster y una uveítis anterior, no precisando la retirada del fármaco.

Conclusiones

Según nuestros resultados, UST ha resultado efectivo, duradero, y seguro para pacientes con EC moderada-grave sobre práctica habitual, con más de la mitad de los pacientes en remisión clínica libre de corticoides a 24 meses en una cohorte con enfermedad refractaria a anti-TNF.

Introducción

Ustekinumab es el fármaco más recientemente aprobado para el tratamiento de la enfermedad de Crohn. Es un anticuerpo monoclonal humano que actúa inhibiendo las interleucinas IL12 e IL23. Existen pocos estudios de vida real que evalúen su eficacia y seguridad a largo plazo. Nuestro objetivo es evaluar la eficacia y seguridad de Ustekinumab a 24 meses.

Material y métodos

Estudio observacional, retrospectivo y unicéntrico. Se incluyeron pacientes con enfermedad de Crohn en tratamiento con Ustekinumab desde 2017 hasta febrero de 2021. Se analizaron tasas de respuesta, remisión y remisión libre de corticoides a los 3, 6, 12 y 24 meses de tratamiento. Se estudió mediante curvas de supervivencia el mantenimiento del ustekinumab a 24 meses analizando el subgrupo de pacientes con intensificación del tratamiento, es decir, dosis cada 4-6 semanas. La respuesta se definió como la disminución de ≥3 puntos en el índice de Harvey-Bradshaw (IHB) con respecto a la puntuación basal y la remisión se definió como una puntuación de IHB ≤4 puntos.

Figura 1

Características basales de los pacientes.

Gráfica 1

Proporción de pacientes en respuesta clínica, remisión y remisión clínica libre de esteroides.

Gráfica 2

Curva de supervivencia de Kaplan-Meier para la probabilidad de mantener el tratamiento con Ustekinumab a 24 meses.

Resultados

Se recogieron 39 pacientes, 49% hombres, con edad media 44 años. El 82,3% de los pacientes presentaban fallo a 2 o más tratamientos biológicos previos. El 43,5% de los pacientes habían sido sometidos a cirugías previas. 12 pacientes estaban con pauta intensificada de tratamiento (26,1%) mientras que 22 pacientes seguían una pauta según especificaciones recomendadas (47,8%). Alcanzaron los 24 meses de seguimiento 34 pacientes, los 5 restantes no cumplían tiempo de seguimiento en el momento de la recogida de datos.

La tasa de respuesta al tratamiento a los 3, 6, 12 y 24 fue de 64,1%, 75,7%, 81,1% y 70,6% respectivamente. Con respecto a la remisión libre de corticoides hallamos a los 3 meses un 28,2%, a los 6 meses 45,9%, a los 12 meses 48,6% y a los 24 meses 38,2%.

El tiempo de mantenimiento del tratamiento en el grupo intensificado fue de 36,3 meses mientras que el grupo no intensificados fue de 33,8 meses. El tiempo medio de tratamiento global fue de 35,28 meses. Respecto a la discontinuación del tratamiento sólo 1 paciente del grupo intensificado discontinuó el tratamiento (91,7% de mantenimiento) mientras que el grupo no intensificados suspendieron el tratamiento 3 pacientes (86,4% de mantenimiento). Las causas de suspensión del tratamiento fueron embarazo (2 pacientes) y ausencia de respuesta al tratamiento (2 pacientes). No se objetivaron efectos adversos en ninguno de los grupos.

Conclusiones

Ustekinumab es un fármaco seguro y eficaz tanto para mantener respuesta a largo plazo en pacientes con enfermedad de Crohn compleja con fracaso a biológicos previos.

Introducción

El objetivo principal es evaluar la variabilidad inter observador de la actividad endoscópica de los pacientes con enfermedad de Crohn mediante el uso de los índices endoscópicos más utilizados, el CDEIS (Crohn’s disease endoscopic index of severity) y el SES-CD (Simplified Endoscopic Activity Score for Crohn’s Disease) entre los endoscopistas expertos de nuestro servicio.

Material y métodos

Se trata de un estudio observacional retrospectivo donde se recogieron pacientes pertenecientes al área del Hospital Universitario Virgen Macarena con Enfermedad de Crohn a los que se le realizaba una colonoscopia bajo guía de practica clínica habitual. Las exploraciones fueron grabadas ocultando datos clínicos de los pacientes codificándose para su identificación. Las grabaciones se realizaron durante la retirada, de ciego a recto, excluyendo los pacientes con una preparación deficiente (Boston<6). Las lesiones encontradas se estadificaban mediante los índices CDEIS y SES-CD por 4 endoscopistas expertos. Los datos clínicos fueron recogidos de la historia clínica de cada paciente. Posteriormente se analizó la variabilidad interobservador en el resultado de dichas escalas endoscópicas.

Tabla 1

Características basales de los pacientes.

Tabla 2

Variabilidad interobservador para el índice de CDEIS.

Tabla 3

Variabilidad inter observador de índice SES-CD.

Resultados

Hemos recogido 10 pacientes en total al momento de la realización del trabajo. Cada exploración ha sido visualizada por 4 endoscopistas expertos obteniendo una puntuación para el índice CDEIS y para el SES-CD. La edad media de los pacientes fue 39 años, 60% varones con una enfermedad de Crohn con afectación ileal (60%) y patrón inflamatorio (60%). Para el CDEIS la correlación intraclase fue de 0.98 y para el SES-CD de 0.97. Los apartados del índice CDEIS con peor correlación intraclase fueron la superficie ulcerada en ileon con una puntuación de 0.42 y superficie afecta en ileon con 0.59. En SES-CD el apartado con mayor variabilidad interobservador fue superficie ulcerada en ileon con un kappa ponderado entre observador 1-2 de 0,1, observador 2-3 de 0,34, observador 1-3 de 0,17, observador 2-4 de 0,43, observador 1-4 de 0 y observador 3-4 de 0,4.

Conclusiones

Existe poca variabilidad interobservador entre endoscopistas expertos que conocen los índices endoscópicos, no obstante, los ítems que requieren medición de tramos presentan una elevada variabilidad. La evaluación de los índices endoscópicos requiere su tiempo y en muchos casos, a pesar de que los endoscopistas los conozcan, es muy complicada su aplicación.

Introducción

Vedolizumab es un antagonista de la integrina a4β7, aprobado para el tratamiento de Enfermedad de Crohn (EC) y Colitis Ulcerosa (CU) activa, moderada-severa.

El objetivo fue analizar, según práctica clínica, las tasas de respuesta y remisión a vedolizumab, así como la seguridad a dos años de seguimiento en nuestro centro.

Material y métodos

Estudio observacional y retrospectivo en pacientes con EII tratados con vedolizumab entre enero 2016 y diciembre 2020. Se describen variables demográficas, tasas de respuesta y remisión a 3, 6, 12, 18 y 24 meses tras inicio del tratamiento, motivo de inicio y causa en caso de retirada.

Consideramos remisión clínica un índice de Mayo (MSI)≤2 y un índice de Harvey Bradshaw (HBI)≤4; y respuesta a bajada de al menos 2 puntos en HBI o MSI respecto al previo.

El régimen estándar consistió en inducción (300mg semanas 0,2 y 6), seguido de mantenimiento (300mg IV cada 8 semanas). Según práctica clínica se realizó intensificación en algunos pacientes (300mg cada 4 semanas).

Figura 1

Algoritmo del estudio.

Figura 2

Tasas de respuesta y remisión en EC.

Figura 3

Tasas de respuesta y remisión en CU.

Tabla 1

Características demográficas.

Resultados

Se incluyeron 85 pacientes (46 EC, 39 CU) (Figura 1, tabla 1).

El principal motivo de inicio fue la ausencia de respuesta (52,2% EC, 79,5% CU) o efectos adversos (15,2% EC, 7,7% CU) a terapia previa. 10 pacientes con EC (21,7%) y 5 con CU (12,8%) no recibieron anti-TNF previo por enfermedades concomitantes que contraindicaban su uso.

Las tasas de respuesta y remisión se muestran en las Figuras 2 y 3. Continúan vedolizumab al final del seguimiento un 45,9%. La mediana de duración de tratamiento fue de 15,50 (IQR 24,5) meses. 23 pacientes (27,1%) (12/46 EC, 11/39 CU) requirieron intensificación.

A pesar de observarse descenso entre la PCR y calprotectina basal y la última registrada con vedolizumab, no se objetivaron diferencias significativas (PCR: 3,82(1,45-13,31) vs 3(1,5-9,27), p=0,833; calprotectina: 407,3(253,45-898) vs 209(85,17-1142), p=0,776).

En el análisis multivariante no se observó relación con la edad, el hábito tabáquico o el anti-TNF previo y unas mayores tasas de respuesta.

En CU, se objetivan mayores tasas de respuesta en mujeres con CU a los 12 meses (63,6%, p=0,042) y mayores tasas de remisión a los 3 meses en pacientes con proctitis (55,6%, p=0.003).

7 pacientes presentaron efectos adversos (4 EC, 3 CU): 1 cefalea, 2 lesiones cutáneas, 2 alteraciones hematológicas, 2 dolor articular. 6/7 requirieron retirada del fármaco.

Conclusiones

El tratamiento con vedolizumab es una alternativa en pacientes con EII que no han respondido o tolerado tratamiento anti-TNF, con un perfil de seguridad muy favorable.