Colitis isquémica secundaria a malformación arteriovenosa, una causa infrecuente de hemorragia digestiva

Introducción

Las malformaciones arteriovenosas en el territorio abdominal pueden dar lugar a cuadros isquémicos que pueden simular otras patologías inflamatorias más habituales, suponiendo un reto diagnóstico para el clínico. Su abordaje terapéutico es también complejo siendo necesario en la mayoría de los casos la resección intestinal del segmento afecto y la embolización vascular.

Caso clínico

Paciente de 65 años sin antecedentes de interés que ingresa por cuadro de dos semanas de evolución de diarrea y rectorragia presentando una masa palpable no dolorosa en flanco izquierdo y anemia en rango transfusional.

Se realiza una colonoscopia presentando la mucosa un aspecto edematoso con abundantes úlceras excavadas, sugerente de colitis inflamatoria sin poder descartar otras causas (Figura 1). El TC abdominal objetiva un engrosamiento de las paredes de colon descendente, sigma y recto, con imagen adyacente sugerente de malformación arteriovenosa extensa en el territorio irrigado por la arteria mesentérica inferior (Figura 2), lo que orienta a probable origen isquémico de la colitis. Se completa el estudio con una angiografía abdominal evidenciándose una malformación vascular cuyo aporte arterial se objetiva a nivel de las ramas dependientes de arteria sigmoidea, con respeto de la arteria rectal, procediéndose a embolización con coils de las ramas comprometidas (Figura 3). A las 48 horas el paciente presenta rectorragia franca e inestabilidad hemodinámica, por lo que se procede a cirugía realizándose hemicolectomía izquierda extendida a recto superior y resección de la MAV, con buena evolución clínica posterior.

Figura 1

Imagen endoscópica con hallazgos de colitis.

Figura 2

Malformación ateriovenosa visualizada por TC abdominal.

Figura 3

Imagen de arteriografía donde se aprecia malformación vascular.

Discusión

Las malformaciones y fístulas arteriovenosas son conexiones vasculares aberrantes entre las arterias y las venas, y pueden ser primarias o congénitas, o secundarias a cirugía o trauma previo[1]. Pueden dar lugar a un fenómeno de robo con disrupción del flujo sanguíneo normal creándose un shunt de izquierda a derecha que conlleve una disminución del aporte de oxígeno al tejido circundante. Cuando esto ocurre en el territorio irrigado por la arteria mesentérica inferior puede desencadenarse una colitis isquémica, siendo esta localización extremadamente rara[2].

La sintomatología asociada puede ser variada e inespecífica, con clínica de dolor abdominal, sangrado intestinal, colitis isquémica o presencia de masa abdominal. La hipertensión portal está descrita hasta un 50% de pacientes con fístulas arteriovenosas del territorio esplácnico[3] y, en los casos más severos, puede contribuir al desarrollo de fallo cardíaco[4].

El diagnóstico de la colitis isquémica secundaria a MAV puede ser complicado en algunos casos y puede confundirse con otros cuadros de naturaleza inflamatoria. Las opciones terapéuticas con las que contamos son la embolización percutánea endovascular, la resección del segmento intestinal afecto (hemicolectomía izquierda en la mayoría de los casos) o una combinación de ambas[5]. La embolización puede ser el tratamiento definitivo o el puente a la intervención quirúrgica, no obstante, puede conllevar riesgo de isquemia intestinal y recurrencia de la malformación arteriovenosa en algunos casos[1].

La presencia de MAV en el territorio abdominal representan un desafío para el clínico, destacando la necesidad de llegar al diagnóstico para ofrecer un tratamiento adecuado, ya que puede poner en peligro la vida del paciente.