Obstrucción intestinal doble por hernia interna y eventración incarcerada.

Introducción y presentación del caso

Paciente mujer de 46 años con antecedentes personales de obesidad, HTA, ictus isquémico occipital izquierdo y tres intervenciones quirúrgicas previas (hernioplastia umbilical y eventroplastia abdominal intervenida en dos ocasiones), que acude a Urgencias por dolor abdominal intenso de 14 horas de evolución, localizado en mesogastrio y hemiabdomen derecho, donde presenta gran masa blanda y depresible sugerente de eventración, con vómitos y febrícula asociados.

En la analítica destaca una leucocitosis de 21000/µL, LDH de 344 U/L y láctico de 42 mg/dL. Ante la sospecha de nueva complicación de la eventración ya conocida, se solicita una prueba de imagen, realizándose una TC abdominopélvica con contraste intravenoso. En la TC se identifica una gran hernia infraumbilical paramedial derecha con contenido de asas de yeyuno distal e íleon proximal, que presentaban cambio de calibre y dilatación de hasta 5 cm así como marcada hipocaptación de su pared, hallazgos en relación con hernia incarcerada (Figura 1). Igualmente, en hipocondrio derecho, se visualiza un segmento de asas ileales dilatadas e isquémicas con vasos arremolinados, sugestivo de hernia interna (Figura 2).

Figura 1

TC abdominopélvica con contraste iv en fase portal, planos axial (A) y coronal (B). La flecha señala la hernia de pared infraumbilical derecha con contenido de asas de yeyuno distal e íleon proximal, con hiporrealce parietal, sugerente de incarceración.

Figura 2

TC abdominopélvica con contraste iv en fase portal, planos axial (A) y sagital (B). Se mide un asa de íleon dilatada e hipocaptante, de 52 mm, con disposición en remolino de los vasos mesentéricos (flecha).

Se opera de urgencia resecando un segmento de íleon proximal de un metro de longitud, con anastomosis latero-lateral isoperistáltica mecánica y eventroplastia. Se confirmaron, por tanto, las alteraciones de la TC, observando que la causa de la hernia interna era un apéndice epiploico del ciego adherido al ángulo hepático del colon.

Discusión

La obstrucción intestinal es una emergencia médico-quirúrgica común que ocurre cuando el flujo del contenido intestinal se interrumpe o se ve afectado por una causa mecánica. Su incidencia en pacientes que acuden al servicio de urgencias se estima entre un 2% y un 8%[1], y está presente en el 20% de todos los ingresos quirúrgicos hospitalarios[2].

Las causas más comunes de obstrucción intestinal aguda incluyen adherencias, neoplasias y hernias. Las adherencias resultantes de una cirugía abdominal previa son la causa predominante de obstrucción del intestino delgado, y representan del 60% al 75% de casos[1],[2]. Las operaciones abdominales pélvicas (p. ej., cirugía apendicular, colorrectal y ginecológica, reparación de hernias) confieren un mayor riesgo de obstrucción intestinal adhesiva. La obstrucción secundaria a neoplasia es rara y más común en el intestino grueso, si bien es la segunda causa más prevalente, aproximadamente del 13 al 20% de los casos[1]. Las hernias se posicionan en el tercer lugar de la lista de etiologías, constituyendo del 2 al 15% de los casos[1]. Otras causas incluyen enfermedad inflamatoria intestinal, invaginación intestinal, vólvulo, colección intraabdominal, cálculos biliares y cuerpos extraños.

Meyers et al definieron una hernia interna como una protrusión de vísceras abdominales a través de una abertura dentro de los límites de la cavidad peritoneal, aunque no todas las hernias internas son estrictamente intraperitoneales. Los orificios de las hernias internas pueden ser congénitos o adquiridos. Los orificios congénitos incluyen un foramen normal o fosas peritoneales inusuales o recesos relacionados con la falla de la fusión peritoneal, mientras que los orificios adquiridos son el resultado de un traumatismo, inflamación o cirugía previa[3].

En cambio, la hernia o eventración de pared abdominal es una protrusión de parte de su contenido desde la cavidad abdominal a través de una abertura normal o anormal o por debilidad de la pared.

La sintomatología puede ser similar en ambos casos: dolor abdominal, vómitos y estreñimiento y en el caso de las hernias de pared abdominal, masa palpable.

En cuanto a las pruebas de imagen, en la mayoría de los pacientes, la radiografía abdominal en decúbito supino muestra dilatación de múltiples asas del intestino delgado, con escasez de gas en el intestino grueso. Las radiografías en bipedestación o decúbito lateral pueden mostrar niveles hidroaéreos en una distribución en escalera. Estos hallazgos, junto con la ausencia de gases y heces en colon distal y recto, son altamente sugestivos de obstrucción intestinal mecánica[1].

Aunque la radiografía diagnostica con precisión la obstrucción intestinal en alrededor del 60% de los casos[1], su uso generalmente se limita a la evaluación inicial. Es por eso que la TC abdominopélvica es la prueba de imagen recomendada por el American College of Radiology, ya que permite un diagnóstico más preciso y revelar la causa de la misma, visualizando el punto de cambio de calibre. Se recomienda la TC con contraste intravenoso del abdomen y la pelvis para pacientes con sospecha de obstrucción de alto grado basada en síntomas clínicos o radiografías simples, cuando la administración de contraste entérico sería mal tolerada y es poco probable que llegue al sitio de la obstrucción. En pacientes con obstrucción parcial, los medios de contraste orales pueden verse atravesando la longitud del intestino sin un área discreta de transición. En pacientes sin obstrucción de alto grado o en quienes el contraste intravenoso está contraindicado, se recomienda la administración oral o por sonda nasogástrica de medios de contraste entéricos isoosmolares solubles en agua[1].

El pronóstico es bueno si bien el diagnóstico y tratamiento no pueden demorarse, ya que en el caso de que exista estrangulación, el flujo vascular estará comprometido y asociado con necrosis y/o gangrena[4].

El tratamiento será médico o quirúrgico en función de la causa, tiempo de evolución y estado clínico del paciente.