Pseudoquiste abdominal gigante como complicación postquirúrgica tardía tras reparación de eventración con malla de ppl: la cirugía como terapia definitiva.

Introducción

Las complicaciones más frecuentes tras la reparación de las hernias incisionales o eventraciones son la formación de seroma, hematoma e incluso absceso[1].

Como complicación menos habitual aunque más frecuente de lo esperable, se encuentra la formación de un pseudoquiste abdominal. Esta entidad fue descrita por primera vez en 1993 por Waldrep[2]. Se define como una colección líquida no delimitada por epitelio, que puede ser resultado de una respuesta inflamatoria secundaria a un proceso crónico patológico[3].

A pesar de que, actualmente, la etiología de este proceso sigue siendo incierta, existen varias hipótesis al respecto[1],[4],[5].

En cuanto al tratamiento, únicamente la resección quirúrgica completa supone una medida definitiva, pues las punciones evacuadoras constituyen una alternativa terapéutica transitoria dado el alto riesgo de recidiva[1]-[9].

Presentamos el caso de un varón con un pseudoquiste abdominal gigante de tres años de evolución tras la reparación de una eventración en la línea media supraumbilical con malla de prolene

Descripción del caso clínico

Varón de 54 años, obeso y diabético insulinodependiente, intervenido en 2018 de una gran eventración a nivel de la línea media supraumbilical, secundaria a una laparotomía en 2015 por una perforación gástrica. En dicha intervención se realiza eventroplastia con malla de polipropileno de 30 × 30 cm según técnica de Chevrel. En el seguimiento posoperatorio acude en varias ocasiones para drenaje de seroma a nivel de la cicatriz, apreciándose salida de abundante líquido serosanguíneo oscuro. Se realiza TC abdominopélvico con contraste intravenoso que informa de la persistencia de una colección subcutánea en pared abdominal en relación con seroma postquirúrgico ya conocido, con aumento significativo del tamaño con respecto a TC previa, actualmente de 9 × 20 × 20 cm (APxTxCC). Dados los hallazgos y la recidiva tras varias punciones de drenaje (3 años de evolución), se decide intervenir de forma programada (Figura 1).

Figura 1

Seroma previo a la cirugía.

Se realiza incisión elíptica rodeando la cicatriz previa supraumbilical. Se evidencia gran seroma quístico de unos 20 × 30 cm de base y 10 cm de altura (figura 2), que contiene aproximadamente 3 litros de líquido seroso oscuro y fibrina oscura. Se envía muestra del líquido a microbiología, y se extirpa en bloque toda la cápsula del seroma (que se envía a anatomía patológica) (figura 3) sin necesidad de extirpar la malla de polipropileno, que queda expuesta y sin restos de cápsula (figura 4). Se dejan dos drenajes aspirativos a nivel subcutáneo.

Figura 2

Disección de tejido subcutáneo que envuelve al pseudoquiste.

Figura 3

Cápsula de pseudoquiste ya drenado.

Figura 4

Malla expuesta tras retirada de pseudoquiste abdominal gigante.

Discusión

La complicación posquirúrgica tardía más frecuente es la hernia incisional. El pseudoquiste abdominal gigante, descrito por primera vez en 1993 por Waldrep[2], es una complicación poco habitual tras la reparación de la misma y supone una clara indicación de reintervención[4].

Aunque, actualmente, no puede precisarse con exactitud su etiología, diversos autores plantean una serie de hipótesis y factores de riesgo asociados para el desarrollo de dicho pseudoquiste abdominal. Como primera hipótesis se encuentra el desarrollo de un seroma posquirúrgico de larga evolución, presente en el 27 % de los casos en los que se coloca una malla de polipropileno[5]. Esta hipótesis se sustenta en la interrupción de los vasos linfáticos y la inflamación alrededor de la malla, con la consecuente formación de una colección de líquido linfático en el espacio subcutáneo remanente, que puede condicionar la formación de una cápsula gruesa con el paso del tiempo[1],[4]. Por lo tanto, además del dolor o la infección, la evolución prolongada de un seroma (más de 8 semanas) es indicación de drenaje del mismo[3].

Otras posibles causas son la disección tisular en el área subcutánea secundaria a un hematoma, así como una resección amplia entre el tejido subcutáneo y la fascia subyacente, quedando un espacio muerto que puede ser ocupado por sangre, líquido linfático o grasa necrótica[1],[4].

Se cree que el uso de material protésico en la reparación de las hernias incisionales constituye un factor de riesgo para el desarrollo del pseudoquiste abdominal[2],[4], debido a la reacción inflamatoria que produce en el tejido circundante[5].

A pesar de que Morrisd y Hughes hallaron en 1998 en un metaanálisis que las mallas de polipropileno tienen una mayor tasa de formación de seroma, principalmente en posición supraaponeurótica[6], hoy en día no hay prueba que relacione el tipo de malla o técnica empleada con el desarrollo del pseudoquiste[5].

Cabe destacar, que también han sido descritos casos de desarrollo de pseudoquiste tras intervenciones sin uso de malla, como son las liposucciones abdominales y las abdominoplastias[4],[7],[8].

Otro factor de riesgo a tener en cuenta es la obesidad, pues el aumento de tejido celular subcutáneo está directamente relacionado con el riesgo de complicaciones postoperatorias como el seroma[1],[4].

El diagnóstico del pseudoquiste abdominal es esencialmente clínico. Sin embargo, el uso de técnicas radiológicas como la TC abdominal, ha supuesto un gran avance en la caracterización de la lesión previa a la cirugía, siendo útil en el diagnóstico diferencial con la recidiva herniaria. A nivel radiológico se describe como una colección líquida bien delimitada adyacente a la malla[3]. El estudio microbiológico no detecta crecimiento bacteriano en el líquido serosanguineo marronáceo turbio que contiene, siendo este rico en células inflamatorias principalmente[3].

Se ha demostrado que el único tratamiento definitivo es la cirugía con resección completa de la cápsula[1]-[9], no siendo necesaria la extracción de la malla si se encuentra en buen estado. Las punciones evacuadoras constituyen una medida paliativa, pues el riesgo de recidiva es alto dado que se suele aspirar de forma incompleta debido a su alta densidad y trabeculación[1],[9].

Es fundamental implementar medidas antes, durante y tras la intervención que disminuyan el riesgo de formación de pseudoquiste abdominal: corregir el sobrepeso antes de someterse a una intervención quirúrgica, evitar grandes disecciones, limitar el uso de electrocauterio, limitar la cantidad de material protésico en contacto con el tejido celular subcutáneo, colocar drenajes aspirativos (así como evitar la retirada precoz de los mismos) y realizar compresión de la herida en el postoperatorio inmediato[3].

Concusión

El pseudoquiste abdominal gigante es una de las complicaciones tardías poco frecuentes tras la reparación de las hernias incisionales. Aunque su etiología aún es incierta, el uso de mallas sintéticas se asocia a un aumento de su prevalencia. El tratamiento definitivo consiste en la resección quirúrgica completa, colocando drenajes aspirativos y realizando compresión durante el postoperatorio inmediato.