Hernia de hiato compleja con vólvulo gástrico asociado

Introduction

Presentamos el caso de una mujer de 80 años que acudió al servicio de urgencias por dolor en epigastrio agudo con disnea. La TC abdominopélvica evidenció una voluminosa hernia de hiato paraesofágica asociada a un vólvulo gástrico intratorácico, la cual fue intervenida de urgencias llevandose a cabo una gastrectomía total a consecuencia de isquemia avanzada y necrosis por estrangulación vascular.

Caso Clínico

Mujer de 80 años de edad que consultó en urgencias por cuadro de dolor abdominal generalizado, creciente en las últimas 24 horas, con dificultad respiratoria asociada.

En la exploración física se evidenció un abdomen distendido, timpánico, doloroso de manera difusa y sin signos de irritación peritoneal.

Analíticamente destacó leucocitosis y aumento de la proteína C reactiva.

La radiografía de abdomen era anodina y la radiografía de tórax evidenció una masa en hemitórax izquierdo con sonda nasogástrica intratorácica en bucle, indicativo de hernia de hiato intratorácica con sospecha de vólvulo gástrico (Figura 1A).

Se solicitó de urgencias una Tomografía Computarizada abdominopélvica con contraste intravenoso donde se observó una voluminosa hernia de hiato paraesofágica con desplazamiento casi completo del estómago hacia hemitórax izquierdo. Se identificó dos puntos de torsión situados en unión antro-cuerpo gástrico y en unión esofagogástrica. La curvatura mayor se situaba en posición más craneal a la curvatura menor, así el fundus, parte del cuerpo y antro se encontraban en la cavidad torácica quedando el resto del cuerpo gástrico en el abdomen (Figura 1B). Estos hallazgos se asociaban con hiporrealce parietal generalizado sugerentes de isquemia evolucionada (Figura 1C).

Figura 1

A: imagen de Rx de tórax en proyección posteroanterior donde se evidencia una masa retrocarcíaca en hemitórax izquierdo y sonda nasogástrica intratorácica con bucle que ocasiona desplazamiento del mediastino hacia el lado contralateral, sugestiva de gran hernia hiatal. B y C: imagen en plano axial de TC abdominopélvico en la que se observa herniación casi completa del estómago en cavidad torácica con desplazamiento del antro, fundus y parte del cuerpo gástrico (B) con hiporrealce parietal generalizado (C) en relación con isquemia avanzada.

La paciente fue intervenida de urgencia con diagnóstico de hernia de hiato gigante con vólvulo gástrico intratorácico llevándose a cabo una gastrectomía total por signos de isquemia avanzada.

Discusión

El vólvulo gástrico es una entidad rara, infradiagnosticada, que puede dar lugar a complicaciones graves que ponen en peligro la vida del paciente, especialmente estrangulación con isquemia y necrosis gástrica[1].

Entre los factores de riesgos se incluye en pacientes > 50 años y la hernia de hiato, como en nuestro caso[2].

Según la etiología, el vólvulo gástrico se puede clasificar de la siguiente manera[1],[2],[3]:

Vólvulo primario (idiopático): En el 30% de los pacientes, ocurre como un evento primario debido a una malignidad, adherencias o falla de los ligamentos gástricos (ligamentos gastrocólicos, gastroesplénicos, gastrofrénicos y gastrohepáticos).

Vólvulo secundario: las más frecuentes, a consecuencia de una anomalía anatómica de las estructuras circundantes, es decir, hernia hiatal paraesofágica o hernia diafragmática.

Hay 4 tipos de vólvulos gástricos, según el eje de rotación[1],[2],[3]:

Tipo 1 (vólvulo organoaxial): es el tipo más común, se trata de una rotación del estómago alrededor de un eje longitudinal que pasa por el cardias y el píloro.

Tipo 2 (vólvulo mesenteroaxial): que comprende el 29% de los casos, la rotación ocurre a lo largo de un eje corto del estómago, situando el antro por encima de la unión gastroesofágica.

Tipo 3 (vólvulo mixto): es una forma combinada de rotación organoaxial y mesenteroaxial, que representa solo el 2% de los casos.

Tipo 4: el último tipo es el vólvulo combinado sin clasificar (ocurre en el 10% de los casos).

La presentación clínica de los pacientes con vólvulo gástrico depende de la rapidez de instauración del cuadro, el tipo de vólvulo y el grado de obstrucción[1],[3].

Los síntomas clásicos del vólvulo gástrico agudo son dolor en epigastrio, náuseas y vómitos e incapacidad para pasar una sonda nasogástrica. Estos síntomas se conocen como la tríada de Borchardt y están presentes en el 70 % de los casos [2],[3].

El compromiso vascular puede resultar en isquemia, necrosis y perforación de la mucosa que puede manifestarse con signos de peritonitis en el examen abdominal, signos vitales anormales o aumento del lactato sanguíneo[2].

Debido a los síntomas inespecíficos de este cuadro, el diagnóstico es tardío a menos que se mantenga un alto índice de sospecha. Para ello nos apoyamos en los estudios de imagen radiológicos, siendo la tomografía computarizada la prueba de elección en urgencias, que nos permite especificar el tipo de vólvulo así como identificar isquemia o perforación de la pared gástrica[2].

La endoscopia digestiva alta no tiene gran interés diagnóstico pero sobre todo permite buscar una etiología como una hernia de hiato y estudiar el estado de la mucosa gástrica. Está contraindicado en presencia con signos de necrosis o perforación gástrica[1].

El manejo del vólvulo gástrico depende del grado de obstrucción gástrica, la presencia de isquemia gástrica y las comorbilidades del paciente[3].

El tratamiento ha evolucionado a lo largo de los años, siendo la cirugía el tratamiento de elección hoy en día. El objetivo de la cirugía incluye la descompresión del estómago con reducción del vólvulo, gastropexia y corrección de los factores intraabdominales que predisponen al vólvulo.