Fecha de publicación: 26 Octubre 2015
Lopez-Lario, B; Tercero-Lozano, T; Ayuso-Carrasco, CAB; Garcia-Robles, A; Del-Castillo-Codes, I; Ramos-Pleguezuelos, FM; Martinez-Garcia, R
COMPLEJO HOSPITALARIO DE JAÉN. Jaén.
Las lesiones quísticas del páncreas pueden ser difíciles de caracterizar y constituyen en muchas ocasiones un reto diagnóstico. Su prevalencia está aumentando debido a los avances en técnicas de imagen. La mayoría se debe a neoplasias y pseudoquistes, siendo muy infrecuentes los de otras causas.
Varón, 43 años. Antecedentes personales: sin interes, salvo que tiene perro correctamente vacunado. Ingresa por dolor epigástrico de 3 meses de evolución y pérdida de 7-8 Kg de peso en últimos 2 años. Exploración física: abdomen con sensación de masa a la palpación en hipocondrio derecho y epigastrio. Pruebas complementarias: Analítica: GOT 48, GPT 133, GGT 1039, FA 497, Bi.Total 0.6, Fe 24. Resto normal. Marcadores tumorales: CA 19.9 80,63. Alfafetoproteína, CEA, CA 125 y CA 15.3 normales. Serología hidatidosis: negativa. Gastroscopia: pequeña hernia hiatal. Compresión en cara posterior antral, sin lesiones mucosas, sin impedir paso del endoscopio. Duodeno sin lesiones. TAC abdominal: Quistes hepáticos milimétricos. Imagen redondeada en cabeza-cuerpo pancreático de 12,6 x 11,3 cm, hipodensa, con realce de pared, y en su interior imágenes lineales y pequeños halos hiperdensos. Desplaza vesícula biliar, marco duodenal, curvatura menor gástrica. Leve dilatación de conducto de Wirsung. Importante circulación colateral venosa en hilio hepático y perigástrica. RMN abdominal: imagen redondeada en cabeza-cuerpo pancreático de 13x12 cm, hiperintensa T2, intermedia T1, con realce de pared y en su interior imágenes lineales y redondeadas de nivel líquido-líquido e imágenes lineales serpiginosas en zona superior. Con diagnóstico de lesión quística pancreática sintomática, se decide tratamiento quirúrgico, objetivando tumor de 20 cm que depende de cabeza pancreática, sin infiltración de órganos vecinos. Punción y aspiración del mismo extrayéndose 250 cc de material lechoso-purulento. Se realiza quistectomía. Biopsia intraoperatoria de cápsula tumoral: quiste dérmico de inclusión vs. quiste hidatídico. Análisis del líquido intrapancreático: Líquido proteináceo sin celularidad valorable. Anatomía patológica pieza operatoria: quiste linfoepitelial pancreático.
Desde el primer caso descrito de quiste linfoepitelial pancreático en 1985, el número de casos publicados no supera el centenar. Afecta en mayor proporción al sexo masculino (4:1) y edad media de 58 años. Pueden producir dolor abdominal o ser asintomáticos. Las pruebas de imagen no son concluyentes, informándose generalmente como lesión quística, siendo imprescindible el diagnóstico histopatológico para caracterizarlos. En nuestro caso, el diagnóstico se realizó tras valoración histopatológica de la pieza quirúrgica, resolviendo el cuadro clínico del paciente, que se encuentra asintomático desde entonces.
García Ferreira, AJ1; Gonzalez Amores, Y.1; Hernando Rebollar, S2; Lara Romero, C1; Lavin Castejón, I1; Romero Pérez, E1; García García, A1; Andrade Bellido, R1
HOSPITAL VIRGEN DE LA VICTORIA. Málaga1 HOSPITAL DON BENITO-VILLANUEVA DE LA SERENA. Badajoz2
Las acropaquias son el resultado de la proliferación del tejido conectivo entre la matriz ungueal y la falange, que cursa con convexidad del ángulo de la uña. De etiología desconocida, se asocia a enfermedades pulmonares y neoplasias, si bien en muchas ocasiones no se identifica causa.
Varón de 61 años sin antecedentes, no fumador. Acude a urgencias por cuadro de 20 días de evolución de dolor abdominal mesogástrico irradiado a fosa renal izquierda, febrícula, pérdida de 5kg de peso y astenia en los 3 últimos meses junto con 3-4 deposiciones/día líquidas sin productos patológicos. A la exploración destaca masa abdominal palpable en fosa iliaca izquierda de gran tamaño y de consistencia pétrea junto con acropaquias bilaterales (Figura 1) en ambas manos y signo de Schamroth positivo. -Analítica: Anemia microcítica hipocroma, leucocitosis con desviación izquierda. Desnutrición severa. CEA 5.31. - TC Toracoabdominal: masa abdominal de 10x9x18cm (Figura 2) que engloba asas de intestino delgado y sigma, infiltra músculo psoas iliaco izquierdo y uréter, provocando una uropatía obstructiva que requirió de nefrostomía (Imposibilidad para la colocación de catéter doble J). -Colonoscopia: masa estenosante y pétrea a nivel de sigma. -Anatomía patológica: Adenocarcinoma moderadamente diferenciado invasor.
Dada la afectación de asas de intestino y de vía urinaria, la masa presenta un estado de sobreinfección constante. A pesar de una respuesta inicial satisfactoria a tratamiento antibiótico intensivo y derivación de vía urinaria izquierda, el paciente presenta una infausta evolución hacia sepsis, obstrucción intestinal y desnutrición calóricoproteica, lo que desemboca en un importante deterioro de su Performance Status. Se presentaen comité multidisciplinar, desestimándose quimioterapia por la situación de sepsis y desechando la cirugía paliativa dada la extensa afectación de asas de intestino delgado, contactando con la unidad de cuidados paliativos.
Las acropaquias se han descrito clásicamente en patología cardiopulmonar y como síndrome paraneoplásico de tumores pulmonares, así como en el síndrome inmunoproliferativo asociado a tumores de intestino delgado. También se ha publicado su asociación patologías digestivas tales como celiaquía, enfermedad inflamatoria intestinal y cirrosis hepática y neoplasias como el cáncer de esófago, tumores tipo GIST, adenocarcinomas metastásicos sin origen filiado y cierta asociación con la presencia de pólipos colónicos no habiendose encontrado asociación con adenocarcinoma de colon. La importancia de las acropaquias en la exploración de nuestros pacientes no debe ser desestimada, ya que hasta en el 40% de los casos están asociadas a enfermedad orgánica grave subyacente.
Avila Carpio, AD; Gallardo Jiménez, AU; Núñez Ortiz, A; Leo Carnerero, E; De la Cruz Ramirez, MD; Trigo Salado, C; Herrera Justiniano, JM; Márquez Galán, JL
HOSPITAL VIRGEN DEL ROCÍO. Sevilla.
Describir la asociación entre la aparición de adenocarcinoma de colon e íleon terminal en pacientes con Enfermedad Inflamatoria Intestinal conocida y de novo.
Estudio retrospectivo y descriptivo. Se incluyen los pacientes que hayan sido diagnosticados por parte de anatomía patológica de adenocarcinoma de colon o íleon terminal, con diagnostico previo o de novo de EII. Se ha realizado una búsqueda en la base datos del sistema informático del HUVR en el área de Aparato Digestivo, con las palabras claves de adenocarcinoma de colon o íleon terminal, colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn. Serie de 10 casos clínicos donde hay asociación entre EII y cáncer de colon e íleon terminal.
Se han analizado un total de 10 casos; 7 hombres (70%) y 3 mujeres (30%). Con un media de edad al diagnóstico de la EII de 43 ± 23.7 años. No fumadores 7 (70%), 2 fumadores (20%) y 1 exfumador (10%). Enfermedad de Crohn 7 (70%), Colitis Ulcerosa 2(20%) y Colitis Indeterminada 1(10%). La edad media al diagnostico del cáncer colorrectal fue 55 ± 15 años. Ninguno de los pacientes tenia antecedentes familiares de cáncer colorrectal. El 50% de los pacientes fue diagnosticado de EII de novo, mientras que el resto (5 pacientes), ya tenían EII conocida. En cuanto a la localización del CCR obtuvimos 2 en colon derecho (2%), uno en colon transverso (10%), uno en sigma (10%), 4 en recto (40%) e íleon 2 (20%). El tipo de CCR predominante fue el adenocarcinoma de colon no mucosecretor con un total de 5 casos (50%), seguido del adenocarcinoma de colon mucosecretor con 3 casos (30%), carcinoma neuroendocrino 1 y carcinoma de celular en anillo de sello 1. Dentro del grupo de pacientes previamente diagnosticados de EII la edad media de aparición del CCR fue de 18 años.
- Existe asociación entre tener una Enfermedad Inflamatoria Intestinal y la aparición de CCR. - Según nuestra serie de casos parece haber predominio del sexo masculino en el desarrollo de CRR en los pacientes con EII. - El desarrollo de CCR no parece estar asociado con los antecedentes familiares. - La mayoría de los casos fueron diagnosticados en pacientes con EC diagnosticada previamente o de novo, lo que sugiere que habría que reevaluar la estrategias de vigilancia en los pacientes con EC ya que estas no están tan bien establecidas como en la CU.
Stephens, C1; Ortega-Alonso, A1; Medina-Cáliz, I1; Robles-Díaz, M1; Castiella, A2; Otazua, P3; Zapata, E2; Gomez-Moreno, EM4; López-Nevot, MA4; Ruiz-Cabello, F4; Soriano, G5; Roman, E6; Hallal, H7; Lucena, MI1; Andrade, RJ1
Instituto de Investigación Biomédica de Málaga (IBIMA), Hospital Universitario Virgen de la Victoria, Universidad de Málaga, CIBERehd, Málaga1 Hosptial Mendaro, Guipúzcoa2 Hospital Mondragon, Guipúzcoa3 Instituto de Investigación Biosanitario de Granada, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Universidad de Granada, Granada4 Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Universitat Autònoma de Barcelona, CIBERedh, Barcelona5 Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Escola Universitària d’Infermeria EUI-Sant Pau, Universitat Autònoma de Barcelona, CIBERedh, Barcelona6 Hospital Morales Meseguer, Murcia7
Se observan títulos de autoanticuerpos (AAC) positivos en una proporción de pacientes con hepatotoxicidad (DILI, drug-indued liver injury), similar a la hepatitis autoinmune idiopática (HAI). El mecanismo subyacente para la aparición selectiva de AAC hepatotoxicidad es desconocido, pero podría estar relacionado con variaciones en genes asociados con el sistema inmune. De ahí, el objetivo de este estudio fue analizar las composiciones de alelos HLA en pacientes DILI con títulos positivos (AAC+) y negativos (AAC) de AAC y en pacientes de HAI.
Se realizaron genotipajes de loci HLA clase I (A, B, C) y II (DRB1, DQB1) de alta resolución en 178 pacientes de DILI (los pacientes con hepatitis autoinmune inducido por fármacos fueron excluidos) y 51 pacientes HAI, y se compararon con 885 controles españoles sanos.
51 de los 178 pacientes DILI presentaron títulos positivos de al menos un AAC (ANA 76%, ASMA 26%, AMA 8% o LKM-1 3%) durante el episodio de hepatotoxicidad, mientras 127 fueron negativos para todos los cuatro AACs. En comparación con los controles, los alelos B*08:01 (45% vs 10%, p4.4E-14/pc1.0E-12), C*07:01 (47% vs 24%, p3.0E-04/pc0.006), DRB1*03:01(59% vs 26%, p8.8E-07/pc2.0E-05) y DQB1*02:01 (57% vs 22%, p2.3E-08/pc3.0E-07) fueron significativamente más frecuente en los pacientes HAI. La frecuencia de HLA-A*01:01 fue incrementado también en la misma población, pero no alcanzó significación después la corrección de Bonferroni (33% vs 19%, p0.02/pc0.37). Hubo una tendencia a una mayor representación de DRB1*14:01 y DQB1*05:03 en DILI AAC+ en comparación con DILI AAC- (16% vs 4%, p0.01/pc0.28; 16% vs 5%, p0.02/pc0.3) y controles (16%vs5%, p0.002/pc0.05; 16%vs5%, p0.004/pc0.06). No se encontraron diferencias significativas en las frecuencias de los alelos HLA al estratificar las poblaciones AAC+ y ACC- según el tipo de lesión en hepatocelular y colesático/mixto.
La presencia de los alelos HLA B*08:01, C*07:01, DRB1*03:01, DQB1*02:01 y posiblemente A*01:01 parece aumentar el riesgo de HAI en los caucásicos españoles. Estos alelos forman parte del haplotipo extendido conservado 8.1. Sin embargo, las formaciones de haplotipos en la cohorte estudiada son actualmente desconocidas. Los alelos HLA DRB1*14:01 y DQB1*05:03podrían aumentar el riesgo de títulos positivos de AAC (particularmente ANA) en pacientes DILI españoles.
Ontanilla Clavijo, G; Silva Ruiz, P; León Montañés, R; Caballero Gómez, JA; López Ruiz, T; Sobrino Rodríguez, S; Sierra Martínez, C; Bozada García, JM
Conocer la tasa de complicaciones, inmediatas y tardías, de las polipectomías de pólipos de colon mayores de 1 cm realizadas en nuestra unidad.
Estudio prospectivo de 133 polipectomías de pólipos mayores a 10mms realizadas entre abril 2014 y mayo de 2015. Recogímos características demográficas, uso de medicación antiagregante y/o anticoagulante, tipo de pólipo (Clasificación París), tamaño, localización e histología, así como técnica endoscópica (polipectomía estándar, piecemeal o piecemeal+Argon Plasma Coagulation (APC)), inyección submucosa y tipo(suero salino(SS), SS más adrenalina o ambos más índigo carmín) y uso de hemoclips. Analizamos las complicaciones inmediatas (sangrado/perforación) y las tardías (sangrado/perforación/ambas/dolor abdominal).
Del total de 133 polipectomías, el 69’9% eran varones, con una edad media global de 64,92 años (+/-11,52). 27 pacientes (20,3%) usaban anticoagulantes y/o antiagregantes, 19(14,3%) usaban antiagregantes y 8(6%) anticoagulantes. El tamaño medio de los pólipos era de 17,8mm (+/-6,42). El 40,6% se localizaban a nivel proximal y el 40,6% distal, el 18,8% eran rectales. Respecto a la clasificación de París el 38,3% son 0-Ip, el 37,6% 0-Is y el 18%, 4,5% y 1,5% son 0-IIa, 0-IIb y 0-IIc respectivamente. En cuanto a la anatomía patológica el 78,3% eran adenomas, 42,1% con displasia de bajo grado, 24,1% displasia de alto grado, adenocarcinoma intramucoso 8,3% e invasor el 3,8%. El 21,7% hiperplásicos. El 79,7% de los pólipos fueron resecados de forma estándar (polipectomía con asa de diatermia) en un solo fragmento, 15% mediante polipectomía en fragmentos ("piecemeal"), en 5’3% combinada con APC. El 84,2% precisó inyección submucosa de suero salino fisiológico, en el 54,1% con adrenalina diluida 1/10000. El 40,6% requiso uno o varios hemoclip, con mayor uso en localización proximal 51,9%, distal 35,2% y recto 13%, sin diferencias significativas (p 0,077). Sí se encontraron diferencias significativas en su uso cuando el paciente tomaba antiagregantes y/o anticoagulantes 68,5%vs31,5%(p 0,008), sin encontrar diferencias según tamaño. Hubo 16 complicaciones inmediatas (12%), todas por sangrado y no hubo perforaciones. Sólo existieron dos complicaciones tardías, un sangrado diferido y un caso de dolor abdominal autolimitado. No hubo otras complicaciones mayores ni fallecimientos. No existe relación estadísticamente significativa entre las características del pólipo y la incidencia de complicaciones. Existe una tendencia mayor al sangrado inmediato en pacientes antiagregados y/o anticoagulados (22,2% vs 9,4%; p 0,068). La técnica de resección y el uso de inyección submucosa no se relacionaron con la incidencia de complicaciones.
La resección endoscópica de pólipos de gran tamaño(>1cm)es una técnica segura,con una baja incidencia de complicaciones, la mayoría de ellas de tipo hemorrágico e inmediato, tratadas con éxito en el mismo acto endoscópico y con baja tasa de complicaciones tardías. No existe relación entre las complicaciones y ninguna de las variables analizadas en nuestra cohorte.
Pastor Ramírez,H1; Rojas Feria, M (Presentador)2; Castro Fernández,M2; Gallego Durán,R1; Jiménez Barbero,MJ2; Ampuero Herrojo,J1; Romero Gómez,M1
Hospitales Universitarios Virgen del Rocío- Virgen Macarena. Sevilla. Instituto de Biomedicina de Sevilla (IBIS)1 HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DE VALME. Sevilla2
El objetivo principal fue determinar los factores predictivos de remisión clínica en pacientes con EC, y el objetivo secundario fue realizar un análisis epidemiológico de los pacientes con EII tratados con biológicos.
Estudio unicéntrico, observacional, retrospectivo, que incluyó pacientes con EII tratados con anti-TNFα (Adalimumab ó Infliximab), seguidos desde 2004 hasta 2014. Se recogieron características clínicas, epidemiológicas y respuesta obtenida al tratamiento. En un subgrupo de pacientes con EC se analizaron las características relacionadas con la remisión clínica tras un primer tratamiento biológico: sexo, edad, tabaco, antecedentes familiares de EII, manifestaciones clínicas extraintestinales, tiempo de evolución de la enfermedad, duración del tratamiento, combinación con inmunosupresores, localización y patrón de EC. Los datos fueron analizados utilizando el software estadístico SPSS v22.0.
Se incluyeron 110 pacientes diagnosticados de EII mediante parámetros clínicos y endoscópicos, 59% hombres, edad media 42+14 años. El 77,2% (85/110) presentaba EC, el 21,8% (24/110) colitis ulcerosa y el 1% (1/110) colitis inclasificada. El tiempo medio de seguimiento de estos pacientes fue de 5,72+2,17 años, así como el tiempo medio de tratamiento 18,61+17,64 meses. En el subgrupo de pacientes con EC (n=85), el 8,2% (7/85) presentaban antecedentes familiares de EII y el 49,4% (42/85) eran fumadores activos. El 25,9% (22/85) mostraba patrón inflamatorio, el 36,5% (31/85) estenosante y el 37,6%(32/85) penetrante (78,12% (25/32) fístulas perianales). El 51,8% (44/85) de los casos presentaban afectación ileocólica, el 27,1%(23/85) ileal y el 21,2% (18/85) cólica. En el 90% (76/85) de los casos se inició tratamiento combinado con inmunosupresores, alcanzando el 54,1% (46/85) la remisión clínica. De los pacientes en remisión, el 28,3% (13/46) presentaba patrón inflamatorio, 26,1%(12/46) estenosante y 45,7%(21/46) penetrante. Además, el 21,7% (10/46) mostraba afectación ileal, 30,4% (14/46) cólica y el 47,8% (22/46) ileocólica. Finalmente se observó que la tasa de remisión clínica se asoció de manera significativa a la presencia de patrón estenosante (R.R. 0,37 (IC95% 0,15-0,92), p=0,033), así como a la localización cólica de la enfermedad (R.R. 3,83 (IC95% 1,14-12,84), p=0,030).
Se han identificado dos factores predictivos de remisión clínica al tratamiento con fármacos anti-TNFα en la Enfermedad de Crohn: la presencia de patrón inflamatorio/penetrante y la localización cólica. No obstante, sería necesario incrementar el tamaño muestral para evaluar de manera definitiva la robustez de dicha asociación.
Jérvez-Puente, PI (Presentador); Ariza-Fernández, JL; Cabello-Tapia, MJ; Gómez-García, MR
HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN DE LAS NIEVES. Granada.
La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) afecta fundamentalmente al tracto digestivo. La anemia es un problema común en los pacientes con EII. Su etiología puede ser diversa, si bien las pérdidas hemáticas agudas o crónicas por lesiones en la mucosa del colon son su causa más frecuente. En raras ocasiones, la enfermedad inflamatoria intestinal se asocia al desarrollo de anemia hemolítica autoinmune (AHAI) con positividad en el test de Coombs.
Paciente de 49 años de edad con antecedentes personales de cólicos nefríticos de repetición con infecciones urinarias, lipomatosis cutánea, colitis ulcerosa con colectomía total en 1996 con ileoproctostomía, angiomas hepáticos múltiples, hiperreactividad bronquial, trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar en 2001, Mutación del factor V de Leyden en Exfumador. Alergia a buscapina. En tratamiento con mesalazina. Ingreso en 2003 por clínica de un mes de evolución de astenia progresiva con sudoración profusa, palidez cutánea e ictericia. Analíticamente destacaba: Hb =7,1 Hto =21VCM =105; LDH=1088; Bilirrubina total = 2,9; bilirrubina directa = 0,70. Estudio de anemias: anemia hemolítica autoinmune COOMBS directo positivo con anti-IgG positivo,anti-IgG-CD3D positivo, anti -C3D-C3B positivo, anti -C3D positivo, crioaglutininas positivo. Deficit de Ac. fólico ( 2,21). El paciente evoluciona favorablemente a terapia corticoesteroidea IV y transfunción sanguínea. Actualmente se encuentra con cifras de Hb normales y en tratamiento con Mesalazina.
Paciente de 51 años con antecedentes personales de: Migrañas. Hipercolesterolemia. Hipoacusia. Pancolitis ulcerosa en tratamiento con mesalazina. No alergias conocidas. Acude a urgencias clínica de astenia , dolor torácico e ictericia . Analiticamente destaca - Hemograma: Hb 5,7 gr., VCM 119, reticulocitos 28%, Test de Coombs directo +, anti IgG + , Ac anti-e.- Bioquimica : bilirrubina t. 3,3 (D=0,4), LDH 1.158, creatinina 1,23, resto normal. Se inicia tratamiento con corticoides a dosis habituales con buena respuesta clinica y analítica. En la actualidad el paciente presenta datos de hemolisis crónica que se mantiene compensada con el uso continuado de corticoides a dosis bajas (prednisona 5 mg/día).
La etiopatogenia de la AHAI en la colitis ulcerosa aún no está clara; el colon podría ser una fuente de autoanticuerpos, ya que se han observado anticuerpos tipo inmunoglobulina G antieritrocito en las células mononucleares extraídas del colon de estos pacientes. El tratamiento de elección en ambos procesos en fase activa son los esteroides sistémicos, y pueden ser necesarios los inmunomodepresores. Si se produce fracaso terapéutico, se puede plantear tratamiento quirúrgico con colectomía y/o esplenectomía.
Chaaro Benallal, D. (Presentador)1; Valladolid León, J.M.1; Hergueta Delgado, P.1; Carmona Soria, I.1; Nogales Muñóz, A.1; Villar Rodríguez, J.L.2; Caunedo Álvarez, A.1; Romero Gomez, M.1
HOSPITAL VIRGEN MACARENA. Sevilla1 HOSPITAL VIRGEN MACARENA. SevillaHOSPITAL VIRGEN MACARENA. Sevilla2
El angiomiolipoma epitelioide hepático es un tumor mesenquimal benigno altamente infrecuente pocos casos han sido publicados en la literatura desde su descripción por Isack et al. en 1976. Aparece con mayor frecuencia en mujeres de edad media, asintomáticas y sobre lóbulo hepático derecho.
Paciente de 58 años, asintomática. Fumadora de 5 cigarrillos diarios, dislipémica e hipotiroidea. En analítica de rutina presenta alteraciones en GGT: 117 U/L GOT: 49 U/L GPT: 58 U/L y FA: 313 U/L. Se realiza estudio ecográfico en lóbulo hepático derecho esión bien capsulada de 8 cm de diámetro en segmentos VII y VIII. (Fig.1-3) Presenta un aspecto hiperecogénico con atenuación en profundidad y zonas hipoecogénicas en su interior de aspecto heterogéneo y contorno irregular. Plantea un amplio diagnóstico diferencial. Se realiza resonancia magnética dinámica que describe lesión heterogénea con componente sólido principal y abundante tejido graso (Fig.2) sugiere varios diagnósticos: hepatocarcinoma variante fibrolamelar, adenoma o lesión de tipo mesenquimal. Se realiza PAAF obteniéndose diagnóstico citológico de abundantes histiocitos espumosos. Dado el tamaño de la lesión y la sospecha de malignidad radiológica, se decide la realización de hepatectomía derecha, no siendo posible optar por segmentectomía debido a la localización anatómica de la lesión. Tras la intervención, se obtiene diagnóstico anatomopatológico e inmunohistoquímico de angiomiolipoma epiteliode hepático (HMB-45+).
El angiomiolipoma epiteliode hepático se compone de tres elementos principales: Vasos sanguíneos, adipocitos y células de músculo liso. Estos elementos aparecen en una proporción variable lo que dificulta el diagnóstico radiológico y anatomopatológico de este tipo de lesiones, siendo en ocasiones difícil de distinguir de un hepatocarcinoma. En los casos descritos en la literatura raramente se alcanza el diagnóstico prequirúrgico debido a la variabilidad en su composición que le otorga diversa morfología radiológica. El pronóstico es bueno, existiendo muy pocos casos descritos de degeneración maligna o invasión de estructuras adyacentes. El tamaño determina el riesgo de ruptura de la lesión por lo que podría considerarse criterio de intervención quirúrgica. En nuestro caso la presentación podría considerarse típica, aparece en mujer asintomática de mediana edad, la lesión presenta un alto componente graso, sugestivo de tumor mesenquimal aunque sin poder diferenciarla radiológicamente de otro tipo de lesiones y alcanzandose el diagnóstico final gracias al estudio inmunohistoquímico de la pieza quirúrgica.
Sánchez Toriijos, JM (Presentador); Núñez Ortiz, A; Aguilera Jaldo, VI; Herrera Justiniano, JM; Trigo Salado, C; De la Cruz Ramírez, MD; Leo Carnerero, E
COMPLEJO HOSPITALARIO REGIONAL VIRGEN DEL ROCÍO. Sevilla.
Conocer las características clínicas, analíticas y radiológicas de la infección parasitaria producida por anisakis, actualmente infradiagnosticada.
Estudio retrospectivo descriptivo, de una serie de 10 pacientes con infección por anisakis, comprobada por serología con niveles de IgE para anisakis, desde 2013 a 2015. Analizamos datos demográficos, ingesta previa de pescado crudo, síntomas clínicos, datos analíticos y radiológicos, tratamiento realizado y necesidad de cirugía.
De los 10 pacientes, 8 eran hombres y 2 mujeres, con una edad media al diagnóstico de 48 ± 7,8 años (39-60). El tiempo de evolución desde el inicio de los síntomas al diagnóstico fue de una media de 4 ± 1,3 días. El 100% de los casos había ingerido pescado crudo. Respecto a los hallazgos de laboratorio, 1/10 presentó leucocitosis aislada, 4/10 eosinofilia, 3/10 ambas y 2/10 ni leucocitosis ni eosinofilia, siendo esta última la alteración más características estando en 7/10 pacientes (70%), con una media de 447±417 eosinófilos (64-920). En 9/10 casos hubo elevación de la PCR, con un valor medio de 66,73 mg/dL (9,7-279). Respecto a los niveles de anticuerpos IgE para anisakis, la media fue de 23,94 (2,4-100). El control serológico tras la desaparición de los síntomas se hizo sólo en un caso, a los 5 meses del diagnóstico, persistiendo niveles de 3,24. Los 10 pacientes manifestaron dolor abdominal y diarrea, de los cuales 8 asociaron náuseas y vómitos y 5 presentaron un cuadro suboclusivo. Ningún caso tuvo manifestaciones alérgicas ni perforación abdominal. A nivel radiológico, en todos los casos la Rx simple de abdomen fue patológica, de los cuales en 9/10 había dilatación de asas de intestino delgado y en 7/10 existencia de niveles hidroaéreos Igualmente, en todos los casos la TAC mostraba engrosamiento de pared intestinal, en 9/10 había liquido libre abdominal y en 7/10 signos de obstrucción abdominal. Tan solo en dos casos se realizó tránsito baritado sin observarse defectos filiformes de repleción (patognomónico). El tratamiento fue conservador en 8/10 pacientes, hubo uno que se trató con albendazol y otro recibió corticoides. Un caso se diagnosticó tras cirugía por sospecha de apendicitis aguda.
Infección infradiagnosticada por la similitud con otros cuadros gastroenterológicos, por lo que se debe insistir en la ingesta previa de pescado crudo y solicitar niveles de IgE para anisakis, apoyados por una marcada eosinofilia en la analítica. El tratamiento debe ser conservador, siendo un cuadro autolimitado, escalando tratamiento según evolución.
Tenorio González, E. (Presentador); Pinto García, I.; Rodríguez García, L.; Sánchez García, O.; Manteca González, R.
Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Málaga.
Se desconoce la prevalencia real de la apendangitis epiploica, ya que frecuentemente permanece como un dolor abdominal no filiado o se cataloga como otra afección intraabdominal. Antiguamente era una hallazgo propio de laparotomías exploradoras, pero hoy día en nuestro meido con el uso creciente y la facilidad de acceso a pruebas de imagen es un hallazgo cada vez más frecuente, siendo el TAC abdominal la prueba de mayor sensibilidad. Nuestro objetivo presentando este caso es extender la inclusión de esta patología en el diagnóstico diferencial del abdomen agudo.
Caso clínico en que se llegó al correcto diagnóstico gracias a la realización de ecografía y TAC abdominal y, lo más importante, evitando un ingreso hospitalario y una hipotética intervención quirúgica.
Varón 45 años. Fumador, dislipémico y obeso. Intervenido de luxación de hombro. Acude a Urgencias por dolor punzante y fijo en fosa ilíaca izquierda de 12h de evolución y de aparición brusca mientras caminaba. No asocia náuseas/vómitos, ni alteración del hábito intestinal o síndrome constitucional. No refiere fiebre ni se objetiva la misma en Urgencias. Refiere un episodio similar hace 10 años que se manejó con antibióticos pese a no mostrar fiebre. EF: Buen estado general, hemodinámicamente estable y eupneico en reposo. Auscultación cardiopulmonar sin hallazgos patológicos. Exploración abdominal: abdomen blando, depresible y distendido, con dolor fijo a la palpación profunda en FII, con irritación peritoneal selectiva a dicho nivel, siendo el resto del abdomen anodino. Ruidos peristálticos normales. No se palpan hernias. AS y AO: rigurosamente normales, sin leucocitosis ni elevación de reactantes de fase aguda. El radiólogo decidió realizar directamente TAC abdominal en que se objetiva un aumento de atenuación de la grasa de morfología nodular deunos 2 cm, localizado en borde mesentérico de mesocolon sigmoide, con rarefacción de la grasa adyacente y engrosamiento de la fascia lateroconal izquierda. No signos de diverticulitis en estudio actual. Impresión diagnóstica: Hallazgos radiológicos compatibles con apendagitis.
Es una situación de manejo médico que puede imitar un abdomen agudo quirúrgico, quedando sin diagnóstico claro o siendo etiquetada erróneamente de diverticulitis aguda y tratada con antibioterapia+/- laparotomía exploradora. Gracias a las pruebas de imagen, se hizo posible la resolución del cuadro bajo tratamiento conservador con antiinflamatorios cada 8h durante dos semanas (evitando antibioterapia innecesaria) y de forma ambulatoria, con la consiguiente disminución de costes hospitalarios; ya que es una entidad con muy buen pronóstico e infrecuentes complicaciones.
Omonte Guzmán, E (Presentador); González Grande, R; Pinazo Martínez, I; Bocanegra Vinegra, M; Morcillo Jiménez, E; Sánchez García, O; Tenorio González, E; Manteca González, R
COMPLEJO HOSPITALARIO REGIONAL DE MÁLAGA. MÁLAGA.
El Síndrome de Hiper-IgM (SHIgM) es una inmunodeficiencia primaria congénita infrecuente, ligada al cromosoma X, caracterizada por hipogammaglobulinemia con niveles normales o aumentados de IgM. Existe una disfunción de los linfocitos T que condiciona un defecto en el cambio de isotipos de Ig en los linfocitos B. Las manifestaciones clínicas aparecen durante el primer año de vida: infecciones respiratorias recurrentes, neumonía por Pneumocystis jirovecii, infección por protozoos como Cryptosporidium parvum con posible afectación del árbol biliar. Puede asociarse a hepatitis autoinmunes y a enfermedades colestásicas crónicas, como la colangitis esclerosante primaria (CEP.). Presentamos un caso de esta infrecuente enfermedad con asociación de colangitis esclerosante en su evolución, para no olvidar su asociación y realizar seguimiento.
Varón de 19 años. Antecedentes de Otitis, parotiditis, neumonía por pneumocystis durante el primer año de vida, asociadas a hipogammaglobulinemia y aumento de IgM, siendo diagnosticado de SHIgM, e iniciándose tratamiento con gammaglobulinas y profilaxis con cotrimoxazol. A los 9 años presenta alteración persistente del perfil hepático de predominio colestásico, sin colangitis asociada. Estudio de hepatopatías negativo, p-ANCA positivos. Ecografia abdominal normal, colangiorresonancia: vía biliar intra y extrahepática dilatada, arrosariamiento del colédoco, compatible con CEP. Se inicia tratamiento con ácido ursodesoxicólico, realizándose seguimiento periódico, con despistaje de complicaciones como colangitis, evolución cirrógena o aparición de colangiocarcinoma. El paciente se mantiene estable, sin desarrollo de ninguna de ellas (imagen). Discusión La CEP es una enfermedad colestásica crónica, caracterizada por inflamación y fibrosis de las vías biliares intra y extrahepáticas, con destrucción de los ductos biliares, pudiendo progresar a cirrosis biliar y sus complicaciones. Hasta 1/6 de pacientes con SHIgM presentan colangiopatía, en relación a cryptosporidium (dificultad para identificarlo) y/o a alteraciones inmunitarias. En los niños, suele presentarse con sintomatología inespecífica, astenia, anorexia y pérdida de peso, el prurito y la ictericia son infrecuentes. La bioquímica muestra colestasis. El diagnóstico se establece con colangiorresonancia, tras exclusión de hepatopatías habituales. La biopsia hepática rara vez es necesaria. La CPRE sólo está indicada si existe alta sospecha con colangioresonancia normal, estenosis biliar crítica o necesidad de biopsia. El tratamiento se basa en ácido ursodesoxicólico, sintomático (prurito) y de las complicaciones (colangitis, cirrosis, hipertensión portal). El trasplante hepático está indicado en cirrosis descompensada o colangitis de repetición.
Chaaro Benallal, D. (Presentador); Guerra Veloz, M.F., Maldonado Perez, B.; Castro Laria, L.; Hergueta Delgado, P.; Caunedo Álvarez,, A.; Pellicer Bautista, F.J.; Romero Gomez, M.
Hospital Virgen Macarena. SEVILLA.
Los carcinomas neuroendocrinos de alto grado de colon y recto son raros, constituyendo menos del 1% de los cánceres colorectales. Se han descrito algunos casos de asociación con enfermedad inflamatoria intestinal (EII) en la literatura. Presentamos el caso de un paciente con colitis ulcerosa y carcinoma neuroendocrino colónico.
Varón de 45 años, con antecedente de colitis ulcerosa extensa, de 20 años de evolución en tratamiento con mesalazina 3gr. Acude a consultas tras 5 años sin seguimiento, por clinica de anemia ferropénica sintomática. Se realiza colonoscopia de control en la que se aprecian signos de actividad inflamatoria en mucosa rectal, pólipos en sigma sugestivos de cap poliposis y a 25 cm del margen anal un pólipo sésil de 25 mm junto a una zona indurada y ulcerada que se biopsia.(Fig.1-4) A partir de esta zona existe un estrechamiento de la luz colónica y estenosis de mucosa muy friable y ulcerada no permitiendo el paso del endoscopio a más de 30 cm del margen anal. El resultado anatomopatológico e histoinmunoquímico de la zona estenótica, fue compatible con carcinoma neuroendocrino de alto grado (Sinaptofisina, cromogranina y MUC-2 positivo). En estudio de extensión no existían metástasis a distancia, realizandose panproctocolectomía total. Discusión Los pacientes con EII presentan un riesgo aumentado neoplasias colorectales. El adenocarcinoma es el tipo más frecuente, sin embargo también existe predisposición a desarrollar otros tipos de tumores no epiteliales como sarcomas y linfomas. Las neoplasias neuroendocrinas son tumores poco frecuentes y de pronóstico infausto, hata el 70% de los casos aparecen con enfermedad metástásica siendo la media de supervivencia de 10 meses. El tratamiento es principalmente quirúrgico siendo los tratamientos coadyuvantes como la quimioterapia y/o radioterapia poco efectivos para la mejora de la supervivencia en la actualidad. Se han descrito en raras ocasiones asociados a EII, se cree que existe un número aumentado de células neuroendocrinas en la mucosa inflamada, por lo que se ha sugerido que la inflamación mucosa de larga evolución está directamente implicada en el desarrollo de este tipo de neoplasias, sin embargo escasos casos han sido publicados en la literatura de esta asociación, no pudiendo establecerse una relación directa entre ambas patologías.
Vázquez Morón, JM (Presentador); Correia Valera Almeida, A; Pallarés Manrique, H; González Gutierrez, R; Ramos Lora, M
COMPLEJO HOSPITALARIO DE ESPECIALIDADES JUAN RAMÓN JIMENEZ. Huelva.
La hemorragia digestiva es una de las patologías más frecuente que precisan estudio y tratamiento por parte de los especialistas en aparato digestivo. Las causas más frecuentes suelen ser úlceras gástricas o duodenales, varices esofágicas, lesiones vasculares o neoplasias gastrointestinales. Presentamos el caso de un paciente con hemorragia digestiva alta de causa inusual.
Varón de 62 años actualmente exfumador y exbebedor que presenta clínica de disuria, hematuria y pérdida de peso observándose en cistoscopia tumoración vesical que es resecada. Tras extirpación de lesión vesical presenta hemorragia digestiva manifestada como melenas con anemización severa precisando transfusión de hasta 10 concentrado de hematíes en 72 horas. Se realiza endoscopia oral observándose en cámara gástrica múltiples lesiones vasculares sobre placas sobrelevadas y ulceradas en fundus y cuerpo gástrico, algunas de ellas con sangrado activo donde se aplica esclerosante (Figura 1). Se toman muestras de estas lesiones. El estudio histológico informó de la presencia de focos de hemorragia junto con material necrótico que engloba células atípicas correspondientes a carcinoma. El estudio anatomopatológico de la lesión vesical fue informado como carcinoma urotelial indiferenciado, infiltrante y con invasión vascular. En TAC tórax-abdomen se apreció marcado engrosamiento mural de aspecto mamelonado que afecta a toda la pared vesical compatible con neoplasia vesical evolucionada observándose además múltiples metástasis pulomares, con derrame pleural bilateral y neumotórax, metástasis hepáticas y múltiples implantes gástricos y esplénicos. Presenta episodio de fallo respiratorio con parada cardiorrespiratoria produciéndose el fallecimiento del paciente. Discusión Las metástasis gástricas de una neoplasia extradigestiva son poco frecuentes, con una incidencia estimada en autopsias de pacientes con primitivo conocido, variable entre un 1,7% y 5%. Las neoplasias malignas primarias que metastatizan más comúnmente en el estómago son los carcinomas de pulmón, mama, urotelial y melanoma. Mediante endoscopia pueden evidenciarse como lesiones polipoideas pediculadas o en placa, única o múltiples; por lo general, de pequeño tamaño y localización submucosa, comprometiendo o no la mucosa, con una ulceración en el vértice comparable a la forma de un volcán. El diagnóstico diferencial endoscópico se plantea con el leiomioma ulcerado, tumor del estroma gastrointestinal, carcinoide, linfoma, sarcoma de Kaposi, granuloma eosinófilo y páncreas heterotópico. Los síntomas más frecuentes son dolor, hemorragias, vómitos y anorexia. El carcinoma urotelial es considerado la quinta causa más frecuente entre las neoplasias malignas del sexo masculino. Metastatiza principalmente en ganglios linfáticos regionales, pulmón, hígado, hueso y solo se han reportado 6 casos de metástasis gástricas como hallazgo de autopsias en 367 pacientes publicados.
Úbeda-Muñoz, M (Presentador); Jérvez-Puente, PI; Rodríguez-Sicilia , MJ; De Teresa-Galván , J
La hiperplasia benigna de próstata es el tumor benigno más común en hombres, responsable de la aparición de síntomas urinarios en mayores de 50 años.Se manifiesta por un síndrome de uropatía obstructiva baja: síntomas relacionados con almacenamiento y vaciado de vejiga.Se puede diagnosticar por: tacto rectal, ecografía de próstata-vejiga y medición de PSA.La hidronefrosis bilateral por obstrucción del uréter distal es una complicación extremadamente rara.
Varón de 55 años sin antecedentes patológicos de interés.Acude a Urgencias dolor abdominal epigástrico de varios días de evolución sin irradiación y sin relación con la ingesta; sin nauseas ni vomitos.En días previos cuadro sincopal y cortejo vegetativo, seguido de deposiciones melénicas.En Urgencias: TA 112/78mmHg, FC110 lpm. Exploración física: palidez cutáneo-mucosa; auscultación cardiopulmonar sin hallazgos patológicos; Abdomen: masa paraumbilical derecha,no dolorosa. Pruebas complementarias: hemoglobina 7.3 mg/dl,hematocrito 20%,VCM 90.8fl,urea 95mg/dl,creatinina 1,78mg/ml .Ingresa en digestivo y tras tratamiento con fluidoterapia,transfusión sanguínea e IBPs en perfusión iv se realiza endoscopia digestiva objetivándose sangrado activo en cara anterior-1ªrodilla duodenal procedente de gran úlcera excavada(Forrest IB).Se realiza tratamiento endoscópico quedando la lesión estable y sin sangrado activo.Durante su hospitalización,mientras las cifras hematimétricas ascendían,la función renal empeoraba(Urea 150-170mg/dl; creatinina 2.56-2.67mg/dl).Conservaba ritmo de diuresis adecuado, sin sintomatología miccional.Se completa estudio con ecografía-abdominal:gran imagen anecogénica que ocupaba prácticamente pelvis y parte de cavidad abdominal con zonas de sedimento en zonas declives correspondiéndose con vejiga urinaria tremendamente dilatada; jet urinario en meato derecho; dilatación piélica bilateral que afectaba a corteza renal.Inferoposterior a imagen vesical visualizan próstata que improntaba y elevaba suelo vesical(volumen de 170cc).Diagnóstico de masa abdominal: globo vesical secundario a hipertrofia benigna de próstata gigante que producía uropatía obstructiva con hidronefrosis bilateral grado II,conservando volumen de diuresis por rebosamiento. Estudio de PSA normal. Se procedió al sondaje vesical con evacuación de 13 litros de orina en 24h.Se programó para prostatectomía. Discusión La insuficiencia renal obstructiva crónica es una complicación rara y grave de la HBP (produce mortalidad prematura y disminución de calidad de vida).La dilatación del tracto superior es por obstrucción continua de la vejiga y su remodelado (hipertrofia del detrusor y cicatrices).La hidronefrosis secundaria lleva a insuficiencia renal crónica. Tratamiento de elección: prostatectomía abierta para glándulas prostáticas con volumen ≥ 80-100cc.Nuestro caso es interesante y poco común, especialmente en relación por el efecto de masas palpable a nivel abdominal y ausencia de síntomas miccionales.Pone de manifiesto la importancia de la exploración física a la hora de enfocar el diagnóstico, junto con la historia clínica.
García-Marín, MC1; Ariza-Fernández, JL (Presentador)2; Sánchez-Capilla, AD2; Martín-Rodríguez, MM2; de Teresa-Galván, J2
HOSPITAL COMARCAL LA INMACULADA. Almería1 HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN DE LAS NIEVES. Granada2
Los pseudoaneurismas producidos en pacientes con pancreatitis crónica están asociados a elevada morbimortalidad. Ocurren más frecuentemente en pancreatitis enólicas, sobre arterias esplénicas, pancreaticoduodenal y gastroduodenal; como resultado de una erosión por degradación enzimática de la pared arterial. Las complicaciones hemorrágicas tienen lugar hasta en 4-10% de pacientes, y se producen hacia un pseudoquiste, cavidad peritoneal, retroperitoneo, luz intestinal, ducto pancreático (hemosuccus) o vía biliar (hemobilia). La hemorragia digestiva alta secundaria a perforación directa del tracto digestivo por estos procesos es infrecuente, pero con mortalidad superior al 90% en casos no tratados. El tratamiento de los pseudoaneurismas puede ser quirúrgico (ligadura o resección) o mediante técnicas endovasculares percutáneas (embolización).
Paciente de 37 años con antecedentes de pancreatitis crónica enólica con última reagudización hace 3 años (pancreatitis grave grado E de Balthazar con colecciones peripancreáticas), y posterior rotura traumática de bazo no intervenida con hallazgo incidental en TC de pseudoaneiurisma de arteria esplénica tratado mediante embolización. Acude a urgencias por cuadro de mal estado general, palpitaciones, mareo, y deposiciones negras. A la exploración está hipotenso, taquicárdico, normoperfundido, y pálido. Analíticamente Hb 4, VCM 71, resto normal. Se realiza Endoscopia Digestiva Alta (EDA) urgente que evidencia abundante cantidad de sangre en estómago, y en curvatura mayor gástrica un coágulo adherido con sangrado babeante subyacente sin identificar lesión, que se trata mediante escleroterapia. Tras varios días estable, presenta nuevo episodio de HDA anemizante, objetivándose en la EDA una estructura vascular compatible con lesión de Dieulafoy, sin sangrado activo, sobre la que se coloca un clip hemostático (Figura 1). Se realiza TAC de abdomen con contraste intravenoso que describe un engrosamiento de pared gástrica en curvatura mayor con vasos en su interior (Figura 2). Posteriormente, sufre un episodio de hematemesis masiva con repercusión hemodinámica y hematimétrica. Se consulta con Radiología Intervencionista que mediante aortografía abdominal detecta una anomalía vascular en territorio distal de arteria gastroduodenal, que embolizan con coils. Tras esta intervención, el paciente evoluciona favorablemente, con recuperación de las cifras de Hb, y sin presentar nuevo episodio de HDA ni complicaciones de la técnica. Discusión El interés del caso radica en la dificultad para el diagnóstico al tratarse de una patología infrecuente, y en el éxito de la terapia endovascular mediante embolización de las arterias implicadas. La sospecha diagnóstica es fundamental para una actuación urgente, dada su elevada mortalidad, de hasta el 50% incluso con un tratamiento inicial eficaz.
Ariza-Fernández, JL (Presentador); García-Marín, MC; Cabello-Tapia, MJ; De Teresa-Galván, J
Existen indicios de una potencial relación entre Celiaquía y Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII), que son enfermedades autoinmunitarias y de etiología multifactorial. Estudios recientes de cohortes muestran una mayor prevalencia de EII en los celíacos, que puede llegar a ser hasta 10 veces la de los controles, y en sus familiares.
Paciente de 14 años con antecedentes de alergia estacional acude a nuestra consulta por retraso del crecimiento, pérdida de peso de 13 kg, molestias abdominales en epigastrio que relaciona con la ingesta y diarrea sin productos patológicos de 4 meses de evolución. Analíticamente destaca anemia ferropénica, PCR y VSG elevada, trombocitosis, aumento de IgA e IgG con Acs Antitransglutaminasa negativos. Endoscopia digestiva alta con aplanamiento de pliegues duodenales y biopsia compatible con atrofia vellositaria. Se comienza una dieta sin gluten ante lo cual el paciente mejora clínicamente de manera muy evidente aunque analíticamente persiste anemia ferropénica y aumento de reactantes de fase aguda, por lo que se solicita Ecografía abdominal que evidencia engrosamiento parietal de ileon distal y posterior Colonoscopia que evidencia lesiones ulceradas en sacabocados y serpinginosas en colon e ileon con anatomía patológica compatible con enfermedad de Crohn. Coprocultivo y CMV negativo. Se inicia tratamiento con mesalazina y posteriormente azatioprina mejorando los datos analíticos y permaneciendo el paciente actualmente asintomático. Dado que el paciente presenta datos de inflamación activa en RNM realizada recientemente, se propone para tratamiento biológico. Continúa con dieta exenta de gluten. Discusión Ambas entidades, la enfermedad celíaca y la EII, comparten múltiples analogías. Las dos se asocian a enfermedades de base genética e inmunoinflamatoria, comparten una respuesta inmune similar relacionada con un patrón de respuesta linfocitaria Th1, cursan con una inflamación crónica del intestino, y su patogenia es el resultado de la interacción entre factores inmunológicos, genéticos y ambientales. Se ha sugerido que la enfermedad celíaca y la enfermedad inflamatoria intestinal puedan tener alguna relación y presentarse conjuntamente en un mismo enfermo o más predominantemente en los familiares. Diversos estudios en este sentido han demostrado una mayor prevalencia de Celiaquía en paciente con EII, sobre todo enfermedad de Crohn, así como en sus familiares. Debido a esta relación, se debe investigar una posible EII en un celíaco en el que, una vez instaurada dieta estricta sin gluten, persisten los síntomas o aparecen despID: 121.
del Moral Martínez , M (Presentador); Novella Navarro, M; Ruiz Escolano, E; Palacios Pérez, A
HOSPITAL SAN CECILIO. Granada.
La cirrosis biliar primaria (CBP) es una hepatopatía crónica, colestásica y autoinmune, producida por la inflamación y destrucción de los ductos biliares interlobulillares. Es más frecuente en el sexo femenino y habitualmente se diagnostica durante la quinta década de la vida.
Nuestro objetivo es describir las características clínicas y epidemiológicas de una serie de pacientes con diagnóstico de CBP en seguimiento en nuestro servicio en los últimos 20 años.
Estudio retrospectivo, observacional, descriptivo, en el que se incluyeron los pacientes con diagnóstico de CBP atendidos en nuestro hospital en los últimos 20 años. El diagnóstico se basó en la presencia de al menos dos de los siguientes criterios: colestasis, anticuerpos antimitocondriales (AMA) o anticuerpos antinucleares (ANA) (patrón anticentrómero) y biopsia compatible. Se registraron sexo, edad, síntomas, enfermedades asociadas, histología al diagnóstico y tratamiento realizado. Se incluyeron 39 pacientes. Todas eran mujeres, la edad promedio fue 56 años (rango: 30 a 86 años). Presentaban síntomas en el momento del diagnóstico 18 pacientes (46.2%) siendo el prurito, presente en 7 de estos pacientes (38.9%), el síntoma más frecuente. El 94.9% de los casos presentaba AMA positivo. Se realizó biopsia hepática en 19 pacientes (48.7%), la histología reveló un estadio I en 1 paciente (5.3%), estadio II en 10 casos (52.6%) y un estadio III en 7 pacientes (36.8%), siendo una de las biopsias no concluyente. 2 pacientes presentaban una cirrosis establecida en el momento del diagnóstico (5.1%), presentando una de ellas signos de hipertensión portal. En el 35.9 % de los pacientes se constató al menos una enfermedad autoinmune asociada, siendo el Síndrome de Sjögren la enfermedad más frecuentemente asociada (71.4% de los casos). El 23.1% de los pacientes presentaba osteoporosis en el momento del diagnóstico. El tratamiento en todos los casos fue el ácido ursodesoxicólico, precisando 2 pacientes trasplante hepático debito a prurito intratable. Como se describe en la bibliografía, la cirrosis biliar primaria es una patología de predominio femenino, la edad al diagnóstico suele estar entre los 40-60 años. La mayoría cursan de forma asintomática, siendo el prurito el síntoma más común. Es frecuente su asociación con otras enfermedades autoinmunes, siendo esta asociación menor en nuestra serie que la descrita en la bibliografía (70-80%). El diagnóstico en la mayoría de los casos se realiza mediante el estudio autoinmune y la bioquímica hepática, reservando la biopsia para casos de dudas diagnósticas. El tratamiento de elección es el ácido ursodesoxicólico que ha demostrado mejorar el pronóstico. En algunos casos, el trasplante hepático puede ser necesario.
Morcillo Jiménez, E (Presentador); Bocanegra Viniegra, M; Pinazo Martínez, I; Omonte Guzmán, E; Tenorio González, E; Sánchez García, O
COMPLEJO HOSPITALARIO REGIONAL DE MÁLAGA. Malaga.
La colitis linfocítica se incluye dentro de la colitis microscópica, junto con la colitis colágena. Su etiología es desconocida y tiene una incidencia de 4-6 casos/100000 habitantes con pico máximo entre 60 y 70 años y predominio en el sexo femenino. Se caracteriza por un cadro de diarrea crónica acuosa, examen macroscópico de mucosa colónica normal y alteraciones histológicas en las biopsias colónicas.
Hombre de 65 años que tiene como antecedentes personales ser fumador e hipertenso. Consultó por cuadro de 10 días de evolución de 10 deposciones diarreicas diarias sin productos patológicos, que no respetan el descanso nocturno, asociado a dolor abdominal difuso. En la exploración física destacaba dolor a la palpación en fosa iliaca derecha sin irritación peritoneal. En analítica: hemograma normal, creatinina 2 mg/dl, PCR 120. El coprocultivo fue negativo.La ecografía abdominal fue normal y en el TC abdomen se observaban divertículos en sigma. Se solicitó colonoscopia donde se objetivó pólipo pediculado a 40 cm que se extirpó (biopsia: adenoma tubular), divertículos en sigma y hemorroides externas. Finalmente el cuadro clínico se autolimitó con sueroterapia y tratamiento antibiótico con ciprofloxacino, por lo que se catalogó de diarrea aguda autolimitada. A la semana, el paciente volvió a consultar por reaparición de la clínica, asociada a afectación del estado general e intolerancia oral. la exploración física no mostró cambios respecto a la primera vez que consultó. En analítica destacaba leucocitos 17000, creatinina 1,4 mg/dl y PCR 46. Se volvieron a realizar coprocultivos que fueron negativos. Se realizó estudio de digestión en heces y elastasa fecal que fueron normales, y de calprotectina fecal que fue de 190. Se solicitó entero-RMN que no presentaba alteraciones, y gastroscopia con toma de biopsias duodenales que descartó celiaquía. Debido a la persistencia de la clínica, y a los resultados de las pruebas anteriores, se programó para nueva colonoscopia con toma de biopsias de colon e ileon, que informaron de aumento del componente linfocitario intraglandular compatible con colitis microscópica linfocítica. Se inició terapia corticoidea con buena evolución posterior, normalizándose las deposiciones y desapareciendo el dolor abdominal Discusión El retarso diagnóstico de esta patología sigue siendo un problema, debido a que el examen macroscópico de la mucosa colónica durante la colonoscopia es normal y son necesarias las biopsias para realizar el diagnóstico y, poder administrar el tratamiento corticoideo que permite la remisión de la clínica.
Cotrina Lino, JL; Maldonado Pérez, MB; Castro Laria, L; Torrico Laguna, A (Presentador); Argüelles Arias, F; Caunedo Álvarez, A; Romero Gómez, M
Hospital Universitario Virgen de la Macarena. sevilla.
En la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) pueden aparecer manifestaciones extraintestinales (5%-50%). Las manifestaciones neurológicas son infrecuentes (20-30%) pudiendo ser muy graves e irreversibles sin un tratamiento adecuado. Las complicaciones cerebrovasculares son las más frecuentes. También pueden observarse afectaciones del sistema nervioso periférico, tales como la polineuropatía sensitivomotora axonal y desmielinizante (síndrome de Guillain-Barré), la neuropatía autonómica y el síndrome de Melkersson-Rosenthal.
Paciente mujer de 51 años, con los antecedentes personales: DM tipo II, hipertensión arterial, dislipemia, colitis ulcerosa distal (CU) de 25 años de evolución en tratamiento con mesalazina 1g/8 hr. Niega hábitos tóxicos. Consulta en urgencias 4 veces en un mes, por lumbalgia irradiada a miembros inferiores (MMII) y parestesias. Es valorada por traumatología y neurología. Las analíticas fueron normales y estudios radiológicos descartaron mielopatía y/o compromiso de canal medular. Se indicaron enemas, por estreñimiento en probable relación a escasa movilidad y tratamiento analgésico; presentando deposiciones sanguinolentas con dolor abdominal. Ingresa en planta de digestivo con juicio clínico de brote de CU. En analíticas destaca elevación de la PCR 145, y en la colonoscopia: colitis izquierda activa. El hemocultivo y coprocultivo son negativos, iniciándose tratamiento con mesalazina oral y tópica (enema 4 g) y corticoterapia 1 mg/Kg/día, con mejoría de la sintomatología digestiva. Al cuarto día presenta mayor debilidad en MMII y superiores, reflejos osteotendinosos disminuidos en MMII y sensación de disnea y disfagia. Con la sospecha de polineuropatía desmielinizante se traslada a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCIG). El estudio de líquido cefaloraquídeo presenta serología negativa para HSV, VZV y enterovirus; CMV IgG+ e IgM-, VEB IgG+ e IgM -, VIH -, RPR +½ y FTA -, anticuerpos antigangliósidos (-), se realiza electromiografía y estudio neurofisiológico. Es diagnosticada de Síndrome de Guillain Barré (SGB). Recibe tratamiento con inmunoglobulinas 2g/kg iv, 5 días, con respuesta favorable. Discusión La polineuropatía desmielinizante inflamatoria es una complicación muy rara en la CU. Se desconocen los factores de riesgo asociados a la aparición de SGB en la CU, así como la posibilidad de recurrencia. La principal hipótesis fisiopatológica en ambas patologías postula un origen autoinmune. El SGB se ha asociado a infecciones como Campylobacter, VEB y al déficit de vitamina B12; causas que se descartaron en nuestra paciente. El SGB puede presentarse aun estando en remisión clínica/endoscópica de la CU como fue en nuestro caso. Aquellos pacientes que responden a la terapia clásica de ambas entidades, presentan un mejor pronóstico evolutivo de ambas patologías.
Caballero-Mateos, Am (Presentador); Jervez-Puente, Pi; Ariza-Fernandez, Jl; Moles-Gallardo, F
Valorar la utilidad de la Consulta de Atención Preferente (CAP) de patología digestiva en el sistema hospitalario público. Material y método Cada paciente es valorado desde urgencias por un especialista MIR de digestivo, el cual no considera que el paciente tenga criterios de ingreso pero sí necesidad de un estudio acelerado. Una vez atendido se le solicita una analítica completa para disponer de los resultados el día de la cita. La CAP se realiza semanalmente en la sala de ecografías de aparato digestivo del Hospital Virgen de las Nieves de Granada. Allí se estudia el caso del paciente, con resultados analíticos y realización principalmente de una ecografía abdominal en el momento.
Cada paciente es valorado desde urgencias por un especialista MIR de digestivo, el cual no considera que el paciente tenga criterios de ingreso pero sí necesidad de un estudio celerado. Una vez atendido se le solicita una analítica completa para disponer de los resultados el día de la cita. La CAP se realiza semanalmente en la sala de ecografías de aparato digestivo del Hospital Virgen de las Nieves de Granada. Allí se estudia el caso del paciente, con resultados analíticos y realización principalmente de una ecografía abdominal en el momento.
Se atienden 291 pacientes nuevos desde Mayo de 2012 hasta Agosto de 2013, sin contar revisiones. Se descarta patología orgánica en 101 ocasiones (34%).En 59 pacientes se diagnostica patología neoplásica (20%), las más frecuentes de colon (20), vía biliar (8), linfoma (6), páncreas (4) y estómago (4). En 37 ocasiones se diagnostica patología biliar benigna, principalmente colelitiasis sintomática y coledocolitiasis. 15 pacientes son diagnosticados de patología hepática benigna, fundamentalmente a expensas de hepatopatías agudas (tóxicas principalmente) y crónicas (cirrosis no filiadas previamente). En 9 ocasiones se diagnostica enfermedad inflamatoria intestinal (EII) y en 6 patología pancreática, principalmente pancreatitis crónica. 22 pacientes se derivaron a las consultas de otras especialidades, destacando ginecología y cirugía general. En ‘otros’ (22 pacientes) se han englobado cuadros como diverticulitis aguda, enfermedad celíaca o patología ulcerosa principalmente. El tiempo medio de espera para la primera consulta era menor a 7 días. En más del 75% de las ocasiones se obtuvo el diagnóstico entre la primera y la segunda consulta.
La existencia de una Consulta de Atención Preferente (CAP) permite agilizar el estudio y tratamiento de pacientes sin criterios de ingreso, pero en los que se tiene alta sospecha clínica de patología orgánica que no puede demorarse meses en ser estudiada. Debida la sobrecarga actual en los hospitales y consultas externas, la CAP constituye una vía alternativa muy efectiva que permite la descongestión de las consultas externas así como evita ingresos cuando se atiende a pacientes clínicamente estables. Para el correcto funcionamiento de la CAP, se hace fundamental el papel de filtro del residente de Digestivo en el servicio de urgencias a la hora de valorar a los pacientes.
Medina-Cáliz, I (Presentador)1; Robles-Díaz, M1; Stephens, C1; González-Jiménez, A1; Sanabria-Cabrera, J1; Ortega-Alonso, A1; GarcíaCortés, M1; García-Muñoz, B1; Jiménez-Pérez, M2; Peláez, G3; Navarro, JM4; Planas, R5; Prieto, M6; García-Eliz, M6; Bessone, F7;Hernandez, N8; Carrera, E9; Mengual, E10; Lucena, MI1; Andrade, RJ1
Instituto de Investigación Biomédica de Málaga (IBIMA), Hospital Universitario Virgen de la Victoria, Universidad de Málaga, CIBERehd, Málaga, España1 Hospital Regional Universitario de Málaga, Málaga, España2 Hospital de Torrecárdenas, Almería, España3 Hospital Costa delSol, Málaga, España4 Hospital Germans Trias i Pujol, Barcelona, España5 Hospital La Fe de Valencia, CIBERehd, Valencia, España6 Hospital Provincial del Centenario, Rosario, Argentina7 Hospital de Clínicas, Montevideo, Uruguay8 Hospital de Especialidades Eugenio Espejo,Quito, Ecuador9 Hospital Universitario de Maracaibo, Venezuela10
El daño hepático asociado a hierbas y suplementos dietéticos es un problema creciente de salud pública debido a su uso extendido, al laxo marco de regulación y al riesgo que representa para la salud. El objetivo de este estudio fue valorar el fenotipo clínico y la evolución asociada al daño hepático inducido por hierbas y suplementos dietéticos. Material y métodos De los pacientes incluidos en el Registro Español y Latinoamericano de hepatotoxicidad, se compararon los datos demográficos, clínicos y bioquímicos de los casos de hepatotoxicidad (DILI) inducido por hierbas y suplementos dietéticos, frente a los casos de DILI por medicación convencional.
Setenta casos de DILI, de los 1025 incluidos en el Registro, fueron atribuidos a hierbas y suplementos dietéticos, 26 (37%) por esteroides anabólicos-androgénicos (EAA-DILI) y 44 (63%) por productos herbales y otros suplementos dietéticos (HDS-DILI). Los pacientes de los casos HDS-DILI fueron predominantemente mujeres (60%), mientras que los pacientes de EAA-DILI fueron todos hombres. La edad media de los casos HDS-DILI fue significativamente más alta que en los casos de EAA-DILI, pero menor que en pacientes DILI por medicación convencional (48 vs 33 y 54)(p<0.001), tanto en el Registro Español como en el Latinoamericano. La ictericia y la hospitalización fueron más elevadas para los casos de EAA-DILI (92%/76%) que para los HDS-DILI (78%/67%) y la medicación convencional (67%/53%) en ambos registros. El daño hepatocelular fue el más frecuente en todos los grupos, no obstante, los HDS presentaron mayor tasa de casos hepatocelulares que los medicamentos convencionales y EAA (93% vs 66% y 57%)(p<0.001). Los casos de HDS-DILI en el Registro Español presentaron unos valores medios más altos de ALT (39xLSN) comparados con los inducidos por EAA (15xLSN) y los asociados con medicamentos convencionales (20xLSN) (p<0.001) respectivamente, pero los valores de bilirrubina total fueron más bajos que en los casos de EAA (9 vs 17xULN)(p<0.001). Los resultados fueron similares en el Registro Latinoamericano. En ambos registros, los pacientes HDS-DILI presentaron más frecuentemente fallo hepático fulminante (FHF) que los pacientes DILI asociados con medicamentos convencionales (9% vs 5%). Ningún caso por EAA desarrollo FHF. La presencia de re-exposición fue más frecuente en los HDS que en la medicación convencional (14% vs. 6%)(p=0.02).
En comparación con los medicamentos convencionales, HDS-DILI afecta principalmente a mujeres jóvenes, presentando daño hepatocelular, con valores de transaminasas más altos, mayor gravedad llevando a FHF y re-exposición inadvertida. Por ello es necesaria una mayor concienciación y una regulación más estricta para prevenir reacciones hepáticas adversas severas por HDS.
Márquez Castro, CE (Presentador)1; Aparcero López, R2; Ortíz Moyano, C3; Jimeno Mate, C3
Unidad de Enfermedades Digestivas y CIBERehd. Hospital Universitario de Valme. Sevilla1 Unidad de Enfermedades Digestivas y CIBERehd. Hospital Universitario de Valme. Sevilla.Unidad de Enfermedades Digestivas y CIBERehd. Hospital Universitario de Valme. Sevilla.Unidad de Enfermedades Digestivas y CIBERehd. Hospital Universitario de ValmE2 Unidad de Enfermedades Digestivas y CIBERehd. Hospital Universitario de Valme. Sevilla3
Las vasculitis son un grupo de enfermedades que pueden afectar cualquier vaso del cuerpo, de ello depende su clasificación, manifestación clínica y pronóstico. Su presencia, en algunos casos nos dirige a descartar enfermedades ocultas. La afectación a nivel gastrointestinal es poco frecuente y en algunos casos mortal. Presentamos un caso de Panarteritis nodosa(PAN)en una mujer de 45 años sin comorbilidades de interés que debuta con un cuadro de dolor abdominal, hiporexia, pérdida de peso de 8 meses de evolución y hemorragia digestiva alta, motivo por el cual realizamos endoscopia oral
Esófago: en su tercio medio, úlcera geográfica superficial con fondo fibroso. Estómago: poco distensible, pérdida de pliegues mucosos. Se observa una mucosa atrófica con múltiples erosiones y restos de fibrina, distribuidos en todo el cuerpo y antro gástrico; junto con pseudopólipos inflamatorios. Duodeno: bulbo y segunda porción friables al roce. No otras lesiones. Se obtienen biopsias de las lesiones descritas. El estudio histológico demuestra: cariorrexis prominente, trombosis vasculares y necrosis fibrinoide de tipo vasculítico, lo que incentiva el estudio hacia este grupo de patologías, catalogándola al final de una PAN p-ANCA negativo. Por lo que inicia tratamientos con diferentes inmunosupresores sin obtener aún respuesta satisfactoria.
Como se describe en la literatura, las manifestaciones a nivel del tracto digestivo son variadas y muy inespecíficas, ya que dependen del vaso y órgano/s afecto/s; por todo esto, su diagnostico es un reto para el médico y al unificar los datos clínicos, de laboratorios, radiológicos y en unos casos endoscópicos, podemos llegar a su descubrimiento. La biopsia selectiva, es una herramienta diagnóstica y en algunos casos, como el que presentamos, de orientación hacia más exploraciones. Independiente del tipo, el tratamiento se basa en corticoides y/o inmunosupresores. El abordaje quirúrgico queda limitado a sus complicaciones.
López-González, E, LGE; Jiménez-Rosales, R, JRR; Ariza-Fernández, JL, JLAF (Presentador); Esquivias-López-Cuervo, JJ, ELCJJ; De Teresa-Galván, J, DTGJ; Redondo-Cerezo, E, RCE
-Los Schwannomas se originan en las células de Schwann de las raíces nerviosas, siendo la localización más frecuente el octavo par craneal. -Son difíciles de diagnosticar solo con pruebas de imagen. -Excepto en raras ocasiones, son tumores histológica y clínicamente benignos
Paciente de 74 años de edad con antecedentes de hipertensión arterial y fibrilación auricular, estudiada en nuestro servicio por cuadro de un año de evolución de dolor abdominal en hipocondrio derecho irradiado a epigastrio, de inicio súbito, que dura varias horas llegando a ser insoportable, precisando analgésicos potentes, incluso parches de opioides. Se realiza una resonancia magnética nuclear, que revela un quiste simple pancreático de 6.6mm, que se estudia con más precisión con Ecoendoscopia, que identifica una cabeza pancreática normal en la que se objetivan dos lesiones quísticas de 6mm sugerentes de quistes de retención pancreática y, de forma incidental, una masa torácica de 30x33mm situada periaórtica y próxima a cava inferior, de márgenes irregulares, heterogéneos, vecina también a pleura, con escaso flujo en su interior, sobre la que se realizan tres pases de PAAF (punción-aspiración con aguja fina) con citopatólogo "in situ" utilizando una aguja de 22-gauge y tras los que se obtiene un contenido fundamentalmente hemático, ante lo cual se decide no realizar más intentos hasta tener una prueba de imagen de la zona. Por este motivo, se realiza TAC (Tomografía Axial Computarizada) que muestra una tumoración sólida de contornos ligeramente irregulares, localizada en el espacio retrocrural del mediastino, a la derecha de la aorta torácica distal, con la que se encuentra en íntimo contacto, rodeando sus paredes derecha y posterior. Sus dimensiones son de 4.3x3.5x2.7cm, y tras la administración de contraste intravenoso muestra un realce intenso y ligeramente heterogéneo, con pequeñas zonas de necrosis. Se compara con TAC de hacía un año, donde se evidencia dicha lesión pero de 16x18mm, por lo que se cataloga como lesión de crecimiento lento y por sus características sugiere en primer lugar paraganglioma. La muestra obtenida mediante PAAF es muy escasa, pese a lo cual se realiza estudio citológico, representada por células de núcleo alargado que se disponen en un estroma abundante y que muestran ondulaciones, sobre un fondo acusadamente hemático, siendo compatible con tumor mesenquimal (sugiere Schwannoma vs neurofibroma). De momento, la paciente es tratada de forma conservadora.
En la literatura, hay pocos casos de Schwannoma retroperitoneal diagnosticado mediante USE-PAAF y ninguno de Schwannoma mediastínico.
González-Amores, Y; Hernando-Rebollar, S; Casado-Bernabeu, A (Presentador); Perdices-Lopez, EM; Alcain, G; Clavijo-Frutos, E; Salas-Casanova, C
COMPLEJO HOSPITALARIO DE ESPECIALIDADES VIRGEN DE LA VICTORIA. MÁlaga.
La parasitación por anisákidos ha visto incrementada su incidencia por el mayor interés en platos gastronómicos con pescado crudo. Su importancia clínica actual obliga a incluirlo en el diagnóstico diferencial de cuadros gastrointestinales.
Paciente sin antecedentes de interés que acude por epigastralgia de 4 horas de evolución. Niega inicialmente la ingesta de pescado crudo, confirmando posteriormente el consumo de boquerones crudos. Analítica sin hallazgos significativos. En la TAC de abdomen se observó engrosamiento de la pared gástrica con aumento de captación de contraste y rarefacción grasa. Se realizó endoscopia a las 12 horas del ingreso: mucosa antral edematosa y eritematosa, 4 elementos vermiformes y blanquecinos de 15 mm anclados a la misma por uno de sus extremos. Se extrajeron y remitieron para estudio. El diagnóstico se realizó mediante observación directa por microscopía óptica y electrónica de barrido. No fue necesario test serológicos. Tras la extracción, el paciente permaneció asintomático y se inició tratamiento con albendazol. Discusión La observación directa ha permitido identificarlos como larvas (L3) de Hysterothylacium aduncum, nematodo ascaroideo, perteneciente a la familia Anisakidae. Hysterothylacium Aduncum es un parásito inusual, sólo ha sido descrito como el agente causante de al menos un caso de anisakiasis no invasiva. El tamaño corporal coincide para esta especia en fase L3: no presenta el desarrollo de caracteres sexuales de la cola propio de los adultos, y se observan alerones laterales y estriaciones transversales. Los tres labios cefálicos están proyectados hacia fuera, a consecuencia de la extracción endoscópica. La clínica es debida a daño local (epigastralgia, vómitos, obstrucción, diarrea, úlceras, hemorragias) y reacciones de hipersensibilidad (urticaria, angioedema, shock). El diagnóstico de certeza sólo se puede hacer mediante visualización directa del parásito. El diagnóstico es difícil y posible gracias a la sospecha clínica, hallazgos como eosonofilia, consumo de pescado crudo reciente y pruebas directas e indirectas (test serológicos). La detección de H. aduncum se justifica por la coexistencia en el área de pesca de mamíferos reservorios de los mismos.
Minguez Cortes, Jm, Jmm
HOSPITAL COMARCAL DE LA AXARQUÍA. MÁlaga.
Paciente en estudio por disfonía (parálisis cuerda vocal ixquierda) por el servicio de ORL que consulta a nuestros servicio tras realizacion de Tac Torax/cuello tambien por cuadro de disfagia. En dicho Tac presenta a nivel del estudio cervical una lesion excrecente hacia la luz con componente graso que oblitera el seno piriforme izquierdo y dificultad la visualizacion de la luz supraglotica, que continua por el anillo de Killian hacia la region esofagica. La lesion llega hasta tercio medio esofagico en relacion con la bifurcacion traqueal. Se precede al ingreso del paciente para continuar estudio.
ANALITICA: Dentro de la normalidad
GASTROECOPIA: Desde los 19 cm hasta los 27 cm observamos una formacion polipoidea con pediculo muy ancho, movil y muy vascularizada pero con mucosa normal, que no impide el paso del endoscopio.No se toman biopsias por riesgo de sangrado.
ECOGRAFIA ABDOMINAL: Sin alteraciones.
Debido a las caracteristicas de la lesion y a la imposibilidad de tomas de biopsias inciales el paciente se trasladsa a su centro de referencia a la espera de la toma de las mismas por el Servicio de Aparato Digestivo junto con la realizacion de Ecoendoscopia prueba que no tenemos en nuestro centro en colaboracion con el Servicio de ORL ante la necesidad de realizacion de Fibroscopia Rigida
Los pólipos fibrovasculares del esófago son neoplasias benignas extraordinariamente raras.El curso clínico es lento, dolor toráxico no relacionado al esfuerzo, disfagia,pérdida de peso. tos, disnea y disfonía por parálisis de cuerdas vocales;asímismo, regurgitación de este tumor a la faringe, con oclusión laríngea consecuente y asfixia, lo cual puede llevar a la muerte del paciente.Estudios baritados muestran un gran defecto de relleno en la luz del esófago; la EDA es fundamental que muestra una gran masa polipoidea intraluminal, con mucosa esofágica indemne; TAC y RMN son técnicas auxiliares que aportan poco al diagnóstico, pero pueden demarcar la lesión en el esófago, determinar su contenido predominante, y descartar la posibilidad de algún origen o compromiso mediastinal. La ultrasonografía endoscópica se está comenzando a utilizar en el estudio de esta lesión, pues permite delimitar más claramente la zona del pedículo, así como inferir su composición histológica y vascularidad, lo cual tiene gran implicancia en el tratamiento. El pronóstico de estos tumores una vez resecados es excelente, siendo la recurrencia muy rara.
Minguez Cortes, Jm, Jmm (Presentador); Martos Fornieles, J, Jmf
Mujer 79 años. Antecedentes: HTA.DM 2. Apendicectomía. Colecistectomía. Diverticulosis de colon. Remitida desde centro de salud a urgencias por dolor abdominal contínuo, no cólico, de 4 días de evolución en el abdomen izquierdo que no se acompaña de estreñimiento o diarrea.En la exploracion fisica presenta defensa a nivel de hemiabdomen izquierdo. sin otras alteraciones.
-Ecografía: Engrosamiento mural asa de delgado en hemiabdomen izquierdo.Hiperecogenicidad de meso.Lenguetas de líquido. -TC abdominal con contraste: Aumento de atenuación de grasa mesentérica con imagen aérea en su interior.Asa yeyunal adyacente con captación de contraste en pared. Lengüeta liquida en pararrenal izquierdo.No contacto con colon descendente. Evolución y curso clínico Diagnóstico inicial: Aunque no se descartan otras causas se plantea sospecha de diverticulitis de delgado.Debido a edad y riesgo quirúrgico se decide ingreso y tratamiento conservador con antibioterapia.Tras 14 días se realiza tránsito intestinal,confirmando la presencia de numerosos diverticulos yeyunales, mostrando el mayor de ellos edema en cuello y menor relleno de contraste. La imagen se correlaciona con reconstrucción MPR coronal de TC previo.Buena evolución y ausencia de complicaciones durante el ingreso
Los divertículos yeyunoileales no meckelianos son una causa infrecuente de abdomen agudo.Suponen un 1% de la enfermedad diverticular y producen complicaciones agudas en 10-20% de casos siendo la diverticulitis(con o sin perforación) la más frecuente . El diagnóstico preoperatorio es raro.Hallazgos en imagen:1.Rx simple sin utilidad.2.Ecografía;(engrosamiento de asas/colección). 3.TC:engrosamiento de asas,hiperatenuación meso, gas en meso, colecciónes. 4.Estudios baritados para confirmación tras episodio agudo. En casos no complicados como el aquí expuesto,un diagnóstico certero permite tratamiento conservador evitando cirugías en pacientes de alto riesgo. La diverticulitis yeyunal constituye una patología infrecuente a considerar en pacientes de edad avanzada con dolor abdominal.La sospecha clínica y un correcto diagnóstico por imagen resultan claves. El descarte de complicaciones permite manejo médico disminuyendo la morbimortalidad en pacientes de alto riesgo.
Sanchez Torrijos, YM (Presentador); Avila Carpio, AD; Nuñez Ordoñez, A; Leo Carnerero, E; Herrera Justiniano, JM; Trigo Salado, C; Marquez Galan, JL
El divertículo de Meckel (DM) es la malformación congénita gastrointestinal más frecuente, con una prevalencia del 2% en población general. Se diagnostica habitualmente antes de los 2 años de edad, aunque en algunos casos puede mantenerse silente siendo el diagnóstico durante la edad adulta.
Evaluar las características clínicas de los pacientes con DM en una serie de casos diagnosticados durante la edad adulta.
Estudio retrospectivo. Se realiza una búsqueda en la base de datos del sistema informático del HUVR en el área de Aparato Digestivo de los pacientes registrados con DM a partir del año 2005, aunque hayan sido diagnosticados previamente. Recogemos datos demográficos, características clínicas, método diagnóstico e histología, considerando edad adulta a partir de los 14 años.
Obtuvimos un total de 14 casos, diagnosticados entre el año 1991 y 2015, 9 hombres y 5 mujeres, con una edad media al diagnóstico de 29,7 ± 16,6 años. La forma de presentación predominante fue dolor abdominal (50%) de los casos, seguida de hemorragia digestiva en forma de rectorragia (35,7%). Un caso presentó tanto rectorragia como dolor abdominal y otro se llegó al diagnóstico a raíz de cuadros suboclusivos. Del total, 3 pacientes (21,4%) se encontraban asintomáticos al diagnóstico; 2 de ellos fueron diagnosticados de forma incidental tras intervención quirúrgica por otros motivos y 1 fue diagnosticado mediante resonancia magnética también realizada por otro motivo, en este último caso no se ha realizado ningún tipo de tratamiento. El diagnóstico se realizó mediante estudio radiológico en el 14,3% (2 pacientes), por gammagrafía en el 35,7% (5 pacientes), y como hallazgo quirúrgico en el 50% (7 pacientes). En uno de los casos por abdomen agudo, dos de ellos como hallazgo incidental, y 5 por realización de laparoscopia diagnóstica para filiar el dolor abdominal. En cuanto a la histopatología, 7 (50%) de ellos presentaban mucosa gástrica ectópica, presentando 3 a su vez heterotopia pancreática.
El divertículo de Meckel es raramente diagnosticado en adultos, apareciendo en un 50-60% en menores de 2 años, siendo más frecuente en hombres. Mientras que la manifestación clínica más frecuente en niños es la hemorragia digestiva baja, en adultos es la obstrucción y la diverticulitis, presentando como síntoma predominante el dolor abdominal, si bien es cierto que, como se describe en la literatura, un 16% cursa de manera asintomática, diagnosticándose como hallazgo incidental durante intervención quirúrgica por patología distinta. El 50% contienen tejido ectópico, y de éstos el 60-85% gástrico. En adultos la rentabilidad diagnóstica de las pruebas de imagen disminuye, por lo que la cirugía abdominal exploradora se justifica ante la sospecha clínica.
González-Amores, Y; Hernando-Rebollar, S; Romero-Perez, E (Presentador); Casado-Bernabeu, A; Perdices-Lopez, E; Lara-Romero, C; García-Ferreira, A; García-Cortes, M; Alcántara-Benitez, R
La hiperamilasemia está presente en multitud de patologías/situaciones diferentes a la pancreática. Reportamos un caso en el que la clínica y una hiperamilasemia diferente a pancreatitis enmascararon el diagnóstico.
Mujer de 34 años con antecedentes de 4 abortos espontáneos sin causa aparente. Consulta por epigastralgia irradiada a HCD e hiperamilasemía. Ecografía normal. Se ingresa con diagnóstico de pancreatitis. En TAC y CRM se observa barro biliar y un discreto edema perivesicular, se inicia antibioterapia. A pesar de tratamiento, persiste el dolor y niveles de amilasa mantenidamente altos, con lipasa alta con periodos de normalización. Se decidió colecistectomía, con mejoría del dolor y persistencia de amilasa alta (si bien, los niveles de lipasa se normalizaron definitivamente). Se replantea el diagnóstico y se amplia estudio: perfil hepático, férrico, niveles de calcio, triglicéridos, PTH normales. Virus potencialmente lesivos para páncreas negativos (Serología VHB, VHC, VIH, Mycoplasma pneumoniae, Toxoplasma, CMV, VHS 1 y 2, VEB, Varicela, Leptospira, Aspergillus negativos). En esta paciente en edad fértil y con antecedentes de abortos, se plantea enfermedad autoinmune como causa de los mismos y pancreatitis: se descartó LES, Sd antifosfolípido, pancreatitis autoinmune (acs anticardiolipina, ANA, Acs B2GPI, acs antianhidrasa carbónica y antilactoferrina, factor reumatoide, niveles de IG G y subtipos y p-ANCA). Se descarta patología ginecológica y Wilson (se han descrito casos de esterilidad, abortos de repetición y pancreatitis asociados). Test del sudor negativo. Ecoendoscopia, gastroscopia y CPRE normales. Se revisa nuevamente su historia: 5 años antes consultó por dolor abdominal, una analítica muestra ya hiperamilasemía de 1400. Ante la sospecha de macroamilasemia se calculó fracción de excreción de amilasa en orina y se pidió macroamilasemia, ambas positivas
La macroamilasa es la unión de la molécula de amilasa a otras moléculas como inmunoglobulinas y polisacáridos. Se puede encontrar macroamilasa asociada a enfermedad celíaca, Infección por VIH, linfoma, CU, artritis reumatoide y gammapatía monoclonal. Una dieta sin gluten puede normalizar las cifras de amilasa. La paciente presentaba una macroamilasa no diagnosticada. Al inicio del dolor abdominal y durante la persistencia de los síntomas, se objetivó una elevación de lipasa que posteriormente tras colecistectomía se normalizó y además, presentaba barro biliar y edema perivesicular. Es factible pensar que la paciente tuvo un cuadro abdominal de origen biliar (colecistopancreatitis) con una mejoría posterior, enmascarada por la macroamilasemia y por las molestias postquirúrgicas posteriores a la colecistectomía.
García-Marín, MC1; Úbeda-Muñoz, M (Presentador)2; Rodríguez-Sicilia, MJ2; Gómez-García, R2; de Teresa-Galván, J2
La mesalazina es un fármaco de primera elección en el tratamiento de la EII. Aunque se metaboliza a nivel intestinal, se ha relacionado con efectos adversos cutáneos, hematológicos, renales, hepáticos, gastrointestinales y neurológicos. La patogenia no está clara, pudiendo tratarse de toxicidad directa o reacción alérgica. En muchas ocasiones es imposible diferenciarlos de las manifestaciones extraintestinales de la EII.
Paciente mujer de 24 años, diagnosticada de CU izquierda 3 meses antes, en tratamiento con corticoides orales y mesalazina rectal. Ingresada por brote moderado con dolor abdominal, aumento del número de deposiciones con sangre y mal estado general. Analíticamente Hb 11.4, leucocitos 13360 (PMN 81%). Ecografía abdominal normal. Instauramos tratamiento con corticoides iv y mesalazina oral, comenzando en pocos días con dolor epigástrico intenso irradiado a espalda y amilasa de 2140, compatible con pancreatitis aguda. TC abdominal describe aumento difuso del páncreas sin necrosis, desarrollando posteriormente pancreatitis grado D de Balthazar en segunda TC solicitada por mala evolución clínica. Colangio-RNM descarta causa biliar, atribuyendo el episodio a la mesalazina. Requiere ingreso en UCI 48 horas, mejorando progresivamente hasta alta hospitalaria.
Paciente mujer de 38 años, diagnosticada hace 1 mes de CU rectosigmoidea, en tratamiento con mesalazina oral y rectal. Ingresada por brote grave con mal estado general, aumento del número de deposiciones, con sangre, fiebre, dolor abdominal. Analíticamente Hb 12, plaquetas 632000, PCR 35, proteínas 4.5. Durante el ingreso evoluciona lentamente del cuadro abdominal, presentando episodio de disnea intensa. Una ecocardiografía urgente evidencia signos de sobrecarga derecha. Se solicita Angio-TC que descarta TEP, pero describe derrame pleural y pericárdico (Figura 1). Valorada por Cardiología, es diagnosticada de pleuropericarditis, secundaria probablemente a mesalazina, sin poder descartar manifestación extraintestinal de EII. Se retira el fármaco y se instaura tratamiento, resolviéndose el episodio.
Paciente varón de 19 años, con artropatía y diagnóstico reciente de EC. Ingresa pocos días después del diagnóstico endoscópico, por brote moderado. Se inicia tratamiento con mesalazina oral y corticoides iv, con mejoría del cuadro digestivo, comenzando con clínica de dolor opresivo precordial y disnea. Analíticamente troponina T 0.19, sin alteraciones electrocardiográficas, leucocitosis y neutrofilia. Se diagnostica de miocarditis secundaria a mesalazina tras ecocardiografía, sin poder descartar otras causas, resolviéndose al suspenderla.
La aparición de efectos adversos de mesalazina requiere de una alta sospecha clínica. En caso de enfermedades potencialmente graves debe suspenderse, aunque no puedan descartarse otras causas, dada la elevada morbi-mortalidad.
Vázquez Morón, JM (Presentador); Pallarés Manrique, H; Benítez Rodríguez, B; Ramos Lora, M
Ustekinumab es un anticuerpo monoclonal humano contra la subunidad p40 de Il-12 y Il-23. Ha demostrado ser eficaz en la inducción y el mantenimiento de la remisión en pacientes con enfermedad de Crohn (EC) refractarios a anti-TNF en un ensayo de fase II (Sandborn WJ. N Engl J Med. 2012). En España, su aplicación se limita al uso compasivo en pacientes con EC refractarios a anti-TNF.
En nuestro centro hemos iniciado tratamiento con ustekinumab en 3 pacientes que han fracaso al tratamiento con adalimumab y con infliximab a pesar de la intensificación con ambos anti-TNF. Se inició tratamiento con ustekinumab con una pauta de inducción de 90 mg sc (2 viales de 45 mg) en la semana 0 y semana 4 y evaluamos alcanzar remisión clínica (CDAI < 150) en la semana 8. Comprobamos también la disminución de los niveles de PCR. Tras la inducción los pacientes continuaron con dosis de 90 mg sc cada 8 semanas. El objetivo del presente estudio fue evaluar la eficacia de la inducción con esta pauta de tratamiento con ustekinumab para lograr la remisión clínica en pacientes con actividad que han fracasado al tratamiento con dos anti-TNF.
Los tres pacientes recibieron tratamiento con ustekinumab por fracaso a dos anti-TNF a pesar de intensificación. Dos eran mujeres, ningún paciente era fumador, mediana de edad de 39 años. Media de años de evolución de la enfermedad fue de 12 años. Dos pacientes tenían afectación ileocolónica y gastrointestinal superior. En dos pacientes el patrón fenotípico fue estenosante y en uno inflamatorio. Ningún paciente tenía afectación perianal. Todos habían fracasado a tratamiento con azatioprina, metotrexato, infliximab y adalimumab. Dos pacientes habían presentado reacción infusional a infliximab y pérdida de respuesta a adalimumab, el otro paciente presentó pérdida a ambos tratamientos a pesar de intensificación. La puntuación media de CDAI previa a iniciar el tratamiento fue de 270 puntos (228-306) y en semana 8 tras recibir pauta de inducción fue de 82 puntos (70-91). El nivel medio de PCR antes de iniciar el tratamiento fue de 3.8 mg/dl (0.2-8.9) y en la semana 8 de tratamiento fue de 0.3 mg/dl (0.1-0.5). Los tres pacientes presentaron remisión clínica con normalización de PCR tras la inducción. No se informaron eventos adversos.
A pesar de que nuestro estudio incluyó pocos pacientes, los resultados sugieren que ustekinumab es un fármaco eficaz para inducir remisión clínica en pacientes con enfermedad de Crohn que han fracaso o pérdido de respuesta a dos anti-TNF.
Mejías Manzano, MA (Presentador); Ontanilla Clavijo, G; Ávila Carpio, AD; Aguilera Jaldo, V; Herrera Justiniano, JM; Trigo Salado, C; De la Cruz Ramírez, MD; Leo Carnerero, E
Conocer la eficacia del metotrexate en pacientes con Enfermedad de Crohn que mayoritariamente habían sido tratados con azatioprina.
Estudio retrospectivo de 103 pacientes tratados con metotrexate: 96 habían sido tratados con azatioprina (en 64 suspendida por intolerancia y en 32 por fracaso) y 30 con biológicos. Analizamos tabaquismo, fenotipo de la enfermedad, tratamientos previos y concomitantes, considerando fracaso la suspensión de metotrexate o tener que añadir otro fármaco por persistencia de la actividad.
Predomina la afectación ileocolónica (45,5%) y la ileal (43,7%). Destaca el patrón inflamatorio (48,5%), seguido del estenosante (33%). El 36,9 % presentan enfermedad perianal y el 34% manifestaciones extraintestinales. La indicación de metotrexate fue: corticodependencia (86,4%), corticorefractariedad con biológico puente (4,9%) y manifestaciones extraintestinales (8,7%). Predomina la administración subcutánea (84,5%). La media de duración del tratamiento es 25,63(+/-20,53) meses y la media de dosis acumulada es 1618(+/-1152)mg. El tiempo medio hasta el fracaso es 26,89(+/-20,08) meses. Los que no han fracasado llevan una media de 24,88(+/-20,9) meses, sin diferencias entre ambos(p 0,38). Al inicio 13 tenían biológicos: 5 como puente por corticorefractariedad, 2 estaban con biológico y azatioprina (sustituyéndose ésta por metotrexate) y 6 con biológico en monoterapia añadiendo metotrexate. El metotrexate es eficaz en 65/103 pacientes (63,1 %). Aunque fracasa en 38, sólo se suspende en 30(en 8 se mantiene junto con biológico). De los 65 en los que es eficaz, en 27 se suspende por efectos secundarios, en 5 por curación mucosa y en 9 por dosis acumulada. Fumar o tener enfermedad perianal no condiciona la respuesta a metotrexate. Aunque no existen diferencias estadísticamente significativas, la respuesta suele ser mejor en la afectación ileal (71,1%vs59,6%(L3)vs45,5%(L2);p 0,22) y cuando no hay manifestaciones extraintestinales (67,6%vs54,3%;p 0,18). La eficacia es superior cuando se suspende azatioprina por intolerancia que cuando se suspende por fracaso (73,4%vs40,6%;p 0,002) y en los que no tienen biológicos concomitantes al ser una enfermedad menos agresiva (72%vs39%;p 0,002). La eficacia tiende a ser superior en el patrón inflamatorio que en el estenosante o el fistulizante (74%vs54,4%vs50%;p 0,08).
El metotrexate es una alternativa eficaz en pacientes en los que se suspende la azatioprina por intolerancia, siendo también válida en los que se suspende por fracaso, aunque con repuesta más escasa. La eficacia tiende a ser superior en el patrón inflamatorio, teniendo un tiempo de eficacia media de 24,88 meses. La principal limitación reside en el abandono por efectos secundarios.
Guerra Veloz, MF (Presentador)1; Ávila Carpio, AD2; Perea Amarillo, R1; Chaaro Benallal, D1; Argüelles Arias, F1; Castro Laria, L1; Leo , E2; Herrera Justiniano, JM2; Trigo, C2; Benítez Roldán, A1; Merino , V1; Flores, S2; Ramírez , G1; Márquez, JL2; Caunedo Álvarez, A1; Romero Gómez, M1
HOSPITAL VIRGEN MACARENA. Sevilla1 COMPLEJO HOSPITALARIO REGIONAL VIRGEN DEL ROCÍO. Sevilla2
Desde principio del 2015 se dispone en el mercado farmacéutico español del biosimilar de Infliximab (Remsima®). En Europa, la EMA aprobó su uso en todas las indicaciones de las que actualmente dispone la molécula original (Remicade®), al extrapolar los resultados de los estudios fármacodinámicos y cinéticos realizados en pacientes con enfermedades reumatológicas. Por esto, no disponemos de datos de eficacia clínica y de seguridad en pacientes con Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII).
Conocer la eficacia y seguridad de Remsima en pacientes con colitis ulcerosa (CU).
Se trata de un estudio observacional y prospectivo de una única cohorte, constituida por pacientes con CU que están en tratamiento con el biosimilar de Infliximab (Remsima®) en los hospitales Virgen del Rocío y Macarena. Se han incluido los pacientes "switch" de Remicade® (se mantuvo la misma dosis y período de administración del Infliximab) y los pacientes naive a biológico. Se analizó la respuesta clínica al tratamiento a los tres meses mediante el índice Truelove Witts (TW), comparándose con la puntuación anterior al tratamiento; y efectos adversos del fármaco.
Se incluyeron en el estudio 68 pacientes [42 (HUVM) y 26 (HUVR)], hombres (51%) y mujeres (49%), con una edad media de 50±11 años. Las características fenotípicas al diagnóstico se describen en la tabla 1 (Clasificación de Montreal). De los 68 pacientes, a 53 se les cambió Remicade® por Remsima® (49 se encontraban en remisión en el momento del cambio y 4 con brote leve en toma de corticoides orales), y 15 eran naive a biológico. A los 3 meses disponemos de resultados de seguimiento de 39 pacientes de los 68 pacientes, 31/39 switch de Remicade® y 8/39 naive a biológico. 27 pacientes del grupo "switch" (87%) continúan en remisión clínica en el momento del análisis, precisando los otros 3 (10%) intensificación de la dosis de Remsima® por brote moderado (índice TW 17±0.7) y uso concomitante de corticoides. En un paciente (3%) se ha suspendido el biológico por curación mucosa endoscópica. De los 8 pacientes naive a biológico , 7 han alcanzado remisión clínica (Índice TW. 9±1.25) y 1 ha necesitado intensificar la dosis por mala respuesta. No se han observado efectos adversos de interés hasta el momento del análisis.
Remsima® mantiene la respuesta clínica en un porcentaje alto de los casos "switch" y consigue remisión clínica en la mayoría de los casos naive. En este período no se han notificado efectos adversos de interés. No obstante, es necesario continuar analizando la respuesta de estos pacientes en un período mayor de seguimiento.
Úbeda-Muñoz, M (Presentador); Valverde-López, F; Martínez-Cara, JG; De Teresa-Galván, J; Redondo-Cerezo, E
En la enfermedad de Parkinson avanzada, el tratamiento farmacológico convencional por vía oral puede resultar insuficiente para controlar las complicaciones motoras. En la actualidad se dispone de una alternativa eficaz, la infusión de levodopa/carbidopa( Duodopa©) directamente al duodeno de manera continua. Para su administración se precisa la colocación de una gastroyeyunostomía endoscópica percutánea (PEG-J) con sonda interna.
Evaluar la eficacia de la actuación endoscópica, la seguridad, la aparición de complicaciones asociadas a la sonda y necesidad de nuevas endoscopias en los pacientes que han precisado la inserción de una sonda PEG-J para perfusión continua de Duodopa©.
Estudio retrospectivo, descriptivo entre Marzo 2010-Febrero 2015. El servicio de Neurología confirma la indicación del tratamiento y es derivado a la Unidad de Endoscopia Digestiva para inserción de la sonda. El procedimiento se realiza en régimen hospitalario con profilaxis ATB y bajo sedación anestésica. Tras el procedimiento, el seguimiento es realizado por el Servicio de Neurología y el personal de enfermería especializado, derivando a nuestra Unidad si presentan alguna complicación relacionada con la sonda.
Durante un periodo de 5 años, se han incluido 10 pacientes, 2 mujeres y 8 hombres, con una edad media de 65 años (50-76), empleando el sistema de sonda Freka ©PEG. La técnica se realizó bajo sedación profunda controlada por anestesista en 8 pacientes (80%)y en 2 se procedió a la sedación con propofol controlada por el endoscopista(20%). El éxito técnico en la colocación de la PEG-J(definida como la extensión de la sonda hasta yeyuno) fue del 100%, vía endoscópica convencional. El tiempo medio de seguimiento fue de 18 meses (1 mes-51 meses). Durante el seguimiento se han objetivado complicaciones en 4 casos, todas consideradas menores: 2 casos de infección del estoma resuelto con tratamiento antibiótico oral, 1 retirada inadvertida del puerto gástrico de la sonda FREKA© que no precisó recambio del kit completo y 1 caso de migración de la sonda hasta recto; ningún caso de complicación grave (hemorragia, perforación, peritonitis u obstrucción). El recambio completo se ha realizado en 4 pacientes, programados y por protocolo. 1 caso de retirada definitiva por fracaso terapéutico. No se registró mortalidad derivada de la técnica.
La colocación endoscópica de la sonda PEG-J para infusión continua de Duodopa© es una técnica segura y con elevado éxito técnico. Aunque se pueden considerar frecuentes las complicaciones derivadas de la PEG-J, la mayoría son menores en nuestra serie
Úbeda-Muñoz, M (Presentador); Jiménez-Rosales, R; Martín-Rodríguez, MM; De Teresa-Galván, J
La gastroenteritis eosinofílica es un trastorno caracterizado por la infiltración de eosinófilos en estómago, duodeno y en algunos casos esófago y colon. Los síntomas, casi siempre de varios años de evolución: dolor abdominal, náuseas, vómitos, diarrea, malabsorción, anemia ferropénica, y pérdida de peso. Su etiología y patogenia no está clara, pudiendo estar en relación a una reacción de hipersensibilidad.
Mujer de 32 años con cuadro de epigastralgia desde hace varios años, estudiada por Digestivo con EDAs en 2011-2012 con el diagnóstico de E. Crohn gástrica vs gastritis grave por H. pylori. Había realizado tratamiento erradicador y con budesonida oral, mejorando el cuadro clínico. Ingresó en Digestivo por epigastralgia que no mejoraba con dosis ascendente de corticoides. El dolor era continuo, con períodos de exacerbación, no respetaba el descanso nocturno, sin irradiarse, empeorando con la ingesta independiente del tipo de alimento y acompañado de náuseas y sialorrea. Hábito intestinal estreñido, pero con deposiciones normales y sin productos patológicos. Importante pérdida de peso progresiva en estos años. Sin fiebre ni sensación distérmica y sin otra clínica acompañante. A la exploración solo destacaba mayor sensibilidad en epigastrio, sin masas ni megalias. Analítica básica normal, ecografía de abdomen sin hallazgos patológicos y endoscopia digestiva alta con esófago de morfología anillada compatible con esofagitis eosinofílica y estómago compatible con gastritis crónica y úlceras gástricas (enfermedad de Crohn vs gastritis eosinofílica). Anatomía patológica: gastritis crónica con signos de actividad, destaca presencia de abundantes eosinófilos, esófago sin alteraciones. Comenzó tratamiento con prednisona y fluticasona oral, resolviéndose la clínica. Añadimos estudio de alergias alimentarias con resultado de alergia alimentaria por sensibilización a frutos secos dependientes de LTP; completando tratamiento con exclusión en la dieta de éstos
Para el diagnóstico se precisa: síntomas gastrointestinales, demostración de infiltración eosinofílica de la pared intestinal, exclusión de enfermedad extraintestinal y otras causas de eosinofilia periférica. Endoscópicamente el aspecto es inespecífico: eritema, aspecto nodular o polipoide de la mucosa principalmente antral y erosiones. Se precisa toma de biopsia mucosa de áreas normales y anormales. Su tratamiento se basa en corticoides orales (prednisona) durante dos semanas y tratamiento dietético con la eliminación empírica de 6 alimentos (soja, trigo, huevo, leche, cacahuete/nueves, pescado/marisco) o específico tras realizar test cutáneo de hipersensibilidad a alimentos, mínimo 6 semanas.
Valverde-López, F1; Jérvez-Puente , PI (Presentador)1; García-Marín, MC2; De Teresa-Galván , J1
HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN DE LAS NIEVES. Granada1 HOSPITAL COMARCAL LA INMACULADA. Almería2
La afectación esofagogastroduodenal en la enfermedad de Crohn es relativamente frecuente y cada vez más diagnosticada por la realización de EDA en estos pacientes. Caso 1 Paciente de 52 años diagnosticada de Enfermedad de Crohn ileal estenosante intervenida en 3 ocasiones (resección intestinal) por cuadros oclusivos ileales, con 2 dilataciones endoscópicas al mismo nivel. Tras la última intervención, comienza con Adalimumab y posteriormente debuta con molestias postprandiales y meteorismo refractarios al tratamiento empírico. En EDA se observa estenosis infranqueable duodenal inflamatoria, realizándose Gastroenteroanastomosis Bilroth III retrocólica con mejoría clínica. Al año, recidiva la clínica; en EDA se visualiza úlcera de boca anastomótica, fibrinada, de bordes irregulares, confirmándose el carácter inflamatorio de la misma en la anatomía patológica. En este punto la paciente experimenta mejoría clínica con tratamiento con IBPs y en revisión endoscópica se aprecia ulcus persistente. Caso 2 Paciente de 31 años con enfermedad de Crohn ileocólica, tratada con azatioprina, que comienza con pesadez postprandial, meteorismo, náuseas y vómitos ocasionales con escasa respuesta a tratamiento con procinéticos. Se realiza EDA donde se aprecia estómago de retención, estenosis pilórica de aspecto inflamatorio, siendo tratada con IBPs y repitiéndose varios meses después sin cambios endoscópicos. La anatomía patológica informa de inflamación crónica inespecífica, realizándose dilatación endoscópica sin respuesta. En entero-RMN se evidencia gran dilatación gástrica, con estómago que llega hasta pelvis, realizándose ''pilorogastroplastia'' transversalmente (Heineke-Mikulicz) con respuesta parcial. Se inicia tratamiento con Infliximab, sin mejoría clínica. En entero-RMN de control se observa moderada actividad inflamatoria en región pilórica, yeyuno, colon derecho y válvula ileocecal, quedando pendiente de nueva intervención quirúrgica (gastroenteroanastomosis).
La afectación gastroduodenal en la enfermedad de Crohn aparece en el 0.4-5% de los pacientes adultos y generalmente afecta a individuos en la 4ª década, la mayoría, asintomáticos. En caso de presentar sintomatología, suele ser epigastralgia que se alivia con IBPs, persistente si existe estenosis y acompañada de náuseas y vómitos. La hemorragia digestiva es más rara. El diagnóstico se basa en la EDA con toma de biopsias y la entero-RMN, esta última indispensable para el diagnóstico en nuestro caso. El tratamiento médico consiste en el uso de IBPs y corticoides por vía sistémica de primera línea, siendo útiles las tiopurinas y los anti-TNF. La dilatación endoscópica con balón y la cirugía son necesarias en caso de obstrucción pilórica.
González-Amores, Y; Hernando-Rebollar, S; Romero-Perez, E (Presentador); Casado-Bernabeu, A; Lara-Romero, C; Perdices-Lopez, EM; Andrade-Bellido, RJ
La enfermedad de Menetrier es una gastropatía no del todo bien conocida, infrecuente. Su manejo, seguimiento y tratamiento no están bien establecidos. Puede conllevar una pérdida de peso y de proteínas.
Varón de 67 años sin antecedentes. En seguimiento por endocrinología por un nódulo tiroideo. Consulta por epigastralgia, dispepsia, sensación de disfagia a nivel retroesternal y una marcada pérdida de peso no cuantificada de meses de evolución. - GASTROSCOPIA: Se realizaron hasta 3 endoscopias altas para biopsias. Mucosa gástrica marcadamente edematosa e hiperémica, engrosada, con aspecto en mosaico, sin lesiones ulceradas, de consistencia elástica. La luz de la cavidad está discretamente disminuida. Se toman biopsias y macrobiopsias. A descartar linfoma. AP: Mucosa gástrica con edema y congestión con discreta/moderada fibrosis focal. Pliegues mucosos agrandados/hiperplásicos (elongados), sugestivos de enfermedad de Menetrier (no se evidenciaron células tumorales en ninguna de las 3 endoscopias). Ante estos hallazgos se decide completar estudio: - ANALÍTICA: Anodina. - TAC ABDOMEN: Marcado engrosamiento de la pared gástrica en cuerpo, abundantes adenopatías de hasta 3 cm en grasa gastrohepática y en la región del trípode celíaco. A pesar de que los síntomas del paciente estaban justificados con el diagnóstico de Menetrier, se decidió completar el estudio con una colonoscopia, que fue normal. Dado el sd constitucional que presentaba el paciente y la presencia de adenopatías de tamaño significativo a nivel gastrohepático, se decidió laparotomía y toma de biopsias, que mostró invasión ganglionar por un tumor de origen gástrico, y se derivó el paciente a oncología
La enfermedad de Menetrier es una patología infrecuente, predominante en hombres por encima de los 50 años. Se caracteriza por la formación de pliegues gástricos gigantes con hiperplasia epitelial y con frecuencia a una gastropatía pierde-proteínas. La clínica incluye síntomas poco específicos, como epigastralgia, pérdida de peso, vómitos, dispepsia, anorexia, en ocasiones síntomas de sangrado digestivo o de hipoalbuminemia (edemas). Hay que hacer el diagnostico diferencial con otras patologías que cursen con engrosamiento de pliegues gástricos (como el linfoma o el Zollinger-Ellison, pues el engrosamiento de pliegues gástricos no es patognomónico y el diagnóstico se debe hacer mediante histología), así como con otras patologías que puedan producir un síndrome constitucional. A pesar de la confirmación histológica de Menetrier, que podría explicar los síntomas, se completó estudio con colonoscopia y laparotomía, pues el principal peligro reside en que el diagnostico encubra patología de naturaleza maligna a cualquier nivel, pero sobre todo gástrica.
Jérvez-Puente, PI (Presentador); Valverde-López, F; Rodríguez-Sicilia, MJ
La Esofagitis se presenta con mucha frecuencia en la práctica médica diaria secundaria con mayor frecuencia de etiología péptica o secundaria a la enfermedad por reflujo gastroesofágico. Sin embargo, hay otras formas de esofagitis menos conocidas que también provocan alteración de la deglución; entre ellas destaca la esofagitis por medicamentos siendo más frecuentes los antibióticos y AINEs.
Paciente de 57 años con antecedentes de perforación gástrica secundaria a ulcus hace 20 años, fumador activo de 6-7 cigarrillos/día. Acude a urgencias por cuadro de 20 días de evolución, con náuseas y vómitos alimentarios, intolerancia oral a sólidos y líquidos, dolor abdominal en epigastrio-hipocondrio derecho. Exploración: abdomen doloroso en hipogastrio. Analítica: 21.690 leucocitos, Na 128, cloro 88, PCR 18.4 resto normal. Se realiza ecografía abdominal: engrosamiento difuso de la pared de PRIMERA y SEGUNDA porción duodenal, que condiciona moderada dilatación gástrica retrógrada. Se realiza Gastroscopia: ESÓFAGO NORMAL, deformación antropilórica, estenosis píloro-duodenal que se biopsia. Posteriormente se realiza TAC abdominal: duodenitis. Se obtiene resultados de biopsia: leve inflamación crónica. En el ingreso se inicia tratamiento erradicador de H. Pylori: Omeprazol 20mg/12h vo, Amoxicilina 1gr/12h vo y Claritromicina 500mg/12h vo. A las 24 horas el paciente comienza con sensación de nudo retroesternal y disfagia a sólidos. Se le realiza nueva EDA: esófago deslustrado y calibre reducido, de mucosa blanquecina que se desprende al paso del gastroscopio, dejando al descubierto una mucosa cruenta que sangra mínimamente. Progresiva reducción del calibre de la luz hasta hacerse infranqueable a nivel distal, donde se hace imposible el paso del gastroscopio estándar. Se toman biopsias: material necroinflamatorio de fondo ulcerado y tejido de granulación. Se suspende el antibiótico oral y se inicia perfusión de pantoprazol iv con la mejoría posterior del cuadro del paciente. El paciente desarrollo una estenosis esofágica cicatricial que ha requerido varias dilataciones esofágicas posteriores con Savary.
La esofagitis medicamentosa es una entidad en aumento, las anomalías esofágicas son resultado de un daño directo a la mucosa o por efecto sistémico. Entre los principales fármacos responsables tenemos los Antibióticos destacando Tetaciclinas, Clindamicina, y los AINEs. La aparición en la endoscopia de lesiones ulcerosas o erosiones amplias en un segmento corto de esófago, tienen que hacernos pensar en un origen medicamentoso. Finalmente el tratamiento será la suspensión del fármaco. El interés de nuestro caso radica en lo infrecuente de la esofagitis por fármacos y en la gravedad de la lesión esofágica en relación con la toma de claritromicina oral.
Delgado, A (Presentador)1; Iñigo, A1; Gila, A1; Pavón-Castillero, EJ1; García-Rubio, J2; Cózar, A2; Caballero, T3; Caba-Molina, M3; Berenguer, R1; Del-Moral, M1; Diéguez, C1; Muñoz-Gámez, JA1; Carazo, A1; Salmerón, J1
Unidad de Gestión Clínica de Aparato Digestivo, Unidad de Apoyo a la Investigación (UNAI), Hospital Universitario San Cecilio, Granada, España1 Unidad de Cirugía, Hospital Universitario San Cecilio, Granada, España2 Unidad de Anatomía Patológica, Hospital Universitario San Cecilio, Granada, España3
El tejido adiposo de obesos desarrolla un proceso inflamatorio crónico, cuya intensidad se ha asociado a la presencia de resistencia a insulina, síndrome metabólico e hígado graso. Los macrófagos del tejido adiposo son el tipo celular que más se ha estudiado en relación a la obesidad y sus comorbilidades. Sin embargo, trabajos recientes han evidenciado la presencia de una amplia variedad de células inmunológicas extravasadas en el tejido adiposo. Nuestro objetivo ha sido analizar en detalle la composición del infiltrado inmunológico de tejido graso, en relación a la presencia de la EHGNA.
Estudio prospectivo de 21 pacientes obesos mórbidos. A cada paciente se le extrajeron biopsias de hígado y tejido adiposo (visceral y subcutáneo) durante el transcurso de la cirugía bariátrica. La presencia y grado de la EHGNA se determinó mediante valoración anatomopatológica de biopsia hepática según la puntuación de Kleiner. En las muestras de tejido adiposo se aisló la fracción vascular-estromal que se analizó por citometría de flujo. Mediante el uso de un patrón interno se cuantificó en unidades absolutas (células por gramo de tejido) la cantidad de neutrófilos, eosinófilos, mastocitos, macrófagos (distinguiendo entre los fenotipos M1 pro-inflamatorio y M2 anti-inflamatorio), linfocitos T (helper y citolílicos), linfocitos B y Natural Killers.
17 pacientes (80 %) mostraron EHGNA con diferente grado de evolución, incluyendo dos casos de esteatohepatitis. Los pacientes se clasificaron en dos fenotipos en función de la composición del infiltrado inmunológico en el tejido graso. 11 pacientes (Fenotipo 1) presentaron un predominio de células de la inmunidad innata con una amplia variedad de tipos celulares (neutrófilos, eosinófilos, mastocitos, Natural Killers y macrófagos). Los 10 pacientes restantes (Fenotipo 2) presentaron una reducida diversidad celular y un predominio de linfocitos T (expresando mayoritariamente marcadores de activación). Todos los pacientes del fenotipo 2 presentaron EHGNA. De los dos pacientes con esteatohepatitis, uno se incluyó en el fenotipo 1 y el otro en el 2. Dentro del fenotipo 1, la ausencia de EHGNA se asoció con una mayor cantidad de macrófagos M2 anti-inflamatorios (P<0,5).
Nuestros datos sugieren que el proceso inflamatorio del tejido graso puede tener orígenes y consecuencias diferentes en cada paciente. La presencia mayoritaria de linfocitos T activados en el infiltrado inmunológico de tejido graso de numerosos pacientes ofrece nuevas perspectivas. En especial, sería de gran interés detectar el origen de los antígenos que han activado los linfocitos T infiltrados en el tejido adiposo.
García Gavilán, MC (Presentador)1; Rosales Zabal, JM1; Soria López, E1; Hinojosa Guadix, J1; Sánchez Cantos, A1; Rivas Ruiz , F2; Moreno Mejía, P1; Navarro Jarabo, JM1
Unidad de Aparato Digestivo. Agencia Sanitaria Costa del Sol, Marbella.1 Unidad de Investigación Agencia Sanitaria Costa del Sol, Marbella.2
La peritonitis bacteriana espontánea (PBE) es una complicación frecuente de la cirrosis y constituye un factor de riesgo para el desarrollo de otras complicaciones. Las bacterias más frecuentemente aisladas son los Gram negativos, aunque en los últimos años los Gram positivos y bacterias resistentes a múltiples antibióticos cada vez son más frecuentes
Evaluación de las PBE en nuestro medio y análisis de posibles factores de riesgo de bacterias multirresistentes.
Análisis descriptivo-retrospectivo de las PBE en el ámbito de la Agencia Sanitaria Costa del Sol entre el 2003-2014. Se tienen en cuenta variables demográficas y características de la cirrosis, y se analizan las bacterias causantes de PBE, antibióticos utilizados y multirresistencia antibiótica, definida como bacterias productoras de betalactamasas (BLEE) o meticilin resistencia (SAMR). Además se analiza la posible relación de factores de riesgo: tratamiento profiláctico, seguimiento en régimen de hospital de día (UHD), PBE, antibioterapia e infección urinaria (ITU) previa con la multirresistencia y el fracaso terapéutico. Se realiza un análisis descriptivo y Test J-cuadrado para evaluar la relación entre factores de riesgo y multirresistencia. Nivel de significación p<0.05.
124 pacientes, 68.5% varones y 31.5% mujeres con una media de edad de 61 años. El 42.7% con cirrosis alcohólica, 32.3% VHC, 12.9% origen mixto (alcohol y VHC) y 12.1% otras causas, con un CHILD de media de 8.07(+/-1.77) y un MELD de 14.24(+/-5.28). El 36.3% estaba en seguimiento en UHD, el 33.1% tenía tratamiento profiláctico de PBE, el 12.1% habían tenido previamente otra PBE, el 26.6% una ITU previa y 47.6% había tenido tratamiento antibiótico por otra causa. Sólo el 34.6% tuvo un cultivo positivo, de ellos 63% fueron Gram negativos (35%E.coli), 28.3% Gram positivos y 8.7% anaerobios, siendo el 77.8% sensibles, el 19.4% BLEE y el 2.8% SAMR. El antibiótico empírico más utilizado fue la Ceftriaxona(45.7%) seguida de la Cefotaxima(30%), con una tasa de éxito en el total de pacientes tratados del 75.4%. Se usaron antibióticos de nueva generación en el 16.2%. No se observó relación de la multirresistencia antibiótica o fracaso terapéutico con ninguno de los factores de riesgo analizados.
En nuestro medio los Gram negativos son la causa más frecuente de PBE, aunque los Gram positivos y las bacterias multirresistentes también se aíslan con cierta frecuencia. El tratamiento antibiótico empírico tiene un rendimiento aceptable, siendo el más frecuentemente utilizado la Ceftriaxona. No se encontraron factores de riesgo de multirresistencia.
MINGUEZ CORTES JM, JMM (Presentador)1; acosta bazaga,EM, EMAB2
HOSPITAL COMARCAL DE LA AXARQUÍA. Málaga1 HOSPITAL GENERAL. Málaga2
- Evaluar la respuesta al tratamiento con Linaclotida en una serie de pacientes con SII con predominio del estreñimiento y del dolor abdominal durante 24 semanas. -- Linaclotida es un agonista del receptor de la guanilato ciclasa C (GCCA) con acción analgésica visceral y secretora.Tanto linaclotida como su metabolito activo se unen al receptor de la guanilato ciclasa-C (GC-C), en la superficie luminal del epitelio intestinal. -- El SII-E se define como un trastorno funcional del intestino en el que el dolor o molestias abdominales se asocian a la defecación o a un cambio en la función intestinal, o bien a características de la defecación.El SII-E es uno de los cuatro subtipos de síndrome del intestino irritable distintos clínicamente. Se cree que un tercio de los pacientes con SII tienen SII-E[ y padecen de forma crónica tanto dolor abdominal como estreñimiento. Los C.Diagnósticos de Roma III incluyen : Dolor o molestias abdominales recurrentes al menos tres días al mes, en los últimos tres meses, con la aparición de los síntomas al menos seis meses antes del diagnóstico, asociados a dos o más de los siguientes: mejora con la defecación aparición asociada a un cambio en la frecuencia de las deposiciones aparición asociada a un cambio en la forma (o en el aspecto) de las deposiciones
Estudio observacional de 22 pacientes durante 26 semanas, incluyendo pacientes de ambos sexos mayores de 18 años con un SCORE de >5 respecto al dolor abdominal ( escala numerica de 10) y con un promedio de <3 deposiciones a la semana. Se evaluaron a la semana 24: Dismunicion del dolor respecto a la linea base. Modificacion del número de deposiciones. Grado de mejoria Global. Satisfacción del paciente con el tratamiento. Aparición de efectos adversos.
En el 87% de los pacientes huvo una disminucion del dolor respecto a la linea base. El 90% de los pacientes aumentarosn el numero de deposiciones a 3-4 a la semana.El 85% referian un aumento global de mejoria junto con un 88% de satisfacción respecto al tratamiento. Solo se obetivaron un 4 % de efectos adversos( diarrea) que no impidieron continuar con el tratamiento.
En nuestro estudio la Linaclotida ha mostrado su eficacia tanto en la disminución del dolor como en el aumento del número de deposiciones, el grado de satisfacción global de los pacientes fue excelente con una tasa baja de efectos secundarios. No obstante el estudio solo es de 24 semanas y como sabemos el SII es una enfermedad crónica.
Jérvez-Puente, PI (Presentador); García-Marín, MC; Valverde-López, F; Ruiz-Cabello, M
La cápsula endoscópica (CE) es un método diagnóstico relativamente nuevo que puede evaluar todo el tracto gastrointestinal aunque su principal indicación está referida al intestino delgado, especialmente en el diagnóstico de Hemorragia Digestiva de Origen Oscuro (HDOO). Es seguro, no invasivo y muy bien tolerado.
Es un estudio descriptivo de una serie de casos. Se incluyó a todos los pacientes con estudio de Cápsula Endoscópica entre Julio del 2013 y Febrero 2015. Los pacientes fueron preparados un día antes con una dieta líquida, a las 18 horas se administró picosulfato sódicopor vía oral y realizan ayuno de 12 h. Se utilizó un equipo Olympus. La cápsula fue administrada con abundante agua, en posición erecta, retirándose el aparato registrador después de 8-9 horas. Los datos son procesados por el programa SPSS 15.
Se estudian 60 Pacientes, 29 (48,3%) varones y 31 (51,7%) mujeres. La mediana de la edad fue 65,5 años (15 – 88). La principal indicación fue la HDOO con 40 pacientes (66,6%), de los cuales 32 (80%) fue por anemia crónica y 8 (20%) por melenas o rectorragia. A todos los pacientes con HDOO se les había realizado previamente EDA y EDB en las que no se observó una lesión potencial como causante de la hemorragia. La cápsula identificó lesiones en 46 pacientes (76,7%), de los cuales en 10 (21,7%) observó un sagrado activo. Se encontraron lesiones vasculares en 31 pacientes (67%) en su mayoría angiodisplasias (87,7%). De este último grupo se realizó tratamiento endoscópico en 12 pacientes (38,7%) siendo tratamiento definitivo en 11 (91,6%) que no recidivaron y solo un paciente está pendiente de tratamiento quirúrgico por lesión elevada ulcerada (neoplasia?) Otras indicaciones fueron dolor abdominal 8 (13,3%) en dos se observan pólipos milimétricos que no justifican el dolor, diarrea crónica 8 (13,3%) sin hallazgos, estudio de poliposis familiar 3 (5%) uno de ellos con pólipos en I. Delgado y EII 1 (1.6%). No se reportaron complicaciones pero hubo 3 casos (5%) con fallo de la técnica por : problema en la deglución, mala preparación y retención gástrica durante 5 horas en paciente diabético.
La cápsula endoscópica es un procedimiento bien tolerado, con una alta rentabilidad para el estudio de HDOO pero no tanto para otras indicaciones. El seguimiento prospectivo es necesario para evaluar a largo plazo la evolución de los pacientes según diagnóstico y tratamiento establecido
González-Amores, Y; Hernando-Rebollar, S; Casado-Bernabeu, A (Presentador); Romero-Perez, E; Lara-Romero, C; García-Ferreira, A; Camargo-Camero, R; Andrade-Bellido, RJ
Las fístulas biliodigestivas se pueden dar a diferentes partes del tubo digestivo, aunque las más frecuentes son hacia duodeno o colon y por patologías benignas de tipo inflamatorio. Son conocidas complicaciones como el Síndrome de Bouveret o el ileo biliar secundarios a las mismas. Reportamos un caso de fístula biliar con una localización y etiología poco habitual
Paciente de 82 años sin antecedentes salvo hiperplasia benigna de próstata, colecistectomía e isquemia crónica de miembros inferiores desde hace años. Sometido a una amputación de miembro inferior derecho debido a una obstrucción arterial completa, sin complicacines posteriores. En el postoperatorio, presenta hematemesis y anemización sin repercusión hemodinámica. Se realiza una gastroscopia, donde se informa de una esofagitis péptica severa con coágulos adheridos a la pared del esófago, úlceras gástricas fibrinadas y superficiales de hasta 1 cm de diámetro en curvatura mayor y otra de pequeño tamaño prepilórica, también fibrinada. El píloro es excéntrico y lateralizado, con una pequeña úlcera prepilórica y un orificio por el que drena un líquido compatible con bilis, muy sugestivo de fístula biliar a nivel yuxtapilórico. Se completa el estudio, destacando una colestasis analítica (GGT 1899, BT 1.81, FA 1230). El TAC de abdomen mostró un hígado con incontables LOES compatible hígado metastásico y un colédoco de 1.1 cm, líquido perihepático, periesplénico y en pelvis. Un páncreas adelgazado en cuerpo y cola con una porción cefálica normal. No había otros hallazgos radiológicos reseñables. Se realizó biopsia de una de las LOEs hepáticas: metástasis de carcinoma pobremente diferenciado, probablemente adenocarcinoma (positivo para CK-7 y CA 19.9), siendo el origen más probable la vía biliar y el páncreas, seguido del gástrico. Se decidió, dado su rápido deterioro clínico posterior a la hematemesis, adoptar una actitud conservadora.
La primera causa de fístula biliodigestiva es patología no maligna (litiasis, inflamación/infección vesícula, ulceras gástricas, EII de tracto alto). Las causas oncológicas de la encrucijada biliodigestiva son más infrecuentes (gástrico, pancreático, vía biliar o vesícula). Son más frecuentes en localización duodenal o hacia colon, siendo las menos frecuentes las gástricas. La patología benigna de la vesícula queda excluida al estar el paciente colecistectomizado. La patología péptica encontrada en la gastroscopia o la tumoral serían las causas más plausibles, produciendo la fístula en una localización poco habitual. Sin embargo, la patología péptica del paciente era leve y los hallazgos en TAC hacen pensar en una posible etiología maligna de la fístula
Merino Gallego, E, EMG (Presentador)1; San Juan López,C , CSL2; Estévez Escobar, M, MEE1; Jordán Madrid, T, TJM1; Gallardo Sánchez, F, FGS1; Martínez Amate, E, EMA1; Miras Lucas ,L, LML1; Pérez González, A, APG1; ViñoloUbiña, C, CVU1; Molina Maldonado, C, CMM1; Reina Serrano ,S, SRS1; Gallego Rojo, F, FGR1
COMPLEJO HOSPITALARIO DE PONIENTE (*). Almería1 COMPLEJO HOSPITALARIO DE ESPECIALIDADES TORRECÁRDENAS. Almería2
La gastroenteritis eosinofílica o gastroenteropatía alérgica es una entidad poco frecuente que se caracteriza por una infiltración eosinofílica tisular que puede afectar a todo el tracto GI. Su espectro clínico es variable en función de la localización y la capa afecta
Varón 66 años, con alergia a Ibuprofeno y Glicazida. HTA, dislipemia y DM tipo 2 de reciente diagnóstico. Asma bronquial. SAOS portador de CPAP. Intervenido de poliposis nasal. Ingresa por dolor epigástrico recurrente, vómitos, diarrea y pérdida de 15 kg en el último mes, sin fiebre. A la exploración: REG, caquexia y palidez cutánea. Resto anodino. En estudio de laboratorio: eosinófilos elevados, Ac. AntitransglutaminasaIgA negativos, coprocultivo y parásitos en heces negativos, Anisakis negativo, hipoproteinemia e hipoalbuminemia. Ig G, A y M normales, IgE elevada. Gastrina y VIP normales. -Ecografía abdominal: múltiples litiasis en ambos riñones. -TAC abdominal: marcado engrosamiento concéntrico de bulbo duodenal (imágenes). Engrosamiento leve de intestino delgado. Líquido libre en Douglas. -Gastroscopia: Bulbitis congestiva y pérdida de pliegues normales de curvatura mayor gástrica (imágenes). Se toman macrobiopsias (mucosectomía simple), que son informadas como mucosa gástrica y duodenal con abundantes eosinófilos en lámina propia, sin displasia y H.pylori negativo. El paciente presenta sangrado postmacrobiopsia con anemización e inestabilidad hemodinámica que requiere ingreso en UCI. Bajo sedación se realiza nueva EDA visualizando sangrado en zona de biopsia que se controla con éxito mediante esclerosis y hemoclips. -Cápsula endoscópica: engrosamiento de pliegues gástricos y mucosa de bulbo duodenal y yeyuno proximal (imágenes). Una vez confirmado el diagnostico de GE eosinofílica, el paciente fue tratado con Prednisona 30 mg en pauta descendente junto a calcio y vitamina D, con excelente control de los síntomas. Actualmente asintomático sin tratamiento corticoideo.
El diagnóstico de GE eosinofílica requiere una alta sospecha clínica y se confirma con estudio histológico, demostrando eosinófilos en lámina propia mediante macrobiopsia gástrica y duodenal. Tiene buena respuesta a corticoides, aunque su curso es crónico y puede haber recurrencia de los síntomas
Ariza-Fernández, JL (Presentador); Valverde-López, F; Martinez-Cara, JG; De Teresa-Galván, J
Una de las complicaciones descritas de la sonda de gastrostomía es la infección. En su mayoría son de origen bacteriano, leves y con buena respuesta a la antibioterapia más cuidados locales sin necesidad de retirar la sonda ni desbridar los bordes de ostomía
Paciente de 50 años con antecedentes psiquiátricos importantes y con alimentación enteral a través de sonda de gastrostomía desde hace años por estenosis orofaringea tras la ingesta de agentes corrosivos con intención autolítica es institucionalizado hace 1 mes en una residencia por imposibilidad de cuidado por parte de su familia así como fluctuación del nivel de consciencia con tendencia casi permanente a la somnolencia. Acude en los últimos 2 meses en varias ocasiones al servicio de urgencias por mal funcionamiento de la sonda PEG debido al desconocimiento por parte de sus cuidadores del manejo de la misma. La sonda no solía estar bien fijada a la piel por lo que refluía contenido gástrico hacia el exterior de manera frecuente. En todas sus visitas es valorado por especialistas en aparato digestivo procediéndose al recambio por nuevas sondas y a la correcta colocación de las mismas. En las últimas 2 visitas presentaba signos de infección periostomal prescribiéndose antibioticoterapia de amplio espectro. Finalmente se procede al ingreso hospitalario por celulitis importante en la zona de ostomía (imagen), se prescribe antibioterapia intravenosa con piperacilina-tazobactam y se procede a la retirada de la sonda, desbridamento quirúrgico de los bordes de la gastrotomía y sutura primaria. En los días posteriores el paciente ingresa en UCI por shock séptico, insuficiencia hepática, posterior fallo multiorgánico y finalmente éxitus. En cultivo del exudado cutáneo se desarrolla Cándida Albicans.
La infección periostomal puede llegar a ser una complicación grave y potencialmente mortal en pacientes que portan sonda de gastrostomía. Debe considerarse la administración de antifúngicos en pacientes que han recibido antibioterapia reciente, que no responden bien a la misma o en infecciones persistentes o recurrentes. También hay que considerarlos en pacientes inmunodeprimidos o gravemente desnutridos
Mejías Manzano, MA (Presentador); Aguilera Jaldo, VI; Sendra Fernández, C; Herrera Justiniano, JM; Leo Carnerero, E
Las glucogenosis son enfermedades debidas a errores innatos del metabolismo del glucógeno, existiendo más de 15 tipos, con diferentes manifestaciones clínicas. La glucogenosis Ib presenta como características distintivas la presencia de neutropenia o disfunción neutrofílica y una posible afectación inflamatoria intestinal superponible a la enfermedad de Crohn (EC)
Varón de 24 años con glucogenosis Ib y clínica típica: hepatomegalia, hipoglucemias del ayuno, acidosis láctica, hipertrigliceridemia, retraso del crecimiento, urolitiasis, glomerulonefritis mesangial y neutropenia. Ingresado por anemia ferropénica, alteración de la bioquímica hepática y cuadro diarreico desde la infancia con 3-5 deposiciones líquidas diarias. Se realizó: Ecografía y TC abdominal que sólo mostraron hepatomegalia. Serologías de gérmenes enteroinvasivos, virus hepatotropos y coprocultivos negativos. Gastroduodenoscopia sin alteraciones. Gammagrafía con leucocitos marcados con acúmulo patológico en colon transverso. Colonoscopia que describía lesiones ulceradas múltiples sugestivas de EC en sigma y colon ascendente. La anatomía patológica reveló una mucosa con inflamación aguda y crónica y ulceraciones inespecíficas sin granulomas. Recibió tratamiento con G-CSF (factor estimulante de colonias granulocíticas) y mesalazina con mejoría clínica y endoscópica, siendo diagnosticado de Enfermedad de Crohn like. El tratamiento al alta fue con mesalazina
La glucoge>nosis tipo I o enfermedad de Von Gierke es un trastorno autosómico recesivo raro. La Ib está causada por alteraciones en la glucosa-6-fosfato-translocasa. El diagnóstico se realiza ante la presencia de clínica típica con confirmación genética. Si no se identifica la mutación, se debe realizar una biopsia hepática (esteatosis, depósito anómalo de glucógeno y análisis enzimático). La incidencia de enfermedad inflamatoria intestinal en la glucogenosis Ib se estima en un 75 % y suele ser clínica, analítica e histológicamente (aunque la mayoría sin granulomas) indistinguible de la EC. Se piensa que la glucosa-6-fosfato-translocasa presente en el colon, puede tener acción antimicrobiana, y que su déficit contribuya al desarrollo de la colitis tipo EII. En ambas enfermedades existe un elevado porcentaje de positividad a anticuerpos antiflagelina bacteriana. La afectación intestinal se trata con 5-aminosalicilatos y con GSF, mejorando al aumentar el recuento de neutrófilos. Los corticoides suelen evitarse ya que pueden inducir glucogenolisis y acidosis láctica. Los inmunosupresores (metotrexate, azatioprina y 6-mercaptopurina) no suelen emplearse por riesgo de hepatotoxicidad y de empeoramiento de la neutropenia. Existen casos publicados tratados con antiTNF, recomendándose el adalimumab por su menor inmunogenicidad
GALVÁN FERNÁNDEZ, MD. (Presentador); DEL VALLE VILLAGRÁN, J.; CABELLO RAMÍREZ, M.; CARRILLO DE ALBORNOZ, MT.; BONET PADILLA, M.; MARTÍN GUERRERO, J.; MARÍN MARTÍN, J.
HOSPITAL COMARCAL DE LA MERCED. Sevilla.
El hamartoma biliar, descrita por Von Meyenburg, forma parte de las malformaciones de la placa ductal en una fase tardía de su desarrollo, cuando se están formando los conductos biliares periféricos interlobulares y se incluye dentro de las enfermedades fibropoliquísticas del hígado. Se caracteriza por el acúmulo de pequeños conductos biliares dilatados, a veces de aspecto quístico, delimitados por un epitelio y rodeados de tejido fibroso. Suele ser un hallazgo incidental en estudios de imágen, con curso asintomático y buen pronóstico
Paciente de mediana edad y sexo femenino, que acude a consulta de aparato digestivo por sintomatología dispéptica. Se le realiza ecografía de abdomen, con presencia de múltiples nódulos hipoecoicos y anecoicos en hígado. Se cursa asimismo analítica para estudio de hepatopatía, que no muestra alteraciones. Se solicita RMN hepática y colangio-RMN. La colangio-RMN no presenta hallazgos significativos y la RMN hepática detecta numerosas lesiones redondeadas, dispersas por todo el hígado, hipointensas en T1 e hiperintensas en T2, sin comunicación con la vía biliar, compatibles con hamartomatosis biliar mútiple. Actualmente la paciente se encuentra asintomática.
El diagnóstico diferencial de la hamartomatosis biliar múltiple debe realizarse con quistes múltiples, metástasis múltiples de pequeño tamaño, carcinoma hepatocelular difuso, microabscesos hepáticos múltiples y esteatosis multinodular. La hamartomatosis biliar múltiple es una entidad de curso benigno, bien caracterizada mediantes RMN marcada con gadolinio, no siendo necesario para su dignóstico, en la mayoría de las ocasiones, de pruebas invasivas como la biopsia hepática
Úbeda-Muñoz, M (Presentador); García-Marín, MC; Martínez-Cara, JG; De Teresa-Galván , J
La hemorragia de origen oscuro es el sangrado del tracto gastrointestinal que persiste o se repite sin una etiología evidente después de la endoscopia alta, colonoscopia y evaluación radiológica del intestino delgado.Representa el 5% de las hemorragias, estando el origen en aproximadamente el 75% en intestino delgado.Constituye un verdadero desafío, pues requiere el estudio de una "zona endoscópicamente ciega" con los métodos habituales.Suele requerir realización de múltiples pruebas diagnósticas, transfusiones recurrentes y estancia hospitalaria prolongada.Existen múltiples causas, dependiendo ésta en parte, de la edad del paciente
Paciente de 76 años diagnosticada de enfermedad de Waldenström que ingresa en Hematología por mucositis oral grave refractaria a tratamiento.A los 12 días presenta deposiciones sanguinolentas con coágulos sin cortejo vegetativo y fiebre de 38.1ºC.Se realiza colonoscopia completa objetivando hemorroides internas y externas sin evidenciar otras lesiones susceptibles de sangrado.Esa misma noche nuevo episodio de emisión de sangre roja rutilante, sin deposiciones, con estabilidad hemodinámica que se autolimita .En controles hematimétricos descenso progresivo de hemoglobina .Se amplía estudio con Angio-TAC que resulta normal.Cirugía General realizó exploración rectal visualizando coágulo fresco adherido a hemorroide interna que no justifica la clínica.En 24h nuevo episodio de hematoquecia, repercusión hemodinámica y requerimiento transfusional por lo que se realiza nuevo estudio endocópico en quirófano.En endoscopia digestiva alta no se evidenció ninguna lesión ni restos de sangre.En colonoscopia abundantes restos hemáticos rojo-oscuros con coágulos;lavado exhaustivo por segmentos hasta ciego sin evidenciar patología grosera.Se realiza ileoscopia objetivando desde escasos centímetros del orificio valvular lesiones ulcerosas centimétricas y otras de aspecto aftoide, bordes geográficos con áreas interpuestas de mucosa sana extendiéndose de forma ascendente hasta unos 10-12 cm.Presentaban puntos de hemostasia reciente y restos hemáticos frescos.Por la refractariedad del cuadro se realiza resección quirúrgica del tramo afecto.La pieza quirúrgica muestra áreas ulceradas de hasta 3cm con estudio microbiológico negativo.Estudio histológico: birrefringencia para rojo congo, inmunohistoquímica de depósito amiloide AA (Amiloidosis secundaria) Discusión La macroglobulinemia de Waldenström (MW) es una neoplasia maligna que produce acumulación predominantemente en médula ósea de células clonales-linfoplasmocitoides que segregan IgM. La hiperglobulinemia IgM puede producir tanto depósito amiloide-AL( cadenas ligeras/amiloidosis primaria)como amiloide-AA(proteína A sérica/amiloidosis secundaria).La amiloidosis secundaria produce afectación gastrointestinal en 50-70% de casos con la peculiaridad de que ésta amiloidosis sólo está presente en el 4% de los casos secundarios a MG. La afectación gastrointestinal inferior puede simular otras enfermedades a este nivel: enfermedad inflamatoria intestinal, patología isquémica, colitis colágena o procesos malignos
Casado Bernabeu, A. (Presentador); Romero Perez, E.; Lara Romero, C.; Garcia Ferreira, A.; Garcia Garcia, A.; Gonzalez Amores, Y.; Ortega Alonso, A.; Cano Babardilla , T.; Andrade Bellido , R. J.
El brunneroma es un tumor submucoso de caracterísiticas benignas localizado en la porción proximal del duodeno (57% bulbar), en el que se postula la hiperacidez gástrica como posible causa patogénica que desencadene una hiperplasia glandular y del tejido conectivo subyacente, dando luegar a esta lesión. Representa el 0.6% de los tumores gastrointestinales, el 5% del intestino delgado y hasta el 11% de los duodenales, con una mayor incidencia en la 5ª-6ª década de la vida, sin predilección por género o raza. Entre los diagnósticos diferenciales que debemo plantearnos se incluyen el leiomioma, lipoma, páncreas ectópico, angioma aberrante y tumores malignos como el linfoma y tumor carcinoide
Se trata de un varón de 35 años sin antecedentes de interés que consulta por deposiciones melénicas de un mes de evolución, acompañado de astenia y disnea de esfuerzo. Refiere tratamiento con AINES en las últimas 6 semanas por un traumatismo. Presenta estabilidad hemodinámica, tacto rectal positivo y anemia severa (Hb 5.8), requiriendo transfusion de hematies. En la exploración endoscópica se observa un pólipo pediculado de 3 cm en cara anterior bulbar, sin estigmas de sangrado. Se programa polipectomía endoscópica con asa y se posicionan 3 clips hemostáticos sobre la escara. El resultado anatomopatológico muestra un adenoma de glándulas de Brunner, con borde de resección no afectado. Tras mejoría clínica y ausencia de signos de resangrado, es dado de alta con ferroterapia oral hasta la reposición del déficit
El brunneroma puede tener clásicamente 4 tipos de presentación clínica. Hasta un 40% debutan como hemorragia digestiva crónica, variando el porcentaje de casos asintomáticos según las series, clínica obstructiva o hemorragia digestiva aguda. Otros síntomas excepcionalmente presentes son la intuspección duodenal, ictericia obstructiva, pancreatitis recurrente o diarrea. La endoscopia con biopsia es útil para el diagnóstico, aunque puede ser negativa por la localización submucosa de la lesión, siendo en ocasiones necesaria la ecoendoscopia o resección quirúrgica para conseguir un diagnóstico definitivo. Generalmente, son lesiones solitarias sésiles o pediculadas bien delimitadas y de tamaño variable, pero también pueden presentarse como pequeñas elevaciones a modo de racimo. Los hallazgos histológicos muestran una lesión con glándulas hiperplásicas que conservan su arquitectura lobular, separadas por septos fibrosos y células maduras carentes de atipia, dada su excepcional degeneración maligna. La exéresis endoscópica representa el manejo ideal para pequeñas lesiones pediculadas (<35 mm), reservando la cirugía para tumores de gran tamaño, duda diagnóstica o ante fracaso terapéutico endoscópico. Tras la resección, los resultados suelen ser excelentes, sin casos de recurrencia descritos
González-Amores, Y; Jimenez-Moreno, M; Calle-Calle, P; Hernando-Rebollar, S; Perdides-Lopez, EM; Casado-Bernabeu, A (Presentador); Lucena-González, MI
Las angiodisplasias (AD) intestinales son una causa frecuente de hemorragia digestiva. Se caracterizan por la refractariedad del sangrado. En un pequeño porcentaje de pacientes, la severidad, la refractariedad al tratamiento o su localización, requieren de un manejo especial. Los análogos de somatostatina y la talidomida se han postulado como potenciales tratamientos farmacológicos
Paciente varón de 75 años que presenta desde 2011 un sangrado gastrointestinal intermitente en forma de melenas. Se realizaron endoscopias digestivas alta y baja, objetivándose AD en duodeno con sangrado activo y en ciego, siendo tratadas endoscópicamente en multitud de ocasiones por múltiples recidivas. Mediante enteroscopia se objetiva AD en yeyuno, múltiples y difusas, no subsidiarias por ello de tratamiento endoscópico. Las recidivas han provocado multitud de ingresos, importante comorbilidad y deterioro de su calidad de vida. Se inició octreótide 50 mcg/12 horas SC, suspendiéndose por falta de efectividad y ginecomastia bilateral dolorosa. Por estos motivos rechazó octreótide mensual (OCT-LAR). Se inició talidomida: a la mínima dosis que parecía eficaz, se producen intensos efectos adversos, por lo que se suspende. Sólo la colocación de un reservorio subcutáneo y la transfusión reglada desde Oct de 2012 disminuyen la hospitalización y comorbilidad (Gráfica 1)
Nuevos fármacos ofrecen una alternativa para AD refractarias a tratamiento convencional, de especial interés cuando por su número y localización, éstas no son subsidiarias de tratamiento endoscópico. Dos nuevos fármacos arrojan prometedores resultados, (OCT-LAR) y talidomida, ambos con potencial antiangiogénico. Dado el perfil de seguridad, parece razonable iniciar OCT-LAR y preservar talidomida para los casos de refractariedad a OCT, sin embargo, el perfil de efectividad de ambos no ha sido comparado. Diferentes publicaciones se han realizado, apuntando que dada la comorbilidad asociada a esta patología y que provoca altos costes sanitarios, el tratamiento es coste-efectivo. Sin embargo, los estudios incluyen poblaciones pequeñas y utilizan diferentes parámetros para determinar la eficacia del tratamiento, lo que dificulta hacer comparaciones y extraer conclusiones. Reuniendo los casos descritos en la literatura (tabla 1), se describen pocos casos de refractariedad al tratamiento con OCT-LAR o talidomida (caso 17-18). Al analizar las causas del fracaso, hay dos factores que parecen determinantes: la severidad del sangrado y el número/extensión de las AD. Se requieren estudios con tamaño muestral mayor para determinar si esos factores son pronósticos de cómo el paciente va a responder a la terapia con nuevos fármacos, explicando los casos de refractariedad
Carnerero Rodríguez, JA. (Presentador); Ramos-Clemente Romero, MT.; Viejo Almanzor, A.; Abraldes Bechiarelli, AJ.; Rodríguez Pardo, MJ.; Ramirez Raposo,R.; Bonilla Fernández, A.; Díaz Jiménez, JA.; Correro Aguilar,F.
UGC Aparato Digestivo, Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz.
Gossypiboma, gasoma o textiloma, definen la formación de una masa, en torno a material quirúrgico textil retenido en una cirugía. La localización más frecuente es intra-abdominal, siendo la hemorragia digestiva una forma de presentación inusual
Varón de 80 años sin antecedentes de interés, con hemicolectomía derecha por neoplasia en ciego, el mes previo. Consulta por epigastralgia y hematemesis, manteniendo estabilidad hemodinámica. La exploración física es anodina y la analítica demuestra un descenso en la Hemoglobina (10.3mg/dl). Con la sospecha de hemorragia digestiva alta se realiza gastroscopia urgente, donde se observa abundante contenido hemático que dificulta la exploración. Se consigue identificar un coágulo adherido en bulbo duodenal que no se desprende con los lavados, y es interpretado como lesión ulcerosa/vascular, inyectándose tratamiento hemostático. A las 24h mantiene melenas y anemización progresiva que precisa trasfusión de hemoderivados, lo que motiva nueva endoscopia, que demuestra en cara anterior del bulbo un cuerpo extraño con fibras formando una malla (FOTOS 1 y 2), compatible con gasa quirúrgica, que asoma a través de lo que parece ser un orificio fistuloso. En la radiografía abdominal inicial, se observó una imagen inespecífica en hemiabdomen derecho, que a la vista de los hechos podría tratarse del gasoma. (FOTO 3) El TAC abdominal confirma la sospecha, describe una formación de 6.7x4cm que se extiende desde vesícula biliar fistulizando hacia bulbo duodenal, bien delimitada, que realza con el contraste y con burbujas en su interior. (FOTO 4 y 5) La evolución es desfavorable y se decide realizar cirugía para extracción del material extraño con cierre de la perforación duodenal y resección intestinal. A pesar del éxito en la técnica, el paciente presenta fallo multiorgánico, que le conduce al exitus.
La incidencia del gossypiboma es de 1/1000-1500/intervención intrabdominal, aunque se considera infra-publicada por sus implicaciones legales. Su clínica es muy variable, dependiendo de la localización y la respuesta inflamatoria. Puede presentarse como abscesos, obstrucción intestinal, fístulas y sangrado digestivo. En 2014 sólo había descritos 7 casos de hemorragia por migración y fistulización a duodeno. El diagnóstico se apoya en pruebas radiológicas, aunque dependerá de la clínica como en nuestro caso, descubierto mediante endoscopia. La extracción del material textil es el tratamiento de elección, que se realizará vía endoscópica o quirúgica. Es fundamental mantener una sospecha clínica en pacientes con hemorragia digestiva de origen no filiado, fundamentalmente en los sometidos a cirugía abdominal recientemente
González-Amores, Y; Hernando-Rebollar, S; Casado-Bernabeu, A (Presentador); Perdices-Lopez, E; Lara-Romero, C; Romero-Perez, E; García-Ferreira, A; García-Cortés, M; Camargo-Camero, R
A continuación, les presentamos un caso clínico de hipo como único síntoma de presentación de un proceso agudo abdominal y una revisión de los procesos patológicos que pueden causarlo
Varón de 71 años con el único antecedente de HTA y un episodio de disfagia en 2005, con estudio endoscópico que demostró un anillo de Schatzki y una estenosis péptica de apariencia benigna sobre la que se realizó dilatación con balón, de la que se tomaron biopsias, negativa para células malignas. Posteriormente no acudió a revisión y se perdió el seguimiento. Acude por disfagia total progresiva de 5-6 días, con molestias retroesternales, sin presentar otra clínica salvo hipo pertinaz. A la exploración física sólo destacaba taquicardia de 110 lat/min en reposo, la exploración abdominal fue anodina. Las pruebas complementarias normales, y el único hallazgo analítico fue una leucocitosis de 35000 con neutrofilia, con una bioquímica completamente normal, incluyendo GOT, LDH, amilasa y PCR. Se realizó un frotis sanguíneo, que hematología informó como leucocitosis reactiva, descartándose enfermedad hematológica subyacente. Dada la sospecha diagnóstica de neoplasia a nivel esofágico inferior, se ingresa, solicitándose un TAC toracoabdominal y gastroscopia e iniciándose cobertura antibiótica, ante la posibilidad de una neoplasia abscesificada por la taquicardia y la leucocitosis. Durante su estancia para estudio, la disfagia se resuelve espontáneamente tras una endoscopia alta en la que se observaron los mismos hallazgos que en el estudio de 2005, con estenosis péptica que no impedía el paso del endoscopio. Sin embargo, el hipo persistió a pesar de tratamiento médico. El TC toracoabdominal resultó esclarecedor: signos de colecistitis con gas perivesicular, sugestivas de colecistitis perforada. El paciente fue valorado por cirugía, que indicó colecistectomía
En este caso, la disfagia fue el síntoma que motivó el estudio, pero ésta desapareció espontáneamente y el estudio al respecto fue normal, persistiendo durante el ingreso como único síntoma asociado a la colecistitis perforada, el hipo refractario a tratamiento, y que se resolvió únicamente tratando la causa subyacente con antibioterapia y cirugía. En ningún momento el paciente refirió dolor abdominal, intolerancia digestiva ni tuvo fiebre. Está descrito que la patología torácica y abdominal pueden causar hipo, pero es más inusual que el único síntoma de una colecistitis perforada sea sólo este. En este caso, el episodio de disfagia autolimitada inicial por el que acudió el paciente, fue más un factor de confusión que un síntoma guía para la orientación diagnóstica
MINGUEZ CORTES, JM, JMM (Presentador)1; BERNAL, ENRIQUE, EB2; OSUNA, JULIO, JO1
HOSPITAL COMARCAL DE LA AXARQUÍA. Málaga1 HOSPITAL ALTO GUADALQUIVIR (*). Jaén2
ANTECEDENTES PERSONALES No alergias médicas conocidas.No habitos toxicos.Estreñimiento cronico pertinaz.Cirugia prostatica hace 8 meses.En tratamiento con Alfuzocina y Diazepan 10 mgrs. ENFERMEDAD ACTUAL: Cuadro de 2-3 meses de evolucion de decaimiento general, pérdida de peso y diarrea mucosa de hasta 8 deposiciones/dia.No se asocia a dolor abdominal ni presenta productos patologicos. Se precede a su ingreso para completar estudio. EXPLORACION FISICA: Consciente y orientado.Regular estado general.desidratado.ACR: sin alteraciones.Abdomen. Sin altreraciones. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ANALITICA: Hemograma Normal. creatinina ; 1,98 Na; 113 K: 2,39 Osomolaridad: 238 ECOGRAFIA ABDOMINAL: Normal. TAC ABDOMINAL: Múltiples quiste hepaticos simples. Ligera Esplenomegalia. Imagen de dilatacion y engrosamiento marcado de las paredes de la ampolla rectal hasta llegar a la salida pelvica hacia el sigma. COLONOSCOPIA:Desde el esfinter anal interno hasta los 16-17 cm existe una alfombra de aspecto velloso que ocupa practicamente la totalidad de la luz cubierta en su totalidad de un manto mucoso denso. Múltiples Biopsias. Pólipo pediculado a 40 cm. Resto sin alteraciones. RMN DE PELVIS: Engrosamiento mural rectal asimentrico probablemente en relacion con la patologia de base.No se objetivan adenopatias valorables ni afectacion de la grasa perirrectal. ANATOMIA PATAOLOGICA: ADENOCARCINOMA DE RECTO/ FRAGMENTOS DE ADENOMA VELLOSO D.E.SEVERA. EVOLUCION: Aceptable dentro de la gravedad del proceso con desaparicion de la diarrea.Se contacta con el Centro de referencia (UNIDAD DE COLOPROCTOLOGIA).
Los adenomas vellosos colorrectales pueden secretar un material mucinoso muy rico en electrolitos, originando una diarrea,este fenómeno puede causar un síndrome de depleción iónica caracterizado por hiponatremia, hipocaliemia, deshidratación severa, acidosis metabólica y en algunos casos severos puede incluso llegar a causar la muerte. Debido a la malignización de las lesiones, hasta un 20%, y a veces también a la necesidad de corregir el cuadro metabólico se debe practicar la exéresis de estos adenomas. La clínica habitual del adenoma velloso de recto es la rectorragia, aunque también puede causar diarrea, y de forma excepcional obstrucción intestinal derivada del tamaño del adenoma. En ocasiones, puede producir prolapso rectal, e infrecuentemente, un cuadro clínico de hipopotasemia e hiponatremia debido a la excesiva producción de moco por el adenoma. La endoscopia con biopsia de la lesión y estudio histológico nos dan el diagnóstico definitivo. Son raros aquellos adenomas que alcancen un tamaño superior a los 2 ó 3 cm y excepcionales los que llegan a medir 15 cm. El tratamiento de los adenomas vellosos es fundamentalmente quirúrgico.La mucosectomía rectal se ha erigido como un método quirúrgico fiable seguro para la exéresis de adenomas vellosos de gran tamaño ya que disminuye la mortalidad postquirúrgica y preserva el aparato esfinteriano
García Ferreira, AJ (Presentador); Romero Pérez, E; García García, A; Casado Bernabeu, A; Lara Romero, C; Macías Guzman , I; Camargo Camero, R; Andrade Bellido., RJ
HOSPITAL VIRGEN DE LA VICTORIA. MÁlaga.
Comunicación de un caso y revisión bibliográfica.
Varón de 30 años con antecedentes de pancolitis ulcerosa en tratamiento con Azatioprina 50mg y salazopirina 500mg acude al hospital por astenia , bradipsiquia y enfisema subcutáneo desde pubis a región facial tras haber estado 4 semanas en una finca en tratamiento naturista a base de infusiones y enemas, abandonando su tratamiento habitual para controlar los síntomas de la colitis ulcerosa, realizando sesiones de sauna a diario. En la analítica de llegada destaca sodio de 91 mg/dl con osmolaridad plasmática de 216 mOsmoles. Tras iniciar reposición hidroelectrolítica se realiza Resonancia cerebral por no mejoría de los síntomas, evidenciando mielinolisis extrapontina.
Se realiza TC Toracoabdominal (Figura 1) que evidencia neumomedistino, neumoretroperitoneo y enfisema subcutáneo difuso asi como pancolitis con pérdida del patrón de haustras en probable relación a microperforación rectal tras la utilización de 3-4 enemas diarios e inflamación a dicho nivel. Resuelve espontáneamente con dieta absoluta, cobertura antibiótica y nutrición parenteral durante 10 días. El cuadro de hiponatremia hipoosmolar sintomática se encuentra en relaciona a ingesta masiva de líquidos con probable capacidad natriurética, asi como sesiones repetidas de sauna. El paciente mantiene secuelas neurológicas (bradipsiquia, bradilalia) permanentes tras el tratamiento.
Revisando la bibliografía están descritos múltiples casos de enfisema subcutáneo espontáneo en pacientes en brote de colitis ulcerosa, sobretodo aquellos que presentan manipulación de la zona rectal con enemas o rectoscopia. En la literatura hay al menos descritos 3 casos de pacientes que presentan enfisema subcutáneo de manera espontánea tras hiponatremia por ingesta masiva de líquidos sin evidenciar otra causa posible, lo que nos hace reflexionar acerca del origen del enfisema en nuestro paciente pueda deberse a una suma de factores. Consideramos importante la comunicación de este caso, ya que los tratamientos fuera de la medicina convencional son un refugio para pacientes con enfermedades crónicas como la enfermedad inflamatoria intestinal, cuando la medicina no es capaz de ofertar una solución a los síntomas de nuestros enfermos
Díaz Jiménez, JA (Presentador); Ramírez Raposo, R; Bonilla Fernández, A; Viejo Almanzor, A; Carnerero Rodríguez, JA; García Muñoz, A; Abraldes Bechiarelli, AJ; Ramos-Clemente Romero, MT; Correro Aguilar, FJ
HOSPITAL PUERTA DEL MAR. Cádiz.
El Carcinoma Microcítico de Pulmón (CMP) supone el 15% de todas las neoplasias pulmonares. Con una alta velocidad de duplicación celular y una diseminación a distancia precoz, es muy frecuente su diagnóstico en fase diseminada. No obstante, la presentación como ictericia obstructiva secundaria a metástasis pancreáticas es altamente infrecuente.
Presentamos el caso de una mujer de 52 años, hipertensa y fumadora de 20 cigarrillos/día, que acude a Urgencias refiriendo, en los últimos dos meses, epigastralgia asociada a síndrome constitucional, con aparición de ictericia en la última semana. A la exploración, destacaba también un abdomen doloroso a la palpación en epigastrio e hipocondrio derecho. Analíticamente, presentaba una colestasis completa, con elevación de bilirrubina total (7,52 mg/dl), a expensas de bilirrubina directa (6,88 mg/dl), de la GGT (668 U/L) y de la FA (365 U/L). En la ecografía abdominal, se describía un páncreas heterogéneo con múltiples adenopatías peripancreáticas y dilatación de vías biliares, por lo que se ingresó a la paciente.
Durante el ingreso, se realiza un TC toracoabdominal, que muestra una masa en lóbulo pulmonar inferior derecho (LID), sugestiva de neoplasia pulmonar prmaria, con afectación local de la arteria pulmonar. Así mismo, destaca una dilatación de la vía biliar intra y extrahepática secundaria a metástasis pancreáticas, trombosis de vena esplénica y metástasis suprarrenales bilaterales. Se efectuó CPRE, apreciándose una estenosis maligna en colédoco distal, y realizándose esfinterotomía, colocación de prótesis biliar plástica y toma de citología no concluyente. Finalmente, se realiza fibrobroncoscopia, objetivándose una mucosa tumoral al comienzo del LID, que ocluye su luz, tomándose muestras histológicas y citológicas compatibles con CMP. La paciente inicia tratamiento quimioterápico, encontrándose clínicamente estable actualmente.
Desde que se describió el primer caso de ictericia obstructiva por metástasis de carcinoma pulmonar en 1952, se han publicado otros 18 casos, predominando el origen histológico microcítico. Clínicamente, el CMP suele debutar como dolor torácico, disnea y tos asociado a síndrome constitucional. Sin embargo, el 70% de los casos se encuentran diseminados al diagnóstico, afectando más frecuentemente a hígado, hueso, pulmón, SNC y médula ósea, o manifestándose de forma paraneoplásica. Debe sospecharse malignidad, ante evolución tórpida o síndrome constitucional asociado a un proceso biliopancreático. Presenta una baja mediana de supervivencia (8-20 meses). En cuanto al tratamiento, la cirugía es útil en contadas ocasiones, mientras que la realización de CPRE con colocación de stent, seguida de quimioterapia paliativa es el tratamiento de elección generalizado.
Merino Gallego, E, EMG (Presentador)1; San Juan López,C , CSL2; Estévez Escobar, M, MEE1; Jordán Madrid, T, TJM1; Gallardo Sánchez, F, FGS1; Martínez Amate ,E, EMA1; Miras Lucas, L, LML1; Pérez González, A, APG1; Viñolo Ubiña, C, CVU1; Molina Maldonado, C, CMM1; Reina Serrano,S, SRS1; Gallego Rojo, F, FGR1
COMPLEJO HOSPITALARIO DE PONIENTE (*). Almería1 HOSPITAL TORRECÁRDENAS. Almería2
Los tumores papilares mucinososintraductales (TPMI) son neoplasiasproductoras de mucina, originadas en el epitelio ductal pancreático. La mayoría localizados en cabeza pancreática.Pueden afectar al CPP (tipo I), a ramas secundarias (tipo II) o a ambas (tipo III).
Varón 70 años. NAMC. DM tipo 2 y dislipemia. Intervenido de bypass femoropoplíteo bilateral y nefrectomía izquierda por Ca. Urotelial pT3. Acude por MEG, dolor en HCD , ictericia y vómitos de 5 días de evolución. Sin fiebre, coluria, acolia ni pérdida de peso. Exploración física anodina. Hiperbilirrubinemia, hipertransaminasemiay elevación de GGT y FA. Marcadores tumorales Ca 19.9 y CEA elevados. Ecografía abdominal: imagen hipoecoica en cabeza pancreática y dilatación de vía biliar intra y extrahepática. USE: Atrofia y dilatación de CPP. Colédoco distal dilatado (12mm) y masa heterogénea en cabeza pancreática. Se intenta PAAF sin éxito por la dureza de la lesión (imágenes). ColangioRMN: Dilatación de CPP compatible con TPMI tipo I (imágenes). El paciente desarrolla una ictericia obstructiva, por lo que se decide realizar CPRE, visualizando la papila con gran cantidad de moco espeso (típica papila "en ojo de pez")(imágenes).Conducto pancreático principal dilatado y con defectos de repleción compatibles con moldes de moco. Se realiza esfinterotomía pancreática con salida abundante de moco y esfinterotomía biliar con colocación de prótesis metálica recubierta. Tras 8 meses asintomático, el paciente presenta ictericia obstructiva por migración distal de stent biliar. Se realiza drenaje con éxito, sin colocar prótesis. A los 9 meses, nuevo episodio de ictericia obstructiva con necesidad de CPRE para drenaje biliar y colocaciónde nuevo stent recubierto.
Ante sospecha de TPMI, se recomienda realizar USE + PAAF y ColangioRMN. La CPRE no está indicada en el proceso diagnóstico pero sí de forma terapéutica en el caso de ictericia obstructiva para colocación de stent biliar. El tratamiento de elección de un TPMI tipo I es la cirugía, dado el riesgo elevado de malignización, siempre valorando la relación riesgo/beneficio. En este paciente, dada la edadavanzada y el riesgo quirúrgico, se opta por vigilancia estrecha y tratamiento sintomático
Soria López, E (Presentador)1; López Rodríguez, C2; Rosales Zabal, JM1; Moreno Mejías, P1; Abilés, J2; Hinojosa Guadix, J1; García Gavilán, MC1; Sánchez Cantos, A1; Rivas Ruiz, F3; Navarro Jarabo, JM1
Unidad de Aparato Digestivo. Agencia Sanitaria Costa del Sol, Marbella.1 Unidad de Farmacia y Nutrición. Agencia Sanitaria Costa del Sol, Marbella. 2 Unidad de Investigación. Agencia Sanitaria Costa del Sol, Marbella.3
La desnutrición es una complicación frecuente de la cirrosis hepática (25-80%), sobre todo en la cirrosis descompensada. Se asocia a mayor riesgo de complicaciones y a mayor morbimortalidad post-trasplante, por lo que es clínicamente relevante identificarla y corregirla. Todos los pacientes hospitalizados en nuestro centro son cribados para detectar riesgo nutricional (RN).
Nos proponemos analizar la rentabilidad que esta técnica de cribado de RN, basada en el Índice de masa corporal (IMC) y en un cuestionario estructurado de datos clínicos, ha tenido en los pacientes cirróticos ingresados en nuestro centro. Se realiza análisis retrospectivo de los pacientes en riesgo de desnutrición (RN+) con variables clínicas y analíticas.
Se analizan 116 pacientes con una mediana de edad de 64 años (RI 52-75); 87 hombres y 29 mujeres. La etiología más frecuente fue la etílica en 62 (53.4%) y VHC en 24 (20.7%), mixta en 12 (10.3%) y otras causas 18 (15.5%). Se objetiva RN+ en 10 (8.6%, IC95 3.08-14.15). Las variables asociadas a RN+ fueron las proteínas totales (RN+: 5.6; RI 5.1-5.9 Vs RN-: 6.3; RI 5.7-6.8; p 0.012), HDL-Ch (RN+: 18; RI 6.2-26 Vs RN-; 27; RI 16,7-38.2; p 0.025) y plaquetas (RN+ 175000; RI 107-230000 Vs RN- 110.000; RI 73-160000; p 0.047). Ni los score Child y MELD, ni la presencia de complicaciones mayores como ascitis, HDA, infecciones, PBE, hepatocarcinoma o encefalopatía se asociaron a tener RN. Tampoco hubo diferencias en supervivencia entre ambos grupos.
Un test de cribado de riesgo nutricional general para pacientes hospitalizados no ha identificado en riesgo de desnutrición a la mayoría de pacientes cirróticos descompensados (población en la que la desnutrición es un evento muy frecuente). Se requiere por tanto, cambiarlo por otra estrategia más sensible que mejore la detección de riesgo de desnutrición en la sub-población de cirróticos descompensados
Berenguer Guirado, R (Presentador); Delgado Maroto, A; Gallart Aragón, T; Palacios Pérez, A
El íleo biliar es una causa infrecuente de obstrucción intestinal que ocurre por la impactación de litiasis biliar en el íleon después de que esta haya pasado al intestino a través de una fístula bilio-entérica, causando altas tasas de morbi-mortalidad. Este mecanismo es responsable del 1-4% del total de las obstrucciones intestinales y se da frecuentemente en personas mayores de 65 años con comorbilidades asociadas
Mujer de 79 años con antecedentes personales de cardiopatía hipertensiva, obsesidad e insuficiencia renal grado IV que acude al Servicio de Urgencias debido a un cuadro de dolor abdominal difuso continuo y no irradiado, junto con vómitos verdosos hasta 10 veces al día, febrícula y oligoanuria de 1 semana de evolución. En la analítica urgente destacaba un empeoramiento franco de su función renal (creatinina 5.8 mg/dL frente a su basal de 2 mg/dL), una PCR de 245 mg/L y 20500 leucocitos con el 93% de neutrófilos. También se le realizó una radiografía simple de abdomen donde se observaba una dilatación gástrica (Figura 1). Debido a estos hallazgos se ingresó a cargo de Nefrología que nos interconsultó debido a la probable causa digestiva de su descompensación renal. A nuestra valoración la paciente presentaba un abdomen globuloso, depresible con dolor abdominal difuso a la palpación y dudoso peritonismo, auscultándose ruidos intestinales normales. Ante la sospecha de obstrucción intestinal se solicitó un TAC abdominal urgente, que informó de la presencia de aerobilia en vesícula biliar, lóbulo hepático izquierdo y colédoco, imagen sugerente de fístula bilio-entérica en unión de primera con segunda porción duodenal (Figura 2). Así mismo, se observaba una dilatación de duodeno, de primeras asas de yeyuno con niveles hidroaéreos y una imagen calcificada de 16 mm compatible con litiasis biliar (Figura 3). Debido al hallazgo de una obstrucción intestinal secundario a íleo biliar se solicitó valoración por Cirugía de guardia, que realizó laparotomía urgente, evidenciando una perforación de intestino delgado por cálculo biliar, cerrando la perforación y extrayendo la litiasis (Figura 4). La paciente presentó una buena evolución clínica, siendo dada de alta dos semanas después de la intervención.
El íleo biliar debería estar siempre dentro del diagnóstico diferencial cuando se valorase una obstrucción intestinal parcial o completa en una persona añosa, debido a que la morbi-mortalidad de esta patología podría verse reducida por un diagnóstico precoz
Ariza-Fernández, JL (Presentador); López-González, E; Valverde-López, F; Redondo-Cerezo, E
Las tenias (cestodos) son, gusanos hermafroditas planos que pueden vivir como parásitos en el tracto gastrointestinal humano, permaneciendo los portadores asintomáticos en su mayoría. Es común la expulsión de proglótides y huevos por las heces. La eosinofilia periférica puede estar presente. La sensibilidad del examen de heces para su diagnóstico es limitada ya que la eliminación de huevos y proglótides es intermitente. Con el fin de mejorar la sensibilidad del diagnóstico, se han desarrollado nuevos métodos inmunológicos y moleculares así como técnicas de hibridación de ADN
Mujer de 28 años, marroquí y residente en España desde hace 10 años acude derivada desde atención primaria por molestias abdominales, sensación de movimiento intraabdominal y expulsión de estructuras blandas y membranosas con las heces, en ocasiones de varios centímetros. Su médico de familia ha solicitado varios estudios de parásitos en heces, siendo todos negativos, y se han prescrito varias tandas de tratamiento con azoles sin desaparición de la clínica. Solicitamos analítica de sangre destacando un número de eosinófilos aumentado (11.4%) sin elevación de la IgE total, estudio de parásito en heces que resulta negativo en 3 ocasiones (tanto la visualización en fresco como la investigación de antígenos de Giardia Lamblia y Cryptosporidium), ecografía abdominal que resultó normal y un tránsito baritado con el fin de descartar otras patologías. En dicho tránsito destaca la presencia de defectos de repleción lineales y longitudinales en la luz de intestino delgado compatibles con la presencia de parásito intestinal (imagen 1); en el control de 24 horas tras administración de contraste se aprecia aclaramiento del mismo en toda la luz del intestino delgado observándose restos de contraste aislado y lineales en el área mesogástrica que parecen corresponder a retención de bario por el sistema digestivo del parásito (imagen 2); dada la extensión longitudinal del parásito y la forma aplanada y tortuosa en que se contrasta su sistema digestivo, probablemente se trate de un parásito del grupo de la tenias. Finalmente se prescribe tratamiento con Praziquantel desapariciendo las molestias y la expulsión de proglótides por las heces permaneciendo la paciente actualmente asintomática
El diagnóstico de la infestación por tenias suele realizarse mediante la historia clínica y la demostración del parásito en las heces mediante observación directa y distintas técnicas inmunológicas y moleculares, sin embargo nunca se ha descrito su hallazgo mediante la radiología baritada
López-González, E, LGE; López-Garrido, MA, LGMA; Jérvez-Puente, PI, JPPI (Presentador); Nogueras-López, F, NLF; De Teresa-Galván, J, DTGJ
-El Sarcoma de Kaposi es una enfermedad angioproliferativa que requiere de la infección del HHV8 para su desarrollo. -Hay 4 tipos: clásico (suele aparecer en adultos y ancianos), endémico (en algunas zonas Sub-Saharianas), iatrogénico (toma de inmunosupresores, sobre todo, en trasplantados renales) y asociado al SIDA.
Paciente de 55 años trasplantado hepático por cirrosis VHC hacía un año, en tratamiento con advagraf 5mg/24h y cell-cept 1500mg/24h, en revisión por Hepatología con última ecografía-Doppler normal, que presenta cuadro de tres meses de evolución de disfagia para líquidos, voz nasal con presencia de herpes costal que cede parcialmente a aciclovir y pérdida ponderal de 10kg. Coincidiendo con revisión anual por ORL, se realiza rinofibrolaringoscopia que evidencia tumoración excrecente en borde libre izquierdo de epiglotis de 2 cms. El TAC cervico-torácico muestra una neoplasia en el margen izquierdo de la epiglotis de 17x10mm, con adenopatía necrosada adyacente y pequeñas imágenes nodulares dispersas por ambos pulmones compatibles con metástasis. Se interviene y se aprecian varias tumoraciones en paladar duro, faringe y epiglotis de las que se toman biopsias. Todas las muestras presentan una lesión constituida por células alargadas sin acusado pleomorfismo, con ligera actividad mitótica Ki67 2-3% que engloban pequeños espacios vasculares CD31 +, vimentina + y ligera positividad para BCL-2 y alfa-1-antitripsina y son generalizadamente positivas para HHV8, compatibles con Sarcoma de Kaposi. Se investiga VIH (negativo), se cambia adgravaf por rapamicina y se inicia quimioterapia con Caelyx, que debe suspenderse tras la 4ª dosis por hepatotoxicidad, pese a lo cuál continúa en remisión actualmente.
Paciente de 54 años trasplantado hepático por cirrosis enólica+VHC hacía un año, en tratamiento con advagraf 4mg/24h y cell-cept 1500mg/24h, con varias complicaciones postrasplante, estudiado en Neurología por cervicobraquialgia, identificando como hallazgo casual en TAC cervico-toraco-abdominal una tumoración en la base de la lengua de 34x28x20mm que histológicamente se corresponde con angioma. Además, múltiples adenopatías sugerentes de proceso linfoproliferativo con afectación ganglionar, peritoneal, pancreática y suprarrenal derecha. Se biopsia adenopatía inguinal que revelan células similares al del caso anterior, positivas para HHV8, compatible con Sarcoma de Kaposi metastático, al que se somete a dos ciclos de Caelyx, falleciendo por proceso infeccioso.
En nuestra Unidad se han descrito estos dos casos de Sarcoma de Kaposi en pacientes con tratamiento inmunosupresor por trasplante hepático en menos de un año. El interés del caso, radica en la baja incidencia de dicho proceso, siendo típico en trasplante renal
Sanchez Torrijos, YM (Presentador); Sáenz Gallo, MF; Trigo Salado, C; Herrera Justiniano, JM; Castell Monsalve, J; Marquez Galan, JL; Leo Carnerero, E
Conocer la influencia de la Enterorresonancia (MRE) en el manejo de la Enfermedad de Crohn (EC), indicaciones de la técnica y toma de decisiones clínicas derivadas de la misma. Dado que es una prueba con escasa disponibilidad analizamos qué pacientes se beneficiarían realmente de la misma (cambio de tratamiento).
Estudio retrospectivo en el que se incluyeron de forma consecutiva pacientes con diagnóstico establecido de EC a los que se les realizó una MRE entre Julio 2011 y Octubre 2014. Se analizaron datos epidemiológicos, fenotípicos, indicaciones de realización de MRE, así como los hallazgos radiológicos y la influencia de los mismos en la toma de decisiones terapéuticas.
Se realizaron 136 MREs en 122 pacientes con diagnóstico de EC (66 hombres y 56 mujeres) a una edad de 28,4 ± 13,2 años. Las indicaciones para la realización de la misma fueron: monitorización del tratamiento en 100 casos (73,5%), de los cuales modificó el tratamiento en 33, descartar complicaciones en 21 (15,2%), modificando el tratamiento en 13, y estudio de extensión en 15 (10,8%), modificando el tratamiento en 4, en la mayoría supuso un escalaje del mismo (79%). En los pacientes sintomáticos, tras la MRE se procedió a cambio del tratamiento en 57% (33/63), con un riesgo relativo del 5,3 [IC 95%: 2,15-13,17], escalando en el 90% de ellos, mientras que solo conllevó modificación del tratamiento en el 17,8% (13/73) de los pacientes asintomáticos en el momento de la exploración (p < 0,0001). Por otro lado, en los pacientes sintomáticos en los que sí se modifica el tratamiento, la media del valor de calprotectina en de 1006±1187 (p<0,04). Entre los sintomáticos la utilidad fue similar entre los pacientes en que solicitó para descartar complicaciones (cambio del tratamiento en 61,9%) como cuando fue pedida para monitorizar respuesta al tratamiento (54,3%). En los asintomáticos no hay diferencias en función de los niveles de PCR o calprotectina, ni tampoco se ve influenciada nuestra actitud por el patrón de comportamiento de la EC ni los tratamientos que realice el paciente en el momento de la MRE.
La MRE es una técnica cuyo interés radica, no solo en la información que aporta sobre la evolución de la EC, sino que modifica claramente nuestra actitud terapéutica en función de sus hallazgos en los pacientes en los que solicita estando sintomáticos. Sin embargo, en los pacientes asintomáticos en los que se solicita para valorar evolución del patrón de enfermedad o extensión su utilidad no es relevante, por lo que creemos que puede ser obviada -o ampliar los intervalos entre exploraciones- dada la escasa disponibilidad de la técnica
Robles-Díaz, M (Presentador)1; Medina-Cáliz , I1; Ruíz, A2; Sanabria-Cabrera , JA1; Stephens, C1; González-Jiménez, A1; Ortega-Alonso , A1; García-Muñoz , B1; García-Cortés, M1; Romero-Gómez, M3; Peláez, G4; Hallal, H5; Soriano, G6; Román, E6; Blanco, S7; Castiella, A8; Zapata, EM8; Navarro, JM9; Jiménez, M10; Moreno-Planas, JM11; Aldea, A12; Bessone, F13; Hernández, N14; Arrese, M2; Lucena, MI1; Andrade, RJ1
UGC Aparato Digestivo. Servicio de Farmacología Clínica. Instituto de Investigación Biomédica de Málaga-IBIMA. Hospital Universitario Virgen de la Victoria, Universidad de Málaga,CIBERehd, Málaga.España.1 Escuela de Medicina. Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile2 UGMQ de Enfermedades Digestivas. Hospital Universitario de Valme,CIBERehd, Sevilla.España.3 Hospital de Torrecárdenas, Almería. España.4 Hospital Morales Meseguer, Murcia. España.5 Hospital de la Santa Creu i Sant Pau,CIBERehd, Barcelona. España.6 Hospital Universitario de Basurto, Bilbao. España.7 Hospital de Mendaro, Gipuzkoa. España.8 Hospital Costa del Sol, Marbella. España.9 Hospital Regional de Málaga, Málaga. España.10 Complejo Hospitalario Universitario de Albacete, Albacete. España.11 Hospital Universitario de Canarias, Canarias, España12 Hospital Provincial del Centenario, Rosario, Argentina13 Hospital de Clínicas, Montevideo, Uruguay14
Se ha sugerido que los factores de riesgo metabólicos juegan un rol en la presentación del daño hepático inducido por fármacos (DILI). El objetivo del estudio fue determinar la influencia de diabetes y dislipemias en el perfil clínico de DILI.
El perfil clínico de 864 casos, incluidos en el Registro Español de Hepatotoxicidad, fue analizado según la presencia o ausencia de diabetes y dislipemia. Los pacientes con enfermedad hepática de base fueron excluidos.
Los pacientes con dislipemia (n=121) tenían mayor media de edad (64 vs 52 años, p <0.001) y de índice de masa corporal (IMC) (27 vs 25, p=0.017) que los pacientes sin dislipemia (n=743). La duración del tratamiento con el agente causal y el tiempo de latencia no difirieron significativamente entre los grupos. La gravedad fue mayor en los pacientes sin dislipemia [95 casos graves y fatales (13%) vs 4 (3%) (p= 0.009)] mientras que el daño persistente (persistencia tras un año del inicio del episodio de DILI) fue mayor en el grupo con dislipemia (30% vs 22%). La media de bilirrubina total al inicio del episodio fue más baja en pacientes con dislipemias (5.4 vs 7xULN, p=0.018). Los pacientes diabéticos (n=103) tenían mayor media de edad (66 vs 52, p <0.001), duración del tratamiento con el agente causal (158 vs 78 días, p=0.001) y periodo de latencia (140 vs 71 días, p=0.002), frente a los no diabéticos (n=761). No hubo diferencias en la gravedad del daño. En el 28 % del grupo de pacientes diabéticos tuvieron un daño persistente frente al 22% en el grupo sin diabetes. En pacientes que presentaban diabetes y dislipemia concomitantemente (n=33), la duración del tratamiento del agente causal y el tiempo de latencia fueron significativamente mayores comparado con los pacientes sin ninguna de estas patologías (n=831), [162 vs 84 días (p=0.05) y 157 vs 76 días (p=0.037), respectivamente]. El 40% de los pacientes con diabetes y dislipemia presentaron persistencia del daño tras un año del inicio del episodio vs el 22% en pacientes sin ninguno de estos dos factores de riesgo.
Los pacientes con dislipemia manifiestan una forma menos severa de DILI, mientras los pacientes diabéticos requieren un tiempo mayor de exposición al fármaco para el desarrollo de DILI. La persistencia del daño tras un año del inicio del episodio fue mayor en pacientes con diabetes y dislipemia
Guerra Veloz , MF (Presentador); Maldonado Pérez, MB; Castro Laria, L; Caunedo Alvarez, A
HOSPITAL VIRGEN MACARENA. Sevilla.
Paciente varón de 50 años con hiperlipemia en tratamiento dietético, sin hábitos tóxicos; diagnosticado de enfermedad de Crohn (EC) ileocólica a los 17 años de edad. Intervenido quirúrgicamente mediante ileocolostomía derecha a los 30 años de edad, en tratamiento de mantenimiento con azatioprina 75mg/día y pentasa 2g/día desde el 2012, con remisión clínica de su enfermedad inflamatoria intestinal (EII). En 2014 consulta por lesión nodular eritematosa en antebrazo derecho de 2 cm tratado con corticoide tópico y antibiótico vía oral con buena evolución. En junio del 2015 acude al servicio de urgencias por crecimiento de lesión en los últimos dos meses, objetivándose nódulo único de 2-3 cms en antebrazo derecho, eritematoso, duro, no pruriginoso, no doloroso. Se indica punción por sospecha de absceso cutáneo, sin obtener contenido; por lo que se realiza biopsia para estudio histológico de lesión sólida (Figura 1). El estudio histológico mostró infiltrado linfocitario de células atípicas, con inmunohistoquímica positiva para CD4, CD 45, CD56, CD68, Ki 67 y negativa para células T y B, estableciéndose el diagnóstico de neoplasia de células dendríticas plasmocitoide blástica. En el estudio de extensión (Pet- Tac) se descarta otras lesiones y afectación medular. Recibió tratamiento quimioterápico con Hiper-CVAD (ciclofosfamida, mesna, vincristina, dexametasona, doxorrubicina), con buena respuesta inicial, desapareciendo la lesión (Figura 2), pendiente de nuevos ciclos de quimioterapia
La Neoplasia de Células Dendríticas Plasmocitoide Blástica es una entidad extremadamente infrecuente, de reciente aparición; muy agresiva, que suele debutar con clínica cutánea como placas o nódulos con una evolución rápida, no se conocen datos epidemiologicos ni su etiopatogenia. En el 2008 la OMS la incluye dentro de su clasificación. Hasta el 2014 existen 100 casos reportados. Parece ser más frecuente en hombres que en mujeres (3:1), como nuestro caso; con media de edad 61 y 67 años, aunque ha sido descrito en edad pediátrica. Se han publicado numerosa información que sugieren un aumento del riesgo de enfermedad linfoproliferativa (linfoma) en la EII sobre todo en varones con EC, con resultados controvertidos, sin poder confirmar asociación. En la EII el tratamiento con tiopurinas sí ha mostrado aumentar 5 veces el riesgo de desarrollar un proceso linfoproliferativo respecto a la población general. Dado que es el primer caso que se describe en EII, desconocemos una posible asociación entre ambas entidades como en otras neoplasias; dado lo mencionado previamente con las tioprinas, retiramos la azatioprina en nuestro paciente. En la actualidad el paciente se encuentra en remisión de su EC, con adecuada respuesta a tratamiento quimioterápico inicial, pendiente de completar nuevos ciclos
RODRIGUEZ SICILIA, MJ; GARCÍA MARÍN,MC; UBEDA MUÑOZ, M (Presentador); DE TERESA GALVÁN,J
La Inmunodeficiencia común variable (ICV) es la inmunodeficiencia primaria más frecuente, se caracteriza por reducción de niveles séricos de IgG y niveles bajos de IgA y/ó IgM y respuesta escasa ó nula a inmunizaciones. Incidencia de 1:25,000 a 1:200,000 habitantes. Afecta por igual a mujeres y hombres. Edad de diagnóstico 20-45 años. Presenta manifestaciones clínicas muy heterogéneas, incluyendo infecciones bacterianas recurrentes, especialmente respiratorias y incidencia aumentada de enfermedades autoinmunes y neoplasias. A nivel digestivo existe alta prevalencia de enfermedades gastrointestinales infecciosas, inflamatorias y neoplásicas.
Paciente 40 años con antecedente de psoriasis. Presenta cuadro diarrea de años de evolución. Analítica con TSH normal, Ac antigliadina y antitransglutaminasa negativos, Ferritina sérica 17, IgG 102, IgA <6.7, IgM <25. Tránsito intestinal normal. Se diagnostica de ICV y se pauta tratamiento con gammaglobulina. Gastroscopia para descarta celiaquía: mucosa con patrón en empedrado. Biopsias duodenales: duodenitis crónica con hiperplasia linfoide (HNL). Coprocultivo: Antígeno de Giardia Lamblia positivo. Se trata con metronidazol 500mg/8h, 7 días, quedando asintomática. Paciente 38 años, antecedentes de hipotiroidismo en tratamiento con levo tiroxina. Ingresa en el hospital por diarrea y dolor abdominal cólico de 4 meses de evolución con pérdida de 14 Kg. A la exploración destaca aspecto caquéctico, resto normal. Analítica destaca: Hb 8.5, Hcto 26%, VCM 99, proteínas totales 3.5, albúmina 2.4, transaminasas normales. TSH 13.56, T4 Libre 0.88, T3 0.99. Ac antigliadina y antitransglutaminasa negativos. Vitamina B12, Ac. Fólico normal. Colonoscopia: en colon derecho y ciego mucosa edematosa, eritematosa y pequeñas úlceras aisladas. Ileoscopia: múltiples nódulos de 1-2ms. Biopsias de colon: colitis ulcerosa leve-moderada e Íleon: HNL. Tránsito intestinal: patrón de malabsorción. Gastroscopia: duodeno con mucosa edematosa y nodularidad fina. Biopsias duodenales: HNL. No se observan parásitos. Inmunoglobulinas: IgA 13, IgM 16, IgG <33. Coprocultivo: Ag de Giardia Lamblia positivo. Desarrollo de Campylobacter coli. Se aumento la dosis de levo tiroxina, se inicia tratamiento con metronidazol 500mg/8h, 7 días y Acido Fólico 5mg/24h con desaparición de la diarrea y el dolor abdominal. Al alta se inició tratamiento con gammaglobulina para tratamiento de ICV.
Hasta el 10-20% de pacientes con ICV presentan enfermedades gastrointestinales y pueden ser la presentación inicial de la enfermedad. Hasta el 60% de pacientes no tratados presentan diarrea y un 10% malabsorción idiopática con pérdida de peso. Las afecciones digestivas: HNL, enfermedad inflamatoria intestinal-like, enfermedad celíaca-like, anemia perniciosa, malabsorción no específica, linfoma gastrointestinal e infecciones por Campylobacter jejuni, Salmonella y Giardia Lamblia
CABALLERO-MATEOS, A (Presentador); LOPEZ-GONZALEZ, E; GARCIA-MARIN, MC; JERVEZ-PUENTE, PI; LOPEZ-GARRIDO, MA
La hepatitis autoinmune es una hepatopatía que puede debutar de forma aguda y grave. En el caso de mujeres jóvenes puede hacerlo durante una gestación complicando el pronóstico de la gestante y el feto.
Paciente de 29 años sin antecedentes de interés, en gestación de 20 semanas derivada a nuestro hospital por cuadro de ictericia de dos días de evolución, hipertransaminemia muy elevada y alteración de la coagulación. No presenta factores de riesgo de hepatopatía, no viaje reciente, no toma de medicación ni productos hepatotóxicos. En la exploración física está consciente y orientada. La analítica muestra: GPT: 2664 UI/ml, GOT 3205 UI/ml, Bilirrubina total (BT) 16 mg/dl, bilirrubina directa: 12.9 mg/dl. Los factores de coagulacion: INR 1.91, actividad de protrombina (AP): 43%. La ecografía-doppler- abdominal es normal. Es valorada por el Servicio de Obstetricia que confirma embarazo sin incidencias. La paciente empeora clínicamente con aparición de encefalopatía leve y empeoramiento analítico; BT: 24.2 mg/dl, INR 1.8, AP: 40% y factor V: 65%. Se amplía estudio de hepatopatía con serología negativa para virus hepatotrópos y marcadores autoinmunes: ANA + 1/320, AMA + 1/320 y SMA + 1/320. Se desestima biopsia hepática percutánea y transyugular por alto riesgo de hemorragia y comienza tratamiento empírico con corticoesteroides a dosis altas: 50mg iv metilprednisolona/24h durante 10 días y después pauta decreciente. En los tres días siguientes la paciente mantiene mismos datos analíticos y empeora la encefalopatía. Se revalora junto al Servicio de Ginecología y Cirugía General para posible código cero y trasplante hepático por cumplimiento de tres criterios del King’sCollege pero finalmente se esperan 48h más para ver evolución clínica de la paciente. Durante las 48 horas siguientes se objetiva mejoría clínica y analítica. La encefalopatía se resuelve en 24 horas y las cifras analíticas mejoran paulatinamente. Tras normalización de la coagulación se realiza biopsia hepática percutánea con resultado de hepatopatía autoinmune G2, E2. La paciente continúa con mejoría de las cifras de transaminasas y bilirrubina y es dada de alta tras 43 días de ingreso con corticoides en pauta descendente. Tres días después del alta sufre una interrupción espontánea del embarazo. Posteriomente la paciente permanece asintomática con autoanticuerpos negativos y con azatioprina 50mg/24h como mantenimiento.
La hepatitis autoinmune fulminante requiere de un diagnóstico precoz y tratamiento rápido por alto riesgo de fallo hepático agudo y muerte
Jimeno Maté, C (Presentador)1; Ampuero Herrojo, J2; Millán Domínguez, R2; Rojas-Álvarez Ossorio, A2; Muñoz Hernández, R2; Galego Durán, R2; Romera, M1; Romero Gómez, M2
HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DE VALME. Sevilla1 UGC Aparato Digestivo Intercentros. Hospitales Universitarios Virgen Macarena - Virgen del Rocío2
Evaluar la prevalencia de enfermedad arterial periférica (EAP) en pacientes con infección crónica por el virus de hepatitis C (VHC).
Estudio transversal en el que se incluyeron 34 pacientes con VHC procedentes de consultas externas. Los pacientes se incluyeron de manera consecutiva, siendo todos candidatos a tratamientos antivirales libres de interferón. En el momento de la inclusión, presentaban ≥F2 (7,5 kPa) en elastografía transitoria. La EAP fue diagnosticada mediante la realización de índice tobillo-brazo (ITB), el cual fue realizado por el mismo examinador y bajo las mismas circunstancias. El ITB ≤0.9 o ≥1.4 se consideró como factor de riesgo para eventos de origen cardiovascular, según se recoge en la American Heart Association (nivel de evidencia A). Otras variables recogidas fueron el índice de masa corporal (IMC), colesterol, LDL, HDL, glucosa en ayunas y la resistencia a la insulina (evaluada mediante el índice HOMA).
La población incluida tenía una edad media de 53 ± 9 años. En cuanto a características basales, el IMC fue 27,3 ± 6 kg/m2, el colesterol fue 155 ± 37 mg/dL y el HOMA 5,1 ± 2,7. El 70,6% (24/34) de los pacientes mostraban una alteración en el ITB. Esta variable (ITB ≤0.9 o ≥1.4) no fue influida por la elastografía transitoria (20,6 ± 11,9 vs. 16,9 ± 6,4 kPa; p=0.387), edad (55 ± 8 vs. 50 ± 9 años; p=0.084) o sexo. Tampoco hubo diferencias entre los pacientes naïves y los previamente tratados (60% (6/10) vs. 75% (18/24); p=0.382). En cambio, ITB patológico se asoció con HOMA-IR (5,7 ± 3,9 vs. 3,6 ± 3,1; p=0.022) y con AST (97 ± 50 vs. 69 ± 24 UI/L; p=0.042).
Los pacientes con infección crónica por Hepatitis C presentan un elevado riesgo de Enfermedad Arterial Periférica y, en consecuencia, de presentar eventos fatales de origen cardiovascular. El índice tobillo-brazo, prueba sencilla y rápida de realizar, podría proporcionarnos esta información. El mecanismo por el cual el virus promueve este riesgo podría estar mediado por la resistencia a la insulina
Gonzalez-Jimenez, A1; Suzuki, A2; Stephens, C3; Chen, M4; Medina-Caliz, I3; Robles-diaz, M (Presentador)3; Montane, E5; Aldea, A6; Andrade , RJ3; Lucena, MI3 IBIMA.
Hospital Universitario Virgen de la Victoria, Universidad de Málaga, Málaga, España1 Department of Medicine, University of Arkansas for Medical Sciences, Little Rock, AR, United States2 IBIMA. Hospital Universitario Virgen de la Victoria, Universidad de Málaga, CIBEReHD, España 3 Division of Bioinformatics and Biostatistics, National Center for Toxicological Research, US Food and Drug Administration, Jefferson, AR, United states4 Departamento de farmacología clínica Hospital Germans Trias I Pujol, Badalona, España5 Departamento de farmacología clínica, Hospital universitario de Canarias.6
En la mayoría de los pacientes con daño hepático inducido por fármacos (DILI) los síntomas aparecen mientras permanece en tratamiento, sin embargo en un pequeño grupo los síntomas se manifiestan posteriormente a la finalización del tratamiento. El mecanismo que subyace a la aparición diferida de los síntomas es desconocido. Nuestro objetivo es identificar si las propiedades fisicoquímicas y los factores del huésped se relacionan con este retraso en la aparición de síntomas.
680 casos de DILI provenientes del registro Español DILI fueron clasificados como Inicio diferido (IDF) o inicio no diferido (INDF) en función de la relación temporal entre la primera manifestación de DILI y el momento de finalización del tratamiento. Entre ambos grupos se analizaron las diferencias existentes en las propiedades fisicoquímicas del fármaco responsable y los factores propios del huésped. Para este estudio se analizaron por separado los casos imputados a Amoxicilina clavulánico (AMOX/CLAV) debido a su enorme peso relativo en uno de los grupos.
Del total de 680 casos analizados, 159 (22%) mostraron aparición diferida de los síntomas entre 2 y 82 días después de finalizar el tratamiento. 57% de los casos de IDF y 13% de los casos INDF fueron casos imputados a AMOX/CLAV. Tras excluir los casos AMOX/CLAV, se observó que los casos IDF tenían menor duración del tratamiento (mediana: 11 vs 45dias, p<0,0001) y mayor dosis diaria (media: 275 vs 150mg, p=0,005). Además los fármacos con metabolismo hepático <50% fueron más frecuentes en los casos de IDF (84% vs 67%, p=0,003), así como los medicamentos con excreción sin metabolización >=50% (25% vs 9%, p=0,0011). La eosinofilia fue más prevalente en casos de IDF (30% vs 19%, p=0,036), mientras que los autoanticuerpos positivo fue más prevalente en INDF (25% VS 11%, p=0,024). Los casos INDF fueron asociados con más frecuencia a la existencia de enfermedades crónicas subyacentes en los pacientes (82% VS 60%, p <0,0001). En un análisis multivariante, la ausencia de enfermedades subyacentes (OR: 3,2) y la excreción de fármacos sin metabolización (OR: 3,6) se determinaron como factores predictores de IDF. Se obtuvieron resultados similares a los obtenidos al incluir los casos de AMOX/CLAV.
La aparición diferida de los síntomas se asocia con fármacos que tienen metabolismo hepático reducido y dosis diarias altas. Principalmente en pacientes que no tienen enfermedades crónicas subyacentes. Los casos IDF manifiestan mayores tasas de eosinofilia, menor tasa de autoanticuerpos positivos
Gil-Gómez, A (Presentador)1; Ampuero Herrojo, J1; García-Valdecasas Merino, M1; Rojas, A1; Gallego Duran, R1; Pastor Ramirez, H1; Del Campo, J.A.2; Romero-Gómez, M1
Instituto de Biomedicina de Sevilla (IBiS)1 HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DE VALME. Sevilla2
Se ha observado que la metformina reduce la hiperamoniemia a través de la inhibición parcial de la glutaminasa tipo-K, protegiendo frente al desarrollo de encefalopatía hepática (EH). SLC1A5 es el gen que codifica para un transportador de membrana del enterocito implicado en la absorción de glutamina. La expresión de glutaminasa y SLC1A5 está controlada por el factor de transcripción cMYC. El objetivo de este estudio fue analizar los efectos de la metformina en la regulación del metabolismo de la glutamina en un modelo in vitro.
Las células de la línea Caco2 derivadas de epitelio colorectal se cultivaron en dos tipos de medio DMEM a 37ºC, 5% CO2: con concentración de glucosa (1g/L) y glutamina (2mM), o bien sin glucosa con glutamina (4mM). Se trataron las células con metformina (2mM o 5mM) a las tres horas del sembrado. La extracción del ARNm total se realizó tras 48 horas y se cuantificó la expresión de los genes mediante qRT-PCR en presencia de los cebadores de 18S, mTOR, c-MYC, SLC1A5 y GLS1(QIAGEN, Alemania).
La expresión génica de SLC1A5 aumentó de manera significativa en el contexto de privación de glucosa. Los niveles de expresión génica de mTOR y cMYC (activadores del metabolismo) disminuyeron de manera dosis dependiente respecto de la concentración de metformina al igual que los de SLC1A5 y GLS1 (glutaminasa), siendo el efecto mayor cuando la célula depende del metabolismo glutaminolítico (Tabla 1).
La ausencia de glucosa aumenta la expresión de los genes del metabolismo de glutamina, lo que confiere una mayor sensibilidad a la metformina, disminuyendo tanto la absorción como su degradación a nivel del enterocito. Esto podría explicar en parte la menor prevalencia de EH en pacientes cirróticos tratados con este fármaco
Sendra Fernandez, C (Presentador); Mejías Manzano, MA; Silva Ruiz, P; Ferrer Rios, MT; Pascasio Acevedo, JM
HOSPITAL VIRGEN DEL ROCÍO. Sevilla
Utilización de la noradrenalina como alternativa a la terlipresina en el síndrome hepatorrenal (SHR) tipo 1.
Describimos el caso de una paciente de 62 años con cirrosis enólica diagnosticada de SHR tipo 1 tratada en nuestro centro con nordrenalina, ante el fracaso previo por intolerancia a terlipresina, y por ineficacia a midodrina y octreótide.
El SHR tipo 1 es un fracaso renal funcional reversible en pacientes con cirrosis y ascitis, caracterizado por la presencia de una intensa vasoconstricción renal, con una alta tasa de mortalidad. El tratamiento de elección es el trasplante hepático. Los vasoconstrictores esplácnicos se utilizan como tratamiento puente hasta el trasplante. Presentamos el caso de una mujer de 62 años con cirrosis enólica que ingresa en nuestro centro en Octubre de 2014 por deterioro de la función renal tras un postoperatorio tórpido de una hernia umbilical. Ante la presencia de ascitis, creatinina de 3,59 mg/dl y una vez descartada afectación parenquimatosa y respuesta a expansión con albúmina, se diagnosticó de SHR tipo 1. Se inició tratamiento con terlipresina a dosis de 1mg cada 4 horas, y se retiró por calambres abdominales tras dos intentos en días consecutivos. Posteriormente, se inicia tratamiento con noradrenalina en perfusión continua con buena respuesta clínica y analítica, y bajo monitorización continua en unidades especializadas. Se retiró a los 3 días tras un descenso de creatinina del 36% (2.0 mg/dl), aumento de diuresis y de tensión arterial, para continuar con midodrina y octreótide, produciéndose de nuevo un descenso en la diuresis (300 cc al día) y la tensión arterial (85/40mmHg). A los tres días se suspendieron por ineficacia, y tras nuevo intento con terlipresina tampoco tolerada, se reinició tratamiento con noradrenalina, que fue retirada por respuesta completa (creatinina <1,5 mg/dl) y reiniciada posteriormente en el mismo ingreso en dos ocasiones por recaída. Finalmente, se retiró de forma definitiva (creatinina: 0,96 mg/dl), y fue dada de alta el 12 de diciembre . El 10 de febrero de 2015, tras la abstinencia alcohólica requerida e informe psiquiátrico favorable, fue incluida en lista de trasplante hepático, que se llevó a cabo el 12 de febrero de 2015.
La noradrenalina es una alternativa eficaz y segura en el tratamiento del SHR tipo 1, siendo un fármaco con menos efectos adversos, menores costes y mayor disponibilidad que la terlipresina, con el inconveniente de precisar una monitorización continua del paciente
Romero Pérez, E (Presentador); Lara Romero, C; Casado Bernabeu, A; García Ferreira, A; García García, A; González Amores, Y; Andrade Bellido, RJ
Servicio Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Málaga.
El Streptococcus bovis (S.bovis) constituye parte de la microbiota normal del tracto digestivo en 2,5% -15% de las personas encontrándose descrita la asociación entre la bacteriemia por este microorganismo y el carcinoma colorectal (CCR) . Este tipo de infección también se relacionado con lesiones premalignas y procesos neoplásicos a éste nivel como en otras regiones del Aparato Digestivo
Se expone el caso de varón de 77 años, el cual había realizado colonoscopia de screening diez años antes sin hallazgos y presentando antecedentes ictus isquémico con paresia residual. El paciente ingresa a cargo de Infecciosos por síndrome febril y deterioro de su estado general destacando en la ecocardiografía engrosamiento y regurgitación moderada de la válvula mitral con engrosamientos nodulares compatibles con endocarditis aguda. Se extraen hemocultivos e inicia antibioterapia empíricaIv evidenciando tras la validación de éstos bacteriemia secundaria a S. Bovis complicada con endocarditis aguda. Se programa colonoscopia tras la resolución del proceso infeccioso, a pesar de que el paciente no refiere sintomatología abdominal , mostrando a nivel de fondo cecal lesión mamelonada que ocupa menos de un cuarto de la circunferencia con histología de adenoma tubulovelloso con displasia de bajo grado realizándose exéresis mediante terapéutica endoscópica y seguimiento estrecho
Se ha postulado que la relación entre la bacteriemia por S. bovis y el CCR puede estar asociada con ruptura de la integridad de la mucosa y la translocación bacteriana posterior no habiendo datos concluyentes que confirmen si tiene un papel patogénico en o constituye un proceso secundario del proceso neoformativo. También se ha descrito la asociación con otras entidades de carácter neoplásico del tracto digestivo (páncreas, vesícula biliar, duodeno) e incluso con neoplasias extradigestivas, como las hematológicas. Junto al potencial desarrollo de las lesiones neoplásicas se debe destacar que el S.Bovis puede estar implicado en el desarrollo lesiones premalignas y que el episodio de bacteriemia no tiene por qué ser sincrónica con la detección del tumor justificando estos hallazgos la realización de colonoscopia en los pacientes que presenten datos de infección por este microorganismo. En los pacientes que presenten en su microbiota determinación positiva para S Bovis y cuya colonoscopia no muestre alteraciones deben de entrar en programa de seguimiento debido a su posible papel patogénico en el cáncer colorrectal
Chaaro Benallal, , D. (Presentador); Cordero Ruiz,, P.; Gómez Rodríguez,, BJ.; Caunedo Álvarez, A.; Pellicer Bautista, FJ.; Romero Gómez, M.
El linfoma de células T asociado a enteropatía es un Linfoma no Hodgkin poco frecuente, con una incidencia del 0,5-1xmillón de habitante/año, cuya relación con la enfermedad celiaca (EC) está bien establecida. Se trata de un tumor agresivo con una supervivencia media de 10 meses
Varón de 49 años, diagnósticado recientemente de EC por cuadro de dolor abdominal recurrente, pérdida de peso y anemia. Tras el diagnóstico, realizó dieta sin gluten estricta, sin embargo la clínica de dolor fue en aumento, acompañandose de náuseas, vómitos e intolerancia oral por lo que ingresa en nuestra unidad. Se realizó TC abdominal urgente donde se objetivaron signos de obstrucción intestinal a nivel de yeyuno proximal, con engrosamiento de la pared intestinal de hasta 9 mm. Tras descompresión intestinal mediante sonda nasogastrica se realizó enteroscopia con sobretubo asistido por monobalón alcanzando unos 150 cm más allá del ángulo de Treitz. En yeyuno medio se observó una lesión anular, estenosante, dura y friable que se biopsió (Fig.1-4). La histología descartaba signos de malignidad. Ante la persistencia del dolor abdominal e intolerancia oral se intervino de forma preferente resecándose el segmento afecto. El diagnóstico anatomopatológico de la pieza quirúrgica fue linfoma de células T asociado a enteropatía con infiltración de ganglios mesentéricos. El perfil inmunohistoquímico fue CD3 y CD8 positivo con índice de proliferación Ki67 muy alto. Tras completar el estudio de extensión obtivimos el diagnóstico final de Linfoma T asociado a enteropatía estadio IA de la clasificación de Ann-Arbor, iniciándose quimioterapia con esquema CHOP
El linfoma de células T asociado a enteropatía se considera la complicación neoplásica más frecuente de la celiaquía. Suele presentarse como cuadro de dolor abdominal, diarrea, pérdida de peso o persistencia de síntomas de EC. Otras manifestaciones son la obstrucción y la perforación intestinal. La enteroscopia permite la visualización de la mucosa intestinal, la toma de biopsias dirigidas ante hallazgos radiológicos sugestivos de complicaciones, así como el seguimiento de pacientes ya diagnosticados de linfoma de células T asociado a enteropatía, sometidos a cirugía y/o quimioterapia
Chaaro Benallal, D. (Presentador); Gomez Rodriguez, B.J.; Belda Cuesta, A.; Rios Martín, J.J.; Caunedo Álvarez, A.; Pellicer Bautista , F.J.; Romero Gomez, M.
El linfoma plasmablástico es un tipo de linfoma no Hodgkin poco frecuente que se asocia a estados de inmunodeficiencia, sobre todo a VIH. Tiene predominio en varones, con media de edad de presentación de 50 años y afectación sobre todo a nivel de cavidad oral y mandíbula. Presentamos el caso de un linfoma rectal en un paciente de 3º edad sin antecedentes conocidos de VIH
Varón de 81 años con buena calidad de vida y sin antecedentes relevantes que consulta por dolor anal, estreñimiento y rectorragia de un año de evolución. En colonoscopia destaca dolor anal con ulceración e intensa afectación de la mucosa rectal, con nódulos ulcerados y consistentes que provocan deformidad (Fig 1-4), siendo el resto de la mucosa del colon normal. La anatomía patológica de la mucosa rectal fue compatible con linfoma no Hodgkin de diferenciación plasmablástica, con determinación negativa para VEB. La inmunohistoquímica fue positiva para CD138 y MUM-1 y alto nivel de proliferación Ki67 >70%. Se completó estudio descartándose afectación a distancia y determinando serología positiva para VIH y sífilis, iniciándose tratamiento, antirretroviral, antibiótico y radioterápico, descartando cirugía por comorbilidad
El linfoma plasmablástico es una neoplasia agresiva con una supervivencia media de 14 meses asociada característicamente a VIH y con afectación predominante en cavidad oral siendo muy rara la localización rectal (< 7% de casos). Nuestro caso destaca la edad avanzada al momento del diagnóstico, el buen estado del paciente y la localización rectal de la lesión, resultando significativo el diagnóstico tardío de VIH y sífilis secundario al hallazgo del linfoma
Lara Romero, C (Presentador); Casado Bernabeu, A; Romero Pérez , E; García Ferreira, A; García García, A; Ortega Alonso, A; García Cortés , M; Andrade Bellido, R
Hospital Universitario Virgen de la Victoria. MÁlaga
Se presenta el caso de un mesotelioma maligno peritoneal que debuta con calcificaciones hepáticas groseras y ascitis.
Presentación de un caso clínico y revisión bibliográfica.
Se presenta el caso de un varón de 60 años hipertenso y sin otros antecedentes de interés que acude a urgencias por distensión abdominal de 3 meses de evolución y astenia, sin otros síntomas acompañantes. A la exploración destaca un abdomen ascítico, sin edemas en miembros inferiores. En la analítica destaca una creatinina de 2.3 sin otras alteraciones. En la radiografía de tórax y abdomen destaca una gran masa calcificada en hipocondrio derecho. Se realiza TAC de abdomen que describe una masa subfrénica derecha, heterogénea y con calcificaciones abigarradas que engloba a lóbulo hepático derecho y segmento IV. Otra masa hipogástrica de 5,8x3,7cm de características similares. Los marcadores tumorales fueron negativos. En el líquido ascítico destaca 870 leucocitos con 87% de PMN compatible con peritonitis bacteriana espontánea, que se trató con ceftriaxona intravenosa durante 14 días. Durante su ingreso requirió varias paracentesis evacuadoras y ajuste de diuréticos para control de la ascitis y la función renal. Se realizó PET con captación patológica a nivel de la voluminosa tumoración, con importante calcificación grosera en su interior con signos de infiltración hepática en lóbulo derecho. Se intentó tomar muestra histológica de las calcificaciones mediante biopsia quiada por TAC, resultando imposible dada la naturaleza sólida de la lesión. Finalmente se decidió tomar biopsia mediante laparoscopia exploradora,que fue válida, revelando el diagnóstico: Mesotelioma Maligno Peritoneal.
El Mesotelioma Malignos Peritoneal(MMP) es un raro tipo de tumor altamente maligno que afecta a la membrana serosa peritoneal, representando un 10% de todos los mesoteliomas, de los cuales el pleural es el más frecuente. Al igual que éste último, se asocia a contaminantes industriales y asbesto, con un periodo de latencia de unos 30 años desde la exposición. No hay signos ni síntomas específicos de la enfermedad, que suele estar avanzada en el momento del diagnóstico. Los síntomas más frecuentes son el dolor y distensión abdominal, anorexia y pérdida de peso. El MMP suele presentar un patrón difuso y se disemina por la cavidad peritoneal y pleura, por lo habría que hacer diagnóstico diferencial con carcinomatosis peritoneal, carcinoma seroso peritoneal, carcinoma ovárico, linfomatosis y tuberculosis peritoneal. Son infrecuentes las metástasis a distancia. La forma localizada es menos frecuente y se presenta como una masa sólida heterogénea intraperitoneal, como el caso que nos ocupa
Sanchez Torrijos, YM (Presentador); Leo Carnerero, E; Trigo Salado, C; Herrera Justiniano, JM; Marquez Galan, JL
El mesotelioma peritoneal maligno es una enfermedad muy rara asociada generalmente a exposición al asbesto, que aparece entre los 65-69 años de edad, y cuyo diagnóstico es usualmente tardío, debido a la inespecifidad de la clínica. A continuación presentamos un caso de un paciente joven sin exposición al asbesto, que como antecedente de interés tiene Enfermedad de Crohn en tratamiento con azatioprina
Varón de 38 años entre cuyos antecedentes personales cabe destacar Enfermedad de Crohn diagnosticada en 2005 tras resección de ileon terminal por abdomen agudo debido a perforación ileal (patrón penetrante); se reconstruyó a los 6 meses y mantuvo tratamiento con mesalazina hasta Dicembre de 2012, donde se añadió azatioprina tras demostrar progresión radiológica de la enfermedad, fármaco que ha mantenido hasta el momento actual. El paciente ingresa por aumento del perímetro abdominal con dolor abdominal generalizado, asociado a leucocitosis y deterioro de la función renal (creatinina 1,56). A la exploración destacaba únicamente ascitis grado II y dolor abodminal difuso a la palpación. En el TAC de abdomen se objetiva carcinomatosis peritoneal con implantes múltiples y "omental cake", sin objetivar tumor primario, y en la bioquímica de liquido ascítico gran cantidad de células (800) y alto contenido en proteínas, con un gradiente de álbumina en suero-líquido ascítico menor de 1.1, asi como un CA 125 elevado (847). En la analítica los marcadores tumorales eran normales a excepción del CA 125, que era de 1459. Se realizó también endoscopia oral y colonoscopia para descartar primario digestivo, observando como único hallazgo destacable úlcera aguda atribuible a entero-anastomosis. Tras la realización de múltiples citologías y una biopsia ecoguiada de implante que no fueron concluyentes, se procedió a la realización de laparoscopia diagnóstica con toma de macrobiopsias, donde se observó implantes peritoneales múltiples y un implante diafragmático de gran tamaño, diagnosticándose tras los resultados de anatomía patológica, de mesotelioma maligno difuso de tipo epitelial (inmunohistoquimica positiva para calretinina, vimentina, CK 5/6, CK 7). Posteriormente se procedió a realizar tratamiento con quimioterapia (cisplatino y pemetrexed)
El mesotelioma peritoneal maligno es una enfermedad infrecuente de difícil diagnóstico y tratamiento. Existen tres tipos histólogicos, siendo el epitelial el más frecuente. La inmunohistoquímica es fundamental para el diagnóstico anatomopatológico, siendo la calretinina el marcador mesotelial más útil. Las opciones terapéuticas son limitadas, siendo el tratamiento de elección en la actualidad la terapia combinada de cirugía con quimioterapia o radioterapia, aumentando la supervivencia a 5 años
Llorca Fernández , R (Presentador)1; Iglesias García, J2; Lariño Noia , J3; Romero Gómez, M4
Hospital Universitario de Valme1 Hospital Clínico de Santiago de Compostela2 Hospital Clínico de Santiago de Compostela 3 UGC Aparato Digestivo Intercentros. Hospitales Universitarios Virgen Macarena-Virgen del Rocío.4
Las metástasis pancreáticas son muy infrecuentes, la mayoría tienen origen en el riñón y suponen entre el 1,8 y el 7,6% de las masas pancreáticas. El diagnóstico de las metástasis pancreáticas es importante para el correcto estadiaje tumoral y el manejo apropiado de la enfermedad
Mujer de 74 años acude a Ginecología por prurito genital. Es valorada apreciándose una lesión sobreelevada en vulva. La biopsia fue compatible con carcinoma seroso papilar. En el TAC de extensión se observó una lesión anexial izquierda de 4,6 X 3,6 mm, y una lesión quística en la cola de páncreas de 33 X 20 mm. Se solicitó ecoendoscopia donde se detectó una lesión hipoecogénica redondeada de 26 x 22 mm en cola de páncreas, con patrón infiltrativo. La elastografía mostró una coloración azul de la lesión, con un coeficiente de elasticidad de 60, sugestiva de proceso tumoral. Se efectuó punción de la lesión con aguja de 25G y el estudio anatomopatológico resultó compatible con carcinoma seroso papilar con positividad para WT1 y p53, compatible con origen ovárico
La mayoría de los casos publicados de metástasis pancreática de carcinoma de ovario tenían antecedentes de cáncer primario en los años previos. Sin embargo, el diagnóstico del tumor ovárico y de la metástasis pancreática de manera sincrónica es excepcional. El índice de sospecha de metástasis pancreática es bajo por lo que el diagnóstico inicial en lesiones de naturaleza quística suele ser de tumor primario. Aunque la ecoendoscopia no es capaz de diferenciar si una lesión es un de origen primario o metastásico, la punción guiada por ecoendoscopia permite el diagnóstico histológico definitivo. El diagnóstico diferencial de las lesiones pancreáticas es un desafío manejable debido a la aparición de herramientas diagnósticas, como el uso de contrastes endovenosos y la elastografía. Se ha estudiado el comportamiento de las lesiones metastásicas de páncreas tras la inyección de contraste endovenoso demostrándose que la mayoría de las lesiones metastásicas pancreáticas fueron hipocaptantes, lo que sugería un origen maligno de las mismas y apoyaban la necesidad de punción para su diagnóstico. La elastografía ecoendoscópica permite analizar el grado de elasticidad tisular, diferenciando lo normal de lo patológico. La elastografía de segunda generación permite realizar un análisis cuantitativo. Su combinación con los contrastes endovenosos está mejorando la precisión diagnóstica no invasiva de las lesiones pancreáticas mejorando la seguridad de la punción guiada por ecoendoscopia
Ariza-Fernández, JL (Presentador); Jimenez-Rosales, R; Sánchez-Capilla, AD; De Teresa-Galván, J
La Linfohistiocitosis Hemofagocítica es un síndrome agresivo y potencialmente mortal debido a una estimulación inmune excesiva. Con mayor frecuencia afecta a la edad pediátrica, desde el nacimiento hasta los 18 meses de edad, pudiéndose observar también en niños y adultos de todas las edades. Dicha entidad puede ocurrir como un trastorno familiar o esporádico, y puede ser desencadenada por una variedad de eventos que perturban la homeostasis inmune, destacando los procesos autoinmunitarios e infecciosos
Paciente de 15 años con enfermedad de Crohn ileocólica en tratamiento con mesalazina, ferroterapia intravenosa y recientemente mercaptopurina . Al mes de iniciar el tratamiento con tiopurinas, se hospitaliza debido a fiebre de hasta 40ºC, dolor a la palpación en fosa iliaca derecha, adenopatía inguinal derecha no dolorosa, aumento de transaminasas, anemia importante, leucopenia con aumento en la proporción de linfocitos y coagulopatía con actividad de protrombina del 54%. Se inicia tratamiento antibiótico empírico sin mejoría clínica del paciente, desaparición de la fiebre ni normalización de los datos analíticos. En su evolución aparecen odinofagia, faringoamigdalitis y adenopatías cervicales bilaterales dolorosas, destacando pancitopenia considerable con neutróflos por debajo de 500 UI/mL y anemia en rango transfusional. La procalcitonina se mantiene en rango de normalidad y por tanto se decide retirar antibioterapia y solicitar un estudio de anemias cuyo resultados objetivan anemia arregenerativa y anisocitosis importante, punción aspiración de médula ósea con hallazgos compatibles con sobrecarga férrica y linfohistiocitosis hemofagocítica, y serología viral con positividad para IgM Anti-Virus de Eipsten Barr y reacción de Paul-Bunell positiva. Se realiza además ecografía abdominal que objetiva numerosas adenopatías mesentéricas de características inflamatorias. Tras varios días de hospitalización en el que es necesaria la administración de factor estimulante de colonias y transfusión de hematíes el paciente mejora por lo que se procede al alta hospitalaria. Actualmente se encuentra asintomático y controlado de su enfermedad inflamatoria intestinal
El factor desencadenante más común para el desarrollo del Síndrome de Linfohistiocitosis Hemofagocítica es la infección por virus de Eipsten-Barr, probablemente favorecida por el tratamiento inmunosupresor con tiopurinas debido a una enfermedad de etiología autoinmune como es la enfermedad de Crohn que presenta este paciente. Dicha entidad es el resultado de una hiperestimulación inmune que resulta en un estado proinflamatorio excesivo. En general, se cree que es causada por la falta de regulación a la baja normal de macrófagos activados y linfocitos
Jérvez-Puente, PI (Presentador); Caballero-Mateos, AM; Sánchez-Capilla, D
Los tumores no epiteliales del páncreas, tanto benignos como malignos corresponden al 1 a 2% de las neoplasias pancreáticas. Son difíciles de sospechar dado que sus manifestaciones clínicas son muy inespecíficas. Como resultado, la mayoría se diagnostica incidentalmente tras la resección de una masa quística pancreática sintomática identificada por ECO, USE o RMN
Mujer que consulta por cuadro de dolor abdominal de predomino en hemiabdomen inferior, estreñimiento y pirosis postprandial que cede parcialmente con la ingesta de IBP. A la exploración física destaca un abdomen doloroso de forma difusa sin signos de peritonismo. Se realiza EDA que describe esófago normal y restos hemáticos en cavidad gástrica (vs restos alimenticios), antro poco distensible sin identificar clara compresión extrínseca. Test ureasa negativo. Se solicita ecografía abdominal que identifica LOE pancreática heterogénea con calcificación periférica, de 4 cm por lo que se decide completar el estudio con USE y PAAF que describe LOE en cuerpo pancreático de 4 cm, heterogénea con calcificaciones, con dudosa compresión/infiltración esplénica. Se solicita TAC abdominal que identifica la masa descrita con borde calcificado y calcificaciones finas en su interior, hiperdensa en estudio sin contraste y sin realce dinámico tras el mismo, no se aprecian signos de infiltración de órganos vecinos, y aunque prácticamente no hay plano de separación con vena esplénica, no se aprecian signos de infiltración de la misma. El resultado de Anatomía Patología informa de lesión benigna con componente hemático y linfoide. Pudiera corresponder a hemangioma, hematoma o hemangioma con componente linfoide. Actualmente la paciente se encuentra asintomática salvo pirosis que se controla con IBP y en seguimiento ambulatorio dadas las características de benignidad de la lesión
Las neoplasias vasculares del páncreas, como linfangioma, hemangioma, hemolinfangioma, hemangioblastoma, y hemangiosarcoma son lesiones quísticas del páncreas, que en conjunto suman el 0,1% de todos los tumores de páncreas. Los Hemangiomas pancreáticos son neoplasias vasculares pancreáticas benignas muy infrecuentes y muy difíciles de diagnosticar dado los síntomas tan inespecíficos en su forma de presentación. Generalmente su tratamiento es conservador dado las características benignas de la lesión aunque se han reportado casos de tratamiento quirúrgico
Márquez Castro, CE (Presentador); Rojas Feria, M; Guerrero Jimenes, P; Aviles Recio, M
Unidad de Enfermedades Digestivas y CIBERehd. Hospital Universitario de Valme. Sevilla
Paciente acude a urgencias con historia de dos meses de tos no productiva, inapetencia y astenia. Desde hacía 3 semanas presentaba sensación febril, llegando a 37.8 ºC, además de sensación disneica, por lo consultó en dos ocasiones a su centro de salud, recibiendo tratamiento antibiótico, sin notar clara mejoría de los síntomas. Analítica en urgencias: gasometría arterial FiO2 21% con pH 7.37, pCO2 45, pO2 57, SaO2 88%, PCR 93, LDH 378. Hemograma: L12000 sin neutrofilia. Rx tórax: pinzamiento del seno costofrénico izquierdo e infiltrados pequeños en el derecho, por lo que ingresa en el servicio de Neumología con el diagnóstico de Neumonía resistente a tratamiento antibiótico. Por todo lo presente, se realiza AngioTAC de tórax, revelando múltiples opacidades alveolares de distribución periférica con base pleural bilateral, compatibles con bronquiolitis obliterante con neumonía organizada y no signos de TEP. Ante un cuadro clínico y radiológico compatible con bronquiolitis obliterante se inicia tratamiento esteroideo, presentando a los poco días disminución casi de la tos, mejoría de la disnea y de la analítica: LDH 129, PCR 44; hemograma normal; gasometría al alta: pO2 73, pCO2 44, pH 7.43. Un mes después, asiste a revisión en CCEE de Digestivo y se decide suspender Mesalazina ante su posible colaboración en el desarrollo del cuadro de bronquiolítis obliterante. TAC de tórax control posterior sin observar opacidades alveolares periféricas. Espirometría normal. Nueva colonoscopia por rectorragia con mínima actividad inflamatoria y al ser corticodependiente se inicia tratamiento con azatioprina 150 mg diarios, permaneciendo sin brotes desde entonces
Mesalazina oral es uno de los tratamientos de elección en el manejo de la colitis ulcerosa. Previamente, se creía que su relación con patologías pulmonares era rara ya que no contiene sulfapiridina. En la actualidad, se reconoce que es causante habitual de neumonitis. La toxicidad pulmonar inducida por Mesalazina en el control de la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) es probable, dada la enfermedad de base (la inflamación), que los hace más sensibles a sufrir un daño tisular. Dicha lesión puede aparecer tanto en la vía aérea como el parénquima pulmonar y la serosa, con un gran espectro de manifestaciones clínicas. Ante la sospecha, se debe suspender el fármaco responsable, obteniéndose una mejoría clínica y analítica al discontinuar el tratamiento. Por lo tanto es importante descartar su presencia en pacientes con EII y con cuadros pulmonares repetitivos y/o que no se resuelven con medidas habituales
López-González, E, LGE; Caballero-Mateos, AM, CMAM (Presentador); Martínez-Cara, JG, MCJG; De Teresa-Galván, J, DTGJ; Redondo-Cerezo, E, RCE
En el caso de los pólipos de >2cm hay controversia acerca de si la polipectomía puede tener complicaciones, no resecar completamente la lesión o precisar más de una sesión. Tradicionalmente, se había optado por un tratamiento mayoritariamente quirúrgico. Sin embargo, se ha visto que la resección endoscópica mucosa (RME) en endoscopistas entrenados tiene buenos resultados, reduciendo costes y morbilidad.
Se analizan las 44 RME realizadas en nuestra unidad entre 2012-2014.
En cuanto a las características epidemiológicas del paciente, la edad media es de 64+/-14 años (25-85 años); el 56.8% son hombres y el 43.2% mujeres. Respecto a las comorbilidades asociadas, el 47.7% de los pacientes no tiene ninguna frente al 52.3% que sí que presentan comorbilidades, siendo las más frecuentes la de paciente pluripatológico, es decir, con más de una patología: DM-Obesidad, cardiovascular, renal, respiratoria o cáncer (18.2%) y cardiovascular (11.4%) y en función del ASA, la mayoría son ASA I (43.2%). Analíticamente y en relación con la coagulación, la cifra de hemoglobina media es de 13+/-2 gr/dL, plaquetas 242.000+/-73.000/µL, INR 1+/-0.9 y tiempo de protrombina 11.74+/-1 segundos, y la mayoría no está en tratamiento reciente ni actual con AAS (86.4%) ni anticoagulantes (84.6%). Si analizamos las características de los pólipos resecados, la localización más frecuente es colon izquierdo (56.1%), el tamaño medio es de 29+/-8mm, sólo en un 9.1% de los pólipos presentan un nódulo de 1cm, el 90.9% no presenta un área excavada central marcada, en solo 1 caso hay afectación de la válvula ileocecal, entre los sésiles y si tenemos en cuenta las lesiones de crecimiento lateral, la mayoría tienen un aspecto granular homogéneo (56.3%) y en todos los pólipos se realiza inyección submucosa. Técnicamente se consideran de fácil acceso el 54.5% de los pólipos y solamente en la mitad de los casos se dispone de NBI, utilizando la clasificación de NICE en la mayoría: NICE 1 (48.7%), 2 (35.9%) y 3 (15.4%). En cuanto a complicaciones, solo en 2 pacientes se produce perforación que se resuelve por endoscopia y solo un caso de hemorragia clínicamente relevante, resuelto con hemoclip y sin precisar transfusión.
De momento, solo se han revisado 15 a los 3 meses, de los que uno de ellos tenía recurrencia visible y tratada por endoscopia. Sin embargo, aún es pronto para definir claramente las ventajas sobre cirugía y para estandarizar el proceso endoscópico de la RME
Sánchez García, O. (Presentador); Tenorio González, E.; Jiménez Pérez, M.; Pinazo Martínez,I.; Bocanegra Viniegra,M.; Omonte Guzmán,E.;Morcillo Jiménez,E.; Manteca González, R.
Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Málaga
Destacar la obstrucción duodenal como causa inusual de manifestación de ADC pancreático y la necesidad de mantener un alto índice de sospecha de malignidad.
Presentación de caso clínico de ADC ductal pancreático y posibles causas de demora diagnóstica.
Varón 56 años. Acude en Enero 2015 por ictericia y prurito de un mes de evolución: -Analíticamente, destaca BT 19.58. -Ecografía: únicamente leve dilatación de VBIH. Páncreas sin hallazgos. -TAC y colangio-RM: páncreas atrófico con calcificaciones en cabeza y lesión quística en cuerpo (2 cm) a filiar; Wirsung normal. -CPRE: dilatación Wirsung porción cefálica, vía biliar con estenosis filiforme distal; se coloca prótesis y se biopsia. AP: infiltrado linfoplasmocitario sin evidencia de neoplasia. IgG4 normal. Se diagnostica de probable pancreatitis autoinmune linfoplasmocitaria, con respuesta favorable a corticoterapia, siendo alta con ligera alteración del perfil hepático y BT 7.6. En ecografía de control: dilatación Wirsung 1cm y 2 imágenes quísticas, en cuerpo (2cm) y cola (3.6cm). Tres meses después,, vuelve por dolor abdominal. BT 1.27. Rx: distensión asas de I. delgado, presencia de gas distal y mejoría tras sonda rectal. Otro mes después, presenta vómitos postprandiales de 4 días de evolución. Analítica y Rx normales, pero ecografía y TAC: gran distensión gástrica, bulbo y porción descendente duodenal hasta confluencia con endoprótesis, así como colecciones peripancreáticas que afectan por extensión a curvadura mayor gástrica y colon transverso. En este punto llega a nuestro hospital para completar estudio: -EDA: estenosis ápex de aspecto infiltrativo, prótesis distal bien posicionada; biopsias siguen demostrando inflamación no neoplásica. -PET-TAC: captación periprotésica biliar y colecciones retropancreáticas en cuerpo y cola, sugestivas de inflamación/infección Se contacta con Cirugía que en Julio 2015 realiza pancreatectomía total con preservación esplénica. Finalmente, la AP reveló adenocarcinoma ductal pancreático (5 cm) que infiltra pared duodenal, con metástasis en ganglio linfático intrapancreático y pancreatitis crónica extensa y aguda focal.
La obstrucción duodenal es una manifestación poco frecuente de ADC ductal pancreático que suele aparecer en tumores ya avanzados. En nuestro caso, la resolución de la ictericia con la colocación de endoprótesis biliar y la ausencia de evidencia neoplásica en múltiples biopsias motivó una demora en el proceso diagnóstico. Esta presentación hizo que la sensibilidad de nuestras pruebas diagnósticas disminuyera, por lo que ante ictericia asociada a lesiones quísticas pancreáticas de etiología no aclarada, debemos mantener un alto índice de sospecha de afectación neoplásica a este nivel, por las importantes implicaciones en supervivencia que conlleva un diagnóstico tardío de dicha enfermedad
Casado Bernabeu, A (Presentador); Romero Perez, E; Gonzalez Amores, Y; Lara Romero, C; Garcia Ferreira, A; Garcia Garcia, A; Andrade Bellido, RJ
Los lipomas son los segundos tumores benignos más frecuentes del colon, con una incidencia entre el 0.035 y el 4%. Más del 90% se localizan en la submucosa y tienen un crecimiento lento, siendo la mayoría asintomáticos y diagnosticados de forma casual. En ocasiones, sobre todos aquellos mayores de 2cms, pueden manifestarse con dolor, hemorragia u obstrucción, siendo excepcionales los casos de intuspección intestinal
Se expone el caso de un paciente pluripatológico de 84 años que ingresa por cuadro suboclusivo, consistente en distensión abdominal progresiva de 2 semanas de evolución y estreñimiento con persistencia de ventoseo. A la exploración el abdomen está distendido y timpanizado, no doloroso, con ruidos conservados y la sonda nasogátrica muestra contenido gástrico al inicio y fecaloideo posteriormente. Se realiza TC abdomen donde a nivel del ángulo esplénico se observa una imagen nodular hipodensa de 2cms que parece depender de la submucosa y protruye en la luz intestinal sin ocasionar obstrucción en ese momento, sugestiva de neoplasia. Para filiar dicha lesión se solicita colonoscopia en la que a 70cms del margen anal se aprecia una lesión ovalada, blanda y elástica, de aspecto submucoso con mucosa indemne sugestiva de lipoma, la cual ocupa el 50% de la circunferencia y disminuye la luz colónica sin dificultar el paso del endoscopio, pero que produce obstrucción intermitente en función de los movimientos peristálticos. Se toman biopsias con resultados inflamatorios inespecíficos y se tatúa la mucosa a dicho nivel. Debido al elevado riesgo quirúrgico del paciente se plantea colocación de endoprótesis para solventar el cuadro, desestimándose dicha actitud por alta probabilidad migratoria de la misma. Las alternativas terapéuticas propuestas (colostomía de descarga o resección segmentaria) se rechazan finalmente por decisión multidisciplinar en comité, dada la benignidad de la lesión causal y la parcial resolución de la sintomatología con tratamiento conservador (sondaje, laxantes y, enemas). Se decide seguimiento ambulatorio en consulta externa, falleciendo el paciente previa revisión por descompensación de su patología de base
Debemos tener en cuenta que el diagnóstico diferencial preoperatorio puede ser difícil por su parecido a pólipos adenomatosos o incluso a neoplasias malignas como las lesiones sarcomatosas. Dado su crecimiento progresivo el tratamiento defenitivo es la exéresis, pero sólo debe indicarse en aquellos casos sintomáticos. La resección endoscópica puede plantearse en aquellos de pequeño tamaño (<2cm), aunque existe una considerable tasa de complicaciones, por lo que se recomienda intervención quirúrgica lo más conservadora posible
Jérvez-Puente, PI (Presentador); López-González, E; Rodríguez-Sicilia, MJ
Se conoce como bezoar a las concreciones de sustancias extrañas ingeridas y acumuladas en estómago y/o intestino. Actualmente existe una gran discusión con respecto a cuál es el método de elección de tratamiento, oscilando desde un tratamiento conservador, con diferentes fármacos, hasta el tratamiento quirúrgico
Se trata de una paciente de 57 años con antecedentes personales de parálisis en miembros inferiores en la infancia con varias intervenciones en MII, esquizofrenia, dislipemia. Institucionalizada. En tratamiento con Clotiapina, Olanzapina, Levomepromazina, carbamazepina, furosemida y omeprazol. Acude a urgencias por cuadro de unos 2 días de evolución de vómitos alimentarios y posteriormente biliosos y dolor abdominal, localizado en epigastrio, sin irradiación, continuo, junto con intolerancia oral. Disminución del ventoseo. Hábito intestinal estreñido, con última deposición hace 3 días, sin productos patológicos. No otra clínica asociada. En la exploración destaca deshidratación de mucosas, el abdomen esta blando, muy doloroso a la palpación, ruidos presentes. Analíticamente destaca: leucocitosis 14190, PMN 92.8%, LDH 983, PCR 7.3, perfil hepático y resto de analítica normal. Rx de abdomen al ingreso, no se aprecia dilatación de asas, aire en ampolla rectal. Dada la persistencia de la intolerancia oral y de la no mejoría del dolor abdominal con analgesia se realiza TAC abdominal que informa Dilatación considerable de yeyuno e íleon que alcanza un calibre máximo de 3,5 cm, y que persiste hasta un asa de íleon distal situada en el hipocondrio derecho, donde desaparece. El íleon terminal y el colon muestran un calibre normal. En la zona de transición existe un segmento de íleon de pared engrosada que tiene un espesor de 1 cm, y una longitud aproximada de 5,5 cm, todo ello compatible con obstrucción intestinal a dicho nivel. Se realiza laparotomía exploradora con enterotomía y extracción de bezoar localizado en íleon terminal
Un bezoar es una masa o concreción de material ingerido que se acumula con mayor frecuencia en el estómago, desde donde puede pasar al resto del tracto intestinal. Son poco frecuentes, siendo el más común el fitobezoar. En la mayoría de los casos se descubren de forma casual, y más raramente por la presencia de complicaciones asociadas. Lo interesante del caso radica en lo raro de la localización del bezoar en íleon terminal produciendo un cuadro obstructivo que requirió tratamiento quirúrgico
CABALLERO-MATEOS, AM (Presentador); JIMENEZ-ROSALES, R; GARCIA MARIN, MC; GÓMEZ-GARCIA, , MR; LOPEZ-GONZALEZ, E; VALVERDE-LOPEZ, F
El diagnóstico o seguimiento de la enfermedad inflamatoria intestinal puede dar lugar al descubrimiento de otras patologías graves concomitantes
Paciente de 24 años, sin antecedentes personales de interés, que acude al hospital por diarrea y hematoquecia de dos semanas de evolución intensificada en los últimos días. No refería fiebre, artralgias, náuseas o vómitos. Negaba ingesta de productos en mal estado o agua de origen incierto. Tampoco había realizado viajes recientes. No fumador ni bebedor. Al realizarse analítica sorprende una marcada leucocitosis (alrededor de 50.000), por lo que se decide ingreso para su estudio. Se le realiza endoscopia digestiva alta, que resulta normal. En la endoscopia digestiva baja se observa afectación mucosa contínua con aspecto aframbuesado hasta ángulo esplénico con úlceras que sangran espontáneamente con el paso del endoscopio. Se tomaron biopsias que finalmente se informan como compatibles con colitis ulcerosa. Se inicia tratamiento con mesalazina oral 4g y rectal 1g en enemas. Al mismo tiempo se realiza una nueva analítica para confirmar las cifras de leucocitos. Tras ello se realiza frotis de sangre, que sugiere la posibilidad de un síndrome mieloproliferativo crónico. Posteriormente se confirma mediante un mielograma y estudio de cromosoma Philadelphia (Traslocación (9. 22) con isoforma b3a2 positiva). Se valora la posibilidad de alotransplante de médula ósea tomando a su hermana como donante, pero por incompatibilidad se decide finalmente tratamiento con Imatimib 400mg/día. Los síntomas gastrointestinales fueron controlándose paulatinamente hasta quedar asintomático. Como tratamiento de mantenimiento se deja mesalazina 1g cada 12h, junto con mesalazina 1g en enemas en caso de sangrado rectal. La respuesta citogénica completa de su cuadro hematológico se alcanzó al sexto mes y al decimoctavo se consiguió la respuesta hematológica completa. Desde entonces se continúa con Imatimib y revisiones hematológicas periódicas. Durante aproximadamente diez años el paciente presentó pocos brotes leves de colitis ulcerosa, todos controlados con mesalazina oral y rectal. Actualmente sólo presenta molestias abdominales ocasionales. Está siendo estudiado por reumatología artralgias que viene padeciendo desde hace meses, probablemente relacionadas con su cuadro intestinal.
La Colitis ulcerosa es una enfermedad potencialmente grave, en la que en alrededor del 30% de los pacientes suele presentarse de una forma leve-moderada. En el caso que nos ocupa, la primera manifestación de este cuadro provocó que casualmente se detectara un síndrome mieloproliferativo crónico. Afortunadamente el paciente se ha podido controlar de ambas patologías
Jérvez-Puente, PI (Presentador); Jiménez-Rosales, R; Rodríguez-Sicilia, MJ
La pancreatitis Aguda es un proceso inflamatorio agudo del páncreas con afectación variable de otros tejidos regionales y de sistemas orgánicos alejados. Caso 1 Paciente de 48 años con antecedentes personales de Dislipemia familiar, bebedor ocasional. NAMC. Ingresado por cuadro de dolor abdominal en epigastrio y mesogastrio con irradiación a espalda de 4 días de evolución. Analítica: Amilasa 96 TG 581, Ca 8.5, Fe 17, BT 1, GOT 14, GPT 13, FA 28, GGT 24. TAC Abdominal: Aumento de tamaño focal de la glándula pancreática que afecta de forma exclusiva a la porción de la cola. Se acompaña de reticulación de tejido graso peripancreático secundario a infiltración por exudado pancreático en compartimento pararrenal anterior izquierdo y en ligamento gastroesplénico. Durante la hospitalización evolucionó de forma favorable con buena respuesta al tratamiento médico conservador. TAC de control al mes del ingreso: Cabeza y cuerpo pancreático de morfología y tamaño normal con captación homogénea del contraste. A nivel de la cola se muestra más heterogénea con aumento de tamaño con colección pequeña asociada. Actualmente se encuentra asintomático con tratamiento hipolipimiante. Caso 2 Varón de 37 años con antecedentes personales de DM-2, HTA , fumador y bebedor ocasional, ingresado en digestivo por clínica de dolor abdominal en Hipocondrio Derecho y epigastrio con irradiación a espalda de 48 h asociado a náuseas y vómitos. Analítica: Hb: 14.5 Leucos 7800 PMN: 79% Bioquímica: Amilasa 1560 GOT 67 GPT 78 GGT: 223 BT: 2.1. Se realizó Ecografía Abdominal: Esteatosis hepática difusa. Barro en vesícula biliar. Se ingresó con dx de pancreatitis aguda biliar y se realiza TAC que informa: Tumefacción moderada de la cola pancreática, con discreta infiltración por exudado de la grasa adyacente, que se extiende ligeramente por el espacio pararrenal anterior izquierdo. Evoluciona favorablemente en planta con resolución del cuadro. Es intervenido ambulatoriamente de la vesícula y actualmente se encuentra asintomático.
La pancreatitis aguda es una enfermedad de variada presentación clínica, desde casos muy leves y autolimitados hasta casos de fallo multiorgánico y muerte. Morfológicamente, la pancreatitis aguda leve habitualmente se caracteriza por edema de la glándula, congestión vascular e infiltración de leucocitos neutrófilos, con frecuencia junto con un grado mayor o menor de necrosis grasa peripancreática. El curso clínico en general es benigno, sin embargo dado que hasta un 20% presentan complicaciones, el paso más importante en el manejo de estos pacientes es determinar la severidad del cuadro, por las implicancias terapéuticas. Lo interesante de estos casos es la exclusiva afectación de cola pancreática que evolucionaron sin complicaciones
Diéguez Castillo, C (Presentador); Berenguer Guirado, R; del Moral Martínez, M; Martín Ruiz, JL
Hospital Universitario San Cecilio. Granada
La pancreatitis crónica conlleva una fibrosis con la consiguiente insuficiencia pancreática exocrina y endocrina que da lugar a una malabsorción/maladigestión que implica un mayor riesgo de desnutrición. Se trata de una enfermedad infradiagnósticada por la clínica inespecífica y la aparición tardía de los cambios morfológicos característicos, e implica un riesgo aumentado de desarrollar cáncer de páncreas por lo cual es necesario un seguimiento periódico por el especialista. Nuestro objetivo es describir las causas más frecuentes de esta patología así como los métodos diagnósticos y terapéuticos empleados.
Estudio observacional y descriptivo en 51 pacientes. Mediante una encuesta estructurada hemos recogido la etiología, sintomatología, pruebas diagnósticas, medidas terapéuticas, complicaciones y causas de ingreso en los últimos 6 meses.
La causa más frecuente fue el consumo de tabaco y alcohol (66.7 %), aunque hasta un 19.6 % de los casos fueron de origen incierto. El síntoma más prevalente fue el desarrollo de diabetes mellitus (47.06%) como consecuencia del desarrollo de insuficiencia pancreática endocrina, seguida del dolor abdominal (31.4%). La prueba diagnóstica más empleada fue la ecoendoscopia (70.6%). Los tratamientos más usados fueron el analgésico (47.1%) y el enzimático sustitutivo (45.1%). La complicación más frecuente fue la presencia de pseudoquistes en un 43.13% de los pacientes. En los últimos 6 meses se produjeron 7 ingresos, de los cuales 3 fueron por reagudización del dolor, 3 para tratamiento endoscópico y 1 por descompensación diabética.
Ante los resultados es necesario investigar otras posibles causas menos frecuentes de esta patología y unificar métodos diagnósticos y terapéuticos para un mejor manejo y evolución de los pacientes
Millán Domínguez, R (Presentador)1; Funuyet Guirado, J2; Ampuero Herrojo, J1; Muñoz Hernández, R1; Fombuena Rubio, B1; Rojas Álvarez-Ossorio, A1; Romero Gómez, M1
Hospitales Universitarios Virgen Macarena-Virgen del Rocío. Instituto de Biomedicina de Sevilla (IBIS)1 Hospital Universitario de Valme2
Conocer y justificar las funciones de enfermería al evaluar el riesgo cardiovascular asociado a la hepatitis C.
Estudio prospectivo en pacientes con fibrosis avanzada por Hepatitis C que vayan a iniciar tratamiento con fármacos antivirales. Además se incluirá un grupo control de pacientes sanos macheados por edad y sexo. Ambos grupos de pacientes serán seguidos durante 5 años. El incremento del riesgo cardiovascular se valorará mediante la presencia de arterioesclerosis subclínica, la predicción del riesgo cardiovascular a los 10 años y mediante la medición del número de eventos cardiovasculares a los 1, 3 y 5 años. En la consulta de enfermería se explica al paciente el tratamiento que va a recibir, los posibles efectos secundarios, entregamos calendario de visitas, realizamos cuestionario de calidad de vida, le extraemos una analítica con parámetros serológicos de rutina y otros especiales, extraemos sangre para estudio genético, se realiza la prueba de índice tobillo-brazo y las medidas antropométricas.
Desde Enero se han sido incluido 43 pacientes que se han seguido desde la consulta de enfermería de forma presencial y telefónicamente, consiguiendo así una mayor adherencia al tratamiento y un control más exhaustivo de los efectos adversos y complicaciones. A todos los pacientes se les realiza el indice tobillo-brazo con el equipo WatchBP®office en la valoración inicial, para ello se les pide que se coloquen en decúbito supino con los brazos y piernas al descubierto y se compara la presión sistólica de las arterias braquiales (humerales) con las arteriasde los tobillos(tibiales posteriores y pedias), para ello tomamos tres mediciones seguidas de forma simultanea en ambos brazos, y comparamos la presión sistólica tibial de ambas piernas con la presión sistólica de la arteria braquial del brazo cuya media en las 3 mediciones fue más elevada. Con este proceso obtenemos un único valor que nos va a ayudar a valorar el riesgo cardiovascular del paciente.
Los nuevos fármacos antivirales directos podrían modificar la historia natural de la hepatitis C tanto en complicaciones hepáticas como cardiovasculares para ello es necesario buscar una manera no invasiva de estudiar estos riesgos. La consulta de enfermería tiene un papel fundamental en la elaboración de este proyecto tanto en la fase inicial como en su seguimiento, al seguir a estos pacientes tras el tratamiento y además obtener una información valiosa de forma rápida y sencilla en cada visita
Casado Bernabeu, A. (Presentador); Lara Romero, C.; Romero Perez, E.; Lavado Peinado, A. I.; Garcia Ferreira, A.; Garcia Garcia, A.; Andrade Bellido, R. J.; Ortega Alonso, A.; Gonzalez Amores, Y.
El papiloma esofágico es un tumor benigno del epitelio escamoso de muy baja prevalencia (<0.45%), que predomina en varones con una relación 3:1. Consiste en una pequeña lesión sésil de superficie rugosa, generalmente asintomática, cuyo diagnóstico se realiza mediante biopsia o polipectomía endoscópica, siendo los coilocitos el hallazgo histológico patognomónico. En su génesis se han involucrado la irritación mucosa por reflujo gastroesofágico, el virus del papiloma humano (VPH), o la combinación de ambos. Descripción datos Se describen a continuación 4 casos de papiloma esofágico recogidos entre 2013 y 2014 en nuestro hospital, con una media de 47 años de edad y misma distribución entre sexos (1:1). La indicación endoscópica en el 75% fue por disfagia, probablemente relacionada con la patología de base del paciente (hernia hiato [2], dermatomiositis [1]) más que con la lesión encontrada. Los hallazgos endoscópicos fueron: lesiones papilomatosas en 3 casos (2 en esófago superior y 1 en tercio medio) y una úlcera en tercio inferior (aspecto y localización inusuales). En tres de ellos se demostró la presencia de ADN viral, dos de ellos causados por serotipos de alto riesgo oncogénico (serotipos 16 y 33)
El VPH tiene una vía de transmisión directa, habiéndose relacionado con el carcinoma escamoso de orofaringe en pacientes con conductas sexuales de alto riesgo. En el tubo digestivo puede afectar a boca, faringe, esófago y ano, infectando sólo células epiteliales. En el 85% de los casos existe una única lesión de localización proximal, con curso clínico benigno que ocasionalmente pueden regresar espontáneamente, siendo anecdóticos los casos con transformación maligna. Es conocida su patogenia mediante la inhibición de la represión de la transcripción del p53 (a través de la proteína E6) e inactivando la proteína del gen supresión de tumoral Rb (mediante la proteína E7). Algunos estudios han postulado que los genes E6/E7 de los serotipos de alto riesgo pueden causar inmortalización en líneas celulares y queratinocitos esofágicos, lo que ha sido considerado importante en la evolución hacia carcinoma escamoso, especialmente en los serotipos 16 y 18. La detección de ADN viral mediante PCR sería por tanto de gran valor en términos de seguimiento de lesiones asociadas con genotipos de alto riesgo, implicados en la génesis de lesiones pre-malignas y malignas. Los tratamientos incluyen la escisión electroquirúrgica con asa, criocirugía, láser o cirugía convencional. A pesar de una exéresis correcta, recidivan con frecuencia, requiriendo revisiones frecuentes hasta conocer el patrón evolutivo, pero dada la escasa casuística y mínima sintomatología, el tratamiento, control y seguimiento continúan aun imprecisos
Viejo Almanzor, A (Presentador); Bonilla Fernández, A; Díaz Jiménez, JA; Leal Téllez, J; Soria de la Cruz, MJ; Carnerero Rodríguez, JA; Ramírez Raposo, R; Ramos-Clemente Romero, MT; Abraldes Bechiarelli, AJ; Rendón Unceta, P; Correro Aguilar, FJ
HOSPITAL PUERTA DEL MAR. Cádiz
Conocer las características de las pancreatitis agudas (PA) en el Hospital Universitario Puerta del Mar y su evolución.
Analizamos de forma prospectiva los casos de PA ingresados en nuestro centro entre el 01/06/2014 y el 30/11/2014. Determinamos edad, sexo, IMC, etiología, número de episodio, hallazgos de TAC según la clasificación de Atlanta 2012 y Balthazar, nutrición, estancia media y mortalidad.
Se registraron un total de 52 casos: 23 hombres (edad media: 66,4 años, IMC 27,7) y 29 mujeres (edad media: 74,1 años, IMC 28,5). La etiología más frecuente fue la biliar (31) seguida de idiopática (9), alcohólica (4) y otras (8) de las que destacaban páncreas divisum (4) y post-CPRE (2). El 40% de los casos eran PA recurrentes (doce segundos episodios, tres terceros, tres cuartos, un quinto y dos sextos), siendo la etiología biliar la principal responsable de esto (42,8%), y encontrándose el alcohol únicamente en el 9,5% de los casos. Se realizó TAC abdominal en 23 casos (Balthazar: A:6, C:4, D:5, E:8) demostrándose necrosis en seis (sin datos de infección) y complicaciones locales en doce: cinco colecciones agudas necróticas (ANC) y siete colecciones agudas de fluido peripancreático (APFC). De las cinco ANC, cuatro precisaron de aspiración/drenaje percutáneo por sintomatología (hipertensión intraabdominal, sospecha de complicación…), siendo necesaria una actuación quirúrgica en dos. Se realizó TAC abdominal de control a las cuatro semanas en 9 pacientes (tres perdieron seguimiento, uno por éxitus) identificando cuatro casos de necrosis tabicadas (WON), dos de las cuales precisaron de drenaje endoscópico mediante CPRE, y ningún pseudoquiste. La alimentación oral se consiguió en 50 casos, siendo posible iniciarla directamente en 42 (tiempo medio de 2,2 días). Los ocho restantes precisaron de una introducción progresiva hasta conseguir tolerancia oral (tiempo medio: 22,2 días) mediante preparados enterales por sonda nasogástrica (1) o nasoyeyunal (6) y preparados parenterales por vía venosa periférica (3) o central (4), siendo necesaria su combinación en cuatro de ellos. De estos ocho casos, siete presentaron en el TAC un índice de Balthazar E. La estancia media en nuestra unidad fue de 11,6 días, con una mortalidad global de dos pacientes, ambos por fracaso multiorgánico.
En nuestro medio la mayoría de las PA son de origen biliar, siendo más frecuentes en mujeres de edad superior a 70 años y con sobrepeso. Suelen presentar un patrón intersticial-edematoso y un curso leve-moderado, una estancia media menor a 10 días en >70% de los casos y una mortalidad del 3,8%. Observamos una relación directa entre el índice de Balthazar E y un retraso en la adecuada tolerancia oral
Chaaro Benallal, D. (Presentador)1; Argüelles Arias , F.1; Castro Laria, L.1; López Sanromán, A.2; Calvet, X.3; Rincón, O.4; Carpio, D.5
HOSPITAL VIRGEN MACARENA. Sevilla1 HOSPITAL RAMÓN Y CAJAL. Madrid2 Corporació Sanitària Universitària Parc Taulí. Sabadell. Departament de Medicina. Universitat Autònoma de Barcelona CIBERehd, Instituto de Salud Carlos III 3 Merck Sharp & Dohme de España. Departamento Médico4 Complexo Hospitalario Universitario de Pontevedra5
Describir la carga y el impacto de los síntomas de la colitis ulcerosa (CU) sobre la calidad de vida (CdV) percibida por pacientes seguidos habitualmente en consultas de gastroenterología de hospitales españoles.
En la encuesta UC-LIFE participaron 39 gastroenterólogos, cada uno entregó 15 encuestas de manera consecutiva a pacientes con CU mayores de edad. Éstos completaron la encuesta en su casa y la devolvieron por correo. A los pacientes se les pregunto por el impacto de la CU en su vida cotidiana y en particular que síntomas habían sufrido durante el año previo, señalando aquellos con mayor impacto en su CdV (Tabla 1).
La tasa de respuesta fue del 75% (585 entregadas/436 recibidas). La edad media fue de 46 años (DE: 13), 53% fueron hombres. Un 24% de los pacientes consideró que la CU era con frecuencia o siempre un obstáculo para realizar una vida normal, mientras que un 55% indicó que esto sucedía a veces y sólo un 21% consideró que la CU nunca era un obstáculo. Los síntomas de la CU afectaron la calidad del sueño siempre o con frecuencia en un 21% de los pacientes, un 55% afirmó que esto sucedía a veces y un 24% nunca. Los síntomas más prevalentes durante el año previo fueron la diarrea, la urgencia y el sangrado rectal (señalado por ~60% de los pacientes). Cuando a los pacientes se les pidió que señalaran que dos síntomas empeoraban más su CdV, aquellos que mencionaron con más frecuencia fueron urgencia (74%), diarrea (72%), sangrado rectal (57%) y fatiga (52%)
En esta muestra de pacientes con CU seguidos en consultas de hospital se pone de manifiesto el impacto de los síntomas de la CU en la CdV y en la calidad del sueño. Estos pacientes consideran la urgencia y la diarrea como los síntomas que más empeoran su CdV
ROMERO ORDÓÑEZ, MA (Presentador)1; PEREDA SALGUERO, T1; ALCANTARA, R2; GARCÍA GAVILÁN, MC1; MORENO MEJIAS, P1; ROSALES ZABAL, JM1; SANCHEZ CANTOS, AM1; PEREZ AISA , A1; ANDRADE, R2; RIVAS, F3; NAVARRO JARABO, JM1
COMPLEJO HOSPITAL COSTA DEL SOL (*). Malaga1 HOSPITAL VIRGEN DE LA VICTORIA. Malaga2 UNIDAD DE INVESTIGACIÓN3
La hepatitis autoinmune tiene un perfil clínico muy heterogéneo y es necesario valorar el comportamiento que tienen los distintos perfiles de pacientes. La presentación en forma de hepatitis aguda (HA) no es infrecuente, y tratarla precozmente es fundamental para mejorar la historia natural de la enfermedad. Objetivos, material y métodos Nos proponemos analizar retrospectivamente el perfil de una cohorte de pacientes con presentación de HAI en forma de HA, definida como aquella con ALT > 10 veces valor normal. Se seleccionan pacientes de dos centros hospitalarios. Se analizan medidas de distribución de frecuencias y comparación de variables con paquete estadístico spss.
Se analizan 35 pacientes (mujeres 27; Hombres 8), mediana edad 49 (rango 36.75-58.25), en 3 se asoció VHC y en 9 (25.7%) había enfermedad autoinmune asociada. Al diagnóstico fueron Child A en 71.4% y Child B en 25.7%. Mediana de seguimiento 41 meses. Se hizo diagnóstico histológico 32 pacientes. No se encontró ninguna lesión sugestiva de HAI en 10 casos (28.6%). Se presentaron como HA 14 casos (40%). Las variables que se asociaron a esta presentación de HA fueron edad (mediana HA: 56 Vs 43.5, p 0.039), Bt (4.8 mg/dl Vs 0.6, p 0.001), albúmina ( 3.8 g/dl Vs 4.2, p 0.002), IgG > 1600 mg (90% Vs 45%, p 0.02), Child B ( 53,8% Vs 9,5%, p 0.013). Ningún otro parámetro serológico, de autoinmunidad ni histológico se asoció a presenta de HA. La HAI en la forma de presentación de HA se diagnosticó en todos los pacientes ( 13/13) tanto con criterios modificados (100% Vs 60% en presentación no aguda, p 0.005), como simplificados (100% Vs 40%, p 0.001). No se encontraron diferencias en el comportamiento de respuesta a tratamiento.
La HAI en su forma de presentación como hepatitis aguda ocurre en más de una tercera parte de los casos. Lo hace en forma de hepatitis más severa con mayor afectación de función hepática. Las herramientas de diagnóstico de la HAI han resultado más eficaces en la forma de presentación de HA que la presentación de hepatitis crónica
Jérvez-Puente, PI (Presentador); García-Marín, MC; Rodríguez-Sicilia, MJ
Entre las principales complicaciones de la cirrosis hepática se encuentra la peritonitis bacteriana espontánea (PBE). Los gérmenes más frecuentemente implicados en dicho proceso son los bacilos gramnegativos y los cocos grampositivos, siendo pocos los casos descritos producidos por el género Citrobacter.
Paciente de 39 años con múltiples antecedentes patológicos de larga data: esquizofrenia, pancreatitis crónica desde 2013 secundaria a alcohol y tabaco con varios episodios en los últimos meses de reagudización con trombosis portal y mesentérica secundarias y desarrollo de HTP. Colocación de prótesis biliar por obstrucción biliar secundaria a compresión biliar por pseudoquiste en cabeza de páncreas con episodio de colangitis y abscesos hepáticos asociados en hemocultivos se aislaron K. Pneumoniae y cándida albicans. Fumador y bebedor activo. Desde hace 3-4 días comienza con dolor abdominal, fiebre y malestar general siendo valorado finalmente en Urgencias donde se diagnostica de shock séptico de posible origen abdominal. A su llegada se encuentra encefalopático, con mal estado general, taquicardico e hipotenso Fiebre de >40º C, por lo que se decide ingreso en UCI para estabilización y se realiza TAC abdominal que informa de Cirrosis hepática con trombosis portal crónica y colecciones residuales pericapsulares. Signos de hipertensión portal y ascitis. Se solicitan Hemocultivo y cultivo de líquido peritoneal ante la posibilidad de PBE Se continua con antibioterapia con carbapenemes (meropenem) y corticoides a dosis de shock séptico. El paciente presenta evolución tórpida, permaneciendo hemodinámicamente con tendencia progresiva a la hipotensión y cifras de lactato en aumento. Cuadro de hipotensión refractaria a pesar de vasoactivos a dosis máximas posteriormente se suma fallo hepático con hipoglucemias, coagulopatía acidemia metabólica, hiperlactacidemia, se drenó la ascitis aunque sin salida de gran cantidad persistiendo a la exploración abdomen claramente a tensión. Aunque las primeras horas de ingreso mantuvo diuresis en las últimas horas se encontraba prácticamente anúrico.
El Citrobacter Freundii ha sido descrito en pocas ocasiones como germen implicado en la PBE de pacientes con cirrosis hepática de origen etílico, así como en enfermos en diálisis peritoneal. En el tratamiento se utilizan antibióticos como Imipenem, Meropenem y Ciprofloxacino; Cefalesporinas de 3ra generación o aztreonam en cepas resistentes a β-Lactámicos. El interés del caso radica en lo infrecuente del patógeno como causa de PBE y falta de respuesta a carbapenémicos.
Valverde-López, F; Ariza-Fernández, JL (Presentador); Jiménez-Rosales, R; De Teresa-Galván, J
La colitis ulcerosa presenta una distribución bimodal, con un segundo pico de incidencia entre los 50-70 años, siendo por tanto una entidad a estudiar ante una diarrea con sangre en este periodo etario.
Paciente con 61 años de edad sin AP de interés que comienza con diarrea sanguinolenta, pérdida de peso, dolor abdominal y tenesmo, analítica normal. Se realiza colonoscopia, detectándose una afectación mucosa difusa y continua desde el margen anal hasta unos 45cm con edema y eritema difuso y focal, pérdida del patrón vascular normal, exudado mucoso abundante y ulceraciones cartográficas planas de predominio distal, reducción del calibre y pérdida de austración, compatible con COLITIS ULCEROSA IZQUIERDA DE ACTIVIDAD MODERADA. Se inició tratamiento con Mesalazina oral 3g/día y Prednisona con pauta descendente con mejoría cínica y mantenimiento con Mesalazina. En revisiones sucesivas presenta recurrencias en forma de brotes leves-moderados que no respondieron a intensificación del tratamiento, entrando en situación de corticodependencia. Se inicia tratamiento con Azatioprina 100mg/día con mejoría clínica y permanciendo controlado en los años siguientes con Mesalazina y Azatioprina. En colonoscopia de control 10 años después del diagnóstico no se aprecian lesiones inflamatorias pero se evidencia un pólipo plano de superficie irregular que sugiere degeneración adenocarcinomatosa que no se consigue extirpar por completo. El informe anatomopatológico concluyó pólipo mixto con displasia moderada, se realiza nueva colonoscopia para completar la extirpación y fulguración de escara para evitar recidivas. Actualmente se encuentra en remisión.
El caso ilustra el papel de la colonoscopia en el diagnóstico y en el cribado de cáncer colorrectal en estos pacientes. El riesgo de CCR depende de la duración y extensión de la enfermedad, pero también sabemos que los pacientes con edad avanzada al debut tienen un riesgo aumentado. Se recomienda iniciar el cribado entre los 6-8 años desde el diagnóstico de la enfermedad, estratificándose el riesgo en este momento en función de los hallazgos endoscópicos, histológicos, extensión de la enfermedad y la presencia de antecedentes familiares de CCR. Estos ítems orientan sobre la periodicidad de las colonoscopias de control (cada 1-2 años en caso de bajo riesgo o cada 3-4 años en los casos de alto riesgo). La cromoendoscopia con biopsias guiadas es el procedimiento de elección para el seguimiento siempre que se disponga de endoscopistas entrenados
Guerra Veloz , MF (Presentador); Maldonado Pérez, MB; Caunedo Álvarez , A; Gutiérrez Domingo, A; Hergueta Delgado, P
COMPLEJO HOSPITALARIO REGIONAL VIRGEN MACARENA. Sevilla.
Presentamos el caso de un varón de 41 años con antecedentes de hipercolesterolemia, sin hábitos tóxicos; que acude por cuadro de rectorragia y aumento del número de deposiciones de varios días de evolución, no presenta pérdida de peso, fiebre ni otra sintomatología relevante. En el examen físico destaca esplenomegalia asi como una analítica con elevación de la LDH. Se realiza colonoscopia apreciandose formación polipoidea sésil (Figura 1) friable ulcerada de unos 30-40 mm en ciego que se biopsia. En el Tac Tóraco-Abdominal (Figura 3) se evidenciaron múltiples adenopatías retropectorales, mediastínicas, mesentéricas, retroperitoneo y pélvicas, además de gran conglomerado/masa que engloba a los vasos del retroperitoneo superior. El resultado histológico (Figura 2) muestra una proliferación linfoide atípica con fuerte expresión CD 20, CD 5, Ciclina D1 en más del 75% de la población de linfocitos B compatible con infiltración por linfoma no hodking B (LNH) de células del manto. Se completa el estudio con Pet-Tc (Figura 4) que indica afectación linfática supra e infra diafragmáticas, esplenomegalia linfomatosa, afectación de médula ósea y del colon, siendo un estadio metabólico IV. El paciente fue incluido en protocolo de tratamiento y recibe 6 ciclos alternantes de R-macro CHOP/ R-DHAP, encontrándose tras el mismo en respuesta completa, 6 meses después del diagnóstico (Pet-Tc Tóraco-abdominal normal y colonoscopia sin alteraciones).
El Linfoma de células del manto (MCL) es un tipo de LNH que se origina de los linfocitos B situados en la zona del manto del ganglio linfático, que son CD5+, CD23- y sobreexpresan ciclina D1. Son un tipo muy infrecuente de linfoma (3 al 10% LNH) con baja incidencia en España. Afecta sobre todo a hombres (2/1), mayores de 60 años, tienen una historia natural muy agresiva, con una media de supervivencia de 3 a 5 años tras el diagnóstico. Presentan un peor pronóstico pacientes: edad avanzada, estadio avanzado, albumina baja, esplenomegalia, LDH elevada y anemia. Su manifestación más común cuando se localiza a nivel gastrointestinal es la poliposis linfomatosa múltiple ileocecal, aunque puede estar afectado desde el estómago hasta el recto. El tratamiento de elección es la quimioterapia R-CHOP, R-Bendamustina y otras terapias de rescate como R-DHAP. Se indica TASP como consolidación del tratamiento. Nuestro paciente presenta como peculiaridad un pólipo único, a pesar de tener varios criterios de mal pronóstico presentó respuesta completa al tratamiento. 1. Vose JM. Mantle Cell Lymphoma 2015 update on diagnosism risk-stratification and clinical management. Am J Hematol. 2015. Jun 23. 2. Quintas P. Mantle cell lymphoma with intestinal involvement. Rev Esp Enferm Dig. 2012;104(3):142-143
García-Marín, MC1; Caballero-Mateos, AM (Presentador)2; Martín-Rodríguez, MM2; de Teresa-Galván, J2
La fístula colecistoduodenal es el tipo más común de fístula bilioentérica. Las principales causas son colelitiasis (90%), úlcera péptica, procesos tumorales, enfermedad de Crohn y traumatismo o cirugía. La sintomatología es inespecífica, pudiendo presentarse con dolor abdominal, hemorragia y, de forma excepcional, ictericia o colangitis. Se diagnostica por TAC, CPRE, USE o durante una colecistectomía laparoscópica. Las pruebas de imagen pueden describir mínima neumobilia como único hallazgo. Las proximales, localizadas en la pared posterior del bulbo duodenal, suelen deberse a enfermedad ulcerosa, mientras que las periampulares se asocian habitualmente con litiasis. El tratamiento definitivo es la colecistectomía con resección de la fístula y colangiografía intraoperatoria, que se reserva en casos de hemorragia, obstrucción biliar o síntomas persistentes.
Paciente de 83 años con antecedentes de HTA y DM-2. Acude a urgencias por dolor abdominal epigástrico, tipo cólico, fiebre, náuseas y vómitos alimentarios. No ictericia ni coluria. A la exploración está hipotensa, afebril, con dolor epigástrico y bazuqueo. Analíticamente destaca neutrofilia sin leucocitosis, BT 2.6, GOT 1050, GPT 449, GGT 477, FA 450, LDH 2283, resto normal. En ecografía abdominal describen vesícula escleroatrófica con litiasis, engrosamiento de pared duodenal y aerobilia intrahepática (Figura 1). Se decide realizar USE por sospecha de coledocolitiasis, que objetiva vía biliar normal sin litiasis. Durante la misma se aprecia gran dificultad para pasar píloro por lo que se realiza EDA, visualizando un bulbo duodenal muy deformado, estenótico pero franqueable, con orificio en cara posterior sobre mucosa edematosa y eritematosa, compatible con perforación o fístula enterobiliar. Pese a ello la paciente se mantiene estable hemodinámica y clínicamente, con cierta distensión abdominal, sin dolor ni otras molestias. Se solicita TAC abdomen urgente que muestra neumoperitoneo por perforación duodenal (Figura 2). Se interviene con realización de colecistectomía, extirpación del trayecto fistuloso y sutura del punto de perforación. Evoluciona favorablemente en el postoperatorio sin presentar complicaciones
El interés del caso radica en que la presentación clínica de una fístula bilioentérica como colangitis aguda es infrecuente. Además, la perforación iatrogénica con la USE conllevó una cirugía urgente en la que se llegó al diagnóstico definitivo, ya que el resto de pruebas de imagen no eran concluyentes. La causa pudo ser la presencia de colelitiasis, sin poder descartar una úlcera péptica a nivel bulbar que explicase el engrosamiento que describe la ecografía y la deformidad objetivada en la EDA
del Moral Martínez, M (Presentador); Berenguer Guirado, R; Casado Caballero, FJ; Martín Ruiz, JL
La lipomatosis pélvica es una rara entidad benigna caracterizada por un aumento de grasa a nivel pélvico. Presentamos el caso de un varón de 40 años con tenesmo rectal, en el que las pruebas de imagen evidenciaban una lipomatosis pélvica, con compresión a nivel de recto y sigma.
Varón de 40 años derivado a nuestra consulta por proctalgia y tenesmo rectal intenso de 6 meses de evolución. No refiere dolor abdominal ni alteraciones en el hábito intestinal, presenta deposiciones diarias sin productos patológicos. Niega pérdida de peso. Como antecedentes personales destaca HTA en tratamiento con Olmesartán y soprepeso. Niega hábitos tóxicos. No refiere intervenciones quirúrgicas previas. Se realiza anuscopia y colonoscopia que no muestra lesiones en canal anal, mostrando una mucosa de aspecto normal hasta ciego. Ante la persistencia de la sintomatología, se decide solicitar RMN abdominopélvica que evidencia mayor depósito de grasa a nivel pelviano, fundamentalmente a nivel perirrectal y rodeando al colon sigmoide, el cual no se encuentra encapsulado ni impresiona de marcadamente vascularizado, llamando la atención la escasa distensión que existe en estos segmentos del colon, los cuales muestran menor calibre. Espacio presacro conservado. Hallazgos compatible con lipomatosis pélvica (y probablemente abdominal). Con estos hallazgos se deriva al paciente a consulta de urología para valorar seguimiento
La lipomatosis pélvica es una rara entidad caraterizada por el depósito de tejido adiposo benigno a nivel perivesical y perirrectal. Su etiología no es totalmente conocida. La sintomatología producida es debida a fenómenos compresivos sobre estructuras pelvianas: del aparato urinario (disuria, incontinencia, retención urinaria…), tubo digestivo (estreñimiento, tenesmo, diarrea…) o sistema vascular. Analíticamente no suele mostrar alteraciones, aunque en fases finales de la enfermedad puede producirse una insuficiencia renal obstructiva. El diagnóstico suele ser radiológico. La TC abdominal y la RMN muestran un exceso de grasa pélvica, permitiendo el diagnóstico diferencial con otro tipo de lesiones originadas de los tejidos blandos. No existe un tratamiento definido. En algunos casos se han empleado antibióticos y corticoides, algunos autores apuestan por el empleo radioterapia, aunque los resultados no son muy satisfactorios. En los casos en los que exista uropatía obstructiva o clínica muy llamativa, se puede plantar cirugía. Pese a que es un proceso benigno, se ha descrito una asociación frecuente con procesos proliferativos de la mucosa vesical
Omonte Guzmán, ED (Presentador)1; Jiménez Pérez, M1; Pinazo Martínez, IL2; Bocanegra Vinegra, M1; Morcillo Jiménez, E1; Sánchez García, O1; Tenorio González, E1; Manteca González, R1
COMPLEJO HOSPITALARIO REGIONAL DE MÁLAGA. MÁlaga1 COMPLEJO HOSPITALARIO REGIONAL DE MÁlaga2
El colangiocarcinoma (CCA) es un tumor del conducto biliar originado en el epitelio del árbol biliar, ya sea intra o extra hepático. Representa aproximadamente el 3% de los tumores gastrointestinales y el 10-15% de todas las neoplasias malignas hepatobiliares. La clínica puede ser inespecífica, como pérdida de peso, ictericia, prurito, dolor abdominal. Presentamos un caso clínico con prurito aislado como única forma de presentación inicial de neoplasia biliar.
Mujer de 40 años con antecedente de colecistectomía, cesárea y bloqueo tubárico bilateral. Refiere prurito persistente de 2 meses de evolución sin otro síntoma asociado, acudiendo a su médico de cabecera por ese motivo y recibiendo tratamiento sintomático sin mejoría. Tras persistencia y empeoramiento de prurito y notar coluria e hipocolia, acude a urgencias. Añade pérdida ponderal de 17kg en ese tiempo. Al examen físico destaca múltiples lesiones de rascado, predominantes en abdomen y en MMII. Exploración abdominal anodino. Analíticamente destaca alteración del perfil hepático: AST 173, ALT 245, GGT 443, FA 388, BT 1.56 (directa 1.15), PCR 11. En TAC abdominal (imagen) se observa una masa en cabeza pancreática en probable relación con neoplasia pancreática, LOEs hepáticas sugestivas de metástasis de hasta 11cm, y dilatación VBIH. En la Colangiorresonancia se observa tumoración de 12cm en segmento IV del LHI sugestiva de colangiocarcinoma intrahepático como primera posibilidad, asociándose varios lóbulos hepáticos de distinto tamaño, y adenopatías patológicas en hilio hepático. Marcadores tumorales: AFP 123.9, resto negativo. Dada la duda diagnóstica se realiza biopsia de lesión hepática grande, obteniendo como resultado histológico de adenocarcinoma compatible con origen biliar (colangiocarcinoma). Con resultados se deriva para valoración por Oncología
De los Colangiocarcinomas, los intrahepáticos son los menos frecuentes y se comportan como tumores primarios hepáticos. Sus manifestaciones clínicas suelen aparecer en una etapa avanzada de la enfermedad y son inespecíficas. Aunque el prurito es un síntoma que suele asociarse a patología biliar, generalmente aparece acompañado de ictericia. En nuestro caso persistió durante meses, sin otros datos clínicos y analíticos que sugieran patología biliar. El tratamiento ideal del CCA es la resección quirúrgica. Desafortunadamente, la mayoría de las veces el tumor es irresecable, debido a la extensión al momento del diagnóstico por la clínica inespecífica y tardía, como en nuestro caso. La importancia de esta presentación radica en que debemos tomar en cuenta síntomas inespecíficas, como el prurito para poder detectar la enfermedad de forma precoz y realizar un manejo oportuno
Pinazo Martínez, I (Presentador); Omonte Guzman, E; González Grande, R; Bocanegra Viniegre, M; Morcillo Jiménez, E; Sanchez García, O; Tenorio González, E; Manteca González, R
COMPLEJO HOSPITALARIO REGIONAL DE MÁLAGA. MÁlaga.
El pseudoaneurisma de la arteria mesentérica es una rara pero grave complicación de diversas situaciones como la pancreatitis. Se trata de una entidad patológica poco frecuente (1-3% de los casos) y generalmente es secundaria a padecimientos inflamatorios que lesionan la pared vascular. La principal manifestación es la hemorragia.
Mujer de 66. Antecedentes: HTA, DL, DM, Sd. Trombofílico. Tratamiento: acenocumarol, amlodipinao, lisisnopril, furosemida y metformina. Cuadro clínico: Epigastralgiade corta evolución sin otros síntomas asociados. A la exploración 140/80, abdomen globuloso, distendido, doloroso a la palpación profunda en epigastrio, no signos claros de irritación peritoneal. RHA disminuidos. Analítica de urgencias: Hb13 leucocitosis con neutrofilia, INR 2.1, Glucosa 118, Amilasa 1207, AST 365, ALT 259, GGT 489, BT1.6, BD 1, PCR 10. Ecografía al ingreso: Colelitiasis sin signos ecográficos de colecistitis aguda. Tras 24 horas con mejoría del cuadro y estabilidad clínica, la paciente presenta dolor abdominal, diaforesis e irritación peritoneal a la exploración. Destaca un pico TA 210/100 previo que se controló con medicación habitual sin mejoría del cuadro abdominal. Se solicita analítica urgente donde se evidencia anemización, con persitencia de las alteraciones al ingreso. Se realiza TC abdominal urgente (imagen 1) observándose una colección de 3’3cm con alta densidad (semejante a la del contraste iv) y en relación a esta, en retroperitoneo, otra que rodea la tercera porción duodenal, sugestivo de hematoma retroperitoneal. Se contacta con Radiología Intervencionista ante la alta sospecha de pseudoaneurisma de la mesentérica superior complicado. Se realiza embolización selectiva con coils (imagen 2) requiriendo también pegamento a nivel proximal y distal. Al control con infusión de contraste no se aprecia fuga ni relleno de los pseudoaneurismas, y no presentó incidencias inmediatas. La paciente evoluciona durante su ingreso favorablemente con normalización de la Hb y sin nuevos episodios de dolor. La paciente es dada de alta sin fiebre y con tolerancia oral positiva
Los pseudoaneurismas habitualmente presentan síntomas de hemorragia: hacia tubo digestivo en un 60%, exteriorizado como hematoquecia o melena en 26.2%, hemorragia hacia el conducto pancreático en 20.3% (haemosuccuspancreaticus) y hematemesis en 14.8%, como también hacia un pseudoquiste pancreático en 27%, hacia retroperitoneo en 15%, y hacia la cavidad abdominal en 10%. Otros datos frecuentes son dolor abdominal vago en 50% y menos de 5% de los pacientes presenta esplenomegalia o un tumor pulsátil abdominal
Morcillo Jiménez, E (Presentador); Bocanegra Viniegra, M; Omonte Guzmán, E; Pinazo Martínez, I; Sanchez garcia, O; Tenorio González, E; Manteca González, R
El pseudocarcinoma de colon es una rara forma de presentación de la colitis isquémica en la que los hallazgos clínicos, radiológicos y endoscópicos simulan un carcinoma. El 90% de los pacientes con colitis isquémica son mayores de 70 años. Existen múltiples factores etiológicos relacionados, como la arteriosclerosis, el bajo gasto cardiaco o la ligadura de vasos intraabdominales, pero la mayoría de los episodios ocurren de forma inesperada e inexplicable.
Mujer de 78 años con antecedente de IAM en 2013 con colocación de stent, obesidad mórbida y vida cama-sillón debido a estenosis del canal raquídeo en tratmiento por la clinica del dolor. Presenta dolor abdominal difuso asociado a astenia e hiporexia. A la exploración el abdomen es doloroso sin focalidad clara y sin signos de irritación peritoneal. En analítica se observa hemoglobina 10,4, plaquetas 265000, leucocitos 20300 con neutrofilia y PCR 31. Se realiza Tc abdomen donde se objetiva el colon ascendente con realce de la pared, importante infiltración de la grasa adyacente y mínima cantidad de líquido libre en pelvis menor. En la colonoscopia se observa a 90 cm del margen anal, tumoración mamelonada, friable al roce, con aspecto neoplásico y sangrado en sábana, de la que se tomaron biopsias. Varios días tras su ingreso, la paciente sufrió deterioro clínico con rectorragia abundante, anemización y necesidad de trasfusión sanguínea, por lo que se decidió trtamiento quirúrgico. Se realiza hemicolectomía derecha con anastomosis ileocólica y se toman muestras del líquido ascítico para citología (descarta células neoplásicas) y cultivo que fue negativo. Tras la cirugía, las biopsias realizadas en colonoscopia fueron informadas como material fibrinoleucocitario y la anatomía patológica de la pieza quirúrgica describió una necrosis isquémica y absceso transmural con ausencia de neoplasia
Las manifestaciones clínicas y los hallazgos radiolóogicos y endoscópicos no permiten diferenciar el pseudocarcinoma del carcinoma de colon. Es necesario la presencia de la anatomía patológica para realizar el diagnóstico diferencial. Por este motivo, se nos plantea un dilema cuando, ante la sospecha de carcinoma y el deterioro clínico del paciente no tenemos confirmación histológica, ya que es muy dificil mantener actitud conservadora en esta situación
Valverde-López, F; Úbeda-Múñoz, M (Presentador); Martínez-Cara, JG; De Teresa-Galván , J
El pseudoquiste pancreático se trata de una lesión inflamatoria asociada a la pancreatitis aguda y crónica y supone el 80% de las lesiones pancreáticas quísticas.
Paciente con antecedentes personales de cirrosis hepática enólica en estadio funcional Child C 10 y DM tipo 2 que ingresa por descompensación edemoascítica, realizándose paracentesis diagnóstica en la que se descarta PBE. En ecografía abdominal se aprecian signos evidentes de cirrosis hepática y ascitis en abundante cuantía, con páncreas mal visualizado, mejorando la paciente con tratamiento diurético. Varios meses después, en revisiones, la paciente presenta aumento del perímetro abdominal refractario a diuréticos sin edemas en MMII, apreciándose en ecografía abdominal una colección anecoica situada en flanco izquierdo e hipocondrio Izquierdo de 13 x 10 cm de diámetro entre área pancreática y riñón izquierdo, sin apreciar líquido libre en ninguna otra parte, sin asas flotantes en la zona líquida y con algunos ecos internos (Imagen), datos en contra de ascitis. El páncreas estaba mal visualizado en la exploración. Se solicita un TAC abdominal, apreciándose un páncreas muy disminuido de tamaño con múltiples calcificaciones amorfas y dilatación de conducto de Wirsung, datos compatibles con una pancreatitis crónica calcificada además de una voluminosa colección liquida bien definida y delimitada de unos 150 X 110 mm situada por delante del páncreas que desplaza el estómago hacia adelante y llega a alcanzar el ala iliaca izquierda compatible con un voluminoso pseudoquiste pancreático. Se realizó drenaje del mismo guiado por ultrasonografía endoscópica.
El pseudoquiste pancreático es una complicación de la pancreatitis aguda y crónica especialmente en aquellas inducidas por el alcohol. Clínicamente puede ser asintomático o producir complicaciones agudas (sangrado, infección o ruptura) y crónicas (obstrucción pilórica, biliar y trombosis de la vena esplénica o portal). En el diagnóstico son básicas las pruebas de imagen. La Ecografía abdominal tiene una sensibilidad del 75-90%, visualizándose como estructuras anecogénicas con refuerzo posterior bien definidas y de bordes lisos, pudiendo presentar ecogenicidad heterogénea y ecos internos. Se debe valorar la lesión con Doppler para descartar que sea un pseudoaneurisma gigante. El TAC y la RMN son mejores técnicas para el diagnóstico y la ultrasonografía endoscópica es especialmente útil para distinguirla de otras lesiones quísticas. El drenaje por vía endoscópica se está convirtiendo en la terapia de elección siendo otras alternativas el drenaje percutáneo o quirúrgico
Mejías Manzano, MA (Presentador); Herrera Justiniano, JM; Leo Carnerero, E
El quilotórax está causado por la obstrucción o ruptura del conducto torácico. Se sospecha cuando los triglicéridos > 110 mg/dl en el líquido pleural, confirmándose ante la presencia de quilomicrones. Las etiologías se dividen en traumáticas (50%), no traumáticas (44%) e idiopáticas (6%). Entre las no traumáticas, predominan las neoplásicas. Exponemos un caso de quilotórax como primera y única manifestación de un adenocarcinoma gástrico difuso con células en anillo de sello.
Varón de 60 años que ingresa por disnea de rápida instauración. Como antecedentes señalar que era exfumador y había sido tratado de un adenocarcinoma rectal. En las pruebas realizadas destacaba un Pro-BNP normal, TC de tórax con derrame pleural bilateral y TC de abdomen con un engrosamiento difuso del páncreas y colecciones peripancreáticas. Las determinaciones de amilasa y lipasa séricas fueron reiteradamente normales y el paciente negaba haber presentado dolor abdominal. La toracocentesis diagnóstica objetivó unos triglicéridos de 692 mg/dl en el líquido pleural. Tras el diagnóstico de quilotórax, una video-toracoscopia mostró un engrosamiento linfático difuso y adenopatías paratraqueales derechas. Se tomaron muestras de pulmón, pleura y ganglios, cuya anatomía fue de metástasis de adenocarcinoma poco diferenciado con células en anillo de sello CK7(+), CK20(+), TTF1(-). Origen gastrointestinal. Se realizó una gastroduodenoscopia, sin encontrarse alteraciones macroscópicas sugestivas de neoplasia. No obstante se tomaron biopsias de antro y ángulo, con resultado de adenocarcinoma gástrico poco diferenciado de tipo difuso con células en anillo de sello. Fallece durante el ingreso sin posibilidades de quimioterapia paliativa.
El cáncer gástrico puede ser de tipo intestinal o difuso. En el primero se distinguen lesiones precursoras como la gastritis crónica, causada entre otros por H. pylori, la anemia perniciosa o una dieta rica en sal, que puede evolucionar a una gastritis crónica atrófica; ésta a su vez a metaplasia intestinal y finalmente a displasia con riesgo de progresión a adenocarcinoma hasta de un 57%. En el difuso no se han identificado lesiones precursoras, detectándose en algunos una anomalía molecular en la E-cadherina (CDH1). Aquellos que presentan células en anillo de sello afectan a pacientes más jóvenes y tienen peor pronóstico. La manifestación de un adenocarcinoma gástrico mediante un quilotórax es rara y tardía, con una evolución fulminante, tal y como recogen los casos publicados
Iñigo Chaves, AM (Presentador); del Moral Martínez, M; Ruiz Escolano, E; Delgado Maroto, A; Berenguer Guirado, R; Diéguez Castillo, C; Salmerón Escobar, J
Hospital Universitario San Cecilio. Granada.
La quimioembolización transarterial es un procedimiento terapéutico en el que se bloquea la vascularización del tumor mediante la infusión de agentes quimioterápicos en las ramas de la arteria hepática que nutren al tumor. De esta manera se produce la necrosis del tumor con la consiguiente disminución de su tamaño. Ello supone una mejoría en la calidad de vida y en la supervivencia de estos pacientes.
Paciente varón de 72 años con antecedentes carcinoma medular de tiroides intervenido (T2N1bM1), con metástasis hepáticas y ganglionar cervical. Se decide tratamiento de las lesiones hepáticas con quimioembolización transarterial con doxorrubicina. Tras la intervención se recibe informe: "Se realiza arteriografía observando gástrica izquierda con origen de rama hepática izquierda y hepática común con origen de otra rama hepática izquierda. […] Se emboliza hepática izquierda dependiente de gástrica izquierda y posteriormente hepática izquierda dependiente de tronco hepático propio. Durante la embolización de la rama se advierte una rama intrahepática que comunica con gástrica por lo que se detiene la embolización. Control clínico de posible lesiones gástricas (Fig. 1)". Tras 24 horas de evolución en domicilio acude a Urgencias con cuadro de dolor abdominal, vómitos en posos de café y heces melénicas. Se realizó endoscopia digestiva alta de urgencias donde se observa en antro gran úlcera excavada con sangrado activo en babeo (Ib de clasificación de Forrest), cediendo el sangrado tras escleroterapia.
Las complicación más frecuente de la quimioembolización transarterial es el síndrome postembolización (60-80%). Consiste en dolor abdominal, náuseas, astenia, fiebre y elevación de enzimas hepáticas, autolimitándose la sintomatología en 3-4 días. Otras complicaciones menos frecuentes y más graves incluyen fallo hepático, daño de la vía biliar, abscesos hepáticos y úlceras gastroduodenales (3 – 5 %). Posibles explicaciones de esta última son la regurgitación de partículas en la arteria gástrica izquierda o derecha, variantes anatómicas y úlceras de estrés
Pinazo Martínez, I (Presentador); Omonte Guzman, E; Rodrigo López, J; Bocanegra Viniegra, M; Morcillo Jiménez, E; Sanchez García, O; Tenorio González, E; Manteca González, R
La hidatidosis es una zoonosis provocada por larvas de Echinococcus granulosus zonas rurales de climas templados. El ser humano es un huésped intermediario "accidental" en el ciclo reproductivo de la tenía, al ingerir alimentos contaminados. En nuestro medio es una infección cada vez menos frecuente.
Varón de 70 años sin alergia conocidas, entre sus antecedentes destaca ictus isquémico con episodios de desorientación limitados como efecto residual. En el contexto de cuadro constitucional asociado a diarreas y vómitos se decide ingreso para estudio. La cuidadora principal del paciente refiere episodios de eritema cutáneo tipo Flush facial, accesos de dolor abdominal y fiebre de varias semanas de evolución. Analiticamente destaca Hb 12, Hto 36, leucositosis con neutrofilia de 86%, Cr 1.26, GGT 135, FA 172, Bt 1.14. En pruebas de imagen se evidencia gran lesión ocupante de espacio con bordes con densidad calcio compatible con quiste hidatídico complicado con rotura del mismo parcialmente contenido por parénquima hepático ( imagen1 y 2). Ante los hallazgos del TC se inicia tratamiento especifico con abendazol y se contacta con Cirugía General que dadas las características de la lesión recomienda drenaje de la misma y posterior abordaje quirúrgico tras instaurar el tratamiento durante un mes.
Las lesiones se suelen presentar principalmente en hígado o pulmón ( 1º y 2º filtro de Haller) y pueden ser asintomáticas excepto en caso de rotura o complicación donde pueden expresarse desde reacciones alérgicas leves hasta anafilaxis. El tratamiento de los quistes mayores de 5 cm y de sus complicaciones (rotura, sobreinfección, compresión sobre órganos adyacentes) es principalmente quirúrgico acompañado de tratamiento con antiparasitarios.
Guerra Veloz , MF (Presentador); Chaaro Benallal, D; Cordero Ruiz, P; Romero Vázquez, J; Caunedo Álvarez, A; Romero Gómez, M
La reactivación de la hepatitis B (rHB) en pacientes sometidos a tratamiento inmunosupresor y/o quimioterápico asocia una importante morbimortalidad, pudiendo llevar a descompensación hepática o fallo hepático fulminante. Evens en 2011, menciona que el rituximab por si solo es en la actualidad un factor de alto riesgo de rHB (OR 5,73 IC95% 2,01-16,33).
Paciente de 67 años, exfumador, ex bebedor (40g/d) antecedentes de cardiopatía isquémica. Diagnosticado de leucemia linfática crónica B en 2005, en mayo 2011 por presencia de síntomas B inició esquema de tratamiento con Rituximab-Fludarabina-Ciclofosfamida (serología VHB; AgHBs negativo) finalizando en septiembre del 2011 con remisión completa. En abril del 2013 recidivó la enfermedad, iniciando nuevo esquema con bendamustina-rituximab (serología VHB; AgHBs negativo) que finalizó en octubre del 2013. Acudió a urgencias en Agosto del 2014 por cuadro de astenia, dolor abdominal e ictericia franca. En analítica destaca GOT 1288 U/L, GPT 1172 U/L, bilirrubina total 20 mg/dl, bilirrubina directa 19 mg/dl, y serológia: AgHBs positivo, Anti-HBc positivo, AgHBe positivo y Anti-Hbe positivo. ADN-VHB 43 x 106. En TC de abdomen signos de hepatopatía crónica con ascitis y esplenomegalia. Datos compatibles con rHB sobre hígado cirrótico. Se inició tratamiento con Tenofovir (300 mg/d) con descenso significativo de la carga viral, pero sin mejoría de la función hepática, posterior deterioro de la función renal y cardiaca con fallo orgánico, falleciendo a los 38 días de ingreso
Aunque la rHB puede ocurrir en cualquier momento del tratamiento, es más frecuente al inicio o al finalizar éste entre 2-12 meses. Los pacientes con hepatitis B resuelta que reciben rituximab tienen una tasa de seroconversión del HBsAg entre 25-40%, lo que supone una rHB del 16,9%. En nuestro caso el AgHBs fue negativo previo al primer ciclo de tratamiento, no se determinaron los anti-HBc. Más de doce meses después de finalizar el primer ciclo de quimioterapia el paciente mantuvo una función hepática normal y 10 meses después de finalizar el segundo ciclo de tratamiento presentó una rHB, lo que no es habitual reportado en la literatura. En pacientes que van a recibir rituximab es imprescindible realizar la determinación de HBsAg y anti-HBc. En los seronegativos se recomienda vacunación, y en aquellos con HBsAg positivo o HBsAg negativo y anti-HBc positivo determinar niveles de ADN-VHB e iniciar tratamiento profiláctico
Sendra Fernandez, C. (Presentador); Garzón Benavides, M.; Grande Santamaría, L. ; Gomez Izquierdo, L.
Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.
Actualmente existen dos técnicas para la obtención de material en el diagnóstico de las lesiones focales hepáticas: la punción aspiración con aguja fina (PAAF) y la biopsia. La sensibilidad y especificidad de ambas técnicas es similar (80% y 100% respectivamente). Se suele preferir la PAAF por menor incidencia de complicaciones y rápida evaluación citológica, siempre que haya un patólogo presencial. Objetivo Evaluar la rentabilidad y seguridad de la biopsia en el diagnóstico de las lesiones hepáticas.
Estudio retrospectivo de las biopsias de lesiones hepáticas sospechosas de malignidad realizadas en el Servicio de Digestivo desde febrero 2014 hasta junio 2015. Realizamos biopsia con control ecográfico con agujas tru-cut de 16-18G y fijamos el tejido en formol para su posterior análisis. Las variables analizadas fueron: sexo, edad, indicación de la biopsia, localización y tamaño de la lesión, tipo de aguja y tamaño del cilindro, diagnostico histológico y presencia de complicaciones.
El tamaño muestral fue de 25 pacientes, edad media 64 años (48-75), con un 76% de varones. Hubo 11 cirróticos (44%), cuya indicación fue lesión focal de comportamiento atípico. En los no cirróticos la indicación fue: lesión de etiología desconocida (35,7%) e hígado metastásico (64,3%). La biopsia fue diagnostica en el 68% del total de pacientes (17/25), siendo más frecuente en los pacientes con etiología no cirrótica vs cirrótica (85.7% vs. 45%, p<0.05), consiguiendo diagnóstico en el 100% de las lesiones focales de etiología desconocida. La media del tamaño del cilindro en las biopsias diagnosticas vs no diagnosticas fue de 6 mm vs 2,7 (p<0,098). Los diagnósticos obtenidos fueron, en los cirróticos: hepatocarcinomas (27,2%), colangiocarcinoma (9%) y nódulo de regeneración (9%); en los no cirróticos: hígado metastásico (64,3%) y colangiocarcinoma (21,4%). En los cirróticos el 54,6% de las lesiones se localizaban en los segmentos VI-VII. El tamaño fue >30 mm en 72,7%. En los no cirróticos el 42,8 % se localizaban en los segmento VI-VII. El 50% tenían >30 mm. No encontramos asociación entre el rendimiento diagnóstico y la localización, tamaño de la lesión ni tamaño de la aguja empleada. Ninguno de nuestros pacientes presentó complicaciones.
En nuestra serie la rentabilidad diagnostica fue del 68% sin ninguna complicación, siendo una alternativa segura a la PAAF. Obtuvimos una excelente rentabilidad en el diagnóstico de las lesiones malignas de primario desconocido. La baja rentabilidad en los cirróticos puede ser debido al bajo tamaño muestral y pequeño tamaño del cilindro hepático.
Sanchez Torrijos, YM (Presentador); Sendra Fernández, C; Ferrer Rios, MT; Pascasio Acevedo, JM; Giraldez Gallego, A; Sousa Martin, JM; Marquez Galan, JL
Los pacientes cirróticos, especialmente aquellos con función hepática más deteriorada, desarrollan con frecuencia infecciones bacterianas, siendo la peritonitis bacteriana espontánea (PBE) una de las más frecuentes. La tinción de Gram solo es positiva en el 5% de los casos por la baja concentración de gérmenes, siendo necesario el cultivo, que es positivo en menos del 50%. Nuestro objetivo es conocer los gérmenes aislados más frecuentemente en nuestra población.
Estudio descriptivo de 13 pacientes diagnosticados entre 2008-2015 de PBE en nuestro centro con aislamiento microbiológico en líquido ascítico (LA), excluyendo aquellos sin aislamiento (118 pacientes). Analizamos datos demográficos, clínicos y analíticos, germen aislado y antibioterapia.
Analizamos 13 pacientes, 69% hombres, con una edad media de 60,25± 8,6 años (46-77). Etiología de la cirrosis: 5 por alcohol, 1 VHC, 2 VHC y alcohol, 2 esteatohepatitis no alcohólica, 1 VHB, 1 cirrosis biliar primaria; 1 presentaba hipertensión portal prehepática por hidatidosis quística masiva. En cuanto a la función hepática, un 8,3% eran Child-Pugh A, un 58,3% eran B y un 25% C. Sólo 2 habían presentado PBE previa, y mantenían profilaxis con norfloxacino. Se mantuvieron asintomáticos 4 pacientes (33,3%), y de los 9 sintomáticos, un 75% presentó dolor abdominal y un 75% fiebre. Un 50% experimentó deterioro de la función renal, 4 pacientes (33,3%) presentaron encefalopatía hepática, y 2 (16,7%) hemorragia digestiva alta. En 3 pacientes se realizó técnica invasiva previa: 1 cirugía, 1 colonoscopia, 1 quimioembolización. La media de leucocitos fue de 10036 ± 5217 (2260-17580), la media de polimorfonucelares (PMN) en LA es de 3754 ± 3892 (313-10584), y la mediana de proteínas en LA de 1,9g/dl (0,30-10,10). Los gérmenes encontrados fueron: 3 Enterococus (2 faecium y 1 durans), 1 Enterobacter cloacae, 1 Granulicatella adiacens, 3 Escherichia Coli, 2 Streptococus (oralis y pneumoniae), 1 Staphilococus coagulasa negativo, 1 klebsiella pneumoniae, 1 Pseudomona Aeruginosa, 1 Lysteria monocytogenes, 1 Propionilbacterium acnes. 2 de ellas fueron polimicrobianas. El 55 % de los casos se trataron con ceftriaxona, un 9,1% con piperacilina-tazobactam, y un 36,4% meropenem. 4 de los pacientes precisaron escalada antibiótica por falta de respuesta. La media de duración de la enfermedad fue de 9,6± 8,6 días.Se produjeron 3 exitus.
La rentabilidad diagnóstica en nuestro centro de los cultivos de LA es muy baja, del 11%, a pesar de la inoculación en frascos de hemocultivo como se específica en las guías. Los aislamientos microbiológicos observados han sido Gram positivos en un 62%, y un 38% Gram negativos, al contrario de lo establecido en la literatura. La mortalidad fue del 23%. Dados los resultados encontrados, creemos necesario ampliar el estudio y así conocer las causas del bajo rendimiento diagnóstico de los cultivos y su repercusión en la práctica clínica
Soria López, E (Presentador)1; Moreno García, AM1; García Gavilán, MC1; Hinojosa Guadix , J1; Rivas Ruiz, F2; Sánchez Cantos , A1
La ingesta de cáusticos constituye una urgencia médica que puede producir un gran espectro de lesiones. La endoscopia permite conocer la extensión y gravedad de las lesiones, siendo la clasificación de Zargar de valor pronóstico. Objetivo Describir los resultados de la endoscopia digestiva alta urgente en pacientes con ingesta de cáusticos en nuestro medio, así como el seguimiento y evolución clínica.
Estudio descriptivo retrospectivo de todos los pacientes sometidos a endoscopia digestiva alta urgente por ingesta de cáusticos entre Enero-2010 y Mayo-2015 en nuestro hospital. Se tienen en cuenta variables demográficas, analizando la intención de la ingesta, el tipo de producto ingerido y la evolución en función del grado lesivo.
Se analizan 43 pacientes con una media de edad de 45,91 años; presentando lesión por cáustico 17 de ellos (39%). El 55.6% de las esofagitis fueron leves (Zargar I-IIA) y el 44.4% fueron graves (IIB-III); mientras que el 64.3% de las gastritis fueron leves y el 35.7% graves. La mayoría de los pacientes había ingerido álcalis (81%). El 58.1% de los pacientes ingirió el cáustico accidentalmente, mientras que el 41.9% lo hizo con fin autolítico. Del total de mujeres, el 54.2% lo ingirió con intención autolítica; mientras que solo el 26.3% de los varones lo hizo con este fin (p0,127). La mediana de edad para la ingesta accidental es superior a la de la ingesta con fin autolítico (p0,029). El 64.7% de los pacientes lesionados precisó ingreso, con una estancia media hospitalaria de 5,59 días; precisando 4 de ellos nutrición artificial. Se han encontrado diferencias en cuanto a la necesidad de hospitalización en función del Zargar (p0,043), siendo del 100% en los pacientes con lesión grave; precisando éstos mayor duración de ingreso (p0,009) y necesidad de uso de antibióticos (p0,029) y corticoides (p0,099). Ninguno de nuestros pacientes ha precisado tratamiento endoscópico ni quirúrgico y ninguno ha fallecido por complicaciones derivadas de la ingesta de cáustico. No se han encontrado diferencias estadísticamente significativas (p1.00) entre el grado de lesión y el tipo de producto ingerido ni la intención de la ingesta.
La mayoría de pacientes sometidos a endoscopia digestiva alta urgente por ingesta de cáustico no presentaron lesiones o fueron leves. Aquellos con lesiones graves precisaron ingreso hospitalario, con una estancia media mayor y mayor probabilidad de recibir corticoterapia y antibioterapia. En nuestro medio los pacientes con ingesta del cáustico con fin autolítico son más jóvenes que aquellos que lo hacen accidentalmente. La evolución clínica ha sido favorable en todos nuestros pacientes.
García Gavilán, MC (Presentador)1; Soria López, E1; Hinojosa Guadix, J1; Navarro Jarabo, JM1; Gándara Adán, N2; Bercedo Martínez, J2; Rivas Ruiz, F3; Sánchez Cantos, A1; Pérez Aisa, A1
Unidad de Aparato Digestivo. Agencia Sanitaria Costa del Sol, Marbella1 Unidad de Cirugía General y Aparato Digestivo. Agencia Sanitaria Costa del Sol, Marbella.2 Unidad de Investigación Agencia Sanitaria Costa del Sol, Marbella3
La funduplicatura es el tratamiento quirúrgico de elección del ERGE con mala respuesta a inhibidores de la bomba de protones (IBP). Se plantea como el tratamiento definitivo, pero las series publicadas a largo plazo describen hasta un 15% de persistencia del ERGE. Además con frecuencia se asocia a síntomas dispépticos, por lo que tras la cirugía el uso de IBP es frecuente. Objetivo Analizar los resultados de la funduplicatura en nuestro medio así como el seguimiento y abordaje diagnóstico y terapéutico de los pacientes sintomáticos tras la misma.
Estudio descriptivo-retrospectivo de los pacientes a los que se les realiza una funduplicatura de Nissen por ERGE entre el 2010-2014 en el área de la Agencia sanitaria Costa del Sol. Se tienen en cuenta variables demográficas y se analizan indicaciones de cirugía, síntomas y pruebas complementarias (PPCC) tras la cirugía, tiempo de seguimiento, uso de IBP postcirugía y su correlación con las PPCC, y necesidad de reintervención. Se realiza un análisis descriptivo para variables cuantitativas y distribución de frecuencias para cualitativas, con test de Ji-cuadrado para comparar variables cualitativas. Nivel de significación en p<0,05.
Se analizan 76 pacientes con una media de edad de 46,59 años. La indicación quirúrgica más frecuente es el mal control con IBP (72,7%), seguida de la dependencia a IBP o voluntad del paciente (7,8%). Tras la funduplicatura en el 63,5% se controlan los síntomas y el 36,4% persisten, siendo los más frecuentes el desarrollo de disfagia (39,3%), la persistencia de ERGE (32,1%) y la aerofagia (25%). La media de seguimiento fue de 10,45 meses y se realizaron PPCC tras la cirugía en el 33,8%. Las más frecuentes un estudio gastroduodenal(27,3%), una gastroscopia (20,8%) y una manometría y pHmetría (3,9%). El 6.5% se reintervienen y hasta el 24,7% usan de forma diaria IPB tras la cirugía, aunque sólo el 25% presentan reflujo patológico en la PHmetría, sin que se observe relación entre ellas (p1,00). Si se observa relación del uso diario de IBP con la necesidad de reintervención con una p0,012.
En nuestra serie la indicación más frecuente de funduplicatura es el mal control con IBP (72,7%), siendo resolutiva en el 63,5%. El tiempo de seguimiento postquirúrgico es de 10,45meses, realizándose PPCC en el 33,8% de los pacientes que persisten sintomáticos. La toma de IBP tras la cirugía es frecuente a pesar de no relacionarse con el reflujo patológico en la pHmetría, sin embargo sí se observa relación con la necesidad de reintervención (p0,012)
Ayuso-Carrasco, CAB (Presentador); Del-Castillo-Codes, I; Lopez-Lario , B; Tercero-Lozano, M; Martinez-Garcia, R; Colmenero-Lechuga, MM; Garcia-Robles, A
El pseudoaneurisma de la arteria esplénica es una complicación rara de pancreatitis. La complicación hemorrágica es el síntoma que define el diagnóstico, pudiendo ser intermitente y presentando en más del 50% de los pacientes inestabilidad hemodinámica. El sangrado puede ser hacia tubo digestivo (60% de casos), hacia conducto pancreático "hemosuccus pancreaticus" (20.3%), hacia pseudoquiste pancreático (27%), hacia retroperitoneo (15%) y hacia cavidad abdominal (10%).
Varón 43 años. Antecedentes personales: enolismo crónico, colelitiasis, pancreatitis necrotico-hemorrágica complicada con pseudoquiste pancreático hace un año en seguimiento. Ingresa por melenas y hematemesis con repercusión hemodinámica. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Analítica: Hb 8.8g/dl, Hcto 27.9%, VCM 76.2fL. Amilasa 61, lipasa 569, BT 0.4, pH venoso 7.48. Gastroscopia: Restos hemáticos en estómago, sin úlceras ni otras lesiones. Bulbo duodenal edematoso, friable. Resto normal. Colonoscopia: sin lesiones hasta el ciego, ni restos hemáticos. TAC abdominal: colección tenuemente hiperdensa de 12x6.6cm evidenciándose en interior imagen hiperdensa de densidad similar a vasos de 4.3x2.4cm en probable relación con arteria esplénica. AngioTAC abdominal: no se observa cuerpo ni cola pancreática, en su lugar existe colección de 12x6.6cm; interior con extravasación activa de contraste, esta en contacto con arteria esplénica, en relación con pseudoaneurisma parcialmente trombosado o pseudoquiste pancreático con fistulización arterial. Pierde plano graso de separación con porción antropilórica. Arteriografía selectiva arteria esplénica: arteria esplénica muy tortuosa, con varios loops de 360º. Adyacente a cara inferior de tercio medio se objetiva relleno lobulado de 4-5cm (en probable relación con pseudoaneurisma referido) sin constatar vaso nutricio. TRATAMIENTO: Se realiza cirugía urgente observando sangre en estomago, intestino delgado y colon. Masa inflamatoria retroperitoneal que engloba asa yeyunal. Resección yeyunal con anastomosis latero-lateral. Esplenectomía y ligadura de arteria esplénica. Drenaje pseudoquiste pancreático y pseudoaneurisma esplénico. No se objetiva fístula a estómago
La relación entre pseudoquiste pancreático y pseudoaneurisma esplénico es conocida. Su mortalidad se relaciona con el estado previo del paciente y la rapidez en establecer diagnóstico. El diagnóstico se basa en la sospecha clínica y la pronta realización de angioTC y arteriografía selectiva, que puede ser terapéutica en ocasiones. En nuestro caso no pudo ser así por no objetivar el vaso nutricio del pseudoaneurisma, siendo necesaria la resección quirúrgica. Tras la intervención quirúrgica, el paciente evolucionó favorablemente, sin volver a presentar hasta el momento nuevos episodios de sangrado.
Sanchez Torrijos, YM (Presentador); Avila Carpio, AD; Pizarro Moreno, A; Garzon Benavides, M; Guil Soto, A; Marquez Galan, JL
La sarcoidosis es una enfermedad inflamatoria multisistémica de etiología desconocida que se caracteriza por la formación de granulomas no caseificantes en distintos órganos (con mayor frecuencia pulmón y sistema linfático) en ausencia de otros procesos. El colon constituye una localización extremadamente rara de la enfermedad. A continuación vamos a presentar un caso de una paciente joven que presentaba como único síntoma diarrea liquida, y que tras el estudio de la misma fue diagnosticada de sarcoidosis y colitis sarcoidea.
Mujer de 35 años entre cuyos antecedentes personales cabe destacar betatalasemia, hemosiderosis secundaria politransfusional e infección por VHC. Acude a consulta por crisis de diarrea liquida incoercible sin productos patológicos que se autolimitan desde hacía dos meses, sin pérdida de peso ni de apetito. Se realizó curva de lactosa, parásitos en heces y calprotectina fecal, sin ningún hallazgo. En la colonoscopia no se objetivó lesión macroscópica, apreciándose a nivel microscópico colitis activa focal a nivel de colon derecho, con focos de criptitis, y colitis granulomatosa en colon izquierdo, con granulomas no necrotizantes en la mucosa. En el TAC toraco-abdominal se observaron múltiples ganglios calcificados en distintas cadenas mediastínicas, tronco celiaco, cruras hemidiafragmáticas, hilio hepático y adyacentes a la salida de la arteria mesentérica superior y eje esplenoportal, así como áreas significativas de atrapamiento aéreo en campos medios e inferiores pulmonares (patrón septal lineal difuso), patrón que puede aparecer en sarcoidosis atípicas. Por otro lado, los niveles de la enzima convertidora de angiotensina estaban elevados, con un valor de 74,3 U/L, por lo que tras un estudio exhaustivo se concluyó que se trataba de una colitis sarcoidea
La verdadera incidencia de afectación del tracto gastrointestinal en la sarcoidosis no se conoce, ya que raramente es sintómatica, estimándose menor del 1%, siendo el estómago el órgano más frecuentemente involucrado. La colitis sarcoidea es poco frecuente, apareciendo principalmente en colon sigmoide, con síntomas tales como diarrea, estreñimiento, hematoquecia, dolor abdominal, distensión, vómitos y pérdida de peso. Los hallazgos endoscópicos son muy variables, desde mucosa normal hasta lesiones pseudotumorales. A nivel histológico, la presencia de granulomas no necrotizantes que contienen células gigantes multinucleadas o la formación de abscesos crípticos es el hallazgo diagnóstico de dicha enfermedad, en ausencia de otras patología como tuberculosis, enfermedad inflamatoria intestinal, granulomatosis de Wegener, etc. Los niveles de ECA resultan de utilidad para diferenciarla así de otras, elevándose en el 60% de los pacientes con sarcoidosis
Silva Ruiz, P (Presentador); Pizarro Moreno, A; Sendra Fernandez, C
La seudoobstrucción intestinal crónica (POIC) es un síndrome caracterizado por la presencia de síntomas de obstrución intestinal en ausencia de una causa anatómica que lo justifique. Se trata de una entidad poco frecuente, cuyo diagnóstico etiológico puede resultar difícil.
Mujer de 32 años (antecedente de hernia hiatal intervenida mediante funduplicatura tipo Nissen y colecistectomía por pólipo vesicular benigno) con cuadros repetitivos mensuales consistentes en dolor y distensión abdominal acompañado de vómitos y estreñimiento, sin claros desencadenantes y con resolución exclusiva de los síntomas con la disminución de la ingesta. La bioquímica, coagulación, hemograma, reactantes de fase aguda, hormonas tiroideas y vitaminas liposolubles y B12 fueron reiteradamente normales. Los autoanticuerpos fueron negativos. Se detectó un déficit de lactasa y el test de aliento de sobrecrecimiento bacteriano y la curva de fructosa con hidrógeno y metano espirados fueron negativos. Se realizó una angio-TAC de abdomen, un tránsito intestinal baritado, dos esófago-gastroscopias con biopsias gástricas y duodenales, dos colonoscopias con biopsias múltiples de colon e íleon terminal y estudio de intestino delgado con videocápsula, todos ellos normales. Se tomó una biopsia transparietal de intestino delgado para estudio de plexos submucosos y mientéricos y realización de inmunohistoquímica de enolasa específica neuronal, actina de músculo liso y CD 117 (ckit), así como tricrómico de Masson. Se diagnosticó de hiperplasia colinérgica pero sin hallazgos de ganglios gigantes en la pieza histológica. La macrobiopsia de recto para realizar el mismo tipo de estudio no incluía submucosa. La paciente sólo tolera fórmulas poliméricas de nutrición enteral, actualmente mantiene una situacion de dilatacion intestinal permanente. La evolución clínica, los datos radiológicos, la normalidad de las pruebas morfológicas e histológicas de intestino delgado y colon y la presencia de hiperplasia colinérgica de intestino delgado nos llevaron al diagnóstico de POIC idiopática.
La POIC es probablemente la entidad más severa de las enfermedades neuromusculares que afectan a la pared intestinal. El diagnóstico se basó en un cuadro clínico y una radiología compatible en ausencia de causas obstructivas. Es probable que la poca información aportada de los estudios histológicos se deba a una distribución parcheada de la afectación. El tratamiento de esta entidad está orientado a mejorar los síntomas y corregir los déficits nutricionales. En ocasiones es necesario recurrir a la cirugía, aunque en general todas las opciones orientadas a mejorar la calidad de vida de estos pacientes resultan infructuosas
Pérez Aisa, A
UNIDAD DE DIGESTIVO. AGENCIA SANITARIA COSTA DEL SOL. MARBELLA.
Los trastornos funcionales digestivos constituyen entidades de alta prevalencia en nuestra especialidad que requieren un enfoque diagnóstico sustentado en exploraciones complementarias específicas. Objetivo Recoger la situación de las Unidades de Motilidad que llevan su labor asistencial en Andalucía.
Se remite encuesta estructurada a los diferentes responsables de las Unidades de Motilidad en Andalucía recogiendo variables en relación a la antigüedad, recursos tanto humanos como de instalaciones, desarrollo de consulta específica, jornadas de actividad mensual y tipo de exploraciones que se desarrollan en la práctica clínica.
Se han recibido respuesta de 11 Unidades de Motilidad de Andalucía 7 de ámbito público y 4 de ámbito privado. El 50% son unidades de trayectoria consolidada (más de 15 años) y el otro 50% de reciente creación (< 5 años). El personal asignado suele ser de media 1 único facultativo con 1 enfermera asignada en 6 de las 11 unidades, y 1 auxiliar en 8 de las 11 unidades. Es excepcional la participación de un administrativo asignado. Todas las unidades disponen de una única sala pero hasta 3 de ellas no tienen aseo en la unidad. La dependencia funcional de la Unidadde Endoscopias sucede en 4 de las 11. La media de jornadas mensuales de actividad con facultativo es de 8 jornadas /mes. Las exploraciones que llevan a cabo todas las unidades son manometría esofágica, manometría anorectal, bio-feed back y phmetria esofágica. El 80% realizan test de aliento para tolerancias a hidrocarbonados y 50% de ellas tiempo de tránsito colónico. Se dispone de manometría de alta resolución en dos provincias (Sevilla y Málaga). Hay varias exploraciones de gran utilidad que no se llevan a cabo en ninguna de las Unidades analizadas como son: manometría colónica, baróstato gástrico, impedanciometria esofágica, bilitec, electrogastrografía y otras.
Con los datos recogidos en nuestra encuesta se ponen de manifiesto que hay grandes carencias tanto en la dotación de instalaciones, como de personal asignado y de recursos materiales en las Unidades de Motilidad en nuestra comunidad. Se consigue realizar un espectro de exploraciones básicas en todas las unidades pero las innovaciones tecnológicas que aportan mejoras en la rentabilidad diagnóstica sólo se disponen en dos provincias. La ausencia de disponibilidad de exploraciones más específicas y de mayor complejidad en toda la comunidad resulta notorio
Valverde-López, F; Caballero-Mateos, AM (Presentador); Rodríguez-Sicilia, MJ; De Teresa-Galván , J
La afectación colónica en la pancreatitis aguda es rara, pudiendo derivar en isquemia, perforación, necrosis, obstrucción y fístulas. Es una entidad de difícil diagnóstico por quedar enmascarada por el cuadro general en muchas ocasiones.
Paciente de 48 años con antecedentes personales de hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia e hiperuricemia, acude a urgencias por dolor abdominal y escaso ventoseo de días de evolución. Analíticamente destaca amilasa normal, leucocitosis con neutrofilia. En TAC abdominal se evidencia pancreatitis aguda focal en cola con engrosamiento parietal inflamatorio del colon descendente por contigüidad (Imagen 1). En radiografía de abdomen se aprecia dilatación colónica con escaso aire distal. Se decide ingreso hospitalario, desarrollando una evolución tórpida, cese de deposiciones y ventoseo y fiebre que requirió antibioterapia con Imipenem. En TAC de control, persiste el engrosamiento inflamatorio de la pared del colon. El paciente mejoró del cuadro obstructivo con tratamiento conservador, siendo dado de alta y manteniendo buena evolución.
Paciente de 55 años con antecedentes personales de obesidad, acude a urgencias por dolor abdominal, oligoanuria, hipotensión arterial y mal estado general. Analiticamente destaca amilasa de 1800, leucocitosis con neutrofilia, Cr 2.95 y academia metabólica, ingresando en UCI por pancreatitis aguda grave litiásica. Tras estabilización la paciente pasa a planta, presentando evolución tórpida, fiebre, precisando antibioterapia y realización de TAC abdominal donde se evidencian colecciones y necrosis de grasa peripancreática. Cirugía y radiología deciden actitud expectante ante las mismas. Persiste evolución tórpida, con dolor abdominal en FID, cese de ventoseo y de deposiciones, vómitos, abdomen timpanizado y doloroso a la exploración, sin peritonismo. Se realiza nuevo TAC que evidencia infiltración inflamatoria del espacio pararrenal anterior izquierdo con afectación y estenosis de la pared del ángulo esplénico del colon y obstrucción secundaria (Imagen 2). Se realiza inicialmente tratamiento conservador, con resolución del cuadro obstructivo y buena evolución, procediéndose al alta hospitalaria y realizándose colecistectomía laparoscópica 1 mes después.
La afectación colónica en la pancreatitis aguda puede producirse por extensión directa del proceso inflamatorio, difusión de las enzimas o alteraciones en la coagulación. El tramo afectado suele ser el ángulo esplénico y clínicamente suele producir obstrucción intestinal aguda, deterioro del estado general, dolor abdominal o no mejoría a pesar de tratamiento médico óptimo. En el diagnóstico es especialmente útil el TAC, radiografías y estudios endoscópicos. Ante la no mejoría con medidas conservadoras, se debe realizar cirugía y resección del segmento afecto
García Gavilán, MC (Presentador)1; Hinojosa Guadix, J1; Soria López, E1; Sánchez Yagüe, A1; Rivera Irigoin, R1; Gándara Adán, N2; Alcaide García, J3; Rivas Ruiz , F4; Sánchez Cantos, A5
Unidad de Aparato Digestivo. Agencia Sanitaria Costa del Sol, Marbella. 1 Unidad de Cirugía General y Ap. Digestivo. Agencia Sanitaria Costa del Sol, Marbella2 Unidad de Onco-Hematología. Agencia Sanitaria Costa del Sol, Marbella. 3 Unidad de Investigación Agencia Sanitaria Costa del Sol, Marbella4 Unidad de Aparato Digestivo. Agencia Sanitaria Costa del Sol, Marbella5
El adenocarcinoma de páncreas constituye la cuarta causa de muerte por cáncer a nivel mundial. Tiene muy mal pronóstico ya que a su diagnóstico hasta el 90% se encuentran en un estadio tumoral avanzado que imposibilita el único tratamiento curativo, la resección quirúrgica completa. El tratamiento oncológico se utiliza con el objetivo de paliar síntomas y mejorar la supervivencia.
Analizar el impacto de la intervención quirúrgica y el tratamiento oncológico en la supervivencia de pacientes con adenocarcinoma de páncreas en nuestro medio.
Análisis retrospectivo de los pacientes con Adenocarcinoma de páncreas entre el 2009-2014 en el ámbito de la Agencia sanitaria Costal del Sol, tratados con intervención quirúrgica (Grupo A) frente a tratamiento paliativo (Grupo B). Se recogen variables demográficas, tipo de intervención, complicaciones postquirúrgicas y tratamiento oncológico (quimioterapia, radioterapia o combinación de ambas). Análisis de la supervivencia en meses, así como la influencia del tratamiento quimioterápico. Se realiza un análisis descriptivo para variables cualitativas y medidas de posición para variables cuantitativas. Se construye un modelo de regresión de Cox para evaluar el tiempo de supervivencia, ajustando por sexo, edad, estadio prequirúrgico, presencia de intervención quirúrgica y presencia de tratamiento oncológico. Nivel de significación en p<0,05.
Se analizan 114 pacientes, 58.8% varones y 41.2% mujeres, con una edad media al diagnóstico de 65.87años. 15 se incluyen en el grupo A y 99 en el grupo B. Sólo se intervienen 15 pacientes (13.2%), siendo la intervención más frecuente la duodenopancreatectomía cefálica (93.3%). El 46.7% tuvieron complicaciones postquirúrgicas, siendo la más frecuente las infecciones (28.6%). En general como tratamiento oncológico el 29.5% recibió tratamiento quimioterápico (95.5% con Gemcitabina), el 0.9% radioterapia y el 4.4% tratamiento combinado. Se observa una tendencia a tener mayor supervivencia en el grupo A respecto al B (32.2 y 7.43 meses respectivamente), aunque no se alcanza la significación estadística, probablemente por el pequeño tamaño muestral. Sí se observa mayor supervivencia en aquellos que reciben tratamiento oncológico frente a los que no con una p0.023 (Tabla 1). Además a igualdad de estadio tumoral prequirúrgico aquellos que no reciben tratamiento oncológico tienen un riesgo de 2.3 veces superior, frente a los que sí.
En nuestro medio la resección quirúrgica del adenocarcinoma de páncreas parece aumentar la supervivencia y el tratamiento quimioterápico, independientemente del estadio tumoral, sí aumenta de forma estadísticamente significativa la supervivencia, con un RR para los que no la reciben de 2.3
Quezada Pacheco,RH. (Presentador); Flores Cucho,A.; Valladolid León,JM.; Caunedo Álvarez, A.; Herrerías Gutiérrez,JM.
La tendencia en la erradicación exitosa del Helicobacter pylori con terapia triple clásica de primera línea, compuesto de un inhibidor de la bomba de protones, amoxicilina y claritromicina, han sido poco estudiados en nuestra área sanitaria. Objetivo Evaluar las tasas de erradicación de H. pylori en un solo centro de nuestra área sanitaria durante los últimos 4 años, e identificar los factores de riesgo relacionados con el fracaso de la erradicación.
Este estudio incluyó a 1.229 pacientes que fueron diagnosticados de infección por H. pylori y recibieron 10 días de terapia triple entre enero de 2011 a diciembre de 2014. Se investigó retrospectivamente las tasas de erradicación de H. pylori con respecto al año de tratamiento, así como los factores demográficos y clínicos. La erradicación del H. Pylori fue confirmada por el test del aliento con 13C-urea por lo menos 4 semanas después de la finalización de la terapia triple.
La edad media +/- DE fue de 49.6 +/- 14.56 años. 60.2% mujeres. La tasa global de erradicación de H. Pylori fue de 82%. Las tasas de erradicación anuales 2011-2014 fueron 75.3%, 81.2%, 83.9% and 86.4% respectivamente, por el análisis por protocolo. La tasa de erradicación en primera línea de terapia triple aumentó durante los últimos cuatro años (p = 0,03). Por entidad clínica se obtuvo la erradicación del H.pylori en el 82,1% de la dispepsia funcional y 85% de dispepsia no ulcerosa. Las úlceras gástricas y duodenales tuvieron una tasa de erradicación de 89.7% y 80% respectivamente. Se observó una mayor tasa de erradicación en los varones 84.3%. La tasa de erradicación en los fumadores fue del 81,1%, mientras que en los no fumadores el 82,4% (p = ns).
En nuestra área de salud la eficacia de la terapia triple clásica para la Infección por H. pylori se ha incrementado durante los últimos 4 años estudiados. Lo que sugiere que esta pauta sigue siendo aceptable en áreas donde se mantengan una efectividad mayor del 80%, no obstante sería recomendable realizar estudios prospectivos para valorar la eficacia. Esta terapia tiene una eficacia superior en la dispepsia ulcerosa respecto a la dispepsia funcional, así como una mayor erradicación en los no fumadores y en los varones
Romero Pérez, E (Presentador); Casado Bernabéu, A; Lara Romero, C; González Amores, Y; Lozano Rey, JM; Andrade Bellido, RJ
HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN DE LA VICTORIA. MÁLAGA.
La rifaximina constituye un antimicrobiano derivado de la rifamicina actuando localmente en el tracto gastrointestinal con una baja biodisponibilidad a nivel sistémico. Presenta utilidad en un amplio espectro de alteraciones como encefalopatía hepática, enfermedad inflamatoria intestinal o enfermedad diverticular con una buena tolerabilidad y una baja tasa de efectos secundarios.
Se presenta el caso de un varón 69 años al que se le propone realización de colonoscopia por referir episodios dolor cólico difuso abdominal de predominio en flanco izquierdo sin asociar cambios en su ritmo intestinal habitual. En la exploración destaca numerosos divertículos en sigma junto a cuatro pólipos en hemicolon izquierdo y transverso, por lo que se inicia tratamiento con ciclos de rifaximina 400 mg (2 comprimidos) cada 12 horas 6 días al mes durante 6 meses. Tras comenzar con éste, el paciente comienza con una erupción brusca generalizada pruriginosa de coloración rojo-violácea, bilateral y simétrica en pecho, brazos y las piernas que precisa valoración por Dermatología siendo el cuadro compatible con una reacción cutánea adversa al tratamiento con rifaximina manifestada en forma de exantema morbiliforme. El cuadro remitió tras el empleo de prednisona 30 mg a dosis descendentes y suspensión del fármaco
La mayoría de los acontecimientos adversos descritos tras el uso de rifaximina son de carácter leve-moderado y a nivel local en base a su farmacocinética .En el caso expuesto la rifaximina fue identificado como el agente causal después de revisar la historia clínica del paciente debido a una correlación temporal entre la exposición del paciente al fármaco y la aparición de los síntomas así como mejoría clínica tras la suspensión de la rifaximina,siendo descartadas alergias y uso concomitante de otros fármacos. La rifaximina constituye un fármaco eficaz con una alta difusión para el tratamiento de la enfermedad diverticular por presentar mejora los síntomas como el dolor ,episodios de diverticulitis e infección por C.Difficile habiéndose descrito como terapia eficaz frente a éste1 . Su acción es dirigida fundamentalmente al tracto gastrointestinal presentando una tasa de absorción sistémica inferior al 1% así como un buen perfil de tolerabilidad y seguridad. No obstante ante el posible desarrollo de efectos adversos secundarios se recomienda el seguimiento para el diagnóstico precoz de éstos y su correcto abordaje terapéutico. Bibliografía: P.Schienfel et Al. Safety and tolerability of rifaximin for the treatment of irritable bowel syndrome without constipation: a pooled analysis of randomised, double-blind, placebo-controlled trials.Aliment Pharmacol Ther. 2014 May; 39(10): 1161–1168
García Ferreira, AJ (Presentador); Lara Romero, C; Ortega Alonso, A; Casado Bernabeu, A; Romero Pérez, E; Alcaín Martinez, G; Andrade Bellido, RJ
HOSPITAL VIRGEN DE LA VICTORIA. MÁlaga. Objetivo Comunicación de un caso y revisión bibliográfica.
Paciente de 30 años diagnosticado recientemente de enfermedad de Crohn A2L3B1, biopsias compatibles con ulceración e inflamación que afecta a todas las capas de la mucosa y granulomas. Serología, Mantoux, booster y Radiografía de tórax normales. Tras 2 meses de tratamiento con corticoides y azatioprina comienza con fiebre de 39.5º, síndrome constitucional, odinofagia y tos. Al ingreso a la exploración se aprecia caquexia, orofaringe hiperémica y granulomatosa, adenopatías cervicales dolorosas, hipoventilación en vértices pulmonares, abdomen blando y depresible doloroso en fosa iliaca derecha con empastamiento. Destaca en la analítica PCR 196mg/dL, Albúmina 2,2g/dL y Radiografía de tórax con lesiones apicales cavitadas bilaterales (Figura 1). Se solicita Baciloscopia de esputo con tinción de Auramina observándose bacilos Ácido-alcohol resistentes. TC Toracoabdominal (Figura 2): Infiltrados alveolares parcheados bilaterales nodulares cavitados, predominando en lóbulos superiores coexistiendo con infiltrado miliar difuso. Engrosamiento de íleon distal y ciego. Se contacta con Otorrinolaringología para valoración, realizando biopsia de la faringe, con resultado de inflamación granulomatosa y ulceraciones compatibles con tuberculosis.
Se inicia tratamiento con antituberculostaticos, Evolucionando tórpidamente, con peritonitis fecaloidea secundaria a perforació intestinal múltiple requiriendo resección intestinal amplia de yeyuno distal, íleon y ciego con ileostomía de descarga. La biopsia de la pieza confirma el diagnóstico de tuberculosis intestinal por Mycobacterium tuberculosis. Mediante tránsito baritado se determina la longitud de intestino delgado restante (100cm), ante la sospecha de malabsorción por Síndrome de intestino corto se trata por vía intravenosa con Etambutol 675mg/24h y Levofloxacino 500mg/24h durante 2 meses y Rifampicina 600mg/24h e Isoniazida 300mg/24h durante 6 meses.
La tuberculosis intestinal es una patología rara de difícil diagnóstico. Es extraordinariamente infrecuente que un caso de tuberculosis pulmonar e intestinal, debute con clínica digestiva . Representa un gran desafío diagnóstico, ya que presenta una clínica superponible a la Enfermedad Inflamatoria Intestinal, con resultados en pruebas de imagen y biopsias similares, afectando Íleon terminal y con lesiones ulcerativas pseudoobstructivas. Epidemiológicamente, es más frecuente en pacientes VIH+, inmigrantes o inmunodeprimidos, Destacamos que la radiografía de tórax y todas las pruebas antes de comenzar tratamiento inmunosupresor fueron negativas, desencadenándose el cuadro tras el inicio del mismo. Es por ello, que el paciente que presentamos sea de especial interés, ya que es un joven Inmunocompetente que debuta con clínica digestiva en ausencia de clínica respiratoria
Núñez Ortiz, A (Presentador); Alarcón García, JC; Leo Carnerero, E
La tuberculosis (TBC) es una enfermedad que está resurgiendo en nuestro medio. Su localización intestinal debe considerarse en el diagnóstico diferencial del dolor abdominal con lesiones ileocólicas en población de riesgo.
Varón de 52 años, ex-ADVP desde 2010 y en tratamiento con metadona. Ingresa por dolor abdominal de unos 4 meses de evolución, pérdida de unos 8 kg de peso y estreñimientos de 2-3 deposiciones/semana. Se realizó analítica completa que fue normal salvo PCR en 15 mg/dl y marcadores de infección pasada para VHB (VIH negativo) y una TC abdominal que identifica en ciego e íleon cambios inflamatorios y marcada estenosis que produce gran dilatación proximal de íleon terminal. La ileocolonoscopia visualizó una mucosa colónica normal hasta su llegada a ciego que presenta inflamación severa que genera estenosis y afecta a la válvula ileocecal. Se tomaron biopsias que se enviaron para estudio histológico que identificó numerosos granulomas y a microbiología para descartar TBC intestinal dado sus antecedentes. La PCR para M.Tuberculosis fue positiva y en el cultivo de las biopsias y heces se aislaron bacilos. En la radiografía de tórax se evidenciaba una caverna que se confirmó en la TC de tórax sin que apreciara datos de infección activa. Se derivó a Infecciosas para tratamiento con buena evolución en el momento actual
La tuberculosis intestinal es una entidad rara cuya incidencia está aumentando en los países occidentales por el VIH, inmigración y los tratamientos inmunosupresores. Producida en la mayoría de los casos por M.tuberculosis por la deglución de esputos infectados. M.bovis presente en lácteos no controlados es rara en nuestro medio. Afecta más frecuentemente a la región ileocecal por la mayor densidad de folículos linfoides. Las manifestaciones clínicas son inespecíficas, requiriendo un alto índice de sospecha para su diagnóstico. Lo más frecuente es que presenten dolor abdominal y hasta un 50% presenta una masa abdominal palpable en FID. La colonoscopia establece el diagnóstico de sospecha por los hallazgos (úlceras transversales, estenosis, nódulos, pseudopólipos, deformidad de la válvula ileocecal), y de confirmación por el estudio histológico (granulomas caseificantes) y microbiológico (bacilos ácido-alcohol resistentes) de las biopsias. Actualmente, la PCR permite un resultado rápido. Es fundamental el diagnóstico diferencial con la Enfermedad de Crohn (EC) ya que los corticoides mejoran la EC pero pueden suponer la muerte en la TBC. La respuesta al tratamiento es excelente. La cirugía queda reservada para las complicaciones (perforaciones, fístulas, abscesos, hemorragia masiva)
Omonte Guzmán, E (Presentador); Pinazo Martínez, I; Pinto García, I; Rodas Ocampo, A; Morcillo Jiménez, E; Bocanegra Vinegra, M; Tenorio González, E; Sánchez García, O; Manteca González, R
Los tumores benignos de la vía biliar extrahepática son extremadamente infrecuentes y normalmente no producen síntomas. Incluyen los adenomas, leiomiomas, lipomas, carcinoides, angioleiomiomas y fibromas. Presentamos el siguiente caso clínico manifestando la dificultad diagnóstica que se puede producir entre la patología benigna y maligna de la vía biliar (adenoma y colangiocarcinoma), debido a que las características clínicas, analíticas y de imagen pueden ser superponibles.
Varón de 42 años sin antecedentes médico-quirúrgicos de interés, que consulta por ictericia y síndrome constitucional, sin otra clínica acompañante. Analíticamente destaca Bilirrubina total 24 a expensas de directa, GOT 163, GPT 306, FA 4287, GGT 1659. Marcadores tumorales Ca 19.9 en 115, resto negativos. Antes hallazgos analíticos y clínicos orientados hacia una ictericia obstructiva de probable causa neoplásica, se realiza CPRE siendo fallida por estenosis biliar distal, optando por CTPH con colocación de drenaje biliar externo-interno con toma de biopsias y colocación de stent. El informe histológico refiere muestra insuficiencia para diagnóstico. Se realiza TAC, objetivando masa de cabeza pancreática que sugiere neoplasia que contacta con la vena mesentérica y algunas adenopatías peripancreáticas. Analíticamente la bilirrubina se encuentra en descenso. Se presenta en comité Oncológico quien indica Eco-Endoscopia con PAAF, observándose el colédoco suprapancreático con prótesis biliar metálica en su interior, que dificulta la exploración de esta área en gran medida, no observando imagen clara de tumor a nivel de cabeza pancreática y sin identificar invasión vascular. Dando juico endoscópico de estenosis de vía biliar, probable colangiocarcinoma. Dada la presunción diagnóstica de neoformación biliar de tercio distal sin afectación vascular se decide en Comité Oncológico: cirugía programada (DPC). Se realiza cirugía con hallazgos de anatomía patológica de adenoma papilar
Los adenomas de la vía biliar extrahepática (excluidos los cistadenomas, papilomatosis y adenomas de la ampolla de Vater con extensión al colédoco y lesiones pseudotumorales) son lesiones muy infrecuentes. La mayoría de los adenomas de la vía biliar extrahepática se sitúan en el colédoco, seguidos del conducto hepático común, cístico y conductos hepáticos. Son lesiones polipoides de arquitectura papilar (como en nuestro caso), tubular o mixta, revestidas por epitelio columnar con distintos grados de displasia. Al ser lesiones habitualmente obstructivas, cursan con ictericia de comienzo insidioso, persistente o intermitente. Con técnicas de imagen son difícilmente distinguibles de carcinomas, aunque la endoscopia y la angiografía selectiva pueden hacer sospecharlas. Su extirpación endoscópica es raramente posible, requiriendo tratamiento quirúrgico, como en nuestro caso
del Moral Martínez, M (Presentador); Íñigo Chavez, A; Berenguer Guirado, R; Salmerón Escobar, FJ
La enfermedad inflamatoria intestinal se asocia a un mayor riesgo de neoplasias de intestino delgado y grueso. Presentamos el caso de un paciente intervenido de adenocarcinoma de colon, que en el examen de la pieza quirúrgica se evidencia un tumor carcinoide sobre una enfermedad de Crohn ileal no conocida.
Varón de 64 años derivado desde el servicio de urgencias para realización de colonoscopia por alteraciones del hábito intestinal. Se realiza colonoscopia evidenciando en colon derecho, una estenosis circunferencial, mamelonada y friable, de aspecto neoformativo. A 80 cm de margen anal se observa otra zona estenótica, con pérdida de hautración y del patrón vascular. Se toman biopsias de ambos territorios y se deriva al paciente a consulta de forma preferente en espera de resultados. El estudio anatomopatológico informa de hiperplasia glandular de tipo adenovelloso con displasia focal de alto grado en la lesión situada a 100 cm, mientras que la biopsia de 80 cm es informada como colitis crónica con afectación panmucosa y áreas de ulceración. Ante estos hallazgos, se presenta al paciente en sesión multidisciplinar con oncología y cirugía y se decide intervención quirúrgica. Se realiza colectomía derecha y transversa ampliada a ángulo esplénico y anastomosis ileocólica latero-lateral en colon descendente. La pieza quirúrgica informa como adenocarcinoma moderadamente diferenciado que infiltra toda la pared hasta subserosa (pT3), enfermedad inflamatoria con patrón sugerente de enfermedad de Crohn incipiente. En íleon terminal, se evidencia un carcinoma endocrino bien diferenciado, aislándose metástasis de carcinoma endocrino en 8 de los 25 ganglios extirpados. Se realiza estudio de extensión con TC toracoabdominal y octreoscan, no objetivándose afectación a distancia. El paciente es derivado a oncología donde inicia tratamiento con FOLFOX y Sandostatin permaneciendo libre de enfermedad en el momento actual
La asociación entre la enfermedad de Crohn y el adenocarcinoma del intestino delgado se ha establecido con mayor frecuencia, sin embargo, en los últimos años se ha visto un aumento de la incidencia de tumores carcinoides asociados a EC, como ocurre en nuestro caso, la coexistencia de ambas neoplasias es rara. La sintomatología puede ser variable. En la mayoría de los casos, el tumor carcinoide es descubierto en el estudio histológico de la pieza quirúrgica, como es el caso de nuestro paciente. En cuanto al tratamiento, la cirugía es el único tratamiento curativo, reservando la quimioterapia o los análogos de la somatostatina para estadios irresecables o no candidatos a cirugía
Pinazo Martínez, I (Presentador); Omonte Gúzman, E; Pinto García, I; Bocangre Viniegra, M; Mocillo Jiménez, E; Sánchez García, O; Tenorio González, E; Manteca González, R
La neoplasia endocrino múltiple tipo 1 (MEN1) es una alteración autosómica dominante con predisposición a la aparición de tumores principalmente de glándulas paratiroides, hipofisis y areaenteropancreática. También asocia otros tumores que pueden afectar hasta 20 localizaciones diferentes. Los tumores neuroendocrinos son el 2º tumor maligno más común del páncreas. Suelen ser esporádicos pero su incidencia aumenta asociada MEN1 al igual que a otros síndromes más raros como Hippel-Lindau o Esclerosis Tuberosa.
Mujer de 32 años sin alergias conocidas, no refiere hábitos tóxicos, con antecedentes personales de HTA, Diabetes gestacional, hiperuricemia en tratamiento. En un periodo menor a 6 meses la paciente presenta varios episodios de dolor abdominal que se catalogan de CRU, en una de las últimas visitas a Urgencias se objetiva hiperamilasemia por lo que se decide ingreso con sospecha de pancreatitis aguda. Analíticamente presentaba hiperamilasemia con perfil colestásico sin alteraciones significativas de la Bilirrubina total. En las pruebas de imagen (ecografía abdominal, TC abdominal, colangioRMN, CPRE) no se evidenció colelitiasis ni coledocolitiasis. Se decide alta con diagnostico de pancreatitis aguda severa idiopática, la paciente reingresa por nuevo episodio de pancreatitis aguda un mes después. Se decide ampliar estudio etiológico solicitando autoinmunidad, Inmunoglobulinas, TSH, Marcadores tumorales, Ca y PTH. Se objetivó mínima elevación de PTH con valor 68 (límite superior 65) y Ca en el límite alto de la normalidad, sin otras alteraciones. Con estos resultados y los antecedentes clínicos de la paciente se consulta con el servicio de Endocrinología que realiza estudio genético siendo diagnosticada MEN 1. Se realiza estudio a familiares, detectándose 3 miembros más de la familia con esta patología. Requiere exéresis de 2 de las glándulas paratiroideas 2010 por hiperparatiroidismo. Durante seguimiento y en relación con 2º embarazo, presenta nuevo episodio de pancreatitis leve, se objetiva en RMN 2 lesiones sólidas cabeza-cuerpo páncreas compatibles con TNE en RMN con octeotrido. Se realiza estudio de funcionalidad con cromogramina, VIP, Glucagon, gastrina, somatotopinana, somatomedina negativas. Polipéptido pancreático elevado. Requiriendo pancreatectomíacorporo-caudal en 2014
El MEN1 suele diagnosticarse a traves de la detección de hiperparatiroidismo primario. La mayoría de los afectados están asintomáticos y la hipercalcemia o la elevación de PTH es un hallazgo casual. En su seguimiento es fundamental la determicación de Ca y PTH con pruebas de imagen tipo RMN y/o ecoendoscopia para despistaje de tumores neuroendocrinos de área entero-pancreatica
MINGUEZ CORTES, JM, JMM (Presentador)1; ACOSTA BAZAGA,EM, EMAB2
HOSPITAL COMARCAL DE LA AXARQUÍA. Málaga1. HOSPITAL GENERAL. MÁlaga2.
Los tumores carcinoides son tumores neuroendocrinos con capacidad de producir péptidos con actividad biológica que pueden llegar a manifestarse en un síndrome clínicamente reconocible por sus síntomas característicos. Si bien es un tumor que generalmente presenta un crecimiento lento y de curso más benigno que otros tipos histológicos, puede llegar a diseminarse y comportarse agresivamente.
Paciente de 27 años, sin alergias conocidas. Atopia a pólenes y ácaros. No hábitos tóxicos. Asma bronquial bien controlada - CLINICA: Infecciones respiratorias de repetición, con mejoría parcial con antibioterapia y localizadas predominantemente en LID y LM. - P.COMPLEMENTARIAS: * AS: sin alteraciones significativas, perfil hormonal normal. * TAC TORAX: Masa de 2cm hiliar derecha * FBC: Lesión redondeada de bordes bien limitados y tendencia al sangrado que obstruye la salida del bronquio intermediario. * AP: Tumor carcinoide bronquial tipico. - EVOLUCION: Se procede bajo anestesia general a la resección del tumor mediante broncoscopia rígida con laser de argón, sin complicaciones. En control broncoscopico se observan restos tumorales en zona hiliar derecha por lo que se amplia el estudio para plantear lobectomia. Se realiza estudio de extensión con PET que presenta captación en restos hiliares derechos; y Gammagrafia con octeotrido, donde se detecta la presencia de lesión de caracteristicas tumorales en cabeza del páncreas. Con TAC de abdomen con contraste se confirma la presencia de lesión de aspecto tumoral en proceso uncinado del páncreas, por lo que se presenta el caso en Comité Oncológico decidiendose resección tumoral de las dos lesiones (pulmonar y pancreatica) Discusión Clásicamente se identificaba al apéndice cecal como la ubicación más frecuente de presentación de este tumor. Sin embargo, se han publicado diferentes series que muestran como la ubicación del carcinoide varía según las características demográficas de la población estudiada, incluso identificándose al sistema broncopulmonar como principal sitio de presentación cuando se considera en grupo a todos los tumores neuroendocrinos. Estos tumores "benignos" han demostrado con el tiempo su capacidad de comportarse más agresivamente y de secretar diversos biopéptidos con actividad endocrina pudiendo llegar a conformar un síndrome carcinoide, lo que se describe en aproximadamente un 10% de los casos. Hasta el momento no han sido claramente identificados los criterios que definen su grado de malignidad y los estudios histológicos han fallado en predecir con exactitud el comportamiento agresivo y potencial metastático del tumor. Los criterios clínicos predictivos de agresividad tumoral son el tamaño tumoral y la presencia de metástasis regionales y a distancia
Úbeda-Muñoz, M (Presentador); López-González, E; Martínez-Cara, JG; De Teresa-Galván , J; Redondo-Cerezo , E
La duplicación quística duodenal es una anomalía congénita muy infrecuente. En la mayoría de los casos se detecta en la infancia con sintomatología de carácter obstructivo intestinal o biliar. Raramente estas lesiones permanecen asíntomáticas hasta la edad adulta. Está descrita como causa rarade pancreatitis aguda de repetición.
Mujer de 65años con antecedentes de hipotiroidismo, episodio de pancreatitis aguda de causa no filiada, apendicectomizada y colecistectomizada. Sin hábitos tóxicos. Ingresa por segundo episodio de pancreatitis aguda. Acudió a Urgencias por epigastralgia que irradia a hipocondrios y vómitos alimenticios. Exploración abdominal con dolor a la palpación profunda en hemiabdomen superior, sin peritonismo ni palpación de masas o megalias. Analíticamente destacaba bilirrubina total 3mg/dl , Bilirrubina directa 1.32mg/dl, Bilirrubina Indirecta 1.68mg/dl, GOT 754 UI/L, GPT 515 UI/L, Amilasa 3117U/l. En la ecografía de abdomen se objetivó esteatosis hepática, con vía biliar intra y extrahepática no dilatadas y sin litiasis; Páncreas sin alteraciones ecográficas. Se amplió el estudio con Ecoendoscopia lineal: A nivel de segunda porción duodenal y adyacente a área papilar se identifica imagen quística con detritus en su interior, capas propias de pared duodenal y que produce impronta en luz duodenal compatible con quiste de duplicación de 35x32mm; colédoco de diámetro normal y sin material litiásico en su interior. Descartándose otras causas de pancreatitis y teniendo en cuenta la estrecha relación anatómica del quiste con el drenaje biliar (pudiendo producir compresión intermitente) se diagnostica de pancreatitis aguda secundaria a quiste de duplicación duodenal. En cuanto a tratamiento, se decidió resección quirúrgica del quiste.
Representan las duplicaciones del tracto digestivo menos frecuentes (5%). Habitualmente son esféricos, localizados en la primera o segunda porción duodenal, en el borde mesentérico de la pared anterior y no se comunican con el tubo digestivo. Pueden dar clínica inespecífica de dolor abdominal o algo más específica como la pancreatitis aguda/crónica. El posible mecanismo de la pancreatitis es la obstrucción transitoria de la papila, la migración de litiasis o microlitiasis al árbol biliar desde el quiste o la comunicación de la cavidad del quiste con el conducto pancreático. El diagnóstico se realiza por CPRE (en la mayoría de los casos), Colangioresonancia o Ecoendoscopia. Tradicionalmente el tratamiento ha sido quirúrgico, existen tratamientos endoscópicos más conservadores como la resección o incisión anterior del quiste
Jiménez-Rosales, R; Ariza-Fernández, JL (Presentador); Rodríguez-Sicilia, MJ; de Teresa-Galván, J
El cáncer de páncreas es un tumor altamente letal.Los síntomas más comunes son dolor,ictericia y pérdida de peso. El proceso diagnóstico se suele iniciar con ecografía abdominal y completar con TAC para establecer la extensión.Ante el hallazgo de una LOE pancreática mediante ecografía,la primera posibilidad diagnóstica es una neoplasia maligna.La resección quirúrgica es el único tratamiento potencialmente curativo.El diagnóstico histológico es necesario en aquellos pacientes no candidatos a resección siendo la mejor opción una PAAF guiada por USE.
Mujer de 44 años de origen filipino sin antecedentes personales de interés que acude a consulta de Digestivo por cuadro de 6 meses de evolución consistente en dolor epigástrico irradiado a hipocondrio derecho,pérdida de peso y prurito;niega náuseas,vómitos,fiebre,coluria o acolia.A la exploración destaca ictericia y abdomen doloroso a la palapación en epigastrio e hipocondrio derecho con hepatomegalia dura.En analítica presenta BT 4.5,GOT 112,GPT 87,FA 1679,GGT 1109,Ca 19.9 75; con resto de parámetros normales.Se realiza ecografía abdominal:dilatación vía biliar intra y extrahepática por proceso expansivo pancreático.Se cursa ingreso en Digestivo para completar estudio.Se realiza TAC toracoabdominal:masa cabeza pancreáticas sugerente de neoplasia con adenopatías en hilio hepático,hepatomegalia con probables metástasis,infiltración de vena porta,eje esplenoportal y arteria hepática común;además, masa apical en LSD y extensa afectación metastásica pulmonar,hiliar e implantes pleurales. Durante el ingreso, se produce un aumento progresivo de la cifra de bilirrubina hasta 14 por compresión de vía biliar. Ello hace necesario programar CPRE urgente para endoprótesis y drenaje biliar,siendo imposible por dificultades técnicas por lo que se recurre a CTPH que resulta exitosa.Posteriormente, se procede a biopsia de lesión pulmonar y PAAF pancreática que informan de inflamación crónica granulomatosa de tipo tuberculoide con necrosis caseosa,compatible con etiología tuberculosa.Ante estos hallazgos se deriva a Infecciosas,se realiza IGRA que resulta positivo y se concluye diagnóstico de tuberculosis pulmonar y digestiva iniciando tratamiento antituberculoso con evolución favorable
La tuberculosis es una enfermedad infecciosa causada por el Mycobacterium tuberculosis que puede afectar a cualquier órgano siendo el principal implicado el pulmón(80%). Puede comprometer cualquier parte del tracto digestivo inclusive hígado,vías biliares y páncreas(la afectación de éste último es infrecuente;aparece generalmente en el seno de una enfermedad diseminada).La clínica es muy variada dependiendo del órgano comprometido,imitando multitud de enfermedades a nivel clínico,analítico y de imagen.Ello amplia el diagnóstico diferencial y complica el diagnóstico final;el cual,en ocasiones,sólo es posible mediante toma de muestra de la lesión con estudio histológico y cultivo como en el caso presentado
GALVÁN FERNÁNDEZ, MD. (Presentador); FERNÁNDEZ RIVERA, J.; GUTIÉRREZ DOMINGO, I.; CASTAÑO SÁNCHEZ, L.; FERNÁNDEZ MOYANO, A.
HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE EL ALJARAFE. Sevilla.
Los leucocitos constituyen la principal barrera defensiva de nuestro cuerpo frente a patologías como la infección o el cáncer. En condiciones normales, la mayoría de los leucocitos se encuentran en órganos como médula ósea, hígado o bazo, mientras que tan solo un pequeño porcentaje se localizará en la circulación sanguínea. Cuando se produce una lesión en alguna zona del organismo, da comienzo el proceso de inflamación mediante la migración de los neutrófilos. Para localizar el foco de inflamación, los leucocitos pueden ser marcados con radiofármacos como 99mTc-HMPAO y 111-In, siendo más habitual el uso del primero. Dicho marcaje respeta la integridad de dichas células, por lo cual sufrirán su distribución normal en el organismo y migrarán al foco inflmatorio.
Paciente varón que es estudiado en consulta de medicina interna por cuadro de fiebre de orígen desconocido (FOD), de 9 meses de evolución. Se le realiza estudio analítico amplio con serología viral, estudio de autoinmunidad, y despistaje con marcadores tumorales, dentro de la normalidad. Asimismo, TAC toraco-abdomino-pélvico sin alteraciones. Por último, ante persistencia de fiebre, se solicita gammagrafía marcada con leucocitos, que muestra a nivel de tercio medio y distal de colon ascendente, discreto acúmulo patológico de leucocitos marcados. Se realiza colonoscopia, en la que se aprecia una neoformación no estenosante en ángulo esplénico. El estudio anatomopatológico mostró un adenocarcinoma de tipo intestinal infiltrante. Se solicitó nuevo TAC de extensión, que se informa como neoplasia de ángulo esplénico de colon, T4b-N2B-M1a. El paciente fue remitido a Cirugía General.
La gammagrafía marcada con leucocitos es una prueba útil y sensible en el despistaje de procesos infecciosos/neoplásicos. El cáncer de colon, debido a su prevalencia, es una entidad importante en el diagnóstico diferencial de la FOD
Hinojosa Guadix , HG (Presentador); Sanchez Yagúe, A; Lopez Vega, MC; Méndez Sánchez , MI; Sánchez Cantos, AM
COMPLEJO HOSPITAL COSTA DEL SOL (*). MÁlaga.
La capsuloendoscopia es el métodode elección para el estudio del intestino delgado. Las exploraciones incompletas afectan 17% de los estudios. La utilización del visor en tiempo real (VTR) junto a un protocolo de intervención ha demostrado disminuir drásticamente el numero de exploraciones incompletas al tiempo que permite disminuir el tiempo de estudio mediante la retirada del equipo cuando se identifican imágenes de colon. Sin embargo estos estudios se realizaron utilizando la primera versión del VTRconsisitia en un ordenador conectado al grabador. La segunda versión esta integrada en el grabador lo cual ofrece imágenes de menor tamaño y resolución. Objetivo Evaluar la utilidad en la práctica clínica diaria del VTR de segunda generación.
Se incluyeron los estudios realizados en nuestro centro entre Junio 2014 y Agosto 2015. En todos ellos se utilizo la capsula PillCam SB3 y el DataRecorder3 que tiene un VTR incorporado. En nuestro centro utilizamos un método estandarizado de estudio. Una vez la capsula esta en duodeno serealizan comprobaciones a las 4, 5, 6 y 7 horas. Si se observan imágenes sugestivas de colon en alguna de ellas se detiene la grabación y se retira el equipo. En caso contrario a las 5 y 6 horas se administra un sobre de PEG mientras que las 7 horas se mantiene el equipo hasta el final de la vida de la batería sin realizar nuevas comprobaciones.
Se incluyeron 101 estudios. Se retiro el equipo antes del final de la vida de la bateria en 73. De estos, en 8(8/73;10.9%) la capsula no estaba todavía en ciego. De los 28 estudios en los que se mantuvo el equipo hasta el final de la batería no se alcanzo el ciego en 9 aunque 5 de ellos se debió a retención de la capsula en lesiones visibles.
El uso del visor en tiempo real en práctica clínica permite la retirada precoz del equipo en un cierto número de casos pero pierde parte de los beneficios observados en estudios protocolizados. El menor tamaño y peor calidad de las imagenes del nuevo visor junto a la inclusión de más operadores estarían entre las posibles causas de estos resultados
Diéguez Castillo, C (Presentador); Delgado Maroto, A; Iñigo Chaves, AM; Martín Ruiz, JL
La malnutrición representa un problema de relevancia en la pancreatitis crónica. Nuestro objetivo es establecer si la realización de una dieta equilibrada se relaciona con una mejora del estado nutricional, así mismo, identificaremos aquellos parámetros antropométricos y/o analíticos que permitan detectar la desnutrición, de manera que permita una intervención precoz.
Hemos llevado a cabo un estudio transversal y descriptivo con 31 pacientes (28 hombres y 3 mujeres) con diagnóstico de pancreatitis crónica estableciendo dos grupos de edad, [(de 19-54 años (n=16) y de 55-73 años (n=15)]. Se registraron medidas antropométricas, parámetros analíticos y se realizó un cuestionario de frecuencia de consumo semanal de grupos de alimentos.
Las medidas antropométricas mostraron un IMC indicativo de sobrepeso en casi el 50% de los pacientes, esto pone de manifiesto una malnutrición por exceso. Mediante la encuesta alimentaria se observó un alto consumo dulces, snacks o refrescos, carnes grasas y embutidos; y una baja ingesta de pescados, verduras y frutos secos. Un 25% de los pacientes con pancreatitis crónica presentaron niveles de pre-albúmina y de somatomedina C bajos, mientras que el colesterol total está elevado en casi la mitad de los mismos.
Sería necesario la educación a pacientes con pancreatitis crónica sobre buenos hábitos alimenticios, adaptando su patrón de alimentación a la dieta mediterránea, con objeto de mejorar su estado nutricional. Así mismo, es fundamental identificar los parámetros analíticos que nos permitan reconocer de forma precoz el riesgo de malnutrición
ROMERO ORDOÑEZ, MA (Presentador)1; PEREDA SALGUERO, T1; GARCIA CORTES, M2; MORENO MEJÍAS, P1; HINOJOSA GUADIX, J1; AGUILAR, V3; ANDRADE, R2; NAVARRO JARABO, JM1
COMPLEJO HOSPITAL COSTA DEL SOL (*). MÁlaga1 HOSPITAL VIRGEN DE LA VICTORIA. MÁlaga2 UNIDAD DE INVESTIGACIÓN3
El diagnóstico de la hepatitis autoinmune puede convertirse en un reto clínico por las variadas formas de presentación. El diagnóstico se han basado clásicamente en criterios estandarizados (J Hepatol 1999;31:929-938). Para facilitar y simplificar el diagnóstico en el manejo clínico se describieron los criterios simplificados por el IAIHG ( Hepatology 2008;48:169-176).
Nos proponemos analizar retrospectivamente el grado de adecuación que hemos tenido, en una cohorte de pacientes con diagnóstico de HAI, a los criterios simplificados del IAIHG. Se consideró el punto de corte para diagnóstico un score ≥ 6. Se seleccionan pacientes de dos centros hospitalarios. Se analizan medidas de distribución de frecuencias y comparación de variables con paquete estadístico spss.
Se analizan 35 pacientes (mujeres 27; Hombres 8), mediana edad 49 (rango 36.75-58.25), en 3 se asoció VHC y en 9 (25.7%) había enfermedad autoinmune asociada. Al diagnóstico fueron Child A en 71.4% y Child B en 25.7%. Mediana de seguimiento 41 meses. Se realizó Biopsia Hepática en 32 pacientes: el hallazgo histológico más frecuente fue infiltrado de plasmáticas en 22 (62.9%), seguido de hepatitis de interfase (37.1%) y rosetas (25.7%). No se encontró ninguna lesión sugestiva de HAI en 10 casos (28.6%). Sólo se hizo biopsia control en 4 pacientes ( mejoría en 3). 4 pacientes no fueron tratados. El tratamiento más frecuente fue corticoides sistémicos con/sin azatioprina en 25 y budesonida en 2 casos. De 33 pacientes los criterios estándar no confirmaron el diagnóstico en 8 casos; aplicando los criterios simplificados el resultado fue: 12 considerados no diagnósticos (Dxo -) con score < 6; 21 con diagnóstico probable/definitivo (Dxo +) con score≥ 6. Las variables que se asociaron a Dxo – fueron: Enfermedad autoinmune asociada (Dxo – en 75% Vs Dxo+ en 25%, p 0.015), ALT (Mediana Dxo-: 47 UI/dl Vs Dxo+: 900 UI/dl, p <0.001), FA (87.5 UI/dl Vs 152 UI/dl, p 0.03), ratio FA/ALT >1.5 (79,9% Vs 21.1%, p 0.02), Bt ( 0.66 Vs 1.9, p 0.02), puntuación de score de criterios stantard (8 Vs 14, p 0.001).
Aplicando los criterios simplificados casi una tercera parte de los pacientes diagnosticados de HAI habrían sido descartados para este diagnóstico. El grupo de pacientes en el que estos criterios perderían sensibilidad sería aquellos con enfermedades autoinmunes asociadas, menos actividad inflamatoria, mayor componente de colestasis y menor score en los criterios estándar modificados
Lara Romero , C (Presentador); Romero Pérez, E; García Ferreira, A; Casado Bernabeu, A; García García , A; González Amores, Y; Andrade Bellido, RJ
Se presenta el caso de un vólvulo de sigma en una paciente de 15 años, una edad inusual de presentación.
Paciente de 15 años que acude a urgencias por dolor abdominal tipo cólico, con náuseas y vómitos asociados, así como estreñimiento de 3 días de evolución. En la anamnesis destaca estreñimiento crónico desde la infancia, con 2 visitas a urgencias para aplicación de enemas.A la exploración destaca un abdomen distendido y timpánico, doloroso a la palpación de forma difusa, sin peritonismo. La analítica sanguínea fue anodina. En la radiografía de abdomen se apreció marcada dilatación de asas en marco cólico, con signo del "grano de café" y disminución de gas distal. Se realiza TAC de abdomen en el que se descarta necrosis isquémica y con la que se evidencia dilatación de sigma a nivel de hipocondrio derecho con pérdida de haustras y morfología en "U" invertida, con "Signo del Remolino" del mesenterio a nivel de sigma distal. Todos estos hallazgos son compatible con vólvulo de sigma, por lo que se practica colonoscopia descompresiva con éxito, con aspiración de aire y abundantes restos fecaloideos. Sin embargo, la paciente vuelve a consultar 2 días más tarde por el mismo motivo, evidenciándose la misma imagen en " Grano de Café" en la radiografía de abdomen y siendo imposible en este caso la desvolvulación endoscópica. Finalmente se decide intenvención quirúrgica programada mediante laparoscopia, en la que se evidencia dolicosigma y se practica sigmoidectomía, sin complicaciones en el postoperatorio inmediato ni tardío.
El vólvulo de colon supone el 1.5-2.5% de las obstrucciones intestinales del adulto, siendo el sigma la localizacón más frecuente. Suele afectar a personas de edad avanzada, siendo poco frecuentes los casos en edades tempranas. En edad pediátrica y en la adolescencia se asocia a una inadecuada fijación del propio colon durante la embriogénesis aunque, al igual que en el adulto,influyen otros factores como la cirugía abdominal previa, el estreñimiento crónico(asociado o no a enfermedades neuromusculares degenerativas) o las dietas ricas en fibra. El diagnóstico es principalmente radiológico, seguido de la endoscopia digestiva. El tratamiento de elección es la desvolvulación endoscópica una vez descartada cualquier complicación como isquemia o perforación,seguida de la cirugía electiva. Por lo tanto, aunque sea una patología frecuente en edades avanzadas, no debemos olvidarnos de ella en pacientes jóvenes ante un dolor dolor abdominal agudo acompañado de distensión y estreñimiento
Ramírez Raposo, R (Presentador); Viejo Almanzor, A; Abralde Bechiarelli, A; Carnerero Rodríguez, JA; Bonilla Fernández, A; Díaz Jiménez, JA; Ramos Clemente Romero, MT; Correro Aguilar, FJ
UGC Aparato Digestivo. Hospital Universitario Puerta del Mar. cádiz
El vólvulo gástrico consiste en una rotación de parte del estómago de más de 180º pudiendo producir isquemia y necrosis. Se diferencian tres tipos según la clasificación de Singleton: órgano-axial cuando ocurre sobre el eje longitudinal, mesentéro-axial sí rota sobre el eje vertical y mixto en los que la volvulación ocurre en los dos ejes.
Se presenta el caso de un hombre de 86 años con antecedentes de HTA e ICTUS, que acude a Urgencias refiriendo vómitos y epigastralgia de 4 días de evolución. A la exploración, destacaba abdomen doloroso a la palpación en epigastrio. Analíticamente presentaba elevación de PCR (88.4 mg/L). En la placa de tórax se aprecia una gran hernia hiatal, mientras que la radiografía de abdomen no aportó datos patológicos.
Durante su ingreso se realiza una endoscopia oral en la que se visualiza ulceración de la mucosa gástrica, con la imposibilidad del endoscopio de progresar hasta antro. En la ecografía abdominal se aprecia una anomalía anatómica gástrica sin concretar el diagnostico por lo que se solicita TAC abdominal que constata la presencia de volvulación gástrica secundaria a hernia hiatal paraesofágica. Durante el ingreso empeora la situación clínica del paciente, por lo que se interviene quirúrgicamente. En la intervención se comprueba la existencia de un vólvulo gástrico con signos de necrosis y perforación, realizándose una gastrectomía total con esofagoyeyunostomía en Y de Roux. En el postoperatorio, tras progresiva reintroducción de nutrición oral y dada la mejoría del paciente se decide alta hospitalaria.
El primer caso de vólvulo gástrico fue descrito en 1866 por Berti, registrándose desde entonces 400 casos en la literatura médica. El 70% se relacionan con defectos diafragmáticos. Se debe sospechar por la triada de Brochardt: epigastralgia, vómitos incoercibles e imposibilidad de progresión de una sonda nasogástrica. Su diagnóstico de certeza se basa en el TC abdominal. Es una entidad con una mortalidad entre el 30% y 50%, pero con diagnóstico temprano, disminuye hasta el 16%. Las complicaciones más frecuentes del vólvulo gástrico incluyen ulceración, hemorragia, perforación y avulsión omental. Es una urgencia médica que requiere tratamiento quirúrgico, si el estómago es viable, la técnica generalmente elegida es la devolvulación con gastropexia anterior y corrección del defecto diafragmático aunque en pacientes estables puede usarse el abordaje laparoscópico para reducir la morbimortalidad operatoria. Mientras que cuando se produce necrosis del tejido gástrico se suele optar por la gastrectomía.
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