Obstrucción intestinal por fecaloma gigante

Introducción

Los fecalomas tienen su origen en una masa de heces acumuladas sobre todo a nivel del colon distal y del recto, de consistencia más dura incluso que la impactación fecal[1]. Sus causas pueden ser múltiples y su forma de presentación pueden dar lugar a retenciones urinarias o incluso al desarrollo de un megacolon tóxico[1]. Su manejo inicial es conservador mediante cuidados dietéticos, laxantes y fraccionamiento digital o endoscópico siendo excepcional la necesidad de tratamiento quirúrgico[2]. Presentamos el caso de una paciente que debutó con un cuadro de obstrucción intestinal y anuria secundaria a fecaloma gigante.

Caso clínico

Mujer de 80 años, pluripatológica y polimedicada, que acudió a urgencias por cuadro de náuseas, dolor y distensión abdominal progresivos y con orinas escasas. Refería hábito intestinal estreñido, con sensación de no obrar por completo en las dos últimas semanas a pesar de utilización de laxantes. En el tacto rectal se extrajeron heces endurecidas de la ampolla rectal y posteriormente se administró un enema, que fue poco efectivo; también se realizó sondaje vesical con evacuación de 2.000 cc de orina clara. A pesar de estas maniobras el cuadro continuó empeorando, motivo por el que se solicitó TAC de abdomen y pelvis para valorar posible cuadro obstructivo por sus antecedentes quirúrgicos previos (histerectomía con doble anexectomía) o incluso la presencia de una neoplasia estenosante, y en el que se apreció un fecaloma gigante como causa del cuadro (Figuras 1, 2 y 3). Se realizó manejo conservador del mismo con enemas y sonda rectal logrando la resolución del cuadro en 48 horas.

Figura 1

Radiología simple anteroposterior y lateral (Scanview TAC) con patrón obstructivo y dilatación del colon.

Figura 2

TAC de abdomen (cortes axiales) con dilatación del colon y fecaloma a nivel del sigma.

Figura 3

TAC de abdomen. A) Corte sagital: gran fecaloma que sobrepasa el promontorio sacro. Cortes coronales: B) a nivel de sigma alto y C) a nivel del recto.

Discusión

Los fecalomas son una entidad poco frecuente y constituyen la forma más extrema de la impactación fecal(3). Suelen producirse sobre todo en el sigma y en el recto por la disminución progresiva del calibre y el fenómeno de la coprostasis, siendo más frecuentes en pacientes ancianos, con estreñimiento crónico o lesiones medulares[4], apareciendo también en enfermedades neuropsiquiátricas y sobre todo en los aganglionismos como en la enfermedad de Chagas o de Hirschprung[1], [5].

Desde el punto de vista clínico los fecalomas pueden pasar desapercibidos inicialmente debido a la presencia de diarrea por rebosamiento[3]. También pueden manifestarse como masas abdominales que condicionan síntomas por compresión de estructuras vecinas[3] con clínica incluso extradigestiva como puede ser la incontinencia urinaria[6]. En casos más avanzados llegan a producir megacolon tóxico o retención urinaria[1]. Las complicaciones más severas son la insuficiencia respiratoria, la perforación intestinal o la uropatía obstructiva. La presentación en forma de obstrucción intestinal con dolor y distensión abdominal, náuseas y vómitos como en nuestro caso, es muy rara[1].

Aunque el diagnóstico es clínico, la radiología simple o del TAC[7] puede ser útil tanto para el diagnóstico como para el diagnóstico diferencial con el megacolon idiopático[2].

El tratamiento del fecaloma debe ser inicialmente conservador con reposo digestivo, utilización de laxantes y de enemas, y con la extracción digital del mismo[1],[3], [7] siendo necesaria en ocasiones la anestesia general[4]. También está descrito el tratamiento endoscópico[1], [5] quedando reservado el tratamiento quirúrgico para cuando fallan estas medidas o cuando existe la posibilidad de desarrollo de complicaciones[2]. Está descrito tanto el abordaje abierto o laparotómico, así como la extracción mediante colotomía del fecaloma o la resección con anastomosis[3]. La técnica dependerá tanto del tamaño, la localización y la presencia de contaminación en la cavidad peritoneal. El pronóstico tras la cirugía empeora en pacientes ancianos o si se ha retrasado la indicación para la cirugía[1].