Hernias de Spiegel en el sitio del trocar. Una revisión de veinte casos de la literatura.

Introducción

La laparoscopia ha supuesto un gran avance en la cirugía, pero conlleva una serie de complicaciones como la hernia en el sitio del trocar (HST). Esta hernia se ha definido como el desarrollo de un defecto en el sitio de la inserción de la cánula. Se clasifica en tres tipos: 1) de inicio temprano. 2) tardía. 3) variedad especial[1],[2].

La fascia de Spiegel es un área potencialmente débil y proclive a la herniación[3]. El orificio herniario de las hernias de Spiegel se sitúa entre la línea semilunar, a través de la aponeurosis del músculo transverso abdominal y el borde lateral del músculo recto[4],[5]. La hernia de Spiegel (HS) es rara, suponiendo el 1-2% de las hernias abdominales y presentando incarceración en el 20% de los casos [6],[7]. La HS en el sitio del trocar plantea una serie de controversias. El objetivo de este trabajo es mejorar el conocimiento y manejo de estas hernias. Se presenta una serie de la literatura de 20 casos.

Pacientes y métodos

Se ha realizado una revisión de la literatura médica mediante MEDLINE utilizando como palabras clave hernia del sitio del trocar, hernia de Spiegel, laparoscopia y como intervalo temporal los años 1993 hasta mayo del 2017. Los parámetros tabulados fueron: edad, sexo, factores predisponentes, tamaño del puerto, tipo de hernia (precoz, tardía, especial), manifestaciones clínicas, contenido herniario y tratamiento (laparotomía, laparoscopia). El estudio describe 20 casos en 19 artículos[6]-[24]. No se incluye un artículo por datos escasos y otro en idioma japonés. Se aplicó estadística descriptiva con cálculo de porcentajes y medias.

Resultados

La Tabla 1 recoge un sumario de los 20 casos. La edad media fue de 56 años, (intervalo, 27-78). Hubo 12 mujeres, 5 varones y 3 casos sin datos. Procedimiento: ginecológico (10), gastrointestinal (7) y urológico (3). Tamaño del puerto: 5 mm (5), 8 mm (3), 10 mm (2), 12 mm(3), sin datos (7). Factores predisponentes: mujer (12), mayor de 60 años (9), más de 3 trocares (6), más de 80 minutos de intervención (3), manipulación (2), obesidad (2), puerto mayor de 10 mm (3), diabetes (1), bronquitis (1). Tipo de hernia: precoz (13), tardía (6), sin datos (1). Manifestaciones clínicas: masa abdominal (10), obstrucción de intestino delgado (5), distensión abdominal (4), sensibilidad abdominal (3), hernia de Richter (1). Contenido sacular: intestino delgado (13), epiplón (2). Tratamiento: laparotomía (12), laparoscopia (3), sin intervención quirúrgica (2), sin datos (3) (Tabla 2).

Discusión

Tonouchi clasificó las hernias en el sitio del trocar (HST) en tres tipos: 1. de inicio precoz. Resulta de la ruptura de las fascias anterior y posterior en el postoperatorio temprano. La obstrucción intestinal es frecuente. 2. El tipo tardío. Resulta de la ruptura del plano fascial varios meses después de la operación. Se manifiesta como una masa de la pared abdominal asintomática. 3. Tipo especial. Resulta de la ruptura de toda la pared abdominal tras la intervención y no tiene saco herniario[1],[25],[26]. En los casos revisados predomina el tipo precoz. También son algo más frecuentes los procedimientos ginecológicos. La incidencia de las HST oscila entre el 0,5-2%, aunque se piensa que es un dato infravalorado[2],[6],[16],[18],[27] debido a casos asintomáticos o retrasos diagnósticos. En relación a los factores de riesgo no se ha encontrado asociación significativa entre HST y sexo[27],[29]. En nuestro estudio predominaban las mujeres. La avanzada edad no es significativamente relevante en un estudio y en otro si[25],[28]. En nuestra revisión 9 pacientes eran mayores de 60 años. En 6 casos hubo más de 3 trócares. En un análisis multivariado se encontró una correlación positiva entre duración de la intervención mayor de 80 minutos y HST[28],[29], este dato aparece en 3 de los casos revisados. Se ha destacado la relación entre el tamaño del trocar y la HST, la prevalencia es mayor para 12 mm que para 10 mm [28],[30]. En 3 de los casos revisados el trocar era mayor de 10 mm. En 5 casos el tamaño del trocar era de 5 mm. Un estudio encontró que la obesidad estaba significativamente correlacionada como factor de riesgo y otro no[1],[28]. Encontramos obesidad en dos casos de la revisión. Otros factores recogidos son: manipulación (2), diabetes (1) y bronquitis (1).

Las manifestaciones clínicas consistieron principalmente en la presencia de una masa abdominal (10), dolor (11), náuseas y vómitos (7), obstrucción del intestino delgado (5) (entre 2 y 13 días después de la operación), en 3 casos con trocar de 8 mm, 1 de 5 mm y 1 sin datos) y hernia de Richter (1). Este último tipo de hernia predomina en las hernias de aparición precoz; con náuseas, vómitos, abdomen doloroso y distendido[1] y parece ocurrir más frecuentemente en los sitios laterales[31]. El diagnóstico diferencial puede hacerse con los hematomas espontáneos y con una hernia en el sitio de un drenaje, entre otras patologías. Los hematomas son raros, cursan con dolor, masa palpable, irritación peritoneal, náuseas o febrícula. Ocurren en pacientes anticoagulados, se diagnostican con ecografía o TC[16]. El drenaje quirúrgico es útil pero puede ocasionar complicaciones como hernias; que son raras y ocurren varios meses o años después de la cirugía; frecuentemente contienen intestino delgado o el apéndice y en la mayoría de los casos se refieren a drenajes de diámetro mayor de 10 mm [4],[12].En nuestra revisión el contenido herniario fue intestino delgado (13 casos) y epiplón (2 casos); coincidiendo con la literatura de las HST[30], [31].

El tratamiento de elección es quirúrgico ya sea por técnica abierta o por laparoscopia[8],[9],[13],[32],[33]. Las ventajas de la laparoscopia son menor morbilidad, menor estancia hospitalaria y mejores resultados cosméticos[20],[23]. La reparación laparoscópica es apropiada durante el diagnóstico, sobre todo en los obesos y cuando el contenido incarcerado no es isquémico[11],[22]. En nuestra revisión hubo 12 tratamientos laparotómicos, de ellos 4 casos con resección de intestino delgado y 3 tratamientos laparoscópicos. Dos casos no se intervinieron. En los 5 casos de obstrucción intestinal la reoperación fue a los 5 días de media. Lo cual coincide con la literatura de las HST[26]. Todo íleo postoperatorio no resuelto en 7-14 días debe estudiarse mediante TC, para alcanzar un diagnóstico correcto[34]. Son medidas preventivas de HST las siguientes: 1) cerrar los puertos de 10 o más mm con sutura de absorción lenta, sobre todo con trócares afilados[1],[25],[26],[28],[29]. 2) cerrar los puertos de 5 mm cuando se ha producido excesiva manipulación y durante intervenciones prolongadas[1],[14],[26],[33]. 3) retirar todos los trocares bajo visualización[33]. 4) desinflar el abdomen cuidadosamente, al retirar los trocares, evitando el arrastre del epiplón o intestino por el CO₂[1],[26],[33]. 5) Otras medidas.

Las conclusiones de nuestra revisión de hernias de Spiegel en el sitio del trocar son: Edad media de 56 años. Más frecuentes en mujeres y patología ginecológica. El 25% ocurren con trocares de 5 mm. Predomina el tipo precoz. Hay obstrucción intestinal en el 25% de los casos. El contenido herniario más frecuente es el intestino delgado. El tratamiento quirúrgico más usado es la reparación abierta.