Extracción endoscópica de hueso de pollo impactado en colon

Introducción

La mayoría de las impactaciones ocurren a nivel esofágico. Si bien es cierto que hay tramos del aparato digestivo que por su anatomía tienen mayor riesgo de impactación, obstrucción e incluso perforación como son cardias, píloro, válvula ileo-cecal, sigma y recto, una vez que atraviesan el esófago, la mayoría de los cuerpos extraños, incluidos los objetos punzantes, recorren el resto de tramos sin incidencias hasta ser expulsados[1].

En el caso de los cuerpos extraños colónicos, el cuadro clínico suele ser muy inespecífico con presencia de dolor abdominal o diarrea, y es de mucha utilidad la realización de pruebas de imagen para la orientación diagnóstica[2].

La extracción del cuerpo extraño dependerá de las características de este y de la localización dentro del colon. En la mayoría de los casos es precisa la realización de colonoscopia para su realización bajo visión directa[2].

Caso clínico

Se presenta el caso de una mujer de 69 años, sin antecedentes médicos relevantes, que acude al Servicio de Urgencias por cuadro de dolor abdominal en flanco izquierdo y diarrea de 48 horas de evolución. La paciente refería deposiciones líquidas sin productos patológicos de hasta 5 episodios diarios en los últimos 10-15 días, asociando además sensación distérmica sin fiebre termometrada en las últimas horas. Náuseas sin vómitos asociados y recorte de diuresis progresiva desde el inicio del cuadro encontrándose en oliguria en las últimas 24 horas. Negaba familiares afectos, transgresiones dietéticas ni desencadenante claro de la clínica.

A su llegada a Urgencias presentaba signos de deshidratación moderada, encontrándose en todo momento estable hemodinámicamente y afebril. A la exploración abdominal se apreciaba abdomen globuloso aunque blando y depresible, doloroso a la palpación profunda en fosa iliaca izquierda, sin signos de irritación peritoneal. Ruidos hidro-aéreos aumentados en intensidad y frecuencia. Puñopercusión renal bilateral negativa.

En analítica sanguínea urgente se objetivó importante elevación de reactantes de fase aguda (PCR 267.3) sin leucocitosis ni coagulopatía asociada. Además se manifiesta deterioro agudo de función renal con creatinina de 1.76mg/dl, elevación de urea e hipopotasemia leve.

Se decide solicitar TAC abdominal urgente sin contraste, por alergia a este, identificándose una imagen hiperdensa de 2.7 cm en transición sigma-colon descendente con morfología en "V", compatible con cuerpo extraño (Figura 1), acompañada de ganglios subcentimétricos de aspecto reactivo. Asimismo, llamaba la atención un engrosamiento parietal de 10 mm de grosor máximo de un segmento de colon proximal al cuerpo extraño de 9 cm (Figura 2) probablemente secundario a cambios inflamatorios sin poderse descartar otro proceso subyacente mediante la técnica urgente. Por último, se apreciaba diverticulosis en colon sigmoide no complicada.

Figura 1

Cuerpo extraño en colon izquierdo con morfología en V.

Figura 2

Engrosamiento de colon izquierdo de aspecto inflamatorio.

Ante los hallazgos del TAC, se decide el ingreso hospitalario de la paciente. Se inicia hidratación iv intensiva, antibioterapia empírica con Piperacilina/Tazobactam y, una vez normalizada la función renal, se administró preparación anterógrada para realización de colonoscopia.

Se realiza la exploración con CO2, y se observa a unos 45 cm de margen anal externo una zona con divertículos de boca estrecha, mucosa con cambios inflamatorios y fruncimiento de la luz que impiden la progresión. Mediante técnica de inmersión con agua se consigue identificar un cuerpo extraño amarillento pero por el calibre del colonoscopio no se conseguía valorarlo bien. Cambiamos a un gastroscopio convencional al que se le colocó un capuchón blando y accedimos de nuevo, consiguiendo una mejor visualización del cuerpo extraño (Figura 3). Con ayuda de una pinza de ratón y asa se consiguió movilizarlo y desimpactarlo, orientándolo en el eje longitudinal de la luz colónica, atrapándolo con un trípode por el extremo (por la imagen radiológica tiene forma de V) y extrayéndolo con suavidad y bajo visión directa (Figura 4). Se trataba de un hueso con morfología triangular y un tamaño total de 3x4 cm (Figura 5).

Figura 3

Cuerpo extraño amarillento a 45 cm de MAE. Visión con gastroscopio y capuchón.

Figura 4

Extracción de cuerpo extraño con ayuda de trípode e inmersión con agua.

Figura 5

Hueso de pollo de 4x3 cm.

Reinterrogamos a la paciente acerca de la ingesta de pollo en días previos al inicio de los síntomas, refiriendo haber comido "puchero con pringá" como único posible origen de la deglución inadvertida del hueso.

Tras realización de colonoscopia y extracción del cuerpo extraño, la paciente presentó mejoría clínica y analítica progresiva, pudiendo ser dada de alta a las 72h sin presentar complicaciones durante el ingreso.

Discusión

La ingesta e impactación de cuerpos extraños en el aparato digestivo constituye un motivo de consulta frecuente dentro de las urgencias digestivas. Afortunadamente, la mayor parte de ellos atraviesan del tubo digestivo sin causar complicaciones. Sin embargo, el 10-20% requieren extracción endoscópica y el 1% intervención quirúrgica[3]. Los cuerpos extraños pueden ser ingeridos de manera accidental (niños, falta de piezas dentales o pacientes intoxicados) o de manera intencionada (intentos autolíticos o pacientes psiquiátricos) Dichos cuerpos extraños pueden impactarse en distintos tramos del aparato digestivo, siendo el más frecuente el esófago[4].

En el caso de los cuerpos extraños en colon, éstos pueden haber sido ingeridos y haber progresado hasta tramos distales o pueden haber sido introducidos por vía rectal, siendo ésta última la situación más habitual[4].

La extracción del cuerpo extraño dependerá de las características de este y de la localización dentro del colon. En caso de encontrarse en recto, ser palpable y si la morfología del cuerpo extraño lo permite, se puede plantear la extracción manual, pero si por contra el objeto se encuentra en la válvula cecal o en colon, se recomienda la extracción mediante colonoscopia bajo visión directa[2].

Se han reportado casos similares al nuestro en los que el paciente ingiere de manera no intencionada o inadvertida un cuerpo extraño y acude a urgencias días después por cuadro inespecífico de dolor abdominal o diarrea[5],[6]. En los casos encontrados en la bibliografía se realizó igualmente la extracción del cuerpo extraño mediante colonoscopia.

La insuflación con CO2 y la inmersión con agua ayudan a disminuir el riesgo de complicaciones, y el uso de capuchones blandos mejoran la visualización en áreas de escaso calibre como el sigma. Es recomendable la realización de pruebas de imagen previas a la valoración endoscópica que puedan, no sólo identificar la localización del cuerpo extraño, sino aportar datos sobre la morfología de este que puedan ser útiles para su posterior extracción, como ocurrió en nuestro caso.