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Caetano Barrera IA, Martín Guerrero JM, Guil Soto A, Suárez Toribio A, Vallejo Vigo RM, García Fernández FJ. Análisis de la implementación del tratamiento endoscópico de la acalasia mediante la técnica POEM. RAPD 2024;47(5):189-194. DOI: 10.37352/2024475.1
Introducción
El tratamiento de la acalasia se ha visto revolucionado en los últimos años por la implementación de técnicas endoscópicas avanzadas del tercer espacio, más allá de la inyección de toxina botulínica, de las dilataciones y de la miotomía laparoscópica de Heller asociada a fundiplicatura como alternativa quirúrgica[1]-[3].
Desde la realización de las primeras miotomías endoscópicas perorales (POEM) a principios de este siglo, muchos son los centros en los que se han dedicado esfuerzos en la formación e implementación de esta técnica como alternativa mínimamente invasiva para el tratamiento de la acalasia.
La evidencia arrojada por distintos trabajos publicados apunta a unos resultados similares a la alternativa quirúrgica, con menor número de complicaciones graves, aunque con una mayor tasa de RGE que en los casos sometidos a la miotomía quirúrgica[1],[2],[4],[5].
El objetivo principal de este estudio fue recopilar información sobre los primeros casos de POEM realizados en el Hospital Universitario Virgen del Rocío; identificar el perfil de los pacientes, recoger parámetros intrínsecos a la técnica, vigilar la aparición de efectos adversos y complicaciones, así como demostrar eficacia en base a encuestas basadas en valoración de síntomas y mejoría de la calidad de vida.
Material y métodos
Estudio observacional descriptivo prospectivo de los primeros 26 casos sometidos a POEM en nuestro centro, entre los meses de marzo de 2022 y octubre de 2023. Todos los pacientes incluidos habían recibido un diagnóstico de acalasia basado en hallazgos endoscópicos, estudio baritado esófagogastroduodenal y en manometría esofágica de alta resolución (MAR).
Todos los casos se realizaron en una sala quirofanizada con apoyo anestésico, intubación orotraqueal y ventilación mecánica invasiva. Recibieron fluconazol oral la semana previa. Se llevaron a cabo con el disector Hybrid knife T (ERBE) y sistema de inyección ERBE-jet, con presiones de 40 bares (15-20 bares en cardias) y fuente electroquirúrgica VIO3. Se realizó miotomía posterior en los 26 pacientes[6].
Se estableció por protocolo la introducción de dieta líquida a las 24 horas del procedimiento y dieta triturada a las 48 horas. Durante el ingreso se inició antibioterapia empírica con Amoxicilina/Clavulánico, que se mantuvo durante 5 días o Ciprofloxacino, en aquellos pacientes con alergias medicamentosas confirmadas.
Se recogieron los parámetros de valoración antromopométrica, previo a la intervención y a los 3-6 meses. También se realizó la evaluación de los síntomas relacionados con la acalasia y la repercusión que éstos tuvieron sobre la calidad de vida. Para ello, utilizamos las escalas específicas Eckardt (Tabla 1) y EAT-10[7] (Tabla 2), pero dado que estas escalas no recogen variables que valoren específicamente la esfera psicosocial de los pacientes decidimos añadir la escala MDADI[8] (Tabla 3), específica para la valoración de disfagia en pacientes con tumores de cabeza y cuello, y extrapolar la valoración a los pacientes con acalasia. Esta valoración también se realizó previo al procedimiento y a los 3-6 meses tras la intervención.
Tabla 1
Valoración de los síntomas de la acalasia mediante la escala Eckardt (0-12 puntos).
Tabla 2
Cuestionario EAT-10 para valoración de la disfagia (0-40 puntos).
Tabla 3
Cuestionario MD Anderson Dysphagia Inventory (100-0 puntos). Valoración de la disfagia y de la repercusión de ésta en la calidad de vida de los pacientes.
Se analizaron también otros parámetros como la dispersión geográfica de los pacientes, tipo de acalasia, duración del procedimiento, endoscopista, tiempo hospitalización, la aparición de complicaciones inmediatas y diferidas, así como la necesidad de neumocentesis.
Resultados
En total se incluyeron 26 pacientes de distintas áreas asistenciales de la geografía andaluza occidental (50% del área del Hospital Universitario Virgen del Rocío, el resto derivados de otros centros). Con una edad media de 50 años, con un rango entre los 17 y los 74 años, con una relación mujer/hombre de uno. Se determinaron parámetros antropométricos antes del procedimiento, con un peso medio de 71,12 kilogramos (rango: 50-120 Kg), con un IMC medio de 26.
El tipo de acalasia más prevalente en nuestra serie fue el tipo II, representado un 81% de los pacientes (21 casos), el 11% fueron del tipo I (3 casos) y 8% del tipo III (2 casos). El 88.5% no habían recibido ningún tratamiento endoscópico o quirúrgico previamente, mientras que un 11,5% recibieron tratamiento endoscópico previo, dilataciones endoscópicas (1), inyecciones de toxina botulínica (1) o ambas opciones (1).
Las miotomías endoscópicas se ejecutaron por dos endoscopistas con amplia experiencia en disección endoscópica submucosa (DES). Los primeros ocho casos se llevaron a cabo bajo supervisión de un tutor experto, con asesoramiento durante el procedimiento, pero sin intervención por parte del mismo. Posteriormente, el resto de POEM se realizaron de manera autónoma y alternante por cada endoscopista. La duración media del POEM fue de 86 minutos con un rango de 50 y 145 minutos (Figuras 1 y 2), sin incidencias reseñables y con necesidad de realización de neumocentesis, durante o al finalizar la intervención, en 4 pacientes.
Figura 1
Descripción gráfica de la técnica endoscópica. Se puede observar la realización de la mucosotomía y la tunelización endoscópica, realizando tratamiento hemostático sobre los vasos localizados en la submucosa.
Figura 2
Se muestra el resultado tras la tunelización y el cierre de la mucosotomía. En el cuadrante inferior derecho se aprecia el resultado endoscópico meses después de completar el POEM.
El tiempo de hospitalización medio fue de 2 días, introduciéndose dieta líquida tras las primeras 24 horas y dieta triturada a las 48 horas. Se aplicaron, vía telefónica y/o presencial, escalas de evaluación de síntomas y calidad de vida a los seis meses de POEM.
En todos los casos hubo una gran mejoría de los síntomas a los tres meses, presentado una puntuación media en las escalas EAT-10 y Eckardt <3 puntos tras el procedimiento. En cuanto a la escala MDADI, que incluye ítems que hacen referencia a la calidad de vida de los pacientes, se produjo una llamativa mejoría, estableciéndose la media en 95,69 puntos (Tabla 4). Se acompañó de una ganancia ponderal de 9,2 kilogramos de peso objetivada a los seis meses (Figura 3).
Tabla 4
Síntesis de los resultados más relevantes recogidos en el estudio.
Como efecto indeseable más frecuente, en consonancia con lo descrito en la literatura científica, destaca el reflujo gastroesofágico (RGE), estuvo presente en un 50% (13 casos) de los pacientes encuestados. Todos con síntomas controlados con IBP y con expresión de esofagitis leve (grado A de Los Ángeles) en 4 casos de un total de 11 exploraciones. Se realizaron 6 manometrías de control con hallazgo de hipotonía/ normotonía en el 100% de los casos (Figura 3).
No se apreciaron diferencias significativas en el tipo de pacientes tratados, tiempo de exploración, incidencia de complicaciones, mejoría sintomática ni presencia de RGE entre los dos endoscopistas.
Discusión
El tratamiento endoscópico de la acalasia mediante la realización de la miotomía endoscópica peroral (POEM), es seguro y eficaz, consiguiendo una importante mejoría de los síntomas y la calidad de vida[1],[2],[5]. Es factible la incorporación de esta técnica a través de un programa específico de formación de endoscopistas expertos, con muy buenos resultados.
Tanto el tiempo medio de intervención como de estancia hospitalaria fue sensiblemente menor en la técnica endoscópica en comparación a la quirúrgica (86 minutos en nuestro estudio frente a los 97,6 minutos descritos en algunas revisiones)[1]. La recuperación fue precoz, al alta todos los pacientes toleraban dieta triturada. También cabe destacar la ausencia de complicaciones relevantes en toda la serie, incluyendo los primeros casos, tanto durante la intervención como en la evolución posterior, lo que refuerza la seguridad de este procedimiento.
Mediante las escalas descritas anteriormente (Eckardt, EAT-10 y MDADI) se objetivó una gran mejora tanto en los síntomas como en la calidad de vida de los pacientes tras la intervención endoscópica. La mayoría de los pacientes estaban asintomáticos en la revisión clínica. En los sintomáticos el principal síntoma fue el RGE leve que se controló con tratamiento con IBP a dosis simple, como se ha descrito en las series publicadas[4],[5],[6]. También, en la endoscopia de seguimiento las lesiones pépticas fueron leves (grado A) y no siempre correlacionadas con la clínica de RGE.
Ante la evidencia clínica publicada y la experiencia en nuestro centro, creemos que el desarrollo de esta técnica supone un cambio de paradigma en el algoritmo terapéutico de la acalasia, estando el POEM en un nivel de no inferioridad respecto al tratamiento quirúrgico clásico, por lo que ante un paciente con diagnóstico de acalasia se deberían ofrecer ambas opciones de tratamiento[1],[2],[5]. Las otras opciones de tratamiento endoscópico clásico (toxina botulínica y dilatación neumática) deberían quedar relegadas para casos especiales, principalmente para pacientes rechazados para POEM por elevado riesgo anestésico.
Una de las limitaciones de este trabajo se encuentra en que es una serie corta de pacientes tratados y de un solo centro. También hemos tenido dificultades para poder realizar los controles manométricos y endoscópicos en los tiempos establecidos por el protocolo inicial (3-6 meses), por la alta demanda a la que están sometidas estas exploraciones. También puede suponer una limitación la falta de estandarización de la escala MDADI para valorar específicamente la disfagia en los pacientes con acalasia, aunque creemos que puede ser extrapolable.
En la actualidad hemos aumentado el número de casos de nuestra serie, alcanzando una n de 38, que evaluaremos para comprobar la consistencia de los resultados. También se ha propuesto en el grupo de trabajo de endoscopia digestiva de la SAPD realizar un registro andaluz de los POEM con la finalidad de realizar un estudio multicéntrico.
Conclusiones
La miotomía endoscópica peroral se puede incorporar con seguridad al arsenal terapéutico de endoscopia con una tutorización adecuada, en manos de endoscopistas expertos.
Es una técnica segura, con escasas complicaciones, consigue una gran mejoría duradera de los síntomas y de la calidad de vida, con tiempo de intervención razonable (inferior a 90 min) y una hospitalización media menor de 3 días.
El efecto adverso más común es el reflujo gastroesofágico, solo algunos con esofagitis leve y control sintomático con dosis bajas de IBP.
