Utilidad de Hemospray en hemorragia digestiva alta: análisis de los resultados en nuestro centro.

Introducción

La hemorragia digestiva alta (HDA) es una de las principales causas de ingreso y endoscopia urgente en Gastroenterología, con una incidencia estimada aproximada de 100 por 100.000 hospitalizaciones. En comparación con las décadas previas, los pacientes con HDA que atendemos son de mayor edad, presentan más comorbilidades y es más frecuente que estén recibiendo tratamiento con agentes anticoagulantes y/o antiagregantes[1],[2].

Sin embargo, a pesar de que los pacientes que tratamos son de una mayor complejidad, la mortalidad intrahospitalaria secundaria a HDA ha descendido en los últimos veinte años asociado a un incremento en la realización de endoscopia urgente y terapéutica endoscópica. Esto nos lleva a deducir que el descenso en la mortalidad es secundario a una mejora en el abordaje terapéutico endoscópico[3].

La endoscopia digestiva alta (EDA) es el método diagnóstico de elección en HDA con una alta sensibilidad y especificidad en la localización e identificación de las lesiones responsables del sangrado en el tracto gastrointestinal. Además de proporcionarnos el diagnóstico, nos ofrece la posibilidad de un abordaje terapéutico. Los métodos disponibles para éste efecto incluyen técnicas de inyección (de adrenalina y adhesivos tisulares), térmicas (termocoagulación, APC, terapia fotodinámica) y mecánicas (hemoclip, ligadura con bandas, over-the-scope clip). Aunque con estas técnicas se consigue una hemostasia adecuada en la mayoría de los casos, su empleo no siempre es posible debido a la localización, características y/o extensión de la lesión. Se necesitan nuevos métodos sencillos, efectivos y seguros para aquellos casos no abordables mediante los citados métodos. El uso de Hemospray parece ser efectivo y seguro en el control de la hemorragia digestiva de origen alto y bajo[4]-[6].

TC-325 o Hemospray (Cook Medical, Winston-Salem, North Carolina, USA) es un nuevo agente hemostático diseñado para el tratamiento endoscópico del sangrado digestivo. Se trata de un polvo compuesto de partículas biológicamente inertes que, en contacto con la humedad, se convierte en adhesivo formando una barrera mecánica estable. También se ha visto que es capaz de potenciar la formación del coágulo y acortar el tiempo de coagulación. El polvo se administra a través de un catéter que se introduce en el canal de trabajo del endoscopio y se pulveriza en el sitio de la hemorragia bajo guía endoscópica, sin la necesidad de un contacto directo con el tejido. Las ventajas potenciales son su fácil aplicación, no requerir visión frontal de la lesión a tratar y no requerir contacto directo con el tejido[6]-[8].

Objetivo

El objetivo de éste estudio es analizar los resultados de Hemospray en el tratamiento de HDA aguda en nuestro centro.

Material y métodos

Resultados

Un total de 474 pacientes con diagnóstico de HDA fueron recogidos. De estos, se incluyeron en el estudio aquellos en los que se utilizó Hemospray en la terapéutica endoscópica, siendo un total de diez pacientes (2,1%) (Tabla 1). El 80% (n=8) eran varones y el 20% (n=2) fueron mujeres; la edad media fue de 67,70±16,5.

El Hemospray se empleó en un 50% (n=5) de los casos como tratamiento en la primera endoscopia y, en el otro 50% de los casos en las sucesivas endoscopias realizadas por re-sangrado. En el 30% (n=3), fue el único tratamiento aplicado, siendo uno de ellos una lesión ulcerosa péptica. En el 70% de los casos, se usó en combinación con otras medidas hemostáticas: en cinco se asoció a inyección de adrenalina y/o agentes esclerosantes y en dos a inyección junto a clips hemostáticos.

Hemospray fue empleado como tratamiento de primera intención y único en dos pacientes (1: escara post-ligadura varices esofágicas; 1: tumor cuerpo gástrico), ninguno de los cuales presentó recidiva hemorrágica.

Ningún evento adverso serio atribuido al empleo de Hemospray fue registrado durante el seguimiento.

La patología en la que se empleó con más frecuencia fue la úlcera duodenal (50%, n=5) con sangrado activo seguida de la úlcera gástrica (20%, n=2) (Figura 1).

Figura 1

Patologías en las que se empleó Hemospray.

Tras el empleo de Hemospray, en el 100% de los casos se consiguió la hemostasia inmediata, sin embargo, el 40% (n=4) de los pacientes presentaron re-sangrado con necesidad de terapéutica adicional durante el ingreso hospitalario. En dos de estos pacientes Hemospray había sido aplicado en un segundo intento de tratamiento endoscópico, por lo que, ante la presencia de re-sangrado tras el uso de éste, precisaron de actitud quirúrgica para control de la hemorragia. En los otros dos pacientes que re-sangraron tras Hemospray, este había sido aplicado en el primer intento de control endoscópico y ante el resangrado, se pudo controlar mediante un segundo tratamiento endoscópico. En todos aquellos pacientes en los que recidivó la hemorragia tras el empleó de Hemospray, éste se había usado combinado con otro método.

El 30% (n=3) de los pacientes murieron durante el episodio agudo pero en ninguno de los casos fue debido a HDA (1: enfermedad oncológica terminal; 1: fallo hepático; 1: infección respiratoria).

Los pacientes fueron seguidos durante seis meses, durante este período, uno de los pacientes presentó recidiva hemorrágica de la lesión (10%); dos pacientes (20%) fallecieron sin guardar relación con la hemorragia (1: insuficiencia respiratoria; 1: enfermedad oncológica terminal).

Discusión

Las guías de práctica clínica de consenso internacional respaldan el tratamiento combinado (inyección diluida de adrenalina combinada con terapia térmica, clips o inyección de un esclerosante) como tratamiento de elección en pacientes con hemorragia por úlcera péptica con estigmas endoscópicos de alto riesgo y la ligadura con bandas elásticas en el caso de la HDA de origen varicoso[4],[5],[9]-[11]. A este respecto debemos añadir que según el estudio de Barkun et al.[12], el uso de Hemospray en combinación (añadido a la terapia convencional cuando es necesario) es más coste-efectivo; si bien se necesita más evidencia para determinar si es preferible usar Hemospray sólo o en combinación y establecer en qué patologías deberíamos optar por una u otra alternativa.

Como se ha detallado en el apartado material y métodos, la elección del método endoscópico a aplicar en cada momento la toma el gastroenterólogo que realiza la endoscopia de acuerdo a las guías de manejo clínico pero teniendo en cuenta sus preferencias y las posibilidades de tratamiento en cada caso. En nuestro centro, Hemospray se usa como terapia de "rescate", es decir, se reserva para aquellos casos en los que no es posible aplicar un método convencional por las características de la lesión (localización y/o dimensiones) y/o cuando persiste el sangrado a pesar de aplicar los tratamientos convencionales (en concordancia con lo indicado por la reciente guía de manejo de HDA publicada por la ESGE[9]). En nuestro estudio, en un 30% de los casos este fue el tratamiento único empleado a pesar de que la evidencia aboga por un tratamiento combinado como método de elección y es que en estos casos, no fue posible la aplicación de otra metodología por dificultades técnicas recurriendo a Hemospray como alternativa terapéutica o terapia de "rescate".

Hemospray ha demostrado ser útil en múltiples causas de HDA. La naturaleza de las lesiones en las que se optó por Hemospray como agente hemostático resultó muy variada en nuestro estudio. Existe una amplia muestra en la literatura estudiando la eficacia de éste en lesiones tan diversas como tumores gastrointestinales, úlcera péptica, sangrado tras terapéutica endoscópica, lesiones de la hipertensión portal, lesiones vasculares, Mallory-Weiss, esofagitis, Dieulafoy, etc. En el caso del tratamiento de hemorragia tumoral, las posibilidades de control del sangrado con los tratamientos clásicos eran muy pobres debido a que generalmente se trata de lesiones de gran tamaño con sangrado difuso; con el advenimiento de Hemospray, los resultados son prometedores demostrando una buena eficacia en la hemostasia inmediata con bajas tasas de resangrado. Tanto es así, que algunos expertos abogan por él como tratamiento de elección en estos casos[13]-[15]. En lo referente a la úlcera péptica, la hemostasia inmediata es adecuada pero con una mayor tasa de re-sangrado, no recomendándose usar éste como primera elección. Sin embargo, si que se debe considerar su empleo como tratamiento de rescate o como puente a un tratamiento definitivo[9],[13],[16],[17]. En el caso de HDA varicosa, el tratamiento de elección es la ligadura con bandas elásticas siendo de segunda elección la escleroterapia, sin embargo, en situaciones de sangrado importante que nos impide una correcta visualización, Hemospray puede ser una opción como terapia puente, pues ha demostrado su eficacia en el tratamiento de sangrado agudo varicoso[18],[19]. Uno de los pacientes en nuestra serie, recibió Hemospray a consecuencia de sangrado de una escara post-ligadura esofágica (si la banda elástica se desprende de modo precoz antes de conseguir la trombosis de la variz, puede producirse una hemorragia masiva a nivel de la escara de muy difícil control y alta mortalidad) habiéndose reportado con anterioridad su utilidad en estos casos[20]. Los resultados para otras situaciones, como esofagitis, Dieulafoy, gastropatía de la hipertensión portal, lesiones vasculares, hemorragia anastomótica post-quirúrgica y lesiones de Mallory-Weiss, son prometedores, con una tasa de hemostasia inmediata del 100%, pudiendo ser una opción TC-325 para tales lesiones[13].

La hemostasia inmediata se consiguió en el 100% de los pacientes, en concordancia con lo previamente reportado por otros estudios. La presencia de re-sangrado fue del 40%, mayor a la registrada en la mayoría de estudios en los que fluctúa entre 20-30% (aunque el análisis de Yau et al. concluye una tasa similar)[8],[13],[15],[16],[21]. Esto puede ser debido a que, en nuestro centro, como se ha expuesto previamente, suele ser empleado como terapia de "rescate". De ello podríamos deducir que es empleado en aquellos casos de mayor dificultad imposibles de controlar de otro modo, y que de lo contrario, todos hubiesen requerido de actitud intervencionista (sin embargo, tan sólo un 20% del total de pacientes precisaron de cirugía finalmente). De hecho, en el estudio multicéntrico de Hadara et al., un 26,7% de pacientes tratados con Hemospray necesitaron de un tratamiento de rescate posterior; sin embargo, cuando el Hemospray fue aplicado en la endoscopia como terapia de rescate y no como primera línea terapéutica, la presencia de re-sangrado en los primeros ocho días y necesidad de tratamiento ulterior fue del 34,6% y 34,7% respectivamente, hallazgos muy similares a los encontrados en nuestro estudio.

A todo ello debemos añadir la seguridad de Hemospray, ya que ningún efecto adverso grave fue recogido en nuestro estudio. Los efectos adversos graves secundarios a Hemospray son anecdóticos (efectos graves potenciales son la obstrucción intestinal, perforación, embolismo y reacción alérgica al polvo), siendo el síntoma más comúnmente registrado en los distintos estudios leve dolor abdominal tras la aplicación[8],[13]-[16],[22]. Existe un caso reportado de obstrucción biliar transitoria secundaria a la aplicación de Hemospray para el control de un sagrado post-esfinterotomía[23].

Limitaciones de nuestro estudio incluyen la pequeña muestra de pacientes conseguidos a pesar del largo período de recogida de datos y la heterogeneidad de patologías en las que Hemospray se empleó como tratamiento. Como ventajas destacar que se trata de un estudio prospectivo con un seguimiento de hasta seis meses.

Conclusiones

En resumen, nuestros datos demuestran la seguridad y efectividad de este agente hemostático en un amplio espectro de patologías en el tracto gastrointestinal superior y, debido a sus ventajas sobre otros tratamientos, nos permite en ocasiones tratar aquellas hemorragias que por su dificultad técnica, de otro modo, necesitarían de cirugía.

Por ello, Hemospray puede ser un un tratamiento alternativo o complementario a las existentes técnicas hemostáticas en áreas de difícil acceso (como es el caso de la curvatura mayor gástrica o la pared posterior duodenal) y en sangrados difusos (secundarios a tumores, úlceras, GAVE o tras resecciones mucosas).

Se necesitan más estudios para identificar las poblaciones objetivo óptimas que más se beneficiarían de este tratamiento, establecer cuando debe ser el tratamiento de elección y cunado una terapia rescate, al igual que investigar qué opción -sólo o en combinación- ofrece mayores ventajas.