Rotura esplénica como complicación poco frecuente de colonoscopia

Descripción del caso

Mujer de 57 años, sin antecedentes quirúrgicos previos, a la que se le realizó una colonoscopia para resección de un pólipo de 2 mm localizado a 20 cm del margen anal.

A las 24 horas del procedimiento, acudió al Servicio de Urgencias por aparición de dolor intenso en hipocondrio izquierdo irradiado hacia hemitórax , asociado a disnea.

A la exploración presentó signos de hipotensión e inestabilidad hemodinámica, mal estado general, con abdomen blando e intenso dolor en hemiabdomen izquierdo irradiado al hombro, sin signos de irritación peritoneal generalizada.

Analíticamente destacó: hemoglobina de 8,8 g/dL (12,6 g/dL en el último control analítico), leucocitosis de 13.000 con desviación a la izquierda, coagulación sin alteraciones y en la gasometría venosa: pH de 7,31 y ácido láctico de 2,8 mmol/L.

Se estabilizó a la paciente y se realizó TC de abdomen y pelvis con contraste intravenoso para descartar complicaciones; en el que se apreció gran hematoma situado anterolateralmente al bazo, el cual se encuentra comprimido y desplazado medial y posteriormente. Rodea a la porción adyacente del lóbulo hepático izquierdo con extensión caudal.

Tras la administración de contraste intravenoso, se observó extravasación que parte de la porción posterolateral del bazo asociando hemoperitoneo en importante cuantía, con presencia de coágulos en hemiabdomen superior izquierdo.

Ante estos hallazgos se realizó laparotomía urgente con esplenectomía total.

A los nueve días tras la intervención quirúrgica, dada la evolución clínica favorable de la paciente, se procedió al alta domiciliaria.

Figura 1

Figura 1A y 1B: TC de abdomen y pelvis sin contraste iv, en plano axial, donde se observa hemoperitoneo en cantidad importante con presencia de coágulos en hemiabdomen superior izquierdo (flechas). Figura 1C, 1D y 1E: TC de abdomen y pelvis con contraste iv en fases arterial (C), portal (D) y tardía (E), en plano axial, donde se identifica gran hematoma situado anterolateralmente al bazo, al que comprime y desplaza medial y posteriormente. Tras la administración de contraste intravenoso, se observa extravasación del mismo que parte de la porción posterolateral del bazo (flechas).

Discusión

En la actualidad, la colonoscopia se considera el procedimiento gold standard para el diagnóstico y tratamiento de la patología de colon, así como su importante papel en el cribado del cáncer colorrectal. Aunque se trata de un procedimiento de rutina, sigue siendo una prueba invasiva con un bajo riesgo de morbimortalidad. Sus complicaciones más frecuentes son la perforación intestinal y la hemorragia[1], [2].

El primer caso de rotura esplénica después de una colonoscopia fue publicado en 1974 por Wherry y Zehner[1], [3].

Es una complicación rara, con una incidencia estimada de aproximadamente un caso por cada 100.000 colonoscopias, aunque debemos tener en cuenta que la incidencia real de lesión esplénica puede ser mayor, ya que es posible que haya pacientes que sufran lesiones esplénicas durante la colonoscopia que nunca se diagnostican porque son asintomáticos o presentan síntomas leves que no requieran atención médica. Por esta razón, es probable que estén representada sólo la tasa de lesiones esplénicas sintomáticas o clínicamente importantes[1], [4].

Hay que tener en cuenta que, en ausencia de traumatismo o enfermedad esplénica previa, la colonoscopia es el procedimiento más frecuentemente asociado a rotura esplénica[5], [6].

Su etiopatogenia no está claramente definida, y se han descrito tres posibles mecanismos: traumatismo directo cuando el endoscopio cruza el ángulo esplénico o cuando se toman biopsias en esta ubicación; rotura de la cápsula esplénica debido a una tracción excesiva del ligamento espleno cólico y rotura de la cápsula esplénica debido a la tracción de las adherencias entre el bazo y el colon (que puede ser el resultado de intervenciones quirúrgicas previas, inflamación o infección)[5], [7], [8].

La mayoría de los pacientes se vuelven sintomáticos en las primeras 24 horas tras la colonoscopia. Las manifestaciones clínicas son inespecíficas y variables: aparición de dolor en cuadrante superior izquierdo del abdomen, náuseas, vómitos y distensión abdominal.

A veces, puede aparecer el signo de Kehr[7], cuando el paciente presenta dolor en hombro izquierdo en decúbito supino al comprimir el cuadrante superior izquierdo del abdomen, característico de hemoperitoneo. Incluso en algunas ocasiones, pueden debutar con un cuadro de hipotensión e inestabilidad hemodinámica[1], [5].

Hoy en día, la TC con contraste intravenoso se considera el método de imagen de elección para evaluar los casos de perforación colónica y hemorragia extraluminal como complicaciones después de una colonoscopia[1]. También permite la identificación y caracterización de lesiones esplénicas e hiliares (hematoma, pseudoaneurisma, laceración o rotura) e identificación del hemoperitoneo.

Algunas consideraciones básicas desde el punto de vista radiológico son:

• La presencia de alteraciones en la densidad del parénquima esplénico en relación con hematomas, laceraciones o roturas.

• La rotura esplénica puede clasificarse en intraparenquimatosa, subcapsular o con extensión intraperitoneal (hemoperitoneo)[5].

• La existencia de extravasación de contraste intravenoso tras la administración del mismo, como signo de sangrado activo.

Estos hallazgos junto con la presentación clínica del paciente determinan la elección del tratamiento más adecuado, que puede ser conservador, quirúrgico o mediante embolización de la arteria esplénica[5][,10].

La laparotomía urgente con esplenectomía es la opción de tratamiento más común[1], [5], [8] recomendada en los casos de hemorragia activa, inestabilidad hemodinámica y/o hemoperitoneo[1], [5].

Conclusión

La rotura esplénica es una complicación poco frecuente de la colonoscopia. Se necesita un alto índice de sospecha para llegar a un diagnóstico precoz e instaurar un tratamiento adecuado, ya que las manifestaciones clínicas son poco específicas.

El diagnóstico es fundamentalmente clínico y se confirma habitualmente mediante técnicas de imagen (TC).