Consideraciones del síndrome MELAS ante una apendicitis aguda

Introducción

El síndrome MELAS (miopatía mitocondrial, encefalopatía, acidosis láctica y episodios similares a accidentes cerebrovasculares) es una enfermedad hereditaria neurodegenerativa progresiva relacionada con varias mutaciones del ADN mitocondrial, siendo la sustitución A3243G en el gen tARNLeu la más frecuentemente asociada1. Sus manifestaciones clínicas aparecen predominantemente en órganos de alto consumo metabólico, como cerebro, pulmones, hígado y riñones. En infrecuentes ocasiones, estos pacientes pueden requerir de una cirugía gastroenterológica de urgencias en la que deben considerarse una serie de factores previos y postoperatorios. Describimos la implicación del Síndrome MELAS ante un caso de apendicitis aguda.

Caso Clínico

Se presenta varón de 35 años, con antecedentes de síndrome MELAS, cuyas manifestaciones más acentuadas fueron episodios de hemiparesia izquierda que le impiden la deambulación, hipoacusia, poliartralgias generalizadas, disfagia orofaríngea con necesidad de alimentación mediante gastrostomía percutánea (PEG), hipertensión arterial refractaria múltiples fármacos y una diabetes mellitus tipo 2 con muy mal control farmacológico que asociaba intolerancia digestiva a Sitagliptina, Metformina y aGLP-1.

Dada su patología, se encontraba polimedicado con Topiramato 25 mg/12h, Gabapentina 300 mg /24h, Tapentadol 125 m/12h. Doxazosina 8mg /12h, Espironolactona 25 mg 1 c cada 24 h e Insulina Tresiba® 130 UI/24horas combinada con Insulina Actrapid® 40 UI cada 8 horas.

El paciente presentaba un dolor abdominal inespecífico con náuseas, vómitos y fiebre de tres días de evolución, por el que no había consultado en su centro de salud o Urgencias dado que le recordaba a otros episodios de dolor abdominal que había presentado anteriormente y que relacionaba con su patología basal. En el contexto del estudio de la hipertensión refractaría que presentaba, el paciente tenía solicitado un AngioTAC para descartar posibles estenosis renales. En dicha tomografía se evidenciaba un apéndice cecal aumentado de tamaño (aproximadamente 11 milímetros), con aumento de densidad de la grasa circundante sugerente de apendicitis (Figura 1).

Figura 1

Imagen de tomografía abdominal donde se evidencia la apendicitis aguda.

Ante estos hallazgos se contacta con el paciente para su valoración de urgencias, confirmando a la exploración abdominal dolor en fosa iliaca derecha e hipogastrio con defensa involuntaria y discreta irritación peritoneal.

Analíticamente destacaba una glucemia 230 mg/dL una leucocitosis de 8.310 cels/mL con neutrofilia del 83% y una proteína C reactiva de 79,5 mg/L.

Ante estos hallazgos se decidió intervención quirúrgica. Se contactó con el servicio de Anestesia, que ante el síndrome MELAS del paciente y su comportamiento imprevisible a determinados fármacos anestésicos, sugirió realización por abordaje no laparoscópicos así como anestesia locorregional raquídea sin intubación orotraqueal del paciente. En quirófano se constató una apendicitis aguda evolucionada con perforación en su punta y se pudo completar la apendicectomía con esta modalidad anestésica sin incidentes intraoperatorios. Tras una estancia hospitalaria de 4 días, el paciente fue dado de alta con correcta tolerancia a través de sonda alimentaria y sin complicaciones postquirúrgicas. La anatomía patológica diferida confirmó la apendicitis aguda.

Discusión

El síndrome MELAS (miopatía mitocondrial, encefalopatía, acidosis láctica y episodios similares a accidentes cerebrovasculares) es un trastorno mitocondrial poco común. Sus características clínicas no son homogéneas en las primeras etapas de la enfermedad, si bien en la enfermedad avanzada suelen tener manifestaciones clínicas más uniformes[1], por lo que en muchas ocasiones se produce un diagnóstico tardío de este síndrome. Además de sus características específicas, otras alteraciones multisistémicas que se pueden encontrar en pacientes con MELAS son mioclonías, intolerancia al ejercicio, atrofia óptica, sordera, baja estatura, diabetes mellitus, alteración de la conducción cardíaca o alteraciones gastrointestinales entre otros[1],[2]. Si bien es extremadamente infrecuente que el síndrome MELAS se presenten inicialmente con síntomas gastrointestinales[3], dentro de estas, las manifestaciones más frecuentes que pueden presentar son vómitos recurrentes, anorexia, colitis, estreñimiento severo, vólvulo colónico[4],[5], íleo paralítico o disfagia. Este último lo presentaba nuestro paciente, que era portador de una PEG. En la literatura, hemos encontrado escasa información acerca de actitudes quirúrgicas gastroenterológicas[3]-[5] en pacientes con síndrome de MELAS, y ningún caso descrito de la realización de una apendicectomía.

Centrándonos en las particularidades que presentaba nuestro caso y que consideramos importante destacar, comenzaríamos por la clínica insidiosa y larvada, motivada fundamentalmente por la alteración del dolor que presentaba previamente el paciente. Esta condición implica el diagnóstico de los procesos infecciosos en un estadio más evolucionado, y no en su inicio, con la morbilidad que puede añadirse por ello.

Otro de los aspectos a considerar, es que el síndrome MELAS tiene mayor sensibilidad a la hipertermia maligna, hipotermia, y resistencia a los relajantes musculares o sus efectos prolongados[6]. Estas situaciones deben valorarse en el caso de la anestesia del paciente. En nuestro caso, fue posible una anestesia locorregional con sedación intravenosa, sin embargo en ocasiones puede requerir una anestesia general, que necesitará una monitorización exhaustiva y un control estrecho de los relajantes musculares. Se han descrito efectos prolongados de rocuronio[7] y resistencia a cisatracurio[8] en pacientes con MELAS. Además pueden presentar alteración renal[9] que dificulte la excreción farmacológica, aumentando la vida media de estos fármacos y sus efectos. También durante la intervención, se debe tener precaución con la hipotermia del paciente porque puede inhibir aún más las funciones mitocondriales[10], para ello, debe prevenirse mediante el uso de una manta de aire caliente, y se debe monitorizar continuamente la temperatura corporal.

En los pacientes con MELAS son prevalentes las alteraciones en el sistema cardiovascular, fundamentalmente a nivel del miocardiocito pudiendo presentar síndrome de Wolf Parkinson White, hipertensión refractaria o alteraciones en la conducción[2], por lo que es imperativo realizar un electrocardiograma antes de la intervención, así como su monitorización continua. Además requiere un control de la tensión arterial durante la intervención e inmediatamente después, por el riesgo de crisis hipertensivas que pueden presentar.

Por último cabe destacar que la diabetes es la enfermedad más prevalente en los pacientes con MELAS[1],[2],[6]. Cuando el paciente requiere ayuno para la cirugía, las células no pueden obtener suficiente energía para un metabolismo rápido, por lo que la acumulación de ácido láctico empeora la situación de acidosis metabólica, alterando la funcionalidad mitocondrial. Por lo tanto, preoperatoriamente y postoperatoriamente, la glucemia debe controlarse cuidadosamente, evitando hipoglucemias durante la cirugía. Además, estos pacientes al requerir fluidoterapia, debe considerarse el riesgo de acidosis láctica y acidosis metabólica, si se administra un suero que contenga ácido láctico, como el de Ringer lactato, ya que empeorará la acidosis láctica, que también causará acidosis metabólica[6]. Es recomendable por tanto el uso de soluciones salinas fisiológicas.

Se podría concluir que si bien la afectación gastrointestinal es poco común en el síndrome MELAS, y la situación de apendicitis aguda es ocasional, cursando con un pronóstico generalmente favorable, se debe considerar la posibilidad de complicaciones especialmente en pacientes con sepsis y alteraciones metabólicas previas ya que el síndrome MELAS se asocia a una alta morbimortalidad.