Palillo de dientes como causa de abdomen agudo

Introducción

La ingesta involuntaria de cuerpos extraños es más frecuente en la infancia y la vejez, las personas con discapacidad mental o con problemas de adicción a alcohol y/o drogas[1],[2],[3]. Por suerte, la tasa de perforación en el tracto gastrointestinal se estima en un 1% de los casos de ingesta de cuerpos extraños[1],[2],[3].

Aunque la perforación puede ocurrir a cualquier nivel del tracto gastrointestinal, las zonas de impactación de cuerpos extraños más frecuentes son zonas anatómicas con angulación, estrechez y fondos de saco[2],[4]. Por ello, las ubicaciones más comunes de perforaciones son la hipofaringe, parte superior de esófago, duodeno, región ileocecal y rectosigmoidea[1],[3].

El diagnóstico supone un desafío debido a la presentación clínica confusa, el olvido o desconocimiento de la ingesta de cuerpos extraños por los pacientes, así como la apariencia sutil de los mismos en las pruebas radiológicas sumada al bajo nivel de sospecha por parte de los médicos y radiólogos[1].

Ante la presencia de una perforación del tracto gastrointestinal secundaria a un cuerpo extraño, la actitud quirúrgica y el tratamiento antibiótico inmediatos son imprescindibles para favorecer una pronta mejoría del paciente[4].

Caso clínico

Varón de 39 años, sin antecedentes de interés, que acude a Urgencias por dolor abdominal y fiebre de 24 horas de evolución. Niega ingesta de cuerpos extraños. A la exploración presenta un abdomen doloroso y con irritación peritoneal en hipogastrio. Analíticamente destaca una PCR de 230 mg/L, leucocitosis de 15.780 con neutrofilia del 87%.

Se realiza una TC abdominal con y sin contraste, que informa de cambios inflamatorios en segmento de íleon terminal con perforación contenida, identificando material filiforme endoluminal, hiperdenso, que sugiere cuerpo extraño (Figura 1).

Figura 1

Cuerpo extraño en íleon distal.

Ante la sospecha radiológica y la exploración física, se decide intervención quirúrgica urgente, evidenciando una perforación a unos 15-20cm de la válvula ileocecal, secundaria a un palillo de dientes. Se realiza resección de asa perforada muy afectada por la inflamación local, con anastomosis ileo-ileal latero-lateral mecánica anisoperistáltica (Figura 2).

Figura 2

Pieza de resección quirúrgica que incluye el cuerpo extraño (palillo de dientes).

Al informar a la familia nos confirman que el paciente era usuario habitual de palillos dentales y pudo haberse quedado dormido mientras masticaba uno.

Tras un postoperatorio sin incidencias más allá de un íleo paralítico que se trató de forma conservadora, fue alta a domicilio a los 8 días de ingreso y continúa asintomático 1 año después.

Discusión

Existe un mayor riesgo de ingesta de cuerpos extraños en los extremos de la vida (infancia y vejez) y en los pacientes con algún tipo de deterioro cognitivo o discapacidad mental, así como en personas habituadas a sostener en la boca pequeños objetos punzantes como palillos dentales (carpinteros, modistas, tapiceros, etc.)[1],[2],[3].

La morfología del objeto y su procedencia (orgánico o inorgánico) condicionan el riesgo de perforación causada por el mismo, siendo los objetos delgados, largos y punzantes como las espinas de pescado o los palillos dentales los de mayor riesgo[3].

Las localizaciones anatómicas con mayor riesgo de impactación y, por tanto, perforación secundaria a un cuerpo extraño son aquellas con angulación o estenosis (ya sea natural o secundaria a bridas posquirúrgicas)[2],[4]. El 75% de las perforaciones intestinales ocurren a nivel de la válvula ileocecal[4].

El diagnóstico clínico supone un gran reto, pues en el 50% de los casos se presentan los síntomas más allá de las 2 semanas de la ingesta del cuerpo extraño, por lo que el paciente no recuerda dicho evento ni lo asocia a su malestar abdominal [3],[4]. El síntoma predominante es el dolor abdominal, que puede o no asociar fiebre.

La prueba de elección para filiar la existencia de una perforación secundaria a la ingesta de un cuerpo extraño es la TC abdominal. Los signos radiológicos que nos hacen sospechar la existencia de dicha perforación son el gas libre extraluminal (el neumoperitoneo suele ser mínimo o ausente), cambios inflamatorios localizados, engrosamiento de un segmento de intestino delgado (si es allí su localización) y la existencia de líquido libre o un absceso localizado (muy frecuente)[1]. Sin embargo, dependiendo del tipo de cuerpo extraño ingerido, supondrá mayor o menor reto diagnóstico. En el caso de los palillos de dientes de madera, suele ser de mayor rentabilidad la realización de una TC sin contraste, siendo más difícil el diagnóstico ante pruebas con contraste oral o intravenoso[1].

Un retraso en el diagnóstico y tratamiento supone un aumento de la morbimortalidad para el paciente. Las posibles complicaciones van desde la aparición de peritonitis, absceso intramural, intrahepático, subfrénico o intraabdominal, fístulas, migración del objeto a órganos vecinos, obstrucción intestinal por impactación, hemorragia digestiva por erosión de la pared del tubo digestivo, intoxicación por absorción del material degradado, hasta una situación de sepsis con fracaso multiorgánico y defunción[4].

Por ello, ante la sospecha clínica y radiológica de una perforación secundaria a un cuerpo extraño, el tratamiento debe ser quirúrgico urgente, siendo este el que dará el diagnóstico definitivo en la mayoría de ocasiones[2],[3]. Es habitual encontrar perforaciones subagudas con signos macroscópicos de plastrón inflamatorio en la zona afecta. La técnica quirúrgica empleada dependerá de la gravedad de la lesión, la localización de la perforación, el tiempo de evolución y las condiciones basales del paciente, pudiendo realizarse desde una sutura primaria, una resección con anastomosis, o incluso siendo necesaria la confección de un estoma[3].

Acompañando al tratamiento quirúrgico, debe iniciarse cuanto antes una terapia antibiótica empírica de amplio espectro teniendo en cuenta la localización de la perforación y las posibles resistencias antibióticas a la hora de elegir el fármaco más adecuado.