Vólvulo ileal con presentación clínica atípica.

Descripción del caso

Varón de 87 años que presenta dos hematemesis abundantes y una deposición de características melénicas asociados a dolor abdominal de localización difusa, con signos de peritonismo en la exploración física. En TC, volvulación de un asa de íleon en hemiabdomen izquierdo con hallazgos sugerentes de isquemia intestinal, apreciando signos de neumatosis en un segmento de 20 cm proximal al asa referida y pequeña cantidad de gas portal. Líquido libre peritoneal en cuantía moderada (Figuras 1,2,3). Dada la presentación clínica de hemorragia digestiva, se realiza gastroscopia intraoperatoria, observando gran cantidad de sangre digerida en esófago, estómago y duodeno, que se explora hasta agotar el endoscopio. Se realiza lavado, sin identificar lesiones ni restos de sangre roja. Posteriormente se realiza laparotomía, desvolvulación y resección de 20cm de íleon. Reconstrucción del tránsito intestinal mediante anastomosis mecánica anisoperistáltica

Comentarios de las imágenes

Un vólvulo es una torsión axial de una porción del tracto gastrointestinal a lo largo de su mesenterio que produce una obstrucción mecánica del intestino. En el segmento involucrado se produce una torsión y oclusión de los vasos mesentéricos que conduce a la isquemia intestinal y finalmente, necrosis. La localización más frecuente de los vólvulos es el colon, siendo los de intestino delgado más raros.

Existen pocos casos de vólvulo de íleon descritos en la literatura y constituyen menos del 7% de casos de obstrucción de intestino delgado[1]. El síntoma más frecuente es el dolor abdominal y se debe sospechar ya que es fundamental realizar un diagnóstico precoz e intervención quirúrgica inmediata para prevenir la isquemia y necrosis intestinal[2],[3].

La prueba de elección para el diagnóstico es el TC abdominal. En el caso de nuestro paciente se realizó TC abdominopélvico con contraste intravenoso en fase portal identificando rotación de un asa de íleon y vasos adyacentes en hemiabdomen izquierdo ("signo del remolino", Figura 1 y 2B), así como presencia de gas portal (Figura 3) y gas en la pared de un segmento intestinal de localización proximal en relación con neumatosis (Figura 2A). La existencia del "signo del remolino" es un hallazgo característico del vólvulo intestinal, mientras que la neumatosis orienta hacia una posible isquemia secundaria. Además, se observó moderada cantidad de líquido libre peritoneal (Figura 3), lo que en conjunto con el resto de imágenes constituye un signo de sufrimiento de asas.

Figura 1

Reconstrucción en 3D de TC abdominal en plano coronal. Se observa rotación de asa de íleon localizada en hemiabdomen izquierdo, sugerente de volvulación intestinal (flechas).

Figura 2

Imágenes en plano coronal de TC abdominal. Imagen A: Signos de neumatosis intestinal en un segmento de 20 cm proximal a la volvulación, con restos fecaloideos en su interior (flechas). Imagen B: Vólvulación intestinal con presencia de vasos mesentéricos centrales “signo del remolino” (flechas) y engrosamiento mural de hasta 7 mm.

Figura 3

Imagen en plano axial de TC abdominal. Se aprecia pequeña cantidad de gas portal en lóbulo hepático izquierdo (flecha) y moderada cantidad de líquido libre peritoneal (flecha).

La mortalidad de esta entidad asciende al 42-67%[1] y está directamente relacionada con el tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas hasta la intervención. La necrosis intestinal asocia mayor incidencia de mortalidad y complicaciones quirúrgicas. En los casos en los que no exista necrosis ni isquemia, puede optarse por la desvolvulación sin resección, pero se recomienda fijar las asas ya que la recurrencia asciende al 30%[1].