Invaginación ileocólica secundaria a lipoma ileal: una patología infrecuente en el adulto.

Presentación del caso

Paciente mujer de 84 años con antecedentes personales de hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo 2 que acudió a Urgencias por dolor abdominal generalizado con defensa a la palpación, sin otras alteraciones asociadas. En la analítica únicamente destacaba leucocitosis de 12000/μL con neutrofilia del 82%.

La tomografía computarizada (TC) abdominopélvica con contraste intravenoso en fase portal identificó una imagen en "donut" en región cecal sugestiva de invaginación íleo-cólica de un segmento largo de íleon terminal con un pequeño lipoma en la cabeza de la invaginación de unos 23 mm (Figura 1), que asociaba dilatación post-estenótica de íleon terminal con patrón de miga de pan en su interior.

La cirugía confirmó dichos hallazgos, realizándose ileocequectomía.

Figura 1

Imágenes de TC abdominopélvica con contraste intravenoso en fase venosa, plano sagital (A), coronal (B) y axial (C). Se visualiza una imagen en "donut" en región cecal sugestiva de invaginación íleo-cólica de un segmento largo de íleon terminal (flechas finas) con un pequeño lipoma en la cabeza de la invaginación de unos 23 mm (cabeza de flecha).

Discusión y comentarios a la imagen

La invaginación intestinal es una enfermedad que se produce cuando una parte del intestino se desliza e introduce dentro de otra parte adyacente, pudiendo ocasionar cuadros de obstrucción o estrangulación intestinal. En el adulto representa menos del 5% de todas las invaginaciones, ya que son una enfermedad típica del niño[1],[2]. Fue descrita por Barbette en 1674, con evolución nefasta hasta Hutchinson, en 1876, que realizó la primera reducción quirúrgica exitosa[1].

En cuanto a su etiología, si bien en el niño no existe una causa (son idiopáticas), en el 70–90% de los casos de invaginaciones en adultos se encuentra una lesión orgánica subyacente[1], frecuentemente un tumor maligno. En nuestro caso, el tumor se trataba de un lipoma, un tumor benigno no epitelial. A pesar de que el lipoma es el tercer tumor benigno en frecuencia del colon tras la hiperplasia y el pólipo adenomatoso, no deja de ser infrecuente, con una incidencia entre el 0.2 y el 4%[3]. Parece predominar en mujeres, en localización derecha, siendo la forma pediculada la más usual[3].

El cuadro clínico de la invaginación intestinal está bien descrito en niños (dolor abdominal agudo, heces «en jalea de grosella» y tumor palpable)[2], pero en los adultos es inespecífico y a menudo sugiere un cuadro de obstrucción intestinal. La presencia de crisis recurrentes de dolor abdominal en la anamnesis es frecuente[4]. En el caso que nos ocupa, dado que la causa subyacente fue un lipoma, cabe decir que normalmente éstos son asintomáticos, aunque el 25% de ellos pueden desarrollar síntomas, siendo el tamaño predictor de sintomatología, también si presentan complicaciones[3].

Para su diagnóstico y determinar la potencial causa orgánica, es preciso realizar una prueba de imagen. En la actualidad, la ecografía presenta una sensibilidad del 100% y una especificidad del 88%[5], si bien no suele ser la primera prueba a realizar en pacientes adultos, al contrario que en la población pediátrica. En cambio, la TC abdominal con contraste intravenoso yodado valora la etiología y la afectación locorregional o a distancia en el caso de una tumoración maligna. En ambas pruebas es posible identificar la imagen característica de invaginación, «en diana» en el corte transversal/axial y de «seudorriñón» en el longitudinal/sagital[2], asociando una masa endoluminal con atenuación grasa, a veces heterogénea y con necrosis (lipoma)[3].

La colonoscopia es otro procedimiento diagnóstico útil en los casos de lipomas simples o múltiples, presentándose tres signos característicos: 1) signo de tienda de campaña: la mucosa suprayacente se retrae fácilmente con las pinzas de biopsia; 2) signo de almohadilla: las pinzas producen una muesca suave y amortiguadora cuando se aplican al lipoma; 3) signo de grasa desnuda: la grasa sobresale a través de la mucosa después de realizar múltiples biopsias[6].

Actualmente, la intervención quirúrgica con resección intestinal es la norma de tratamiento dada la probabilidad de lesión maligna subyacente o de necrosis y perforación del asa invaginada. No existe evidencia actual para contraindicar la desinvaginación, ya que además puede facilitar la exposición para la resección[2], no obstante, hay controversia en este aspecto ya que otros autores la desaconsejan[3]. Es importante también tratar la causa subyacente y plantear la posibilidad de cirugía laparoscópica.

Debido a que la invaginación intestinal es una patología de rara presentación en el adulto, es preciso conocer sus posibles etiologías y su asociación con lesiones orgánicas tales como tumoraciones malignas. Las pruebas de imagen como la ecografía o la TC permiten realizar una aproximación diagnóstica significativa, permitiendo también determinar la causa y ayudar al cirujano a realizar un tratamiento quirúrgico precoz para evitar una isquemia intestinal.