54 Congreso Anual de la SAPD. Comunicaciones Pósteres. Área Endoscopia

Introducción

Aunque las causas más frecuentes de úlceras gástricas son la infección por H. Pylori y los fármacos antiinflamatorios, en pacientes con ingreso prolongado o factores mecánicos que puedan estar implicados, deben valorarse otras etiologías.

Caso clínico

Presentamos el caso de una paciente de 83 años, intervenida por una hernia crural derecha con datos de isquemia intestinal mediante resección del asa afecta e ileostomía terminal, con posterior manejo tanto en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) por requerimiento de vasoactivos como en planta de hospitalización del servicio de Cirugía General. Tras 12 días de ingreso, interconsultan por evidenciar melenas por ileostomía que condicionan anemización con requerimiento transfusionales. Realizamos endoscopia digestiva alta (EDA) en UCI con el objetivo de descartar una potencial lesión sangrante. Se intuba el esófago siguiendo la sonda nasogástrica (SNG) que portaba la paciente sin incidencias. Al acceder a cámara gástrica se comprueba la existencia de abundantes restos hemáticos en la misma, evidenciándose en cuerpo distal una úlcera lineal que se extiende hasta fundus, con un coágulo adherido en su superficie, aunque sin sangrado activo en ese momento. Se realiza la inyección de adrenalina (8cc) antes de remover el coágulo como medida preventiva del sangrado. Posteriormente, encontramos un vaso visible sobre el que se actúa con la inyección de etoxiesclerol (5cc) y la colocación de un hemoclip, previniendo de esta forma nuevos episodios de sangrado. A continuación, comprobamos la ausencia de sangrado de la lesión. En la retirada, extraemos SNG, que probablemente sea el origen de la úlcera por decúbito de la misma. A pesar de la correcta terapéutica endoscópica y la retirada del tratamiento anticoagulante, continuó la exteriorización de sangrado y surgieron otras complicaciones, falleciendo 11 días más tarde.

Figura 1

Lesión ulcerosa en fundus gástrico con restos hemáticos.

Figura 2

Lesión ulcerosa con vaso visible tras inyección de adrenalina.

Figura 3

Lesión ulcerosa tras tratamiento con etoxiesclerol y colocación de hemoclip.

Discusión

En pacientes hospitalizados con clínica de hemorragia digestiva, es fundamental valorar causas menos frecuentes de úlceras gástricas, como las úlceras por estrés por su estancia en UCI o las úlceras por decúbito por SNG, ambos factores presentes en nuestra paciente. Además, debe valorarse la retirada de la anticoagulación, en este caso pautada por trombosis portal, para la prevención de la recurrencia del sangrado. También es importante tener en cuenta el uso de vasoactivos, necesarios por la inestabilidad hemodinámica de los pacientes críticos, pero que pueden ser origen de las lesiones sangrantes. Para el tratamiento de úlceras por SNG es fundamental la retirada de la sonda y realizar cambios posturales del paciente para evitar el íntimo contacto prolongado con la mucosa gástrica.

Introducción

La amiloidosis es una enfermedad por depósito extracelular, que condiciona cambios en la morfología y función del tejido donde se deposita. La afectación del aparato GI es poco frecuente y paucisintomática, siendo más común en el contexto de la amiloidosis sistémica primaria.

Caso clínico

Varón de 77 años, diagnosticado hace 2 años de mieloma múltiple quiescente y amiloidosis renal en tratamiento. Acude por disfagia a sólidos y líquidos progresiva y hábito intesinal alternante. Presenta, en gastroscopia, esófago acodado, tortuoso, sin lesiones, y, en cuerpo gástrico, pliegues engrosados de aspecto nodular y grandes úlceras fibrinadas, con bordes ligeramente sobrelevados, así como cicatrices mucosas. Las biopsias gástricas describen material amorfo que se tiñe con rojo Congo y presenta birrefringencia focal verde manzana con luz polarizada, compatible con amiloidosis gástrica. Biopsias esofágicas, normales.

Biopsias colónicas posteriores también compatibles con la enfermedad.

Úlcera gástrica

Úlcera gástrica

Úlcera gástrica

Úlcera gástrica

Discusión

La amiloidosis GI, y en concreto la afectación gástrica, es una expresión poco frecuente de la amiloidosis sistémica primaria, estando por detrás de la afectación renal y cardíaca. Nos debe hacer sospechar su existencia la aparición de síntomas como sangrado gastrointestinal, diarrea, pérdida de peso, náuseas, vómitos, disfagia o cuadros pseudo-oclusivos, en el contexto de un paciente con una enfermedad hematológica. Los principales hallazgos endoscópicos son erosiones, ulceraciones y mucosa de aspecto nodular así como protrusiones pseudopolipoideas. Para su diagnóstico es imprescindible la biopsia que confirme el depósito, pero menos del 50% son positivas. Las áreas de mayor rentabilidad diagnóstica para la toma de biopsia son duodeno, seguido de estómago, colon, recto y esófago.

Introducción

Analizar los pacientes sometidos a endoscopia digestiva con ASA III y IV y compararlos con los pacientes con ASA I y II.

Material y métodos

Estudio observacional, de cohortes prospectivo, realizado en el Hospital Universitario Punta de Europa. Se incluyen las endoscopias con sedación por intensivista entre 1 de junio y 20 de septiembre de 2023. Se registraron variables demográficas, escala ASA, tipo de procedimiento, soporte respiratorio, tiempo de procedimiento y recuperación, tolerancia, fármacos sedantes y complicaciones. Análisis estadístico: variables cualitativas (n y porcentaje), variables cuantitativas (media y desviación estándar o mediana y rango intercuartílico). Comparaciones: test Chi-cuadrado o test de Fisher para porcentajes y t-test (medias) o Wilcoxon/U de Mann-Whitney (medianas).

Resultados

Se incluyeron 404 pacientes (464 procedimientos). ASA: I (34.4%), II (45.8%), III (16.6%), IV (2.9%). Endoscopia: colonoscopia (42.3%), gastroscopia (42.8%), colonoscopia + gastroscopia (14.8%). Complicaciones (16.8%): desaturación (10.9%), alteraciones del ritmo (2.9%), náuseas (1.9%), hipotensión (1.5%), agitación (1.7%), vómitos (0.5%). Tratamiento desaturación: maniobras manuales (6.1%), ambú (2.2%), guedel (1.7%), intubación traqueal (0.2%). Procedimientos suspendidos: 1 (broncoespasmo). Se compararon 2 grupos (ASA I-II vs. ASA II-IV): sexo (hombre [52.2% vs. 58.7%], p= .351), edad (64 [52; 73] vs. 72.5 [63; 79.2], p<.001), talla (1.68 [1.60; 1.75] vs. 1.65 [1.55; 1.71], p= .042), IMC (26.1 [23.5; 29.7] vs. 26.6 [24.4; 31.2], p= .355). Tipo de procedimiento (p<.001): ambulatorio (93.2% vs. 77.5%), urgente (6.8% vs. 22.5%). Soporte respiratorio (p= .159): gafas nasales (95.1% vs. 91.2%), ONAF (3.4%) vs. 8.7%), Vmask (0.3% vs. 0%). Procedimiento endoscópico (p= .395): colonoscopia (41.7% vs. 45%), gastroscopia (42.3% vs. 45%), gastro + colono (16% vs. 10%). Tiempo procedimiento (21 [14; 30] vs. 16.5 [10; 27], p= .006). Tolerancia (p= .587): muy buena (78.1% vs. 82.5%), buena (17.3% vs. 12.5%), regular (4.6% vs. 5%). Dosis carga propofol (70 [60; 90] vs. 60 [50; 80], p= .006). Dosis total propofol (200 [130; 280] vs. 150 [95; 225], p= .002). Complicaciones (15.4% vs. 22.5%, p= .178): hipotensión (1.2% vs. 2.5%, p= .471), desaturación (9.9% vs. 15%, p= .227), alteración del ritmo (2.5% vs. 5%, p= .265). Tratamiento desaturación (p= .178): ambú (2.5% vs. 1.2%), guedel (1.5% vs. 2.5%), IOT (0% vs 1.2%), maniobras manuales (5.2% vs. 10%).

Conclusiones

A pesar del mayor riesgo anestésico, los pacientes con ASA III-IV sedados por intensivistas no presentaron mayor incidencia de complicaciones. Los pacientes con ASA III-IV presentaron significativamente mayor edad, mayor porcentaje de procedimientos urgentes, menor duración del procedimiento y menor dosis de propofol que los pacientes con ASA I-II.

Introducción

Conocer las características clínicas y técnicas de las CPRE realizadas en el Hospital Universitario Puerta del Mar.

Material y métodos

Análisis retrospectivo de las CPRE realizadas en nuestro centro entre 01/01/2022-31/08/2023. Determinamos la edad y sexo de los pacientes, indicación de la CPRE, tipo de sedación y la técnica endoscópica diagnóstica y/o terapéutica realizada.

Resultados

Se analizan un total de 481 exploraciones, 241 hombres y 240 mujeres, con edad media de 68.2 años (SD 15.39) (Figura-1).

La indicación más frecuente fue la coledocolitiasis (37.8%), seguida de patología tumoral estenosante (22%: biliar 13.93%, pancreática 8.11%) y colangitis aguda (14.6%), entre otras (Figura-2).

El 41.8% de los pacientes tenían CPRE previa.

La mayoría se hicieron con sedación guiada por endoscopista (63.4%) con sedación balanceada (86.2%) o propofol en monoterapia (13.8%) . El resto de las exploraciones (36.6%) se realizaron bajo anestesia general.

Todas las cateterizaciones se realizaron con esfinterotomo sobre guía. La esfinterotomía fue el procedimiento preferido (64.7%) frente a la esfinteroplastia (2.3%), lo que aumentaba hasta el 90% vs 0.7% cuando se analizaban sólo las papilas vírgenes. El precorte de acceso fue el método preferido como ayuda a la canulación difícil (16.4%) frente a la infundibulotomía (0.6%) y técnica de doble guía (4.6%), realizándose éste en hasta el 27% de las papilas vírgenes. 1/3 de las papilas modificadas por CPRE previas precisaron de ampliación con esfinterotomía.

El balón de Fogarty fue el más utilizado para la limpieza de la vía biliar (63.2%) frente a la cesta de Dormía (6.9%).

Se tomaron 69 citologías biliares (14.3%) con resultado diagnóstico positivo para malignidad en el 31% de ellas.

Se realizaron 12 colangioscopias directas (2.5%) con toma de biopsias en 7 casos, con resultado diagnóstico positivo para malignidad en el 40%.

Figura 1

Edad de los pacientes

Figura 2

Indicaciones de las CPRE

Conclusiones

La CPRE es una técnica endoscópica avanzada que permite el tratamiento eficaz de múltiples patologías bilio-pancréaticas, tanto benignas como malignas, siendo la coledocolitiasis la principal indicación en nuestra serie.

La mayor parte de los casos se realizaron con sedación guiada por endoscopista sin incidencias, realizándose bajo anestesia general aquellos casos seleccionados por comorbilidades graves.

La colangioscopia directa puede ayudar a alcanzar un diagnóstico histológico definitivo con mejores resultados que la citología convencional.

Introducción

El ligamento arcuato medio (LAM) es un arco fibroso que une los pilares diafragmáticos a ambos lados del hiato aórtico. Discurre generalmente por encima del origen del Tronco Celíaco (TC). Entre el 10-24% de la población presenta una inserción baja, cruzando la porción proximal del TC y comprimiéndolo extrínsecamente, pudiendo llegar a estenosar su salida. En algunos pacientes ocasiona un compromiso isquémico visceral conocido como SLAM. Es un cuadro infrecuente que cursa con dolor abdominal postprandial, vómitos, soplo abdominal y pérdida de peso involuntaria. En ocasiones llega a comprometer la circulación de la arteria mesentérica superior (AMS) originando isquemia intestinal. La compresión se agrava con la espiración, cuando el diafragma se desplaza caudalmente. La edad de presentación suele ser entre los 40-60 años y, aunque su etiología es enigmática, se teoriza con mecanismos isquémicos y neuropáticos.

Caso clínico

Varón de 71 años con antecedente de trastorno adaptativo. Acude a urgencias por epigastralgia postprandial y pérdida de peso con hiporexia por temor a la ingesta. A la exploración abdomen blando y depresible, doloroso a nivel de epigastrio. Analítica sin alteraciones. Dada la refractariedad del dolor a pesar de analgesia habitual, se ingresa para estudio y control del dolor. Gastroscopia sin alteraciones y angioTc de abdomen que evidencia estenosis del tronco celiaco >70% por probable SLAM. No hay mejoría a pesar de opioides, motivo por el que se realiza bloqueo del plexo celiaco mediante ecoendoscopia con triamcinolona y lidocaina como puente a la cirugía para control del dolor mientras se encuentra en liste de espera quirúrgica, con mejoría parcial de la sintomatología, permitiendo optimizar el tratamiento analgésico y controlando el dolor hasta la cirugía de liberación del LAM.

Imagen 1

Síndrome del ligamento arcuato medio

Discusión

Ante la sospecha de SLAM, siempre deberemos descartar otras causas de dolor abdominal mediante estudio de imagen (Tc y angioTc o RNM abdominales) y gastroscopia. El ultrasonido mesentérico muestra velocidades elevadas en espiración que se normalizan en inspiración o en postura erguida, siendo el Angio-TC el gold-standard diagnóstico.

En el caso del SLAM, la liberación quirúrgica laparoscópica es el tratamiento de elección, aunque cada vez hay más casos tratados con angioplastia con excelentes resultados. El bloqueo del plexo celíaco guiada por ecoendoscopia es una técnica segura y, aunque temporal, puede ser una alternativa eficaz para el control del dolor a la espera de la liberación quirúrgica o el tratamiento endovascular. En nuestro caso, mejoró la sintomatología del paciente permitiendo un mejor control del dolor hasta la cirugía.

Introducción

La acalasia del cricofaríngeo es una entidad infrecuente dentro de los trastornos motores esofágicos. En ella el esfínter superior no se relaja adecuadamente, impidiendo el inicio de la deglución. El diagnóstico se basa en la clínica y pruebas complementarias. Hay que descartar causas como la neurológica o farmacológica. El tratamiento convencional puede ser con toxina botulínica, dilataciones o miotomía quirúrgica del cricofaríngeo. El desarrollo de la endoscopia ha permitido poder realizar miotomía endoscópica transoral.

Caso clínico

Se presenta el caso de una mujer de 73 años con disfagia alta a líquidos y sólidos. Se estudió con endoscopia digestiva alta que informaba de hipertonía del esfínter esofágico superior. Una manometría que sospechaba trastorno motor esofágico.

Y un tránsito baritado que informaba de reflujo nasofaríngeo, con disminución de calibre de unión faringo esofágica, compatible con hipertonía del esfínter esofágico superior.

Dada la clínica y los hallazgos en las pruebas es diagnosticada de acalasia cricofaríngea.

Se decide tratamiento endoscópico realizándose mucosectomía 2 cm proximales a la banda cricofaríngea, creación de túnel submucoso por el que se progresa y se realiza miotomía del cricofaríngeo sin incidencias. Finalmente, a pesar de múltiples intentos no se logra suturar la mucosectomía por lo que se posiciona el stent cubierto.

Se realiza tac de control que informa de marcados cambios inflamatorios en hipofaringe y esófago y enfisema de partes blandas sugestivo de perforación de la vía digestiva, sin evidencia de colecciones. Se coloca sonda nasogástrica para permitir tolerancia inicial y se inicia profilaxis antibiótica. Buena evolución posterior.

La paciente acude a las 6 semanas a urgencias por fiebre, mal estado general, deterioro del nivel de conciencia y tiraje respiratorio. En tac se diagnostica de mediastinitis con espondilitis dorsal con datos de mielopatía en T1-T2 y absceso epidural anterior y posterior hasta T12. Se decide exploración por videotoracoscopia, drenando abundante pus con flora polimicrobiana. Ingresa en UCI para control postoperatorio. Tras estabilidad clínica se realiza endoscopia identificándose prótesis a nivel de la boca de Killian procediéndose a su retirada sin complicaciones y se revisa la zona apreciándose resolución de la perforación y ausencia de otras complicaciones.

C-POEM

Imagen inicial de la creación de túnel submucoso.

C-POEM

Imagen final del túnel submucoso creado tras la miotomía, previo a su cierre con clips

PROTESIS

Imagen de corte coronal de TAC de abdomen en el que se observa prótesis esofágica bien posicionada, con engrosamiento y realce de las paredes del esófago distal a la misma con aumento de la atenuación de la grasa periesofágica.

RESONANCIA MAGNÉTICA ABSCESO

Imagen de corte sagital de resonancia magnética espondilodiscitis dorsal en T1-T2 con absceso epidural posterior extenso hasta al menos T11 y realce dural, con compresión del cordón medular y edema entre T1 a T3, colección apical derecha con nivel líquido-líquido.

Transito baritado

Estudio gastroduodenal con bario, se aprecia reflujo nasofaríngeo , con una disminución de calibre de unión faringo-esofágica, compatible con hipertonía de esfínter esofágico superior

Discusión

El C-POEM supone una buena alternativa en el tratamiento de la acalasia cricofaríngea, con resultados prometedores, sin embargo, como aquí se expone, a pesar de ser un procedimiento poco invasivo, también puede presentar complicaciones importantes.

Los datos disponibles en la literatura son aún escasos, es necesaria mayor experiencia que aporte información sobre este procedimiento.

Introducción

El cáncer gástrico supone la 5ªneoplasia maligna a nivel mundial. Suele diseminarse por vía hematógena y linfática, metastatizando con más frecuencia en hígado seguido del pulmón. Las metástasis en colon y duodeno, y, sobre todo, la carcinomatosis leptomeníngea suponen una forma de presentación extremadamente infrecuente de los tumores gástricos malignos.

Caso clínico

Varón de 67 años con antecedentes de hipertensión arterial y dislipemia que consultó por cuadro de cefalea frontal de una semana de evolución, vómitos, marcha inestable y desorientación temporo-espacial. En analítica únicamente destacaba anemia ferropénica mínima. TC craneal al ingreso sin signos de hipertensión intracraneal ni otras alteraciones. Se realizó punción lumbar con hallazgos sugestivos con carcinomatosis leptomeníngea. Ante los hallazgos de anemia ferropénica se realizó estudio con colonoscopia en la que se observaron en colon izquierdo 6 pólipos 0-IIa de Paris de entre 7-10 mm (foto 1A), y gastroduodenoscopia que mostró un estómago poco distensible, con mucosa de cuerpo eritematosa y dura a la toma de biopsias, junto con presencia a nivel duodenal de 3 lesiones sobreelevadas de unos 5 mm excavadas en su centro (foto 1B). Los resultados de la histología de las lesiones de colon así como de duodeno informaron de infiltración de mucosa y submucosa por carcinoma pobremente diferenciado, con inmunohistoquímica positiva para para CK19, Glipican-3, positividad débil para CK7, todo ello sugestivo de infiltración por carcinoma pobremente diferenciado de probable origen gástrico. Desafortunadamente durante el ingreso hospitalario el paciente presentó un progresivo deterioro clínico, falleciendo 2 semanas después.

Figura 1A

Imagen de colonoscopia en la que se objetiva pólipo 0-IIa de Paris de 8 mm

Figura 1B

Imagen de endoscopia digestiva alta a nivel duodenal con presencia de lesión sobreelevada de unos 5 mm excavada en su centro

Discusión

La carcinomatosis leptomeníngea consistente es la siembra difusa de células malignas por el líquido cefalorraquídeo. Se observa solo en el 3-8% de los carcinomas sólidos, sobre todo en el cáncer cerebral, de pulmón y melanoma maligno, y generalmente tras el diagnóstico previo del tumor primario. Su asociación con el cáncer gástrico es extremadamente infrecuente, con una prevalencia del 0.14-0.24% de los pacientes, sobre todo descrita en los tumores indiferenciados y con células en anillo de sello. De igual forma, las metástasis gástricas en colon, y más aún en duodeno, han sido poco descritas y, aunque pueden ser secundarias a la diseminación hematógena o linfáctica, se han asociado principalmente a la siembra y extensión de implantes a través de la luz gastrointestinal. A la luz de este caso, el clínico debería considerar en el diagnóstico diferencial de la carcinomatosis leptomeníngea, la posibilidad de un tumor gástrico oculto, incluso en estadios tempranos.

Introducción

Conocer las complicaciones asociadas a las CPRE realizadas en el Hospital Universitario Puerta del Mar, así como sus posibles factores de riesgo.

Material y métodos

Análisis retrospectivo de las CPRE realizadas entre 01/01/2022-31/08/2023. Determinamos la edad, sexo, indicación de la CPRE, uso de premedicación profiláctica para pancreatitis postCPRE, técnica endoscópica realizada, complicaciones inmediatas y tardías.

Se consideró sangrado intraprocedimiento post-esfinterotomía como aquel que persistía en cualquier cuantía al finalizar la CPRE, y como pancreatitis postCPRE la elevación de enzimas pancreáticas junto a dolor abdominal típico.

Resultados

Se analizan 481 exploraciones, 241 hombres y 240 mujeres, edad media 68.2 años (SD 15.39).

Las indicaciones más frecuentes fueron coledocolitiasis (37.8%), estenosis neoplásica (22%) y colangitis aguda (14.6%).

Como profilaxis de la pancreatitis postCPRE, todos los pacientes recibieron al menos 500cc de Ringer Lactato, indometacina 100mg rectal preCPRE (87.9%) y somatostatina 250mcg postCPRE (88.4%). No se utilizaron de forma significativa prótesis pancreáticas (<1%).

Entre los procedimientos, destacaron: esfinterotomía biliar (64.7%), esfinteroplastia (2.3%), precorte de acceso (16.4%), ampliación de esfinterotomía biliar previa (12.4%), limpieza con balón de Fogarty (63.2%) o cesta de Dormia (6.9%), colocación de prótesis biliar plástica (34%) y metálica (12.4%). Se realizó colangioscopia directa en el 12.5% de los casos.

En total, 55 pacientes (11.4%) tuvieron alguna complicación relacionada con la técnica (Figura-1).

- 34 hemorragias inmediata post-esfinterotomía, resolviéndose el 87% con adrenalina y el resto (4) con clips y/o FC-SEMS.

- 18 casos de pancreatitis aguda postCPRE, todas leves.

- 6 casos de hemorragia diferida en los primeros 7 días postCPRE que se trataron con manejo conservador (2), adrenalina (3) o adrenalina+clips+prótesis (1).

No se registraron perforaciones ni exitus.

Se identificaron como factores de riesgo (Figuras 2-3):

- Para hemorragia intraprocedimiento:

o Sexo femenino (RR 1.46 [IC 95% 1.15-1.85])

o Esfinterotomía (RR 1.61 [IC 95% 1.50-1.73])

o Limpieza con balón (RR 1.33 [IC 95% 1.12-1.58])

- Para pancreatitis postCPRE:

o Sexo femenino (RR 1.59 [IC 95% 1.22-2.07])

o Precorte (RR 2.11 [IC 95% 1.06-4.20])

Figura 1

Complicaciones globales de las CPRE

Figura 2

Factores de riesgo para hemorragias inmediatas post-esfinterotomía

Figura 3

Factores de riesgo para presentar pancreatitis aguda post-CPRE

Conclusiones

La CPRE con adecuada indicación y experiencia es una técnica segura y resolutiva, pero no exenta de complicaciones. Nuestra tasa de pancreatitis postCPRE es baja en comparación con la literatura (3.7% vs 8-15%). La adrenalina resultó eficaz para el tratamiento del sangrado postCPRE inmediato y diferido.

Los principales factores de riesgo para la pancreatitis postCPRE fueron el precorte y el sexo femenino, por lo que en este grupo de pacientes habría que extremar la técnica, los cuidados y vigilancia postCPRE.

Introducción

Evaluar la coste-efectividad de cuatro estrategias de cribado de cáncer colorrectal (CCR), hepatitis B, C y Helicobacter pylori, factores de riesgo para el CCR, en mayores de 45 años en Andalucía.

Material y métodos

Análisis coste-efectividad desde la perspectiva del Sistema Nacional de Salud (SNS) usando un modelo de Markov. Estrategias: 1) ninguna intervención; 2) test de sangre oculta en heces (SOH) cada dos años; 3) colonoscopia cada 10 años; 4) cribado combinado de SOH, serología y test respiratorio. Costes, años de vida ajustados por calidad (AVAC) y razones incrementales de coste-efectividad (RICE) estimados para cada estrategia. Análisis de sensibilidad determinístico y probabilístico realizados.

Resultados

El cribado combinado fue el más coste-efectivo, con una RICE de 2.345 euros por AVAC ganado respecto a la colonoscopia. Evitó 1.234 casos y 621 muertes por CCR, y 2.167 casos y 1.083 muertes por enfermedad hepática, en una cohorte de 100.000 personas en 30 años. Fue dominante sobre el SOH y ninguna intervención. Tuvo un 95% de probabilidad de ser coste-efectivo para un umbral de disposición a pagar (DAP) de 30.000 euros por AVAC.

Conclusiones

El cribado combinado es una medida coste-efectiva que puede prevenir casos y muertes por CCR, hepatitis B, C y Helicobacter pylori en mayores de 45 años en Andalucía. Podría ser implementada en el SNS como política de prevención del cáncer y las enfermedades hepáticas.

Introducción

Los tumores del estroma gastrointestinal (GIST) constituyen el tumor mesenquimatoso más común del aparato digestivo, representando un 1-2% de los cánceres gastrointestinales primarios. Su diagnóstico suele ser incidental y si bien pueden presentar potencial de agresividad, por lo general tienen un buen pronóstico si se encuentran localizados y son resecables.

Caso clínico

Mujer de 75 años que ingresa por obstrucción en íleon proximal secundario a bridas. Durante el estudio se evidencia de manera incidental en TAC una gran hernia de hiato intratorácica y una lesión parietal gástrica hiperdensa de 36mm con crecimiento hacia luz, de aspecto neoplásico. Se realiza gastroscopia donde se aprecian ulceraciones y cambios mucosos inespecíficos, se toman biopsias que resultan anodinas, sin hallazgos de malignidad. El estudio de extensión fue negativo. Posteriormente se repite gastroscopia más ecoendoscopia demostrándose en cara posterior de cuerpo gástrico una formación de aspecto subepitelial que en la imagen ecográfica mide 35x30mm, hipoecoica con nódulos internos y calcificaciones, sin vascularización aferente y localizada en la tercera capa. Se realiza punción con aguja de 19G, pero dado el escaso rendimiento de esta técnica en tumores estromales, se decide efectuar biopsia mediante técnica de “unroofing” con esfinterotomo needle knife, apreciando la eversión de una tumoración blanquecina sugestiva de GIST de la cual se toman biopsias múltiples. Finalmente, el diagnóstico anatomopatológico confirma tumor del estroma gastrointestinal, con resultado positivo para CD117/DOG-1+ y más de cinco mitosis por campo, indicativo de riesgo intermedio de agresividad. Actualmente la paciente se encuentra pendiente de intervención para extirpación tumoral más reparación de hernia y adhesiolisis en un solo tiempo.

Figura 1

Imagen ecoendoscópica de lesión subepitelial, hipoecoica con nódulos internos y dependiente de la tercera capa.

Figura 2

Realización de técnica "unroofing" mediante esfinterotomo needle knife

Figura 3

Lesión subepitelial blanquecina evertida sugestiva de tumor del estroma gastrointestinal

Figura 4

Imagen de tinción Hematoxilina-Eosina 10X en la que se aprecia imagen nodular con células fusiformes de escasa atipia y cierta fibrosis que corresponde a reacción desmoplásica

Figura 5

Imagen de tinción inmunohistoquímica C-kit 10X que demuestra tinción citoplasmática de las células tumorales

Figura 6

Imagen de tinción inmunohistoquímica DOG1 en la que se tiñen los núcleos de las células neoplásicas

Discusión

Las lesiones subepiteliales gastrointestinales incluyen entidades con diferentes pronósticos, por lo que resulta imprescindible caracterizarlas de forma precisa. Su diagnóstico se basa en la citología obtenida mediante punción por ecoendoscopia y en ocasiones, para mejorar su rentabilidad diagnóstica, es necesaria la obtención de material histológico. Esto suele ocurrir en lesiones hipoecoicas originadas en la capa muscular, ya que los leiomiomas y los GIST comparten características ecográficas y capa de origen, por lo que resulta mandatorio establecer un diagnóstico definitivo para identificar una lesión potencialmente maligna.

Introducción

La causa más frecuente de daño esplénico es la traumática. Puede producirse tras un impacto importante sobre un bazo sano, pero el riesgo aumenta si hay afectación esplénica como mononucleosis infecciosa o neoplasias.

La colonoscopia es en general un procedimiento seguro. La tasa de complicaciones es baja y las más frecuentes son sangrado y perforación.

El daño esplénico durante una colonoscopia es raro, pero tiene elevada morbimortalidad y en ocasiones no se detecta por la falta de conocimiento sobre ella. Es importante sospecharla clínicamente para realizar un diagnóstico precoz que permita la valoración quirúrgica temprana.

El mecanismo exacto del daño esplénico no está claro; se ha propuesto la tracción del ligamento esplenocólico, la presencia de adhesiones entre el colon y el bazo o el traumatismo directo por el endoscopio.

Caso clínico

Mujer de 65 años. Hipotiroidismo en tratamiento con levotiroxina 100mcg al día.

Acude a urgencias por dolor abdominal epigástrico irradiado a ambos hipocondrios, de inicio súbito 32h tras realización de colonoscopia que no cede pese a tratamiento analgésico, acompañado de cuadro presincopal. Náuseas sin vómitos.

La colonoscopia realizada fue completa sin incidencias, con resección de pólipo milimétrico a 20cm del margen anal.

A la exploración presenta regular estado general con palidez mucocutánea e hipotensión arterial. Abdomen blando y depresible con dolor a la palpación en epigastrio e hipocondrio izquierdo sin datos de irritación peritoneal.

En analítica de sangre urgente presenta 12000 leucocitos, hemoglobina de 6'6g/dL (previa 12'6g/dL) hipocrómica y microcítica con acidosis metabólica. Plaquetas, coagulación y bioquímica normales.

Radiografía simple de tórax y abdominal normales.

En TC abdominal urgente con contraste intravenoso se observa daño esplénico con hemoperitoneo.

Se realiza esplenectomía urgente observando abundante hemoperitoneo con hematoma esplénico.

La paciente evoluciona de forma favorable y es dada de alta a domicilio.

Figura 1

1. TC abdominal con CIV. Corte axial. Bazo con pérdida de la morfología normal, rodeado por hematoma. Abundante líquido libre con aumento de la densidad en localización periesplénica compatible con hemoperitoneo

Figura 2

2. TC con CIV corte axial. Bazo comprimido y deformado rodeado de líquido libre con aumento de la densidad compatible con hemoperitoneo.

Figura 3

3. TC abdominal con CIV, corte coronal. Bazo comprimido y deformado con aumento de la densidad en su periferia en relación con focos de sangrado. Abundante líquido subfrénico izquierdo de mayor densidad compatible con hemoperitoneo.

Discusión

Siempre es importante tener en cuenta el antecedente de realización de colonoscopia en un paciente que acude por dolor abdominal, y este caso de daño esplénico nos permite ampliar las posibles complicaciones de este procedimiento, ya que su detección precoz es de vital importancia por las consecuencias mortales que acarrea su retraso diagnóstico.

Además recalca la importancia de describir en los informes de endoscopia las dificultades a las que nos hayamos podido enfrentar durante el procedimiento, que nos pueden ayudar a sospechar posibles complicaciones posteriores.

Introducción

Existen una serie de complicaciones gastrointestinales bien descritas tras una gastrectomía con reconstrucción en Y de Roux. Muchas de ellas se diagnostican o tratan endoscópicamente con técnicas básicas como la dilatación en el caso de las estenosis.

Caso clínico

Mujer de 66 años con gastrectomía total laparoscópica con reconstrucción en Y de Roux por metaplasia extensa multifocal y displasia de alto grado no visible (figura 1) que presentó a los dos meses disfagia casi completa.

Se realizó gastroscopia con hallazgos de estenosis puntiforme de la anastomosis esófago-yeyunal (figura 2), por lo que se decidió dilatación con bujías de Savary-Gilliard de 8 a 12 mm (figura 3) produciéndose la dehiscencia inmediata de la anastomosis que requirió la colocación de una prótesis metálica recubierta (UltraflexTM de 120 x 23 mm) (figura 4 y 5). La paciente presentó buena evolución posterior, con alta a las 24h. Al mes se procedió a la retirada de la prótesis sin complicaciones, con la paciente asintomática hasta la actualidad.

Figura 1

Imagen endoscópica con NBI de las áreas de metaplasia intestinal en cuerpo gástrico.

Figura 2

Visión endoscópica de la estenosis puntiforme de la anastomosis esófago-yeyunal.

Figura 3

Visión endoscóipca de la estenosis, donde se observa el canulotomo por el cual se introducen las guías donde pasarán las bujías.

Figura 4

Visión endoscópica de la prótesis metálica recubierta (UltraflexTM de 120 x 23 mm)

Figura 5

Prótesis normoposicionada, visión radiológica.

Discusión

La estenosis precoz de una anastomosis esofago-yeyunal es una complicación poco frecuente. La dilatación endoscópica es el tratamiento de elección de las estenosis benignas cuando son sintomáticas. Sin embargo, no es un proceso exento de riesgos, siendo la perforación la complicación más frecuente y grave, que también suele resolverse con tratamiento endoscópico, como fue nuestro caso.

Introducción

El cáncer de pulmón es el segundo tumor maligno más frecuente y el primero en mortalidad, con una supervivencia a los 5 años del 15%. Existen 4 variedades histológicas, entre las cuales se encuentran los carcinomas neuroendocrinos, grupo heterogéneo de neoplasias de diferente pronóstico, siendo el más frecuente el de célula pequeña.

Caso clínico

Varón de 71 años fumador de un paquete de tabaco al día desde hace más de 50 años sin otros antecedentes clínicos de interés que comienza con un cuadro de disfagia a sólidos de 1 mes de evolución. Se realiza gastroscopia que evidencia una lesión circunferencial de 9cm de longitud, proliferativa, friable, que permite el paso de endoscopio, con sospecha de neoplasia esofágica primaria, la cual se biopsia (Figuras 1 y 2). La biopsia muestra una proliferación tumoral de células pequeñas con escaso citoplasma y núcleos hipercromáticos, con inmunohistoquímica positiva para sinaptofisina, cromogranina y un Ki67 cercano al 100%, compatible con carcinoma neuroendocrino microcítico. Se solicita PET-TC que muestra el engrosamiento esofágico conocido, así como una masa en hilio pulmonar izquierdo de gran tamaño sugestiva de malignidad (Figura 3). Múltiple afectación metastásica ganglionar y a distancia (segmento VIII del hígado, glándula suprarrenal izquierda, cúpula renal derecha, implantes peritoneales), concluyéndose en comité multidisciplinar la existencia de una neoplasia pulmonar primaria estadio IV, remitiéndose a Oncología para valorar tratamiento sistémico.

Figura 1

Visión endoscópica de la lesión circunferencial, proliferativa y friable, con sospecha de malinigdad.

Figura 2

Visión endoscópica de la lesión circunferencial, proliferativa y friable, con sospecha de malinigdad.

Figura 3

PET-TC donde se observa una gran tumoración hiliar izquierda con extensión al esófago, originando un marcado engrosamiento de la pared esofágica en el tercio medio.

Discusión

El carcinoma microcítico de pulmón se caracteriza por una proliferación de células de pequeño tamaño, escaso citoplasma y ausencia de nucléolo, con positividad para CD56, sinaptofisina y cromogranina. Es el tipo histológico que más frecuentemente disemina tanto por vía linfática como hematógena, siendo por tanto el tipo histológico que condiciona peor pronóstico, a pesar de ser el más quimiosensible. Suele aparecer a nivel central del mediastino junto a los grandes bronquios del hilio pulmonar, pudiendo invadir estructuras adyacentes como el esófago originando disfagia, siendo esto lo particular de nuestro caso al tratarse de la primera manifestación del tumor, adquiriendo por tanto la gastroscopia un papel primordial para un correcto abordaje diagnóstico y terapéutico.

Introducción

Varón de 49 años fumador sin antecedentes medicoquirúrgicos que ingresa por disnea laríngea y shock séptico secundario a perforación esofágica proximal por impactación de hueso de pollo. En el TC de ingreso se observan colecciones paraesofágicas y retrofaríngeas que requieren colocación quirúrgica de drenajes para control del foco infeccioso así como soporte vasoactivo, respiratorio y antibiótico en UCI.

Caso clínico

Antes del primer acto quirúrgico se realiza endoscopia para extracción del cuerpo extraño. Pasada una semana desde el ingreso, repetimos la endoscopia oral para valorar mucosa esofágica visualizando dos orificios de unos 5 mm a unos 2 cm del esfínter esofágico superior (EES) (Figura 1) por lo que se decide en comité multidisciplinar colocar la prótesis metálica recubierta. Se llevó a cabo un control tanto radiológico como endoscópico directo para garantizar la cobertura de ambas fístulas. También se colocaron dos clips para fijar el extremo proximal (Figura 2) .

Cuatro semanas después el paciente se encuentra en planta de hospitalización sin necesidad de soporte vital. Se retira la prótesis dejando ver una mucosa fibrinada con tejido de granulación y cierre completo de las fístulas (imagen3)

Figura 1

Se visualizan los 2 orificios de perforación que dan acceso a las colecciones paraesofágicas a unos 2 cm del EES.

Figura 2

La imagen muestra los dos hemoclips colocados en extremo proximal de la prótesis para garantizar una mayor fijación de la misma.

Figura 3

Tejido de granulación esofágico tras la retirada de la prótesis que demuestra el cierre completo de las fístulas.

Discusión

Se trata de un caso de manejo multidisciplinar y particular por la proximidad de las fístulas al EES que condicionan la colocación de una prótesis a este nivel. No obstante, dado que el paciente permanecía intubado y sedoanalgesiado en UCI se opta finalmente por el modelo SX-ELLA HV StentPlus por su menor riesgo de overgrowing y mayor facilidad de retirada.

Introducción

En los quistes hidatídicos grandes, de larga evolución y según su localización, puede producir comunicaciones con el árbol biliar. La rotura de un quiste hidatídico hacia la vía biliar ocurre en un 5-25% de los casos. Cuando el orificio fistuloso es amplio se puede producir su vaciamiento del quiste hacia la vía biliar, produciendo ictericia obstructiva, colangitis, abscesos hepáticos, pancreatitis y reacciones anafilácticas. Tradicionalmente la cirugía se ha considerado como el tratamiento de elección, sin embargo se están utilizando terapias alternativas como la colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPRE), la esfinterotomía endoscópica con irrigación transbiliar de sustancias parasiticidas y la colocación de endoprótesis biliares.

Caso clínico

Mujer de 78 años en seguimiento por digestivo por quiste hidatídico calcificado. Comienza con dolor abdominal, elevación de enzimas de colestasis, en imagen de tomografía axial se observa complicación del quiste con rotura en lóbulo hepático con formación de una colección en segmento V y dilatación de vía biliar. En colangioresonancia magnética se observa una probable comunicación con árbol biliar. Se realiza CPRE evidenciándose un colédoco dilatado sin defectos de repleción y con afilamiento distal. Se realiza esfinterotomía y se tracciona con balón sin extraer contenido. Se realizan lavados con suero y nueva colangiografía que confirma ausencia de defectos de repleción con drenaje espontáneo del contraste. Se posiciona prótesis biliar plástica. Yéndose de alta con albendazol. Pasados unos meses vuelve a consultar por dolor abdominal, evidenciándose en tac colección de nueva aparición, en el segmento 6 hepático que sugiere extensión del quiste hidatídico. Se comienza con tratamiento con albendazol y dadas las sospechas previas de comunicación con la vía biliar se accede de nuevo por CPRE observándose endoprótesis biliar que se extrae con asa. Se canula la vía biliar, apreciándose tras inyección de contraste colédoco de 9 mm y comunicación con el quiste. Se procede a limpieza y extracción con papilotomo y sonda balón, con salida de membranas hidatídicas y restos purulentos.

Figura 1

Imagen de corte sagital de tac en el que se observa complicación de quiste hidatídico con colección en segmento 5 hepático

Figura 2

Imagen de corte axial de tac en el que se observa quiste hidatídico

Figura 3

Imagen de corte axial de tac en el que se observa complicación de quiste hidatídico con colección en segmento 5 hepático

Figura 4

Imagen de colangiorm en la que se observa comunicación de la colección con el quiste

Figura 5

Imagen de tac de corte sagital en el que se observa nueva colección en segmento 6

Discusión

La efectividad de la CPRE con esfinterotomía y extracción de vesículas hijas del colédoco consiguiendo la resolución definitiva de la enfermedad hidatídica ha sido comentada en varias publicaciones. Algunos autores han añadido la irrigación transbiliar con suero y ocasionalmente se ha dejado endoprótesis para mantener un drenaje adecuado de la vía biliar. Estas terapias se han complementado con tratamiento parasiticida. Esta terapia podría ser considerada como una alternativa al tratamiento quirúrgico ya que además han disminuido de manera significativa la morbimortalidad.

Introducción

El xantoma gástrico es una lesión infrecuente que habitualmente se encuentra como un hallazgo incidental en una endoscopia debido a su presentación asintomática. Macroscópicamente se manifiesta como una placa blanco-amarillenta bien delimitada, normalmente <10 mm. A nivel histológico consiste en una colección de histiocitos o macrófagos con contenido lipídico a nivel de la lámina propia. Tienen una prevalencia entre el 0,23 % - 7%. Su localización más frecuente es a nivel antral y curvatura menor. Se asocian con inflamación de la mucosa gástrica. Algunos estudios muestran una asociación significativa entre la presencia de xantomas gástricos y el cáncer de estómago.

Caso clínico

Se presenta el caso de una mujer de 34 años con antecedentes familiares de hermano con macroprolactinoma y madre con gastrinoma. Como antecedentes personales destaca cáncer de mama tratado con cirugía, quimioterapia y radioterapia. En estudio por aparato digestivo por dispepsia tipo dismotilidad. En analítica sanguínea destacaba déficit de vitamina B12 con anticuerpos anti- célula parietal positivo 1/320 y anticuerpos anti-factor intrínseco negativo. Se realiza endoscopia digestiva alta apreciándose a nivel fúndico datos sugestivos de gastritis crónica atrófica. Biopsias compatibles con gastritis crónica moderada/severa con presencia de Helicobacter pylori y foco de displasia de bajo grado. A nivel de cuerpo alto se observó nódulo sobreelevado de aspecto blanquecino de 6 mm que se extirpa con pinzas, resultando en anatomía patológica xantoma gástrico. Se pautó tratamiento para H. pylori, comprobándose erradicación y actualmente la paciente se encuentra en seguimiento endoscópico periódico.

Xantoma gástrico

Imagen endoscópica de un xantoma gástrico

Xantoma

Imagen histológica de xantoma gástrico, tinción hematoxilina eosina

Discusión

El xantoma gástrico es una lesión que se asocia a condiciones que causan daño a la mucosa gástrica: gastritis atrófica, metaplasia intestinal, infección por Helicobacter pylori, reflujo alcalino, etc., como se ha visto en el caso de nuestra paciente. A pesar de su benignidad, se observan con frecuencia en pacientes con cáncer gástrico temprano y según algunos estudios, son un marcador predictivo independiente para el desarrollo de cáncer gástrico. Por tanto, debemos tener esto presente al encontrarnos esta lesión en una endoscopia digestiva y revisar con minuciosidad la cavidad gástrica en busca de cualquier lesión preneoplásica y biopsiar cualquier lesión sugestiva de malignidad. De este modo, podemos detectar un cáncer gástrico en fases precoces y cambiar el pronóstico del paciente.

Introducción

La perforación intestinal es una potencial complicación de la colonoscopia tanto diagnóstica como terapéutica. Puede ser intraperitoneal, extraperitoneal o mixta. Los infrecuentes casos de perforación extraperitoneal se manifiestan como neumoretroperitoneo, neumomediastino y enfisema subcutáneo.

Caso clínico

Mujer de 80 años que se somete a disección endoscópica submucosa de un pólipo LSTG mixta 0Is + 0IIa de 76 x 60 mm con patrón II de NICE, localizada en ampolla rectal (Figura 1). Se utilizó un sistema de tracción ATRACT para facilitar el procedimiento. Se cierra con clips varios defectos en la muscular propios de la técnica (Figura 2).

A las 72 horas del procedimiento la paciente comienza con molestias e hinchazón en el hemicuerpo derecho presentando crepitación a nivel cervical y hemitórax derecho. Se solicitó una TC toraco-abdominal urgente que evidenció un extenso enfisema subcutáneo en cuello, raíz del miembro superior y hemitórax derechos, además de un extenso neumomediastino y neumoperitoneo con abundante gas intra y extraperitoneal en relación a una solución de continuidad en recto (Figuras 3, 4 y 5).

Tras ser valorada por Cirugía General, dada la estabilidad clínica de la paciente y ausencia de peritonismo, se optó por manejo conservador, con antibioterapia empírica y una rectoscopia de control en 24h. En esta se identificó un defecto mucoso de 3 mm en la porción proximal de la escara (Figura 6) y se procedió al cierre parcial de la escara con cuatro clips (Figura 7). La paciente presentó buena evolución clínica posterior, sin desarrollo de peritonitis ni sepsis.

Figura 1

Pólipo LST

Figura 2

Tras disección submucosa endoscópica

Figura 3

Corte transversal de la TC donde se aprecia enfisema subcutáneo y neumomediastino

Figura 4

Corte transversal de la TC donde se aprecia neumoperitoneo y enfisema subcutáneo

Figura 5

Corte coronal de la TC donde se evidencia enfisema subcutáneo, neumoperitoneo y neumomediastino.

Figura 6

Pequeño defecto mucoso en la escara

Figura 7

Cierre parcial del defecto con clips

Discusión

La disección submucosa endoscópica (DSE) es una técnica endoscópica compleja que requiere un largo entrenamiento, permitiendo la resección de lesiones de forma mínimamente invasiva pero también con riesgo de complicaciones. Se han notificado perforaciones en hasta el 10% de los pacientes sometidos a DSE por neoplasias colorrectales, aunque con frecuencia pueden tratarse de forma conservadora mediante clips.

En nuestro caso, la TC demostró la existencia de neumoperitoneo y neumoretroperitoneo, lo cual nos hizo pensar en la existencia de una perforación intra y extraperitoneal. La perforación extraperitoneal es infrecuente y el manejo puede ser conservador en los casos de estabilidad clínica y ausencia de peritonismo, como el de nuestra paciente.

Introducción

El esófago negro o necrotizante, es una enfermedad poco frecuente, su etiología es desconocida y multifactorial. Clínicamente puede cursar con dolor retroesternal y hemorragia digestiva alta. En el diagnóstico es clave la endoscopia, así como descartar otro tipo de entidades asociadas a la coloración negruzca de la mucosa esofágica. El reconocimiento temprano de esta patología, así como el control de los factores predisponentes mejora la morbilidad y la mortalidad.

Caso clínico

Paciente mujer de 63 años de edad, con antecedentes personales de diabetes insulinodependiente, con mal control de glucemias, amputación supracondílea de miembro inferior derecho por úlcera diabética, arteriopatía obliterante e ictus isquémico en 2014. Acude al servicio de urgencias por presentar dolor torácico, vómitos de color oscuro y disfagia. Niega ingesta de cáusticos, así como de fármacos gastrolesivos. En analítica, se objetiva glucemia elevada y anemia con necesidad de transfusión de hemoderivados. Se realiza endoscopia una vez descartada patología cardiológica y se objetiva coloración negruzca de forma difusa y circunferencial de toda la mucosa del esófago hasta llegar a cardias (Figura 1), estómago y duodeno sin alteraciones. Se realiza estudio de angioTC para descartar lesión arterial y se decide tratamiento con antibioterapia, inhibidores de la bomba de protones, dieta absoluta, nutrición parenteral y se realiza durante su ingreso, control exhaustivo de glucemias y resto de factores cardiovasculares.

A los diez días se repite endoscopia (Figura 2), donde se observa en esófago proximal restos necróticos en menor extensión, alternando con áreas de fibrina y a partir de esófago medio ausencia de tejido necrótico con mucosa de aspecto cicatricial.

Finalmente, la paciente inicia dieta oral con buena tolerancia, glucemia y cifras de tensión arterial con adecuado control y asintomática desde el punto de vista clínico, pendiente de ser valorada ambulatoriamente para nueva endoscopia y revisión.

Figura 1

Pigmentación negruzca generalizada y circunferencial de la mucosa esofágica

Figura 2

Mucosa esofágica de aspecto cicatricial con mejoría de lesiones necróticas

Discusión

El esófago necrotizante se caracteriza por objetivar en la endoscopia pigmentación negruzca difusa en la mucosa esofágica. La etiología es desconocida, están implicados una combinación de factores como la hipoperfusión tisular, factores de riesgo cardiovascular e inmunosupresión que desencadena una necrosis aguda. Clínicamente, se caracteriza por disfagia, epigastralgia, dolor torácico y hematemesis. Se deben de considerar en este contexto, otras patologías como melanocitosis, ingesta de cáusticos, esofagitis disecante, entre otras. El diagnóstico se realiza mediante endoscopia y el tratamiento va dirigido a corregir causa desencadenante, neutralización del ácido gástrico, dieta absoluta y reevaluar nuevamente el esófago, así como las posibles complicaciones como la estenosis o perforación del mismo.

Introducción

Las localizaciones más frecuentes de cuerpos extraños impactados en intestino grueso son la válvula ileocecal, el apéndice cecal, y la unión del ciego con el colon ascendente. La extracción endoscópica de estos cuerpos extraños es actualmente una controversia en la literatura.

Caso clínico

Varón de 63 años. Acude por dolor abdominal en fosa iliaca derecha y fiebre de días de evolución. En TAC abdominal urgente detectan un engrosamiento parietal a nivel de la unión ileo-cecal, con rarefacción de la grasa mesentérica adyacente y signos radiológicos de microperforación.

Se decide actitud conservadora con antibioterapia de amplio espectro e ingreso por sospecha de origen neoplásico. En TC de control a las 72 h informan cuerpo extraño de unos 5 cm de longitud, en colon ascendente, ya visible en estudio previo, con migración extraluminal, hacia la grasa mesentérica, con burbujas adyacentes al mismo y en contacto íntimo con la pared lateral derecha de la vena cava inferior. El paciente presenta mejoría clínica y analítica, con buena evolución de la microperforación

En sesión conjunta con cirugía se decide intento de extracción endoscópica del cuerpo extraño, siendo la intervención quirúrgica la segunda opción. Se realiza colonoscopia en quirófano hasta fondo cecal, apreciándose cuerpo extraño, que corresponde a un mondadientes o palillo chino enclavado en colon derecho y con su extremo proximal asomando unos 15 mm en la luz colónica. Mediante asa de polipectomía se consigue extracción del cuerpo extraño. En la revisión endoscópica se aprecia orificio fistuloso de unos 7 mm con bordes engrosados que se cierran con hemoclips, ausencia de complicaciones inmediatas.

Se mantiene actitud conservadora con antibioterapia y se inicia dieta de forma progresiva. Buena evolución clínica, analítica y radiológica. Alta del paciente con seguimiento en consulta

Figura 1.

Cuerpo extraño en el ángulo hepático del colon, produciendo una microperforación y situándose en íntimo contacto con la vena cava.

Figura 2.

Cuerpo extraño enclavado en la pared colónica.

Discusión

En la mayoría de casos, los cuerpos extraños son propulsados espontáneamente por el tubo digestivo sin complicaciones. Sin embargo, en casos de cuerpos extraños punzantes, como es el nuestro, la intervención quirúrgica está justificada en caso de ausencia de progresión en 72 horas o presencia de datos de complicación asociada (perforación, impactación). Actualmente no existen guías basadas en la evidencia clínica sobre el uso de la colonoscopia para la retirada endoscópica de cuerpos extraños impactados en colon derecho, sin embargo algunos artículos respaldan la retirada por dicha vía por encima de la quirúrgica dado que es una opción mucho menos invasiva y con baja tasa de complicaciones en los casos documentados

Introducción

La fístula rectovaginal es una entidad rara. La causa más común es una lesión obstétrica. Otras causas son la enfermedad inflamatoria intestinal, la radioterapia y la cirugía pélvica. Su tratamiento es fundamentalmente quirúrgico, el cual es difícil y sin una técnica quirúrgica estándar universalmente aceptada. El desarrollo de diferentes métodos endoscópicos, como el sistema “Over-the scope clip” (Ovesco) podrían ser una opción de tratamiento menos invasivo para este tipo de patología.

Caso clínico

Mujer de 45 años que presenta implante endometriósico de 4 cm en cara anterolateral izquierda de cuerpo uterino que se extiende a tabique vesicouterino con infiltración de cúpula vesical, cúpula vaginal y recto medio. Se trata mediante histerectomía con doble anexectomía, cistectomía parcial y resección anterior de recto. Se realiza colonoscopia por aparición de gases y heces a través de vagina, detectándose orificio fistuloso de 8 mm a nivel rectal en comunicación con vagina (figura 1) y se trata endoscópicamente mediante sistema Ovesco (figura 2), con resolución de la misma en revisiones posteriores.

Figura 1

Imagen endoscópica de fístula rectovaginal

Figura 2

Imagen de fístula rectovaginal tratada mediante sistema Ovesco

Discusión

La principal indicación del sistema Ovesco es el cierre de perforaciones iatrógenas del tubo digestivo durante endoscopias diagnósticas o terapéuticas con una tasa de éxito >90%. También se ha utilizado en otros escenarios clínicos, como hemorragia digestiva, fístulas, dehiscencias de anastomosis, etc.

Se trata de un método prometedor que podría desempeñar un papel fundamental en el cierre de fístulas del tracto digestivo, evitando la morbimortalidad secundaria a una intervención quirúrgica.

Introducción

- Analizar las indicaciones gastroenteroanastomosis (GEA) endoscópica mediante prótesis de aposición luminal (PAL) Hot-Axios.

- Evaluar la tasa de éxito técnico, recuperación de la alimentación oral, incidencias de complicaciones y supervivencia.

Material y métodos

Estudio observacional, retrospectivo, unicéntrico de pacientes sometidos a GEA endoscópica para patología benigna y maligna. Se analizaron variables demográficas y clínicas, así como las relacionadas con el procedimiento (tasa de éxito y complicaciones). También se evaluó la estancia hospitalaria tras intervención, reintroducción de dieta oral, disfunción protésica y supervivencia de los pacientes tras la GEA.

Vista endoscópica del procedimiento

Imágenes endoscópicas de la gastroenteroanastomosis mediante prótesis de aposición luminal. Prótesis insertada, permeable y sin complicaciones inmediatas.

Resultados

Se realizaron 18 GEA endoscópicas desde sept-2021 a sept-2023 por obstrucción del tránsito gastrointestinal. Edad media 63 (53-76), 55,6% hombres. Todos los procedimientos se realizaron bajo anestesia general e intubación orotraqueal. La mayoría (16) por estenosis neoplásica maligna (89%), principalmente adenocarcinoma de páncreas (50%). En un 89% (16) se colocó una prótesis de 10 x 20mm. Se consiguió un éxito técnico del 100%, en el 89% (16) se consiguió la reintroducción de dieta oral, que se realizó en los primeros 3 días. No hubo eventos inmediatos relevantes y dos pacientes (11,1%) presentaron alguna complicación relacionada con la prótesis durante la evolución, una hemorragia y una migración, ninguna mortal y resuelta endoscópicamente. Un paciente requirió rescate quirúrgico por disfunción. Hubo una mediana de 7 (3-16) días de hospitalización tras la prótesis, con una tasa de reingreso del 50%, ninguno relacionado con la prótesis. Durante el seguimiento, mediana de 53 días (22-110), se produjo éxitus en el 55,6% de pacientes, relacionado con su patología maligna, sin relación con la prótesis.

TC prótesis Hot-Axios normoinsertada y expandida

Se observa la comunicación entre cámara gástrica y asa yeyunal mediante prótesis colocada por gastroenteroanastomosis endoscópica.

Radiografía de abdomen de control 24h

Se realiza radiografía de abdomen de control a las 24h del procedimiento para asegurar el adecuado posicionamiento y permeabilidad de la prótesis.

Control radiológico durante el procedimiento

Prótesis en cámara gástrica unida al endoscopio, previo a la liberación

Conclusiones

- La GEA endoscópica mediante PAL es una técnica segura y que permite la alimentación oral precoz de los pacientes con obstrucción gastroduodenal benigna y maligna, con escasa invasividad.

- Es una alternativa efectiva a la GEA quirúrgica clásica y en patología benigna puede ser puente a una solución quirúrgica cuando el paciente se haya nutrido.

Introducción

Una fístula aortoentérica (FAE) es una conexión anormal entre la aorta y el tracto gastrointestinal. La mayoría son secundarias y suelen ser una complicación tardía de la cirugía reconstructiva de la aorta abdominal con implante de prótesis vascular. La FAE primaria es muy infrecuente y en la mayoría de los casos se produce tras la rotura de un aneurisma de aorta abdominal afectando al duodeno, siendo excepcional su localización en el esófago.

Presentamos el caso de un paciente que debutó con una hemorragia digestiva alta secundaria a una fístula aortoesofágica por un pseudoaneurisma de la aorta torácica.

Caso clínico

Se trata de un paciente de 74 años con antecedentes de enfermedad de Parkinson que sufre, tras un cuadro sincopal, un traumatismo torácico con fracturas costales múltiples y posteriormente un episodio autolimitado de hematemesis, con inestabilidad hemodinámica requiriendo cuidados intensivos.

Se realizó una endoscopia digestiva alta (EDA) hasta segunda porción duodenal sin identificar el origen del sangrado, tras lo cual el paciente volvió a presentar un episodio de hematemesis franca, por lo que se realizó una nueva EDA que en este caso sí visualizó, a unos 30 cm de la arcada dentaria, una compresión extrínseca esofágica con una úlcera excavada extensa en su superficie.

Posteriormente se realizó un angio-TC urgente que visualizó un pseudoaneurisma en la pared anterior de la aorta torácica descendente, con afectación submucosa de la pared esofágica, sugerente de fístula aortoesofágica.

Tras dichos hallazgos se procedió a implantar una endoprótesis de aorta torácica, y posteriormente a la colocación de una prótesis esofágica recubierta como puente a la reparación quirúrgica definitiva de la fístula, quedando el paciente estable.

Figura 1

Gastroscopia. Úlcera excavada a 30 cm de la arcada dentaria.

Figura 2

Corte sagital TC toracoabdominal. Pseudoaneurisma de aorta torácica descendente (flecha).

Figura 3

Gastroscopia. Colocación de prótesis esofágica recubierta.

Figura 4

TC torácico con contraste tras colocación de la endoprótesis en aorta torácica y prótesis esofágica.

Discusión

La fístula aortoesofágica es una causa rara de sangrado digestivo y su pronóstico puede ser fatal si no se diagnostica a tiempo, siendo las causas más frecuentes la presencia de un aneurisma de aorta torácico, el carcinoma esofágico y la impactación de cuerpos extraños.

En muchos casos supone un reto diagnóstico dado que puede presentarse en forma de sangrado digestivo intermitente, y la endoscopia digestiva alta puede no visualizar la FAE hasta en un 50% de los casos, siendo el angio-TC el pilar diagnóstico.

Por otro lado, se trata de una patología cuyo manejo debe ser consensuado por un equipo multidisciplinar ya que la cirugía definitiva conlleva una alta morbimortalidad, pudiendo ser de utilidad la colocación endoscópica de prótesis esofágicas como puente al tratamiento quirúrgico.

Introducción

La hemorragia intrabdominal es a menudo una emergencia médica que puede ser secundaria a varias causas: la úlcera digestiva especialmente durante una estancia en cuidados intensivos, la ruptura por traumatismo directo de un vaso arterial o venoso y la ruptura tardía de un pseudoaneurisma previamente existente. Reconocer una hemorragia aguda e identificar su ubicación y gravedad son esenciales para facilitar el manejo clínico.

Caso clínico

Mujer de 70 años con antecedentes de hipertensión arterial, hipercolesterolemia, obesidad mórbida y fibrilación auricular crónica anticoagulada con rivaroxabán. Es intervenida quirúrgicamente de hernia de hiato gigante mediante funduplicatura de Nissen con postoperatorio marcado por cuadro de náuseas y vómitos persistentes al iniciar tolerancia oral. Se amplía estudio con endoscopia digestiva alta que pone de manifiesto estenosis a nivel esófago-gástrico.

A las pocas horas de la EDA la paciente inicia cuadro de hipotensión arterial mantenida. Analíticamente destaca caída de 2 puntos de Hb, actual 10.5 g/dl Se solicita angio-TC que informa de hemoperitoneo (figura 1 y 2) con signos de sangrado activo a nivel de la curvatura mayor gástrica. Ante dichos hallazgos, se contacta con servicio de Radiología Intervencionista que objetiva sangrado activo dependiente de la arteria gástrica izquierda por lo que se procede a su embolización.

La evolución posterior viene marcada por persistencia de intolerancia para la ingesta oral, disfagia y sialorrea. Dada la no mejoría de la clínica y la incapacidad para la alimentación oral se decide cirugía de revisión de la funduplicatura. Se procede a la retirada del punto de funduplicatura, que condicionaba la estenosis, así como nueva calibración de esófago y punto de funduplicatura. La evolución de la paciente fue favorable después del procedimiento quirúrgico.

Figura 1

Angio-TC de abdomen donde se objetiva la presencia de hemoperitoneo

Figura 2

Angio-TC de abdomen donde se objetiva la presencia de hemoperitoneo

Discusión

La hemorragia abdominal secundaria a la realización de una endoscopia digestiva alta es una complicación inusual pero potencialmente grave con una alta mortalidad. Dos son los posibles mecanismos patogénicos responsables del sangrado; la presión ejercida por el endoscopio en la curvatura mayor gástrica durante la exploración duodenal o el exceso de tensión provocada en el estómago durante la insuflación. Ello se ve favorecido por una configuración anatómica peculiar de los vasos sanguíneos o por la existencia de lesiones que podrían disminuir la elasticidad de la pared de los mismos. En caso de inestabilidad hemodinámica, el tratamiento endovascular mediante radiología intervencionista debe ser el tratamiento de primera elección tras localizar el origen del sangrado mediante angio-TC.

Introducción

El mieloma múltiple se caracteriza por la proliferación neoplásica medular de células plasmáticas productoras de inmunoglobulina monoclonal. La afectación extramedular gastrointestinal, en forma de plasmocitoma, representa un 5% de los casos. Las localizaciones más frecuentes son el intestino delgado y el estómago, pudiendo cursar con hemorragia digestiva en caso de necrosis o ulceración de estas lesiones.

Caso clínico

Varón de 54 años con antecedentes de mieloma múltiple recidivado tras autotrasplante quien durante su ingreso en Hematología presenta una hemorragia digestiva alta en forma de melenas.

Realizamos endoscopia oral urgente en la que se identifica una lesión nodular en la unión gastroesofágica, irregular y ulcerada (imagen 1), y a nivel de antro gástrico varias lesiones nodulares ulceradas en su región central. Una de ellas, presentaba datos de hemostasia reciente que se trató con hemoclip (Figura 2) . Se tomaron biopsias de ambas lesiones confirmándose la presencia de un infiltrado difuso de células de aspecto linfoide con expresión monotípica de cadenas ligeras kappa, con inmunohistoquímica compatible con plasmocitoma anaplásico.

Se inició por parte de hematología tratamiento quimioterápico junto a inmunoterapia, y tras la hemorragia digestiva también radioterapia hemostática.

Figura 1

Lesiones nodulares de aspecto infiltrativas en antro gástrico, con superficie eritematosa y ulcerada. Hemoclip sobre una de ellas.

Figura 2

Lesión nodular en la unión gastroesofágica hacia la vertiente subcardial de la misma.

Discusión

Ante la presencia de nódulos infiltrativos gástricos debe realizarse un diagnóstico diferencial con tumores como el adenocarcinoma, los tumores del estroma, los tumores neuroendocrinos y otros linfomas, sin olvidar la afectación metastásica.

Endoscópicamente, los plasmocitomas se presentan como múltiples lesiones ulceradas o bien como una masa única ulcerada, siendo fundamental la realización de biopsias para el estudio anatomopatológico e inmunohistoquímico que permita su correcta caracterización.

El tratamiento del plasmocitoma extramedular se basa en quimioterapia con o sin trasplante de medula. En casos localizados y en los que se produce hemorragia, es de gran utilidad la radioterapia.

Introducción

La incidencia de los trastornos isquémicos intestinales ha aumentado recientemente secundariamente al aumento de la esperanza de vida poblacional, al mejor manejo de las enfermedades cardiovasculares y a los avances en las técnicas diagnósticas tanto radiológicas como endoscópicas, como se observa en el siguiente caso clínico.

Caso clínico

Paciente de 65 años con múltiples factores de riesgo cardiovascular (dislipemia, hipertensión, diabetes), así como fumador activo, y con antecedentes de enfermedad ateroesclerótica generalizada; acude a consulta por dolor abdominal mesogástrico postprandial y pérdida de 20 kg de peso en los últimos meses.

Se realiza gastroscopia y colonoscopia observándose zonas parcheadas de eritema y de mucosa blanquecina con úlceras-erosiones fibrinadas aisladas de bordes congestivos de probable origen isquémico, más llamativas en cuerpo gástrico distal-antro (Figuras 1-2), duodeno (Figura 3) y colon proximal cerca de la válvula ileocecal (Figura 4). Se toman biopsias segmentarias que muestran mucosa con infiltrado inflamatorio crónico sin metaplasia intestinal en estómago y duodeno; mientras que a nivel colónico muestra colitis linfoplasmocítica. Dada la inespecificidad de los hallazgos histológicos y la alta sospecha de trastorno isquémico subyacente se solicita AngioTC para completar el estudio.

A los pocos días el paciente acude a urgencias por dolor abdominal intenso y vómitos. Se realiza TC abdominal observándose estenosis crítica en origen del tronco celíaco con relleno filiforme de arterias distales; y oclusión completa proximal de la arteria mesentérica superior con repermeabilización distal por colaterales, ambas oclusiones vasculares ocasionadas por placa de ateroma (Figura 5). Secundariamente, se observan datos de hipoperfusión hepática y esplénica, sin signos de sufrimiento de asas.

Finalmente, se opta por tratamiento quirúrgico mediante bypass aorto-mesentérico tras fracaso de recanalización endovascular, con mejoría parcial de los síntomas postprandiales que presentaba el paciente.

Figura 1

Zona estrecha de mucosa gástrica a nivel de antro apreciándose mediante luz blanca (imagen izquierda) y mediante luz NBI (imagen derecha) zonas parcheadas de mucosa blanquecina que impresionan de características isquémicas.

Figura 2

Fórnix y cuerpo gástrico proximal sin afectación observado en retrovisión.

Figura 3

Segunda porción duodenal con áreas parcheadas de eritema y zonas de mucosa de aspecto blanquecino, con ulcera-erosiones fibrinadas de bordes congestivos.

Figura 4

Colón ascendente proximal con áreas parcheadas de mucosa blanquecina y algunas ulcero-erosiones excavadas fibrinadas aisladas, más marcadas en ciego.

Figura 5

Reconstrucción de Angio-Tc con estenosis crítica de tronco celiaco y oclusión proximal de arteria mesentérica superior y relleno filiforme de las arterias distales.

Discusión

Dado el alto índice de morbimortalidad asociado a los trastornos isquémicos intestinales y a pesar de la falta de especificidad en los hallazgos endoscópicos, es esencial que los gastroenterólogos lo incluyan en la lista de diagnósticos diferenciales cuando se enfrenten a un síndrome constitucional y fomenten una alta sospecha clínica para evitar complicaciones secundarias al retraso en el diagnóstico.

Introducción

La pseudoacalasia es una entidad caracterizada por la incapacidad de relajación del esfínter esofágico inferior (EEI) durante la deglución secundaria a otra patología (generalmente una neoplasia esofágica y menos frecuentemente esofagitis severas, enfermedades neuromusculares o toma de fármacos). Se denomina así porque se asemeja a la acalasia, entidad consistente en un trastorno motor esofágico primario por fallo en la relajación del EEI junto a la pérdida de la peristalsis primaria del esófago.

Caso clínico

Varón de 66 años que consulta por cuadro de disfagia progresiva de un mes de evolución, inicialmente a sólidos y posterior afagia completa, por lo que ingresa en nuestro centro para estudio, realizándose EDA visualizándose estenosis puntiforme en esófago distal, sin ninguna lesión a nivel endoluminal, (biopsia inespecífica) y con dilatación proximal del mismo y posteriormente una manometría, que fue compatible con acalasia tipo II.

Por ello se indicó dilatación endoscópica con balón de dicha estenosis, pero al objetivarse durante el procedimiento gran resistencia al paso del endoscopio, se solicitó TC toracoabdominal para descartar pseudoacalasia. Este TC (figura 1) describía una importante dilatación esofágica de hasta 28mm con una estenosis abrupta a nivel de unión esofagogástrica, por lo que finalmente se completó dilatación endoscópica, permitiendo tolerancia a dieta triturada del paciente y que pudiera ser alta a domicilio hasta una nueva sesión.

Tras 10 días reaparece afagia por lo que se completa estudio con tránsito EGD (megaesófago con paso filiforme de contraste a estómago, compatible con acalasia) y ecoendoscopia diagnóstica: en ella se objetiva, a nivel de estenosis de esófago distal (figura 2), un engrosamiento homogéneo de hasta 2cm dependiente de la submucosa, con afectación de todas las capas excepto la adventicia, que queda preservada. Se tomaron biopsias diagnosticándose finalmente de adenocarcinoma bien diferenciado.

Tras presentar el caso en comité multidisciplinar y dada la presencia de extensión locorregional objetivada por Pet-TC posterior, se decidió colocación de endoprótesis metálica para asegurar nutrición enteral del paciente y administración de quimioterapia.

Figura 1. TC toracoabdominal

Imagen radiológica de estenosis abrupta en esófago distal, con porción proximal dilatada.

Figura 2. Imagen endoscópica.

Estenosis puntiforme a nivel de esófago distal.

Figura 3. Ecoendoscopia.

Engrosamiento parietal a expensas de capa submucosa en unión gastroesofágica (flecha).

Discusión

El diagnóstico diferencial entre acalasia o pseudoacalasia suele realizarse mediante tránsito baritado esófago-gástrico, endoscopia digestiva alta, manometría y TC de abdomen. Existen casos en los que ambas entidades pueden presentar hallazgos similares entre sí en estas pruebas e incluso superponerse, por lo que cada vez más debemos incluir otras pruebas que nos ayuden a completar este diagnóstico diferencial, como en nuestro caso clínico, la ecoendoscopia.

Introducción

Aunque los tumores estromales gastrointestinales son los tumores mesenquimales más frecuentes del tracto gastrointestinal, los leiomiomas son inusuales. Suelen presentarse de forma asintomática, pudiendo provocar cuadros intestinales obstructivos o por compresión extrínseca.

Caso clínico

Varón de 69 años sin clínica digestiva. En TAC abdominal solicitado por otra causa se identificó de forma incidental masa sólida exofítica en cara mesentérica de sigma, bien delimitada, con componente de tejidos blando y captación heterogénea de contraste, con realce más periférico pseudonodular y un componente líquido/necrótico central de 59x57x70mm que no infiltraba otras estructuras en la vecindad sugestiva de lesión neoplásica de probable origen estromal sin adenopatías sospechosas de malignidad. En colonoscopia, una lesión subepitelial protruyente en sigma proximal que ocupaba casi el 50% de la circunferencia con algunos vasos capilares prominentes en su superficie sin erosiones ni úlceras (figuras 1 y 2), de la cual se tomaron biopsias que solo demostraban cambios inflamatorios mínimos, por lo que se solicitó valoración por cirugía digestiva que decidió intervención quirúrgica. Tras resección segmentaria laparoscópica y anastomosis colocólica se analizó la pieza quirúrgica con el resultado de leiomioma colónico (actina de músculo liso+ desmina+ CD34- Ki67<1%) de 70mm con márgenes de resección libres de tumor.

Figura 1.

Imágenes endoscópicas en sigma proximal donde se evidencia lesión protuyente hacia la luz colónica con capilares sanguíneos tortuosos en su superficie.

Discusión

El diagnóstico del leiomioma colónico suele ser incidental. Las pruebas de imagen como TAC y RNM pueden apoyar el diagnóstico. Sin embargo, debido a la escasa rentabilidad de la colonoscopia para alcanzar el diagnóstico anatomopatológico, la resección con márgenes libres es fundamental para descartar con fiabilidad malignidad de la lesión.

Introducción

Las masas pancreáticas en la población infantil son una entidad extremadamente rara. Representan menos del 0.5% de los tumores abdominales y dentro de este grupo, los tumores sólidos pseudopapilares son los más frecuentes con preponderancia femenina. Estos suelen ser asintomáticos, aunque pueden presentar síntomas inespecíficos como dolor abdominal, astenia, masa palpable. El diagnóstico es habitualmente quirúrgico, no realizándose un estudio anatomopatológico previo por el escaso peso de los pacientes, así como la edad muy temprana al diagnóstico y por no existir modalidad pediátrica de ecoendoscopios para realización de punción.

Caso clínico

Mujer de 11 años, sin antecedentes de interés, salvo correcto cumplimiento del calendario vacunal. Peso de 45 kg. Presenta cuadro de dolor abdominal leve de 2 semanas de evolución y se asocia diarrea aguda e ictericia de patrón colestásico con bilirrubina total de 6.7 mg/dl a predominio directo (6.1 mg/dl). Sin fiebre. Serologías negativas. Niveles de IgG elevados. En ecografía se aprecia dilatación de vía biliar principal. Barro biliar. En TAC abdomen se evidencia lesión nodular hiperdensa en proceso uncinado de 2x2 compatible con neoplasia pancreática. En comité de tumores se decide ecoendoscopia que evidencia engrosamiento difuso pancreático predominando en cabeza, cuerpo y uncinado, a descartar pancreatitis autoinmune. Se confirma mediante biopsia focos de fibrosis e infiltrado plasmocítico IgG4 y ausencia de infiltración neoplásica.

Figura 1

Masa en proceso uncinado pancreático

Figura 2

Engrosamiento de cuerpo pancreático

Figura 3

Pseudomasa a nivel de uncinado de páncreas

Figura 4

USE-BAAF 22G

Discusión

La ecoendoscopia proporciona información detallada sobre la extensión de la enfermedad y las complicaciones asociadas, lo que es esencial para la toma de decisiones terapéuticas. En nuestro caso, el diagnóstico diferencial se orientaba principalmente en dos: Tumor neuroendocrino vs pancreatitis autoinmune tipo 1. Ambos con líneas terapéuticas opuestas (duodenopancreatectomía vs corticoterapia, respectivamente) y al centrarnos en las características de la paciente no se podía ser inicialmente agresivo con una cirugía que no está exenta de complicaciones; por lo que la ecoendoscopia jugó un rol fundamental en este caso pese a algunas limitaciones que puede tener en la población pediátrica. Finalmente, este caso demuestra que esta es una técnica segura y útil tanto para la población pediátrica como adulta.

Introducción

La gastrectomía tubular es uno de los principales tratamientos en cirugía bariátrica. Una de las complicaciones más frecuentes es la dehiscencia de sutura (0,6-7%). Aunque su tratamiento tradicionalmente ha sido quirúrgico, cada vez más se opta por técnicas endoscópicas en el manejo de esta complicación.

Caso clínico

Paciente de 43 años intervenida mediante gastrectomía tubular sin complicaciones. Presenta fiebre el quinto día post-operatorio. En TC se evidencian dos colecciones sin ventana para drenaje percutáneo. Se decide reintervenir y se realiza lavado de absceso subhepático y desbridamiento de absceso a nivel de manga gástrica superior, localizando dehiscencia de sutura de la manga. Se resutura sobre tejido friable y se realiza yeyunostomía de alimentación. Se coloca drenaje a nivel de la dehiscencia. A los cuatro días se coloca prótesis metálica autoexpandible recubierta de 135 mm, comprobándose correcto posicionamiento radiológico (figura 1). Posteriormente la paciente presenta débito bilioso a través del drenaje. Se decide revisión endoscópica por sospecha de migración proximal de la prótesis en pruebas de imagen, que se confirma endoscópicamente. Se reposiciona la prótesis y se fija a nivel distal y proximal con clips. Tras mejoría inicial, vuelve a detectarse abundante débito bilioso por drenaje por lo que se decide nueva revisión endoscópica. Se comprueba que la prótesis está correctamente posicionada y se administra azul de metileno por encima del extremo proximal de la misma. Se evidencia salida de azul por el drenaje por lo que se decide posicionar nueva prótesis esofágica completamente recubierta de 230 mm (Mega-stent), coaxial a la prótesis previamente posicionada (figura 2). Posteriormente la paciente presenta mejoría radiológica de las colecciones y ausencia de fuga a través de drenaje. Tras 5 semanas con Mega-stent y 7 semanas desde reposicionamiento de prótesis estándar se retiran ambas, comprobándose resolución de la dehiscencia, siendo posible la retirada del drenaje y la alimentación por vía oral.

Figura 1

Imagen de tránsito esofagogastroduodenal (EGD) que muestra prótesis esofagogástrica con buen paso de contraste hacia estómago y duodeno.

Figura 2

Imagen de radiografía anteroposterior en la que se visualiza prótesis de 135mm (esofagogástrica) coaxial a prótesis de 230mm (esofagoduodenal).

Discusión

Las prótesis autoexpandibles recubiertas son el tratamiento endoscópico de cuya efectividad se tiene mayor evidencia. Su éxito varía entre 50-100% según las series. Su principal limitación es la migración de la prótesis, que ocurre en un 30-50% de los casos. En los últimos años se ha desarrollado una nueva prótesis diseñada específicamente para pacientes con dehiscencia de sutura tras gastrectomía tubular con una forma adaptada a esta cirugía para evitar su migración (Mega-stent). Constituye una herramienta más en el tratamiento precoz de esta complicación y se espera que su uso aumente el éxito clínico al disminuir las complicaciones, aunque son necesarios estudios al respecto.

Introducción

Es poco común la presencia de tumores que metastaticen a estómago, siendo también inusual en el caso del carcinoma renal de células claras. Las metástasis más frecuentes de esta neoplasia se producen a nivel de pulmón, cerebro, tejido óseo o glándulas suprarrenales, y su aparición a nivel gástrico se asocia con enfermedad avanzada y diseminación concomitante a otros órganos.

Caso clínico

Varón de 78 años nefrectomizado hace más de 30 años por carcinoma renal de células claras. En seguimiento por Oncología médica por metástasis pulmonares de reciente diagnóstico. Ante molestias epigástricas persistentes se solicitó EDA, con hallazgo a nivel de cuerpo alto y fundus de tres lesiones nodulares, sésiles, de entre 5-25mm de diámetro, con aspecto congestivo y áreas fibrinadas y necróticas en su superficie.

Se tomaron biopsias de las lesiones descritas con resultado anatomopatológico de carcinoma de células claras.

Figura 1

Aspecto endoscópico de las lesiones metastásicas

Figura 2

Aspecto endoscópico de las lesiones metastásicas

Figura 3

Aspecto endoscópico de las lesiones metastásicas

Discusión

El estómago es un emplazamiento inusual de lesiones metastásicas para la gran mayoría de los tumores, asociándose su aparición con estadios avanzados de la enfermedad y afectación ya presente a nivel de otros órganos.

Las metástasis gástricas de carcinoma renal suelen manifestarse como lesiones submucosas con progresión hacia la luz gástrica y posterior ulceración. Pueden ser únicas o múltiples, polipoideas con mayor frecuencia, y cuando son sintomáticas, la clínica es similar a la asociada con los tumores gástricos primarios (epigastralgia, dispepsia, anemia, hemorragia digestiva...)

La superiviencia media de los pacientes con enfermedad renal metastásica es de unos 13 meses, aunque en el caso de las metástasis gástricas la evolución puede ser impredecible. Se ha descrito asimismo, también con poca frecuencia, la aparición de metástasis colónicas de este tipo de neoplasia, soliendo manifestarse en este caso en el contexto de una hemorragia digestiva baja.

Introducción

Las infecciones del estoma de las sondas de gastrostomía endoscópica percutánea (PEG) son frecuentes, con una incidencia aproximadamente del 15% si bien esto se ha reducido gracias al uso de antibiótico de forma profiláctica previa a la intervención. La mayoría de los casos son aquellas producidas por bacterias de entre las que destacan los estafilococos, las pseudomonas y otros bacilos grampositivos, siendo muy poco frecuentes las infecciones por otros agentes.

A continuación, presentamos un caso de miasis sobre el estoma de una sonda PEG.

Caso clínico

Paciente de 20 años, con antecedentes de carcinoma de nasofaringe metastásico, portador de sonda PEG con recambios semestrales que acude al servicio de urgencias por presentar larvas en región periestomal. Como antecedentes de riesgo refiere haber pasado varias semanas en la naturaleza y haber realizado actividades lúdicas en piscina.

A la exploración se identifican larvas de aspecto blanquecino alrededor de la zona periestomal de la sonda (Imagen 1-2). Se procedió a retirada de la misma junto a la extracción manual de las larvas. Se realizó análisis microbiológico dando como resultado larvas de la familia de dípteros (mosca común). Se llevaron a cabo varios lavado con antisépticos locales y se procedió a la colocación de nueva sonda PEG.

Imagen 1

Visualización de abundantes larvas de coloración blanquecina sobre región peritestomal de sonda endoscópica percutánea.

Imagen 2

Visualización de larva en región periestomal

Discusión

La miasis es la infestación producida por larvas de moscas. Las infestación en los humanos puede ocurrir de diferentes formas siendo la más frecuente cuando los huevos son depositados sobre una herida expuesta o tejido necrótico. Suele producirse en paciente inmunodeprimidos, malnutridos o en pacientes que presentan una mala higiene de la sonda como en el caso de nuestro paciente.

El diagnóstico generalmente se realiza mediante la identificación de las larvas al microscopio. Respecto al tratamiento, se recomienda una meticulosa extracción de las larvas, así como un adecuado desbridamiento de la herida mediante antisépticos locales. Los antibióticos o antiparasitarios orales no son necesarios salvo que se sospeche otra infección concomitante. Es importante insistir en las medidas preventivas para evitar dicha patología

Introducción

La enfermedad de Parkinson, es la segunda enfermedad neurodegenerativa en nuestro medio, con una incidencia creciente dado el envejecimiento de la población. Inicialmente el tratamiento se realiza con agonistas dopaminérgicos por vía oral. Sin embargo, en la enfermedad de Parkinson, una posibilidad es colocar una sonda de gastrostomía endoscópica percutánea con extensión yeyunal (PEG-J) para administrar duodopa, la infusión continua de los dos fármacos (levodopa y carbidopa) permite alcanzar unos niveles sanguíneos más estables, y un mejor control de los síntomas. La colocación de una PEG-J es relativamente segura. Las complicaciones más comunes son infección del estoma, obstrucción de la sonda y obstrucción al vaciamiento gástrico por migración de la sonda. Presentamos el caso de un paciente portador de una PEG-J que debutó con una obstrucción intestinal secundaria a la formación de un fitobezoar en la sonda.

Caso clínico

Se presenta un paciente de 71 años con enfermedad de Parkinson, portador de una sonda PEG-J para administración de duodopa, que acude por dolor abdominal y vómitos de aparición súbita. Se realiza TC que muestra el tope interno de la sonda PEG en yeyuno, además de engrosamiento de asas yeyunales.

Por todo ello, se realiza una EDA, confirmando que el tope interno se encuentra en intestino delgado. Se extrae con ayuda de una pinza de cocodrilo, objetivando que la punta de la sonda de extensión yeyunal está cubierta con un bezoar. Se procede a recambiar la sonda PEG-J, quedando el cuadro resuelto.

Figura 1

En ella podemos ver la imagen endoscópica de la sonda PEG con fitobezoar asociado

Figura 2

En este corte de TC resalta el hallazgo de la sonda PEG-J con fitobezoar en su extremo que genera una obstrucción intestinal.

Discusión

La sondas PEG-J para administración de duodopa son dispositivos seguros y efectivos, las principales complicaciones son las relacionadas con la propia sonda, sin embargo no suelen ser frecuentes y cuando aparecen no suelen requerir intervención urgente. La migración de la sonda y obstrucción intestinal secundaria a esta se ha descrito en algunas ocasiones. Así como la aparición de fitobezoar en el extremo de la misma. Pese a que esta complicación es infrecuente, ha sido descrita. Se explicaría por la actuación combinada de dos factores, la presencia de un cuerpo extraño a nivel intestinal (el tope de la sonda) y al hecho de que en esta indicación de inserción de sonda PEG el paciente mantiene ingesta oral, lo que favorece la formación del bezoar. El tratamiento consiste en el recambio endoscópico de la sonda, en algunos casos también se ha descrito el manejo conservador con ingesta de Coca-Cola. Y para su prevención se recomienda evitar la ingesta abundante de fibra dietética.

Introducción

Entre las causas de proctitis encontramos con mayor frecuencia las relacionadas con la enfermedad inflamatoria intestinal, sin embargo ante el aumento de la incidencia de infecciones de transmisión sexual en nuestro medio, es importante tener en cuenta en el diagnóstico diferencial, las proctitis de causa infecciosa, así como los factores de riesgo de los pacientes que la desarrollan.

Caso clínico

Varón de 25 años, fumador de 20 cigarrillos/día y sin otros antecedentes de interés, con factores de riesgo de ITS. Ingresó por cuadro de proctalgia, tenesmo rectal junto con deposiciones con moco de 3 semanas de evolución. Se le realizó una colonoscopia que describía una proctitis ulcerosa con actividad grave (Mayo 3) de la cual se tomaron biopsia, estableciéndose un tratamiento empírico con mesalazina tópica. Ante la no mejoría clínica se plantea la sospecha de proctitis infecciosa y se amplía el estudio con serologías y exudado rectal pautándose tratamiento empírico antibiótico. Los resultados de las pruebas fueron positivos para C.trachomatis, N. gonorrhoeae en el exudado rectal y T.pallidum en la serología. Posteriormente, se realizó colonoscopia de control objetivandose remisión endoscópica completa. El paciente evolucionó de forma favorable, actualmente asintomático.

Cicatriz de úlceras rectales

Cicatriz de úlceras rectales

Cicatriz de úlceras rectales

Cicatriz de úlceras rectales

Discusión

La proctitis infecciosa es causa poco frecuente de proctitis, sin embargo se ha descrito un aumento de incidencia de enfermedades de transmisión sexual, muchas de las cuales pueden comenzar como proctitis, y hemos de tenerla en cuenta a la hora del diagnóstico diferencial de éste proceso.

Hemos de sospecharla en varones jóvenes que practican sexo con otros hombres y otros factores de riesgo para ITS como ser VIH postivo, antecedentes de ITS en los úlitmos 6 meses y conductas sexuales de riesgo.

Los síntomas más frecuentes son rectorragia, pujos rectales muco-purulentos, proctalgia y tenesmo rectal.

Endoscópicamente puede simular a una proctitis inflamatoria, por lo que es importante el papel del exudado rectal como toma de muestra para despistaje de: Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis, así como serología para Treponema pallidum y PCR de VHS tipo 2. Para descartar otras proctitis infecciosas realizaremos: coprocultivo (para descartar E. coli, Shigella y Campylobacter), estudio de parásitos en heces (Giardia lamblia y Entamoeba histolytica) y estudio de la toxina de C. difficile. Además es importante hacer cribado de VIH en éstos pacientes.

Ante la sospecha de proctitis infecciosa por ITS, está indicado tratamiento antibiótico empírico previo resultado de pruebas complementarias.

Introducción

Las estenosis son una complicación frecuente en la enfermedad de Crohn (EC) y suelen tener un componente mixto: inflamatorio y/o fibroso. Cuando predomina el componente fibroso su tratamiento requiere de técnicas invasivas. Los mejores resultados clínicos se consiguen con la resección quirúrgica pero, dada la posibilidad de requerir nuevas intervenciones, se suele optar por otras técnicas más conservadoras como la estricturoplastia o alternativas endoscópicas, dentro de las cuales destacan la dilatación endoscópica con balón (DEB) y la colocación de prótesis metálicas autoexpandibles (PMA).

Caso clínico

Paciente de 57 años con EC L1 de patrón inflamatorio-estenosante, ileostomía terminal, afectación duodeno y yeyuno, y con varias líneas de biológicos. Ingresa en junio por ileostomía de alto débito secundaria a un intestino corto que se resuelve con loperamida y restricción de agua libre. Por otro lado, presenta intolerancia digestiva secundaria a estenosis segmentarias en yeyuno.

La gastroscopia identifica 5 estenosis fibrosas de 10 mm de calibre en yeyuno proximal que se tratan secuencialmente con DEB hasta 15 mm de diámetro. Ante la escasa mejoría clínica, se propone la realización de una estricturoplastia con previa colocación de prótesis HOT AXIOS como terapia puente. Se realiza una enteroscopia y se observan las 5 estenosis tratada previamente con buen resultado salvo la más distal, que presenta un diámetro de 4 mm (Figura 1). Se dilata inicialmente con balón de 13 mm (Figuras 2 y 3) y se deja alojada una prótesis de aposición luminal de 15 x 10 mm (Figuras 5 y 6) comprobándose posteriormente la correcta expansión de la misma por radiología (Figuras 7 y 8). Con estas medidas la paciente presenta una mejoría clínica que permite su alta a domicilio.

Figura 1

Estenosis distal de yeyuno.

Figura 2

Inserción de balón de dilatación endoscópica a través de la estenosis.

Figura 3

Balón expandido con un diámetro de 13 mm.

Figura 4

Estenosis tras la DEB.

Figura 5

Colocación de prótesis HOT AXIOS.

Figura 6

Resultado final con prótesis normoposicionada sobre la estenosis.

Figura 7

Prótesis axios colocada y estudio de tránsito gastroduodenal con contraste baritado.

Figura 8

Paso de contraste baritado a través de la prótesis implantada sobre la estenosis yeyunal.

Discusión

Existen pocos casos descritos de tratamiento de estenosis de intestino delgado en EC mediante PMA. En las primeras series reportadas los resultados no eran satisfactorios dada la migración de las prótesis totalmente recubiertas. Con el advenimiento de las prótesis parcialmente recubiertas se han logrado mejores resultados. Hasta la fecha existe un único ensayo clínico, PROTDILAT, que compara específicamente la DEB frente el uso PMA concluyendo que, aunque para las estenosis cortas la DEB presenta un eficacia clínica mayor (en términos de menor requerimiento de reintervención al año), la PMA parece alcanzar los mismo resultados en estenosis de mayor tamaño. Por ello el uso de estas prótesis podría tener un papel en el tratamiento de estenosis mayores de 3-4 cm con fracaso a tratamiento previo con DEB.

Introducción

El cáncer colorrectal es el tercer cáncer con mayor incidencia a nivel global, suponiendo la segunda causa de muerte por neoplasia en el mundo. Si bien es cierto que la supervivencia se ha incrementado en las últimas dos décadas, la tasa de recurrencia se encuentra en torno al 30-50%, teniendo lugar el 95% de esta en los primeros 5 años y en los dos primeros años el 80%. Todo ello resalta la necesidad de cumplir con los programas de seguimiento. Se presenta el caso de una paciente con adenocarcinoma de colon derecho tratado en la que, tras interrumpir el seguimiento de forma voluntaria, se objetiva recidiva tumoral a los 10 años, con afectación duodenal, pancreática y de vesícula biliar.

Caso clínico

Se presenta una paciente de 56 años con antecedentes de cáncer de colon, tratada mediante hemicolectomía derecha y quimioterapia (QT). Que interrumpió seguimiento tras tratamiento oncológico en 2013 por voluntad propia. Acude a servicio de urgencias de nuestro hospital por cuadro de dolor abdominal generalizado y nauseas de un mes de evolución. Analíticamente destaca GOT 63 GPT 79 GGT 140 FA 169 y PCR 281. Se solicitó Tc abdominal que objetivó una gran masa en región duodenal de unos 7,5x5x8cm que infiltraba la pared duodenal, la cabeza pancreática y la vesícula biliar.

A raíz de los hallazgos en TC se solicitó una endoscopia digestiva alta que objetiva un área de ulceración de unos 7cms en la segunda porción duodenal, de aspecto mamelonado y pétrea, de la que se toman biopsias. Con hallazgos histológicos compatibles con adenocarcinoma de tipo intestinal y CK20 y CDX2 positivos, lo que sugieren origen colorrectal. Quedando pendiente el inicio de QT.

Figura 1

En este corte de TC se puede apreciar la afectación de cabeza pancreática y de duodeno que genera el tumor.

Figura 2

Corresponde a la imagen endoscópica del tumor duodenal

Discusión

El seguimiento tras el tratamiento inicial del cáncer de colon es fundamental para realizar un diagnostico precoz de la recidiva. Debiéndose realizar mediante TC, marcadores tumorales y colonoscopia, al menos durante los 5 primeros años. El riesgo de no realizar este seguimiento es la detección tardía de la recurrencia, habitualmente en un estado más avanzado. Asimismo, pese a que la afectación duodenal y pancreática en un cáncer colorrectal localmente avanzado no es infrecuente, y su tratamiento habitualmente consiste en QT inicial y resección en bloque. No está tan claro el manejo de la afectación de estos órganos en el caso de recurrencia aunque algunos estudios observacionales proponen la QT inicial seguido de duodenopancreatectomía, si bien es cierto que es necesaria una mayor evidencia para estandarizar su manejo.

Introducción

Varón de 60 años con antecedente de melanoma coroideo tipo epiteloide en ojo izquierdo, intervenido mediante enucleación en 2011. Desde entonces, libre de enfermedad. Acude a urgencias por dolor torácico irradiado a la espalda de una semana de evolución de intensidad progresiva. Se realiza angioTC toraco-abdominal que descarta síndrome aórtico agudo y pone de manifiesto un gran conglomerado adenopático en ligamento gastrohepático y en retroperitoneo (figura 1 y 2). Además, nódulos pulmonares en lóbulo medio e inferior derecho y dudosa lesión en hígado sospechosas de malignidad.

Caso clínico

Se completa el estudio con ecoendoscopia apreciándose a nivel perihepático, en el ligamento gastrohepático, un conglomerado-masa hipoecogénica adenopática de más de 6 cm de diámetro (figura 3) de la que se realiza punción con aguja histológica de 22 G. Se realiza punción también de una adenopatía periportal de 25 mm de aspecto patológico (Figura 4).

El estudio anatomopatológico revela una neoplasia poco diferenciada con estudio inmunohistoquímico SOX10 positivo, hallazgos compatibles con metástasis de su melanoma coroideo previo. (Figura 5 y 6).

Tras estos resultados, encontrándose el paciente en estadio IV de su enfermedad neoplásica, inicia inmunoterapia con ipilimumab y nivolumab.

Figura 1

Conglomerado adenopático perihepático

Figura 2

Conglomerado adenopático retroperitoneal

Figura 3

Conglomerado-masa hipoecogénica adenopática en ligamento gastrohepático

Figura 4

Adenopatía periportal

Figura 5

Cilindro de conglomerado adenopático. Hematoxilina eosina. 10x

Figura 6

Técnica inmunohistoquímica SOX10 positivo. 10x

Discusión

La gran importancia de conseguir un diagnóstico histológico en la patología oncológica convierte a la ecoendoscopia con punción (USE-PAAF) en una técnica muy útil y necesaria en el diagnóstico diferencial de las lesiones adenopáticas o masas toracoabdominales accesibles mediante este procedimiento.

Introducción

Analizar la participación del intensivista en la sedación de los procedimientos endoscópicos, su impacto y las complicaciones asociadas. Analizar los factores de riesgo asociados con la aparición de complicaciones.

Material y métodos

Estudio observacional, de cohortes prospectivo, realizado en el Hospital Universitario Punta de Europa. Se incluyen las endoscopias con sedación por intensivista entre 1 de junio y 20 de septiembre de 2023. Se registraron variables demográficas, escala ASA, tipo de procedimiento, soporte respiratorio, tiempo de procedimiento y recuperación, tolerancia, fármacos sedantes y complicaciones. Análisis estadístico: variables cualitativas (n y porcentaje), variables cuantitativas (media y desviación estándar o mediana y rango intercuartílico). Comparaciones: test Chi-cuadrado o test de Fisher para porcentajes y t-test (medias) o Wilcoxon/U de Mann-Whitney (medianas). Regresión logística multivariante para los factores asociados a la aparición de complicaciones.

Resultados

Se incluyeron 404 pacientes (464 procedimientos). Hombre 53.5%. Edad 65 [53; 75]. IMC 26.1 [23.5; 30]. Tipo procedimiento: ambulatorio 90.1%, urgente 9.9%. ASA: I (34.4%), II (45.8%), III (16.6%), IV (2.9%). Endoscopia: colonoscopia (42.3%), gastroscopia (42.8%), colonoscopia + gastroscopia (14.8%). Soporte respiratorio: gafas nasales (94.3%), ONAF (4.4%). Tiempos (min): procedimiento (20 [13; 30]), recuperación (3 [1; 5]). Tolerancia: muy buena (78.9%), buena (16.3%). Fármacos: propofol (dosis total mg: 200 [120; 270]), fentanilo (dosis total microg: 100 [50; 100]). Complicaciones (16.8%): desaturación (10.9%), alteraciones del ritmo (2.9%), náuseas (1.9%), hipotensión (1.5%), agitación (1.7%), vómitos (0.5%). Tratamiento desaturación: maniobras manuales (6.1%), ambú (2.2%), guedel (1.7%), intubación traqueal (0.2%). Procedimientos suspendidos: 1 (broncoespasmo).

Comparación pacientes sin complicaciones (n=336) vs. con complicaciones (n=68): edad (65 [52; 75] vs. 69 [62.7; 75.2], p=.061), peso (74 [63; 85] vs. 80 [66; 85], p= .036), IMC (25.7 [23.4; 29] vs. 27.5 [24.8; 31.2], p= .010), ASA (p= .016): ASA I (37.2% vs. 20.6%), ASA II (44.3% vs. 52.9%), ASA III (16.1% vs. 19.1%), ASA IV (2.1% vs. 7.3%). Tipo endoscopia (p= .008): colonoscopia (38.9% vs. 58.8%), gastroscopia (45.8% vs. 27.9%), gastro + colono (15.2% vs. 13.2%). Tiempo procedimiento (20 [12; 30] vs. 25 [15; 37.5], p= .011). Tolerancia (p < .001): muy buena (83.3% vs. 57.3%), buena (13.9% vs. 27.9%), regular (2.7% vs. 14.7%). Dosis propofol total (195 [120; 250] vs. 200 [150; 350], p= .050). Dosis fentanilo total (100 [50; 100] vs. 100 [55; 150], p= .039).

Regresión logística multivariante: edad (OR 1.02, IC 95% [1,003-1,046], p=.032), IMC (OR 1.08, IC 95% [1,023-1,140], p=.005).

Conclusiones

El intensivista aporta valor durante la sedación profunda de los procedimientos endoscópicos. La tolerancia fue buena o muy buena en el 95% de los casos. Ningún procedimiento se realizó en quirófano. Las complicaciones ocurridas durante los procedimientos fueron resueltas sin necesidad de suspenderlos, salvo en 1 caso. La edad y el IMC se comportaron como factores predictores de aparición de complicaciones.

Introducción

Los tumores papilares mucinosos intraductales (TPMI) pertenecen a un grupo de neoplasias quísticas primarias del páncreas, infrecuentes, dentro de los cuales se engloba al cistoadenoma mucinoso y seroso. Tienen un bajo potencial de malignización, con baja tasa de crecimiento y metastatización ,así como de recurrencia. Se relacionan con el consumo de tabaco y alcohol, aunque no existe una etiología clara. La incidencia es similar en cuanto al sexo.

Se manifiestan de forma insidiosa con clínica de dolor abdominal, ictericia y perdida de peso, aunque en ocasiones pueden ser asintomáticos

Para su diagnostico es necesaria la realización de TAC abdominal o Colangio Resonancia Magnetica, colangiopancreatografia retrograda endoscópica (CPRE) , o mediante ecoendoscopa (USE) la cual se considera actualmente la técnica mas eficaz para su diagnostico.

Caso clínico

Mujer de 77 años, sin antecedentes digestivos de interés, ingresa a cargo de Digestivo por cuadro de ictericia obstructiva, dolor abdominal y cuadro constitucional. En Colangio resonancia magnética, se evidencia dilatación de la vía biliar y Wirsung , que obliga a descartar etiología neoplásica (neoplasia de páncreas o TPMI con degeneración maligna). Se realiza TAC abdominal con atrofia de cuerpo y cola del pancreas, asociado a dilatación de los conductos de Wirsung y Santorini con aparentes lesiones papilares intraductales, hallazgos altamente sugestivos de TPMI con degeneración maligna. Se realizo USE con biopsia con aspiración de aguja fina ( PAAF ) en cabeza de páncreas y se prosiguió con CPRE, visualizándose papila duodenal prominente con expulsión de contenido de moco blanquecino, signo patognomonico de TPMI, colocándose de prótesis biliar plástica por evidenciar estenosis en colédoco. Tras análisis anatomopatológicos, nidos de células con atipla, sin poder diferenciar entre origen neoplásico o inflamatorio. Se decide realizar intervención quirúrgica mediante duodenopancreatectomia cefálica, resultando muestra intraoperatoria con displasia de alto grado a nivel intraductal de borde de resección pancreático.

Imagen 1

Imagen endoscópica de expulsión de mucina a traves del orificio papilar, signo patognomómico de TPMI

Imagen 2

Imagen radiológica de atrofia de cuerpo y cola asociado a dilatación de los conductos de wirsung y santorini con aparentes lesiones polipoideas intraductales.

Discusión

Los TPMI son neoplasias de crecimiento lento y bajo potencial maligno. En ocasiones, hallazgos radiológicos como dilatación del Wirsung o invasión extraductal obliga a descartar malignidad, a través de USE con realización de PAAF, demostrando ser una técnica superior en el diagnostico a la CPRE, a través de la cual, en ocasiones se puede observar expulsión de mucina a través del orificio papilar, signo patognomónico . En caso de confirmarse malignidad, se debe proceder a su resección quirúrgica y seguimiento posterior.

Introducción

La colonoscopia es la prueba gold standard para la detección y vigilancia del cáncer colorrectal, así como para diagnóstico y tratamiento de otras enfermedades de recto, colon y últimos centímetros de íleon terminal.

El riesgo de complicaciones graves es bajo, ocurriendo la mayoría de ellas en el contexto de la polipectomía: sangrado, perforación y otros menos conocidos como el síndrome de coagulación postpolipectomía.

Caso clínico

Paciente de 53 años con antecedentes de linfoma B de células grandes en remisión completa tras quimioterapia.

Acude al servicio de Urgencias por clínica de 7 días de evolución consistente en dolor abdominal localizado en hipogastrio y flanco derecho, náuseas y vómitos alimentariobiliosos. Asocia deposiciones líquidas de hasta 10-12 diarias, acompañadas de sangre y moco.

La clínica comienza 48h tras realización de colonoscopia solicitada por alternancia del ritmo intestinal y SOH +. En esta se extirpan varios pólipos a lo largo de todo el colon. Uno de ellos localizado en colon derecho, sésil de 10 mm, se extirpa con asa de diatermia.

A la exploración física, mantiene estabilidad hemodinámica en todo momento. Presenta un abdomen doloroso a la palpación en flanco derecho e hipogastrio, sin signos de irritación peritoneal.

En analítica de Urgencias destaca PCR 15 mg/L, leucocitos 24080 y PMN 19050, coprocultivo y Toxina C. Difficile negativos.

Se realiza TAC abdominal con contraste intravenoso, objetivándose marcado engrosamiento circunferencial mural del ciego, colon ascendente y ángulo hepático por edema submucoso de hasta 16 mm de espesor con mínima cantidad de líquido libre, sin objetivarse neumoperitoneo.

Discusión

El síndrome de coagulación postpolipectomía ocurre cuando la corriente eléctrica que se aplica durante una polipectomía se extiende hasta la capa serosa. Implica una quemadura transmural e inflamación peritoneal sin llegar a perforar el colon. Son factores de riesgo para su desarrollo pólipos ≥1cm, localización en colon derecho y lesiones planas.

Como sintomatología el paciente refiere principalmente dolor abdominal, que puede acompañarse de fiebre, taquicardia y leucocitosis en la analítica.

En el TAC abdominal generalmente se objetiva engrosamiento focal de la pared del colon con ausencia de neumoperitoneo, aunque estos no son necesarios para confirmar el diagnóstico.

El tratamiento consiste en antibioterapia y sueroterapia intravenosa, con dieta progresiva según tolere el paciente. El antibiótico puede ser pasado a vía oral para completar un curso de 7 días.

Nuestra paciente presentó evolución clínica favorable con antibioterapia y sueroterapia intravenosa, con desaparición de la sintomatología y normalización progresiva de la analítica.

Introducción

- Presentar nuestra experiencia con terapia de vacío en fugas de anastomosis quirúrgicas de tubo digestivo y perforaciones de esófago.

- Analizar los resultados y presencia de complicaciones.

Material y métodos

Para el tratamiento de la terapia de vacío hemos utilizado el sistema comercial de Braum® ESOSPONGE®. Tras la colocación de la esponja con ayuda de sobretubo en la cavidad o en la luz enteral (figura 1), se hace un intercambio del drenaje de boca a nariz y se conecta a la bomba de vacío fijando la presión en la mayoría de los casos a 125 mm Hg. Los intercambios de las esponjas se realizaron en intervalos de 48-72 horas, normalmente con un esquema de 2 sesiones por semana, con el paciente sedado en el quirófano o en UCI. Se considero éxito del tratamiento la formación de tejido de granulación y la reducción de la cavidad a plano (figura 2).

Figura 1

Colocación de esponja intracavitaria o endoluminal.

FIGURA 2

Formación de tejido de granulación con ausencia de pus.

Resultados

Desde junio de 2021 hasta julio de 2023, hemos tratado a 22 pacientes. Los datos epidemiológicos, motivo de la cirugía, tipo de cirugía, tipo de fuga, tamaño de éstas y tipo de cavidad asociada se resumen en la tabla 1. El inicio del tratamiento con esoesponja se hizo de media en el día 39 de evolución de la fuga (1-174)(figura 3). La esponja se colocó de forma exclusivamente intraluminal en el 50% de casos, intracavitaria en el 32% y en otro 18% se optó por ambas modalidades. Se necesitaron un promedio de 5 esponjas por pacientes (1-13)(figura 4). Este tratamiento precisó una media de 17 días de tratamiento (1-50)(Figura 5). Se consiguió éxito en cerrar la fuga en el 82% de casos (55% como único tratamiento). Si consideramos como éxito el cierre parcial y total, el porcentaje de éxito es del 85% intracavitario y 63% intraluminal. No hubo complicaciones relacionadas con el procedimiento. Un paciente (tratamiento intraluminal) no toleró la esponja por desplazamiento hacia orofaringe con retirada precoz. El 82% de los pacientes durante el tratamiento recibió nutrición parenteral, el 9 % por sonda nasoyeyunal y 9 % mediante yeyunostomía.

Tabla 1

Características de los pacientes tratados con esoesponja.

Figura 3

Día de inicio de tratamiento con esponja respecto al diagnóstico de la fuga.

Figura 4

Número de esponjas por paciente.

Figura 5

Días de tratamiento con la esponja

Conclusiones

El tratamiento de las fugas anastomóticas de tubo digestivo alto mediante terapia de vacío con esoesponja es seguro y eficaz pero altamente demandante de recursos endoscópicos. Necesitaríamos ampliar la serie para valorar si el tratamiento intracavitario es mejor que el intraluminal, como apuntan los resultados.

Introducción

Los pólipos fibroides inflamatorios, también conocidos como tumor de Vanek, son lesiones benignas raras que se desarrollan en la submucosa del tracto gastrointestinal.

Caso clínico

Se presenta el caso de una mujer de 58 años con antecedente de hipertensión arterial, dislipemia mixta, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y un trasplante renal debido a glomerulonefritis mesangial IgA. Es derivada a consulta de Digestivo por clínica de dispepsia con claro predominio de distrés postprandial (plenitud, flatulencia, regurgitación de alimentos).

Se solicita endoscopia oral por criterio de edad, por ausencia de respuesta a tratamiento estándar y por anemia de perfil ferropénico (previamente colonoscopia normal), donde se identifica un pólipo gigante en el antro gástrico con un pedículo largo y grueso que se extendía hasta el duodeno. Se lleva a cabo la resección del pólipo mediante inyección de adrenalina en la base, movilizándolo hasta cámara gástrica. Luego se coloca un endoloop en la base y se extirpa con diatermia, provocando un leve sangrado que controlado con la colocación de cinco hemoclips. Ante la imposibilidad de extracción del pólipo se reseca un fragmento con diatermia para análisis anatomopatológico resultando ser un pólipo fibroide inflamatorio.

Tras la polipectomía, la paciente experimentó mejoría sintomática significativa y se corrigió su anemia.

Figura 1

Pólipo en antro gástrico

Figura 2

Colocación de endoloop

Figura 3

Colocación de hemoclips

Figura 4

Pólipo resecado

Figura 5

Fragmento rescatado

Discusión

Los pólipos fibroides inflamatorios fueron descritos por primera vez en 1949 cuando Vanek identificó una lesión benigna en el estómago compuesta principalmente de tejido conectivo, vasos sanguíneos y una inflamación eosinofílica en la submucosa. Aunque pueden aparecer en diversas partes del tracto gastrointestinal, son más comunes en el antro gástrico y el íleon. La causa exacta sigue siendo desconocida, aunque en algunos casos se han encontrado mutaciones en el factor de crecimiento alfa derivado de las plaquetas (PDGFRA).

En el momento del diagnóstico, estos pólipos suelen medir entre 3 y 4 cm y generalmente son solitarios. Los síntomas varían según su ubicación y tamaño, incluyendo dolor abdominal, vómitos, cambios en los movimientos intestinales, sangrado gastrointestinal y pérdida de peso. La mayoría se pueden extirpar mediante endoscopia y la cirugía rara vez necesaria. Sin embargo, en casos de invaginación intestinal, se recomienda la cirugía exploratoria para evitar complicaciones graves.

Introducción

La colonoscopia es considerada un procedimiento de bajo riesgo; sin embargo, no está exenta de complicaciones, siendo la perforación y la hemorragia las complicaciones graves más frecuentes. Presentamos una serie de casos de complicaciones biliopancreáticas postcolonocopia dado el interés que merece por su baja prevalencia.

Caso clínico

Varón de 68 años sin antecedentes de interés. Acude por hemorragia digestiva de origen oculto, realizándose estudios endoscópicos. Tras 12 horas presenta dolor en hipocondrio derecho y fiebre, consultando por persistencia de la clínica. Presenta analíticamente leucocitosis y ecográficamente una vesícula biliar distendida con edema perivesicular en relación a colecistitis aguda litiásica (fig 1) indicándose cirugía urgente.

Mujer de 74 años con antecedente de carcinoma endometrial. Se realiza colonoscopia por antecedente diverticular presentando epigastralgia varias horas después. Analíticamente, leucocitosis y enzimas pancreáticas elevadas, compatible con pancreatitis aguda. Evolución tórpida con fracaso multiorgánico en contexto de pancreatitis aguda grave necrotizante (fig 2) que precisa soporte en UCI y necrosectomía quirúrgica.

Varón de 73 años con antecedentes de neoplasia gástrica. Se realiza colonoscopia por seguimiento de pólipos. A las 8h de la exploración presenta dolor abdominal y fiebre. Analítica destaca marcada colestasis y en TC abdominal se evidencia vía biliar extrahepática dilatada, con engrosamiento de pared y defecto de repleción compatible con colangitis aguda litiásica (fig 3). Buena evolución tras antibioterapia y CPRE terapéutica.

Figura 1

Vesícula con paredes engrosadas y edema submucoso sugestivo de colecistitis aguda litiásica.

Figura 2

Corte transversal de TC de abdomen s/c en el que se observa páncreas aumentado de volumen con extensa zona de necrosis de al menos del 50% del volumen glandular compatible con pancreatitis aguda necrotizante.

Figura 3

Corte transversal de TC de abdomen donde se objetiva colédoco dilatado (9,5mm) con realce de su pared.

Discusión

Las complicaciones biliopancreáticas post-endoscopia hasta el momento se han relacionado principalmente con endoscopia de tracto superior y enteroscopia de doble balón, siendo infrecuentes tras colonoscopia. En la literatura, están descritos 14 casos de colecistitis aguda y 4 casos de pancreatitis aguda, sin hacer referencia a la colangitis aguda postcolonocopia.

Si bien la evidencia no ha permitido establecer el mecanismo exacto etiológico, en cuanto a la infección de la vesicular y vía biliar, parece que la deshidratación fruto de la preparación intestinal conlleva a un estasis biliar, resultando en un incremento del flujo biliar con aumento de la litogenicidad de la bilis, que, aunado a la distensión vesicular, incrementaría el riesgo de impactación de un cálculo biliar preexistente.

En el caso de la pancreatitis, la fisiopatología es incierta. Se ha postulado que el paso del endoscopio a través del ángulo esplénico podría provocar un traumatismo local en cuerpo y cola del páncreas debido a su proximidad.

Aunque presenta una baja incidencia, estos casos resaltan la importancia de considerar las complicaciones biliares en el diagnóstico diferencial del dolor abdominal tras la colonoscopia.

Introducción

El cáncer gástrico (CG) es la segunda neoplasia gastrointestinal más frecuente. La carcinogénesis gástrica se asocia a la infección por H. pylori y se produce a través de lesiones histológicas precursoras de CG: Gastritis atrófica, metaplasia intestinal y displasia. La endoscopia digestiva alta (EDA) es el patrón oro para el diagnóstico del CG y las lesiones precursoras. A pesar del creciente interés en el tema de la calidad en EDA demostrado por la aparición de diferentes guías y documentos de posicionamiento, actualmente la calidad de la EDA es baja de acuerdo a los indicadores de los que disponemos.

Caso clínico

Presentamos el caso de una paciente de 56 años, con antecedentes personales de HTA en tratamiento con enalapril, sin antecedentes personales digestivos de interés. Se realiza estudio endoscópico por dispepsia, realizando una exploración de buena calidad, visualizando a nivel de incisura lesión sesil de 1 cm (Paris 0-Is) con márgenes bien definidos que se biopsia. Informe de Anatomía Patológica: gastritis crónica leve, hiperplasia foveolar y marcada congestión vascular. Sin evidencia de displasia, actividad aguda o microorganismo compatibles con Helicobacter pylori.

Figura 1

Lesión en incisura

Discusión

En primer lugar, se recomienda realizar una endoscopia de buena calidad que nos permita diagnosticar lesiones premalignas o lesiones no avanzadas sobre las que establecer medidas terapéuticas. Para ellos debemos tener en cuenta determinados requerimientos mínimos, necesarios para la detección de dichas lesiones. Las recomendaciones se basan en realizar la exploración por un endoscopista experto, fotodocumentar la exploración y las lesiones, tener un adecuado grado de limpieza y para ello, se recomienda administración oral de mucolíticos y antiespumantes, dedicar un tiempo adecuado a la exploración y describir los hallazgos de forma minuciosa.

Ante una lesión visible se recomienda realizar la evaluación de los márgenes horizontales de las lesiones visibles y su riesgo de invasión submucosa con endoscopio aplicando luz blanca y cromoendoscopia, además de magnificación, si se encuentra disponible. Se deben tomar biopsias para confirmar el origen de la lesión.

Introducción

La hemorragia digestiva alta es una de las Urgencias más frecuentes que encontramos en la práctica clínica. Aunque su causa principal son las úlceras pépticas no debemos olvidar otras etiologías como las varices esofágicas, las lesiones vasculares o neoplasias.

Caso clínico

Varón 40 años, con antecedente de ingesta de antiinflamatorios no esteroideos por odinofagia, que acude a Urgencias por deposiciones melénicas, objetivándose anemización en analítica de control. Se realiza gastroscopia urgente en la que se demuestra en curvadura mayor lesión ulcerada redondeada de 3cm, bordes elevados y de consistencia acartonada con centro deprimido y ulcerado, que se biopsia con resultado negativo. No obstante, ante la sospecha de malignidad se repiten biopsias objetivando hallazgos compatibles con tumor neuroendocrino. Se realiza ecoendoscopia con visualización de lesión sobreelevada, umbilicada y ulcerada en centro, con rodete, hipoecogénica y homogénea de 22mm de diámetro y que depende de la tercera capa respetando la muscularis propia; además se solicita gastrinemia que resulta normal. Se completa estudio con TC de tórax y abdomen que descarta otras lesiones y Octreo-Scan con depósito focal de radiotrazador en la curvadura mayor. Es diagnosticado finalmente como tumor neuroendocrino gástrico bien diferenciado, G2 (Ki67 8%), probable tipo 3 (gastrina normal), estadio IA (pT1B N0M0) y tras comentarse en comité de tumores se procede a resección mediante gastrectomía vertical parcial laparoscópica con transposición yeyunal, con buena evolución posterior, confirmándose el estadiaje prequirúrgico establecido.

Figura 1

Lesión ovalada en curvatura mayor, con depresión central, bordes elevados irregulares y algunos neovasos.

Figura 2

Medición con asa abierta de 20x15mm de la lesión, la cual mide unos 22mm de diámetro y se observa sobreelevada, ulcerada en su centro y con rodete.

Figura 3

Imagen ecoendoscópica en la que se demuestra lesión dependiente de la tercera capa respetando muscularis propia, hipoecogénica y homogénea con diámetro interno de 15mm

Figura 4

Imagen de tinción Hematoxilina-eosina 10X en la que se observan proliferación de trabéculas con eosinófilos y células ovaladas de citoplasma amplio con escasa atipia

Figura 5

Imagen de Sinaptofisina 10X en la que se observa epitelio foveolar gástrico normal en la zona superior y adyacente a este, apreciándose en color marrón oscuro, el tejido tumoral teñido.

Discusión

Dado que el tratamiento es sustancialmente diferente, ante el hallazgo de una úlcera de gran tamaño y dudoso origen péptico es necesario comprobar su cicatrización y tomar biopsias en la endoscopia de control. Consideramos este caso de interés ya que, a pesar de que los tumores neuroendocrinos gástricos tienen muy baja prevalencia, podemos encontrarlos en nuestra práctica clínica. Por ello, es importante incidir en establecer un diagnóstico correcto, a pesar de la negatividad de las pruebas complementarias, siempre que este nos plantee dudas.