XLIX Reunión Anual de la SAPD. Comunicaciones videoforum.

Introducción

Actualmente el papel de la endoscopia en las neoplasias del tracto digestivo abarcan diagnóstico, medidas terapéuticas de la propia neoplasia como de las complicaciones que puedan derivarse del tratamiento quirúrgico. Una de las complicaciones derivadas de la cirugía es la estenosis de la anastomosis, manifestándose en forma de disfagia, ante la cual podemos tomar medidas como la dilatación neumática o la colocación de una prótesis.

Material y métodos

Paciente de 51 años con antecedente de adenocarcinoma gástrico al que se le practicó una gastrectomía total con la correspondiente anastomosis esófago-yeyunal. Fue remitido a nuestra unidad de endoscopias por disfagia. En marzo de 2017 se realiza una endoscopia donde se puede observar la estenosis de la anastomosis, con un efecto valvular del yeyuno, además de una lesión distal a la estenosis, compatible con recidiva tumoral. Se procedió a realizar dilatación neumática. En mayo de 2017 el paciente había recibido quimioterapia, pero persiste con disfagia, observándose en la nueva endoscopia el efecto valvular del yeyuno, lo cual explicaría la persistencia de síntomas, destacando que esta vez no observamos la lesión que era sugestiva de recidiva tumoral. Se decide repetir dilatación con balón. En septiembre de 2017 persiste la disfagia, y se observa edematización de la estenosis, momento en el cual se coloca una prótesis en diábolo, además de dilatar con balón. En noviembre de 2017 se repite endoscopia y se observa cómo hay establecida una estenosis proximal a la prótesis que colocamos en septiembre, permaneciendo la prótesis bien posicionada. Se decide colocar una segunda prótesis de mayor longitud en el interior de la primera, con la idea de que el sobresaliente de la segunda prótesis sea suficiente para paliar esa estenosis.

Al comprobar que no es suficiente, se decide tirar de la segunda prótesis, produciéndose un desplazamiento proximal de la segunda prótesis respecto la primera, quedando concatenadas ambas prótesis. De esta forma se logró salvar la estenosis que se mantenía proximal a la primera prótesis.

Figura 1

Paso de contraste tras la colocación de la primera prótesis.

Figura 2

Concatenación de dos prótesis en diábolo.

Resultados

La colocación de prótesis de aposición luminal en estenosis luminales es una opción a tener en cuenta, siendo posible concatenar las prótesis en diábolo.

Introducción

El drenaje guiado por ecoendoscopia ofrece una alternativa menos invasiva para el tratamiento paliativo de la obstrucción biliar por neoplasia de cabeza pancreática con CPRE fallida por imposibilidad para la canulación o alcance de la papila. La realización de una coledocoduodenostomía ecoendoscópica con prótesis de aposición luminal resulta una opción aplicada en los últimos años. La utilización de un dispositivo de acceso con punta energizada y liberación de una prótesis metálica cubierta de aposición luminal (PMCAL) en un solo paso disminuye el tiempo de la técnica y el riesgo de fuga biliar asociado. Sin embargo, esta técnica puede complicarse y en esos casos, resultan necesarios conocimientos en endoscopia terapéutica para resolver las complicaciones.

Material y métodos

Paciente de 42 años con adenocarcinoma de cabeza de páncreas irresecable y obstrucción duodenal que impedía el acceso a papila. Se planteó la realización de coledocoduodenostomía con PMCAL utilizando una técnica de acceso a mano alzada. Tras la punción con dispositivo Hot AXIOS (Figura 1) se procedió a liberar el extremo distal de la prótesis, pero este quedo entre la pared duodenal y el colédoco (Figura 2). Se procedió a pasar un hilo guía y realizar un intercambio manteniendo el hilo guía y extrayendo la prótesis por el canal (Figura 3). Una vez fuera se reenvainó la prótesis (Figura 4) y se volvió a insertar sobre el hilo guía. Se avanzó a colédoco y se liberó por segunda vez, pero de nuevo, quedó fuera del colédoco, por lo que se decidió extraer el catéter con la prótesis y el hilo guía. Se reenvainó de nuevo la prótesis y se buscó un nuevo punto de punción en el colédoco. Se realizó punción a mano alzada de nuevo y se liberó el extremo distal en colédoco bajo control ecoendoscópico (Figura 5). El extremo proximal se liberó en el canal y se empujó bajo control ecoendoscópico observándose por endoscopia la salida de pus. Posteriormente se avanzó un endoscopio convencional comprobándose la salida de pus, pero sin observar perforación probablemente por la expansión de la PMCAL. Se continuó tratamiento antibiótico. La paciente evolucionó favorablemente, sin signos de peritonismo. Al mes requirió una prótesis duodenal.

Figura 1

Punción con dispositivo Hot AXIOS a mano alzada. C: Colédoco; Flecha: Punta del dispositivo.

Figura 2

Liberación del extremo distal de la prótesis bajo control ecoendoscópico, quedando entre la pared duodenal y el colédoco. C: Colédoco; Flecha: Extremo distal de la prótesis.

Figura 3

Introducción de hilo guía y extracción de la prótesis por el canal.

Figura 4

Reenvaine de la prótesis AXIOS

Figura 5

Prótesis con extremo distal correctamente posicionado en colédoco

Resultados

Las PMCAL con catéter de punta energizada disminuyen los tiempos de procedimiento de drenaje a segundos, sin embargo, no están exentos de complicaciones que requieren de experiencia en endoscopia intervencionista. Las prótesis de pequeño calibre pueden extraerse a través del canal y reenvainarse.

Introducción

Las prótesis de aposición luminal (PAL) han supuesto un gran avance en la terapéutica guiada por ecoendoscopia, permitiendo el drenaje de colecciones no adheridas al tracto digestivo con bajo riesgo de migración debido a su diseño en diábolo. La creación de gastroenteroanastomosis utilizando este tipo de prótesis se ha postulado durante años, pero las técnicas utilizadas presentaban múltiples inconvenientes, principalmente para determinar el punto de punción y conseguir el acceso al asa intestinal. La utilización de una técnica bajo agua permite que el estómago este mas fijo y mejora la calidad de visualización durante la ecoendoscopia.

Material y métodos

Se realizó la técnica en modelo animal con un prototipo de ecoendoscopio de visión frontal y un prototipo de prótesis de posición luminal con catéter de punta energizada. Se rellenó el estómago de agua y se instilo agua por duodeno. Se determinó un punto de punción en intestino delgado al azar. Utilizando el catéter de punta energizada con corriente de corte puro se punciono la pared del estómago y del asa de intestino delgado bajo control ecoendoscópico. Una vez en el interior del asa se procedió a liberar el extremo distal también bajo control ecoendoscópico (Figura 1). Posteriormente se tracciono la pared intestinal hacia pared gástrica y se procedió a liberar el extremo proximal bajo control endoscópico (Figura 2). Se dilato la prótesis con balón neumático hasta 15 mm (Figura 3). Una vez dilatada la prótesis se accedió a la luz intestinal y se comprobó la ausencia de complicaciones (Figura 4). Se realizó el procedimiento en tres puntos distintos con éxito técnico en los tres casos.

Figura 1

Liberación del extremo distal de la prótesis bajo control ecoendoscópico

Figura 2

Liberación del extremo proximal bajo control endoscópico

Figura 3

Dilatación de la prótesis con balón neumático hasta 15 mmHg

Figura 4

Se comprueba ausencia de complicaciones tras dilatar la prótesis

Resultados

La creación de gastroenteroanastomosis puede ser una opción necesaria para el tratamiento paliativo de obstrucciones en el tracto gastrointestinal. Actualmente, la cirugía es la única opción. La utilización de prótesis de aposición luminal representaría una opción menos invasiva. Los principales inconvenientes serian la dificultad para determinar el asa sobre la que se realiza la punción y la ejecución de la técnica. En este último aspecto se ha descrito la inserción de un catéter de doble balón con relleno de agua entre ambos que serviría de diana para realizar la punción. Consideramos que rellenar el estómago con agua mejora la visión ecográfica al tiempo que mejora la fijación de las estructuras del tracto digestivo facilitando así la punción. La adición de agua en intestino delgado también facilita la técnica.

Introducción

El diverticulo de Zenker es una patología infrecuente, con una incidencia de aproximadamente 2 casos por 100.000 habitantes. El tratamiento endoscópico es considerado efectivo y seguro. Es importante tanto el manejo de la técnica, como de posibles complicaciones que pueden surgir durante el procedimiento y que pueden resolverse endoscópicamente.

Material y métodos

Paciente de 81 años con antecedentes de EPOC, carcinoma laríngeo intervenido en 2004, y neoplasia de pulmón con estabilización radiológica. Consultó por regurgitación y disfagia, diagnosticándose de divertículo faringoesofágico de Zenker. Dada la patología basal y la edad, se decidió diverticulotomía endoscópica. El procedimiento se realizó en quirófano, administrándose profilaxis antibiótica. Primero, realizamos endoscopia convencional, valorando divertículo con fondo de saco de 4 cm con orificio esofágico completamente cerrado. Insertamos hilo guía a vertiente esofágica y sobretubo sobre hilo guía (Figura 1). Introdujimos endoscopio ultrafino y pinza de Ligasure 5-37 mm en paralelo, realizando un corte completo y otro parcial (Figura 2). Al no lograr la sección completa del tabique, dimos un tercer corte, apreciando al movilizar el sobretubo una deshiscencia del margen derecho del septo (Figura 3), que reparamos con 9 endoclips hemostáticos, sin incidencias (Figura 4). El paciente evolucionó satisfactoriamente, sin síntomas actualmente.

Figura 1

Imagen endoscópica del divertículo de Zenker

Figura 2

Sección del trabique con Ligasure

Figura 3

Dehiscencia de la pared del divertículo (flecha)

Figura 4

Reparación del defecto con endoclips hemostáticos

Resultados

El divertículo de Zenker es un divertículo faringoesofágico cuyos síntomas principales son la regurgitación de alimentos. El diagnóstico se realiza por endoscopia digestiva alta o esofagograma.

El tratamiento está indicado cuando los síntomas son persistentes y progresivos. Puede ser quirúrgico, a través de la diverticulectomía con miotomía, o endoscópico, seccionando el septo diverticular.

Una de las técnicas más utilizadas recientemente es la sección del tabique con Ligasure, que realiza un corte-sellado con electrocoagulación en el mismo disparo. Es de fácil manejo, preciso y sólo 5 mm de diámetro. Esta técnica puede ser complementada con la colocación de clips endoscópicos para asegurar un adecuado sellado del septo resecado o resolver posibles complicaciones.

Otra ventaja en comparación con los estudios publicados utilizando el needle-knife o hook-knife, es una menor tasa de recurrencia.

En conclusión, el tratamiento endoscópico se presenta como una opción efectiva y segura en el tratamiento del divertículo de Zenker, permitiendo además, la resolución de posibles complicaciones que puedan surgir durante el procedimiento.

Introducción

La achalasia es el trastorno motor primario más frecuente del esófago. El estándar de tratamiento ha sido la miotomía de Heller laparoscópica. El desarrollo de técnicas endoscópicas avanzadas ha permitido el posicionamiento de la técnica POEM (per-oral endoscopic myotomy) como una alternativa terapéutica con resultados prometedores.

Material y métodos

Paciente de 51 años, sin antecedentes de interés, diagnosticado de achalasia tipo I hace doce años, con dilatación neumática al diagnóstico y pérdida de seguimiento posterior. Consultó por aumento de disfagia retroesternal, sin anorexia ni pérdida ponderal. Realizamos gastroscopia y tránsito baritado, sugestivos de achalasia de cardias. Completamos estudio con manometría esofágica observando esfínter esofágico inferior inferior hipertonico (37 mmHg) y cuerpo con 100% de ondas simultáneas, de presión disminuida, compatible con achalasia de cardias tipo I (Figura1). Decidimos tratamiento endoscópico.

Primero, realizamos una endoscopia identificando las principales estructuras, apreciándose esófago sigmoide. Posteriormente, introdujimos endoscopio estándar procediendo con un abordaje en cara posterior. En primer lugarl, elevamos la mucosa (Figura 2) con Voluven e índigo carmín. Iniciamos túnel submucoso a 37 cm. Se tunelizó submucosa con Dual Knife J (Figura 3) hasta superar cardias y avanzar por cavidad gástrica 3 cm. Esto fue comprobado mediante endoscopia en retroflexión en cámara gástrica. Después, iniciamos miotomía (Figura 4) con cuchillo endoscópico de punta triangular (TT Knife) a 43 cm hasta 3 cm por debajo de cardias (53 cm).

Por último, comprobamos que la miotomía era completa y cerramos la mucotomía con 6 endoclips (Figura 5) asegurándolo con endoloop cinchado con 4 endoclips. En la misma tarde, el paciente comenzó tolerancia, sin disfagia. Posteriormente, síntomatología de reflujo que se controló totalmente con IBPs.

Figura 1

Manometría esofágica de alta resolución. Cuerpo con 100% de ondas simultaneas de presión disminuída.

Figura 2

Elevación mucosa con Voluven + Índigo carmín

Figura 3

Creación de túnel submucoso con Dual-knife J

Figura 4

Miotomía con TT Knife

Figura 5

Cierre de la mucotomía con 4 endoclips.

Resultados

La achalasia es una una enfermedad poco frecuente, con una incidencia anual de 1 a 2 casos por 100.000. Ambos sexos son afectados por igual y habitualmente es diagnosticada entre los 25 y 60 años. La disfagia es el síntoma más usual. A partir de la primera miotomía esofágica endoscópica en un modelo ex vivo publicada por Pasricha et al. en 2007 y de la realización de la misma en un paciente porInoue et al. en 2008, surge un creciente interés por desarrollar esta técnica para el tratamiento de la acalasia. El objetivo del presente trabajo es describir la técnica y presentar los resultados de la implementación clínica del procedimiento POEM por nuestro equipo.